Статьи автора: doctor

Со времени выделения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в самостоятельную нозологическую форму несколько раз менялось определение заболевания, но диагностические критерии практически оставались неизменными [1, 2]. Для подтверждения диагноза у больных старше 40 лет, подвергшихся воздействию аэрополлютантов (в первую очередь курению), необходимо выявление стойкого снижения соотношения объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) и форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) менее 70% (0,7). В отдельных случаях это значение может быть менее нижнего предела индивидуального нормального значения (LLN), рассчитанного как разница среднего нормального значения отношения ОФВ1/ФЖЕЛ и 1,64 сигмального значения показателя в группе больных [3]. Клиническими маркерами болезни, как правило, служат одышка прогрессирующего течения, кашель с отделением мокроты, развитие и прогрессирование других признаков вентиляционной дыхательной недостаточности, развитие центрилобулярной эмфиземы [4]. Исключения из этого правила обычно рассматриваются с точки зрения ошибки диагностики, но допускается различное варьирование перечисленных симптомов. Ведущей причиной болезни С фактором риска является длительное и достаточно интенсивное курение табака, но может быть и влияние других патогенных факторов: вдыхание паров органического топлива, токсических газов и пыли. Нередко ХОБЛ противопоставляется другому распространенному заболеванию С бронхиальной астме (БА). Бронхоэктазы, не связанные с кистозным фиброзом, также выявляются часто в клинической практике, но в последние годы эта патология рассматривается самостоятельно в связи с широким внедрением в клиническую практику метода мультиспиральной компьютерной томографии. В настоящее время имеется достаточное число публикаций, посвященных выявлению бронхоэктазов у больных ХОБЛ [5].

Внимание ученых и врачей многие годы было приковано к проблеме лечения ХОБЛ как заболевания с прогрессирующим течением и трудно поддающегося лечению. Отсутствие регистров больных, составленных на основе синдромной диагностики, не позволяло выделить больных с другими клиническими критериями. Появление такого регистра, основанного на автоматическом принципе составления как в результате применения интерактивного опросника больных, так и в результате последующего их углубленного обследования, показало, что многие пациенты с прогрессирующей одышкой, кашлем, отделением мокроты и разнообразными изменениями архитектоники легочной паренхимы, выявляемыми методом компьютерной томографии, не имеют функциональной спирометрической характеристики ХОБЛ. Иными словами, многие случаи бронхообструктивного заболевания характеризуются одновременным снижением ОФВ₁ и ФЖЕЛ,
т. е. нормальным соотношением этих параметров, но не имеют этого главного функционального диагностического критерия С постбронходилатационного значения ОФВ₁/ФЖЕЛ <0,7. Эта категория больных также не имеет и критериев, позволяющих поставить диагноз БА. У этих больных нет выраженной вариабельности бронхиальной обструкции, отмечается частая ассоциация с сердечно-сосудистыми сопутствующими заболеваниями, наблюдаются различные изменения паренхимы легких, чаще в виде диффузного перибронхиального фиброза или сочетания различных проявлений фиброза и эмфиземы легких, преимущественно в верхних и средних отделах. С целью обсуждения проблемы диагностики и лечения таких больных на полях ежегодного Национального Конгресса по болезням органов дыхания в г. Москве 17 октября 2018 г. состоялся круглый стол с участием экспертов Российского респираторного общества.

Во вступительном слове профессор С.И.КОвчаренко отметила, что ХОБЛ, по оценкам экспертов, является одним из самых распространенных хронических заболеваний органов дыхания. Эта болезнь уносит в течение года миллионы жизней и стоит на первом месте по смертности от заболеваний органов дыхания, разделяя первенство с пневмониями, и на 3Р4-м месте среди всех причин смерти человека. Болезнь, как правило, носит прогрессирующий характер, но в последние годы применение длительнодействующих бронходилататоров с двойным механизмом действия позволяет существенно повлиять на темпы и характер прогрессирования. Тем не менее диагностика заболевания осуществляется путем обязательного использования спирометрии и бронходилатационного теста. Это не позволяет в ряде случаев достоверно говорить о диагнозе, устанавливаемом впервые у больных, дебютирующих тяжелым обострением в условиях инвазивной вентиляции легких или выражен­ной одышкой, что не позволяет выполнить качественную спирометрию. Отсюда и возникает вопрос: существуют ли пациенты с хронической прогрессирующей одышкой, кашлем и отделением мокроты вне критериев ХОБЛ или БА? К какой нозологии относить этих больных? Является ли постбронходилатационная величина ОФВ₁/ФЖЕЛ <0,7 обязательным маркером ХОБЛ?

ПрофессорКЗ.Р.КАйсанов подчеркнул, что ХОБЛ характеризуется стойким экспираторным ограничением форсированного воздушного потока или фиксированной бронхиальной обструкцией, которая определяется как снижение постбронходилатационного отношения ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7. Известно, что величина 0,7 является условным пограничным значением, предложенным в результате консенсуса экспертов. Нижняя граница возрастной нормы индекса ОФВ₁/ФЖЕЛ выше этого значения у лиц моложе 50Р55 лет, а в старших возрастных группах С ниже. В связи с этим в некоторых публикациях были использованы фиксированные значения нижней границы нормы 0,75 для лиц моложе 55 лет и 0,65 для лиц старше 55 лет [3]. Индивидуальные значения индекса ОФВ₁/ФЖЕЛ меняются с течением времени в зависимости от возраста пациента. Поэтому применение жесткого критерия 0,7 влечет за собой случаи гипердиагностики ХОБЛ в старших возрастных группах, особенно старше 65 лет, а также случаи гиподиагностики в молодом возрасте [6, 7]. Второй важный момент С индивидуальная нестабильность отношения ОФВ₁/ФЖЕЛ, которое может в течение небольшого промежутка времени изменяться в пределах 5%, т. е. быть чуть ниже или чуть выше 0,7 [8]. Качество выполнения спирометрического маневра имеет решающее значение для диагностики ХОБЛ. Известно, что в большом проценте случаев повторные попытки дают различные результаты. Так, например, в течение одного исследования у пациента можно получить значения отношения ОФВ₁/ФЖЕЛ ниже или выше величины 0,7. Тем не менее на сегодняшний день пока нет более доступного и практически применимого функционального маркера для диагностики ХОБЛ в реальной клинической практике. Возможно, в будущем бурно развивающиеся методы диагностики в комбинации с функциональными методами предложат более чувствительные и надежные критерии диагностики ХОБЛ, особенно на ранних стадиях. Определенную роль в диагностике, оценке статуса здоровья пациента и динамики течения заболевания играют такие вопросники, как CAT (COPD Assessment Test) [9].

Член-корреспондент РАН В.Ю.КМишланов представил результаты проспективного неинтервенционного продолжающегося исследования, основанного на составлении и оценке регистра больных ХОБЛ в Пермском крае с помощью интерактивного опроса и автоматической программы для ЭВМ ЗЭлектронная поликлиникаИ. Это исследование проведено им совместно с А.В.ККатковым, Е.П.ККошурниковым, К.Н.КБеккер, И.В.КШубиным и выполнено на базе ЦКБ РАН (Москва) и ГАУЗ ПК ЗГКБ № 4И (Пермь). Методология исследования основана на регистре больных респираторным заболеванием с наличием бронхообструктивного синдрома. Всего проанализировано 4257 случаев, из которых в 1771 случае пациенты были обследованы спирометрически. Эта группа была разделена на больных ХОБЛ, у которых установлено снижение отношения ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7 в постбронходилатационном тесте (группа 1), и больных не имеющих постбронходилатационного отношения ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7 (группа 2).

Выводы из представленного исследования следующие.

Многие больные хроническим бронхообструктивным заболеванием в реальной клинической практике не имеют выраженного снижения отношения ОФВ₁/ФЖЕЛ, т. е. менее 0,7, согласно критериям диагностики ХОБЛ.

Особенности клинической картины больных бронхообструктивными заболеваниями вне критериев ХОБЛ и БА характеризуются умеренно выраженными и медленно прогрессирующими симптомами, высокой частотой ассоциации с ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью, сахарным диабетом и онкологическими заболеваниями. Морфологически преобладают фиброзные изменения со стороны паренхимы легких и дыхательных путей, патогенетически С локальный и системный воспалительный ответ.

Высокоактуально продолжение научных исследований с целью подготовки клинических рекомендаций по ведению этих пациентов. В настоящее время имеются косвенные данные, указывающие на вероятную эффективность длительнодействующих антихолинергических препаратов (ДДАХ), бета-2-агонистов длительного действия (ДДБА), вакцинопрофилактики пневмококковой инфекции (ПКВ-13), а также комбинированных препаратов ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) и ДДБА.

ПрофессорКИ.В.КЛещенко подчеркнул, что диагностика и лечение ХОБЛ предполагают длительное динамическое наблюдение за больным. Результаты наблюдения случаев бронхообструктивного заболевания, имеющих различия в функциональных показателях, отражают необходимость тщательного и повторного обследования пациентов, имеющих клинические признаки ХОБЛ. Аргументированное мнение профессора З.Р.КАйсанова свидетельствует о возможности динамики функциональных критериев у одного и того же пациента. Можно считать, что необходимость динамического наблюдения за больным позволяет уточнить фенотип заболевания, как это было продемонстрировано в исследовании ECLIPS [10, 11].

Результаты указанного исследования доказали, что частота обострений ХОБЛ за предшествующий год является самым надежным маркером риска обострений в следующем году с чувствительностью 60% и спе­цифичностью 83%. Частота обострений ХОБЛ зависит от выраженности бронхообструктивных нарушений, т. е. стадии ХОБЛ. Учитывая менее выраженную симптоматику и меньшую частоту обострений у больных, при обследовании которых не выявлено снижение отношения
ОФВ₁/ФЖЕЛ, свойственное больным ХОБЛ, можно предполагать, что необходимое функциональное подтверждение заболевания может быть выявлено при повторном обследовании, по крайней мере у части этих пациентов. Это указывает на необходимость продолжения многолетнего наблюдения за этими случаями заболевания.

ПрофессорКГ.Л. Игнатова представила клинический случай течения БА со снижением отношения ОФВ₁/ФЖЕЛ <0,7. Обращено внимание на то, что снижение отношения ОФВ₁/ФЖЕЛ <0,7 может быть выявлено в отдельных случаях БА у больных, не получавших планомерного лечения, что и приводило к ремоделированию стенки бронхов, и, таким образом, появился этот показатель ниже 0,7. В ряде случаев больному ставят диагноз Зсочетание БА и ХОБЛИ, не имея к этому достаточных оснований, т. е. когда больной не был подвергнут воздействию аэрополлютантов.

Подводя итоги интересной с практической точки зрения дискуссии, профессор С.И.КОвчаренко заметила, что следует согласиться с трудностями рубрификации бронхообструктивных заболеваний, что не является редкостью и касается до 50% больных, наблюдаемых в первичном звене медико-социальной помощи. В определенной части этих случаев длительное наблюдение и повторное спирометрическое обследование с обязательным выполнением бронходилатационного теста позволит поставить диагноз. Как бы то ни было, методика динамического наблюдения большого количества больных с применением интерактивного опросника, позволяющего автоматически формировать регистры больных, основанные на функциональных и/или клинических признаках и технологии телемедицинских консультаций, представленная членом-корреспондентом РАН В.Ю.КМишлановым, нуждается в более широком использовании, т. к. впервые предоставляет возможность сформировать предварительное мнение о наличии большого количества больных с клиническими признаками бронхиальной обструкции, снижением ОФВ₁, но нормальным отношением ОФВ₁/ФЖЕЛ. Особого внимания заслуживает информация о высокой частоте кардиоваскулярных заболеваний в этой группе больных, достигающей 50%, что достоверно превосходит частоту их выявления в случаях истинной ХОБЛ. Это обстоятельство объясняется выраженными механизмами бронхиальной и системной воспалительной реакции, что также отличает этих пациентов от истинных больных ХОБЛ. Указанную группу больных следует рассматривать отдельно от больных ХОБЛ и именовать больными с хроническим бронхитом. Остается дискутабельным важный вопрос о выборе лечебной тактики в случаях заболевания хроническим бронхитом без функционального подтверждения ХОБЛ. Несомненно, что во всех случаях больной нуждается в обследовании в условиях пульмонологического отделения. В период обострения такие больные могут быть госпитализированы в ОРИТ для оказания неотложной помощи в случаях нарушения газового состава крови. В этих ситуациях тактика лечения не должна существенно отличаться от рекомендаций по лечению ХОБЛ в фазе тяжелого обострения. Длительное лечение больных хроническим бронхитом должно быть предметом обсуждения с определением более четких рекомендаций. Вероятными компонентами программы лечения могут быть ДДАХ, ДДБА, вакцина Превенар-13 и комбинированные препараты ИГКС и ДДБА. Таким образом, больные с бронхообструктивным синдромом и выраженными симптомами, но не имеющие диагностически значимого постбронходилатационного отношения ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7, должны лечиться так же, как и больные ХОБЛ.

В заключение профессор З.Р.КАйсанов подчеркнул, что в настоящее время диагноз ХОБЛ требует обязательного функционального подтверждения С ОФВ₁/ФЖЕЛ <0,7 после бронходилатационного теста. Однако курильщики, которые не отвечают данным критериям, могут иметь респираторные симптомы, эпизоды ухудшения клинического состояния или изменения картины компьютерной томографии легких. Эпизоды, похожие на обострения ХОБЛ, могут возникать у пациентов с отсутствием признаков фиксированной бронхиальной обструкции. В связи с этим важно, прежде всего, было бы ответить на вопрос: каково естественное развитие заболевания у этих пациентов и будет ли оно прогрессировать быстро в сторону ХОБЛ?

Подготовлено по материалам XXVIII Национального Конгресса по болезням органов дыхания.

 

Cписок литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru