Хронический гастрит: новые возможности терапии

О.Н. Минушкин, Т.Б. Топчий
«УНМЦ» УД Президента РФ (кафедра терапии и гастроэнтерологии), Москва

В статье рассматриваются современные представления о хроническом гастрите. В сравнительном аспекте представлены актуальные классификации, даны принципы лечения и оценки клинической эффективности. Рассмотрены вопросы эффективности и безопасности монотерапии отечественным препаратом висмута трикалия дицитрата «Новобисмол» (ЗАО «Фармпроект», Россия). Представлены данные по лечению 30 больных обоего пола в возрасте от 18 до 80 лет, страдающих основными формами хронического гастрита в фазе обострения (аутоиммунным, Нр-ассоциированным и неассоциироваиным). Показана высокая клиническая, эндоскопическая и морфологическая эффективность новобисмола. Препарат хорошо переносился, был безопасен и рекомендован для клинического применения.

Ключевые слова: висмута трикалия дицитрат, диагностика, лечение, новобисмол, хронический гастрит.

Под морфологической сущностью ХГ следует понимать нарушение процессов регенерации клеток эпителия и воспаление слизистой оболочки желудка (СОЖ). Различают два вида воспаления СОЖ: собственно воспаление — лейкоцитарная инфильтрация собственной пластинки СОЖ и эпителия нейтрофилами (основной показатель активности) — и иммунное в виде лимфоплазмоцитарной инфильтрации. Иммунное воспаление является постоянным признаком любого ХГ. Наличие собственно воспаления свидетельствует об активном ХГ, его отсутствие — о неактивном ХГ [1,4].

В 1990 году на IX Международном конгрессе гастроэнтерологов была представлена классификация гастрита, получившая название Сиднейской, морфологическая часть которой состояла из трех разделов (этиологический, топографический, гистологический). В морфологическое определение включены: воспаление и его активность, атрофия, кишечная метаплазия, наличие ассоциации с HP, с оценкой степени их тяжести (слабая, умеренная и выраженная), а также морфологические признаки, как неспецифические (отек, геморрагии, эрозии, фиброз, уплощение клеток эпителия), так и специфические (гранулемы, радиационное поражение без оценки степени тяжести) [12].

В соответствии с этиологией выделен ХГ:

• Helicobacter рilory-ассоциированный гастрит антрального отдела желудка,
• аутоиммунный гастрит фундального отдела (тела) желудка,
• смешанный (мультифокальный) пангастрит,
• химикотоксикоиндуцированный хронический рефлюкс-гастрит,
• особые формы (лимфоцитарный, гранулематозный, коллагеновый, эозинофильный, радиационный, инфекционный — помимо НР-ассоциированного) [9].

В 1994 году в Хьюстоне (США) классификация была утверждена в качестве основной и введены дополнения, которые сводились к унификации количественной оценки в виде визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), восстановлены термины «неатрофический» (или бывший поверхностный) и «атрофический» гастрит, уточнены определения для характеристики основных изменений слизистой оболочки желудка [9, 12].

В 2002 г. Международная группа по изучению атрофии предложила выделять два основных типа атрофии: неметапластический и метапластический [13, 14].

Морфологическая классификация атрофического гастрита (Международная группа по изучению атрофии, 2002):

1. Атрофии нет.
2. Неопределенная атрофия.
3. Атрофия.
3.1. Метапластическая.
3.1.1. Незначительная.
3.1.2. Умеренная.
3.1.3. Тяжелая.
3.2. Неметапластическая.
3.2.1. Незначительная.
3.2.2. Умеренная.
3.2.3. Тяжелая.

Было уточнено определение атрофии — которая характеризуется не только уменьшением количества желез, но и уменьшением числа желез, присущих данной зоне СОЖ. Из этого следует, что при наличии в биоптате кишечной или пилорической метаплазии патологоанатом должен диагностировать атрофию; введено понятие «неопределенной атрофии», которая названа временной категорией. Сущность «неопределенной атрофии» заключается в том, что воспалительный инфильтрат раздвигает желудочные железы, создавая впечатление уменьшения их числа. Если после лечения и разрешения воспаления исчезают морфологические признаки атрофии, то последняя расценивается как «ложная», если их по-прежнему мало, то можно диагностировать атрофию. Однако если имеется метаплазия (кишечная и/или пилорическая) эпителия желез, то атрофия всегда «определенная», несмотря на воспалительную инфильтрацию, раздвигающую железы. Данная классификация позволяет более эффективно стратифицировать пациентов с риском развития РЖ. Как метапластическая, так и неметапластическая атрофия имеют три степени тяжести. Морфологическими критериями тяжелой атрофии считают потерю более 60% желез, умеренной — 30-60% желез, легкой — менее 30% желез [13, 14].

В 2008 г. группа экспертов предложила новую систему оценки гастрита — систему OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment) [15, 16, 17, 18, 19] — по гистологическим признакам выраженности воспаления и атрофии в антральном отделе (3 биоптата) и теле желудка (2 биоптата) с последующим определением интегральных показателей — степени и стадии хронического гастрита (табл. 1,2).

Таблица 1. Интегральные показатели степени гастрита в системе OLGA

Таблица 2. Интегральные показатели стадии гастрита в системе OLGA

Под степенью гастрита подразумевается выраженность суммарной воспалительной инфильтрации (нейтрофильными лейкоцитами и мононуклеарными клетками), под стадией — выраженность атрофии. Такая система призвана дать достаточно полную характеристику гастрита и отразить его динамику. Предполагая, что риск рака тем выше, чем более выражена атрофия и чем больше объем поражения, пациентов с III и IV стадиями атрофии относят к группе высокого риска развития некардиального рака желудка.

Предложена новая визуально-аналоговая шкала определения стадии гастрита. В каждом из 5 биоптатов (3 — из антрального отдела, 2 — из тела желудка) оценивают по 10 правильно ориентированных желез. Отмечают, сколько из них атрофировано, и определяют процент атрофии. Проценты, полученные для каждого биоптата, складывают, а потом делят на два для тела и на три — для антрального отдела. Получают средний процент атрофии. Переводят проценты в баллы: нет атрофии (0%) — 0 баллов, слабая атрофия (1%-30%) — 1 балл, умеренная атрофия (31%-60%) — 2 балла, тяжелая атрофия (больше 60%) — 3 балла [18].

Установлена пригодность предложенной системы для оценки степени риска развития рака желудка в зависимости от выраженности атрофических изменений желудочного эпителия [11].

На протяжении многих лет в научной литературе обсуждается постэрадикационый гастрит и идет дискуссия, что обусловливает персистенцию воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка после устранения HP [6, 10]. Вопрос до сих пор остается открытым, установлено, что истинная атрофия подвергается обратному развитию в течение 7-10 лет [11].

Таким образом, представленные классификации ХГ не содержат раздела, касающегося оценки клинических проявлений, а основаны на заключении патоморфолога. В значительной мере это связано с тем, что морфологическая динамика определяет, будет рак или нет, и как скоро он разовьется. Клинические аспекты определяют непосредственную тактику ведения больных, а их представленные классификации не рассматривают.

Принципы лечения ХГ

1. Диетические мероприятия.
2. Фармакотерапия, ее выбор и интенсивность зависят от стадии болезни:

• начальная;
• развернутая (активная, прогрессирующего течения);
• стадия стабилизации процесса;
• стадия осложнений (значительное снижение желудочной секреции или ахилия с нарушением желудочного пищеварения; нарушение моторики выходного отдела желудка с развитием гастростаза; высокий титр (наличие вообще) AT к внутреннему фактору Кастла, к протонной помпе, В₁₂-дефицитная анемия [7, 8].

Цели и задачи исследования

Цель настоящей работы: оценка клинической эффективности, безопасности и переносимости монотерапии препаратом висмута трикалия дицитрата «Новобисмол» (Россия, ЗАО «Фармпроект») у больных хроническим гастритом в фазе обострения.

Задачи исследования:

1. оценка динамики клинических симптомов заболевания, эндоскопической картины, данных рН-метрии, морфологических данных на фоне терапии препаратом «Новобисмол»;
2. оценка переносимости и безопасности препарата «Новобисмол» при его постоянном приеме в течение одного месяца.

Материалы и методы

На кафедре терапии и гастроэнтерологии УНМЦ УД П РФ на базе ГКБ № 51 Москвы нами были обследованы 30 пациентов обоего пола в возрасте от 18 до 80 лет, страдающих основными формами хронического гастрита в фазе обострения. Из них:

• 5 больных аутоиммунным ХГ;
• 17 больных ХГ, ассоциированным с HP;
• 8 больных ХГ, неассоциированным с HP.

Диагноз хронического гастрита ставился на основании эндоскопических и морфологических (брали по два биоптата из ТЖ и ПОЖ с целью окраски по Гимзе без дифференцировки и выявления HP), серологических (определяли титр антител к париетальным клеткам и IgG к Helicobacter pylori) данных. Больным проводилась также эндоскопическая рН-метрия.

Лечение осуществлялось препаратом «Новобисмол» 240 мг 2 раза в сутки через 40 мин после еды, продолжительность курса 1 месяц.

Всем больным (исходно и по окончании лечения) проводились исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи (для оценки переносимости лечения).

Изучалась также сопутствующая патология у больных, при этом установлено, что язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии стойкой ремиссии была у 5 (16,6%) больных, СРК с преобладанием диареи — у 3 (10%); гипертоническая болезнь — у 8 (26,6%), сахарный диабет 2 типа — у 6 (20%); В₁₂-дефицитная анемия — у 2 (6,6%). Терапия их не влияла на проводимое лечение.

Результаты исследования и их обсуждение

Динамика клинических проявлений основных типов хронического гастрита.

Наиболее частыми жалобами были: боли в эпигастрии ноющего, сосущего характера после приема пищи и в меньшей степени натощак, чувство тяжести в эпигастрии после приема пищи, отрыжка, тошнота, изжога. Некоторых больных беспокоил только неприятный запах изо рта. Частота встречаемости клинических проявлений основных типов хронического гастрита до и после приема курса препарата «Новобисмол» представлена на рис. 1, 2, 3.

Рис. 1. Изучение клинических проявлений у больных хроническим аутоиммунным гастритом до и после приема препарата «Новобисмол»

Примечание: * — достоверные различия, р < 0,05

Примечание: * — достоверные различия, р < 0,05

Рис. 2. Изучение клинической картины у больных хроническим гастритом, HP-ассоциированным, на фоне лечения препаратом «Новобисмол»

Рис. 3. Изучение клинических проявлений у больных хроническим гастритом, НР-неассоциированным, до и после приема препарата «Новобисмол»

Как видно из представленных данных, у 40% больных аутоиммунным хроническим гастритом после курса терапии препаратом «Новобисмол» были купированы проявления желудочной диспепсии (тяжесть в эпигастрии, тошнота, отрыжка). Полностью исчез неприятный запах изо рта и привкус горечи во рту. В начале исследования 40% больных из этой группы имели неустойчивый, кашицеобразный стул, который на фоне монотерапии стал оформленным и регулярным.

У всех больных хроническим антральным НР-ассоциированньгм гастритом на фоне монотерапии «Новобисмолом» полностью купированы боли в эпигастрии, отрыжка воздухом и неприятный запах изо рта. Боли исчезли на 5-6-е сутки приема препарата. Симптомы желудочной диспепсии купированы у 64,7% больных. Чувство тяжести в эпигастрии сохранилось у 11,7% больных, жалобы на изжогу предъявляли 23,5% больных после курса терапии. У 2 больных (12%) с начала курса терапии появились запоры. Отмечено уменьшение метеоризма.

В группе больных антральным не ассоциированным с HP хроническим гастритом все клинические проявления прошли у 100% больных. У 1 (12%) больного данной группы появились запоры.

Таким образом, после курса лечения препаратом «Новобисмол» наблюдалось значительное уменьшение клинических проявлений хронического гастрита: полностью купирован болевой синдром, снизилась частота и интенсивность желудочной диспепсии. Однако у 4 (13,3%) больных сохранилась изжога, у 2 (6,6%) больных чувство тяжести в эпигастрии после еды. У 3 (10%) появились запоры.

Результаты эндоскопической оценки слизистой оболочки желудка до и после лечения препаратом «Новобисмол».

По данным ЭГДС (рис. 4) отмечается существенная положительная динамика: достоверно уменьшаются признаки очаговой и диффузной гиперемии слизистой оболочки желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки; фиксируется уменьшение интенсивности дуоденогастрального рефлюкса (по количеству желчи в желудке); эпителизировались эрозии.

Рис. 4. Результаты эндоскопической оценки слизистой оболочки желудка до и после лечения препаратом «Новобисмол»

Примечание: * — достоверные различия, р < 0,05.


Таким образом, после курса лечения препаратом « Новобисмол» отмечается отчетливая положительная динамика состояния слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.

Изучение кислотной продукции

Данные, представлены в табл. 3.

Таблица 3. Данные изучения кислотной продукции СОЖ у больных основными типами ХГ до и после лечения препаратом «Новобисмол»

Как видно из представленных данных, прием препарата «Новобисмол» существенно на кислотную продукцию СОЖ не повлиял. Отмечена незначительная тенденция (около 20%) к нормализации продукции соляной кислоты (из гиперацидности в нормацидность) в группе больных НР-ассоциированным гастритом.

Изучение морфологических данных и обсемененности HP СОЖ больных ХГ до и после лечения препаратом «Новобисмол».

Результаты изучения представлены в табл. 4 и 5, из которых видно, что степень обсемененности HP СОЖ больных ХГ значительно не изменялась. Была отмечена тенденция снижения обсеменения HP от умеренной до низкой в ТЖ и ПОЖ у 3 (10%) больных. У остальных 15 (50%) больных степень обсемененности HP не изменялась.

Таблица 4. Морфологические изменения слизистой оболочки тела желудка больных ХГ до и после лечения препаратом «Новобисмол»

Примечание: * — достоверные различия, р < 0,05.

Таблица 5. Изучение морфологических изменений слизистой оболочки пилорического отдела желудка больных ХГ до и после лечения препаратом «Новобисмол»

Примечание: * — достоверные различия, р < 0,05. Изучение морфологических данных показало существенную разницу в состоянии слизистой после лечения препаратом «Новобисмол». Так, степень воспалительной активности (СВА) СО как в ТЖ, так и ПОЖ у больных ХГ, ассоциированным и неассоциированным с НР, до лечения СВА была 3 и 2 ст., после лечения изменилась до 1-2 ст. Однако в группе больных аутоиммунным ХГ воспалительная активность существенно не изменялась. Таким образом, на фоне терапии препаратом «Новобисмол» отмечена положительная динамика в группе больных ХГ, ассоциированным и неассоциированным с HP-инфекцией, при отсутствии подобной динамики у больных аутоиммунным ХГ. Все пациенты по окончании лечения отметили хорошую переносимость и значительное положительное влияние препарата на клинические проявления ХГ. Трое больных отметили за время приема препарата металлический привкус во рту, один пациент — сладкий привкус. Данные проявления не помешали приему препарата и не повлияли на лечение. У троих больных отмечена тенденция к задержке стула, что, однако, не потребовало введения слабительных. Заключение

Проведенное исследование препарата «Новобисмол» у больных ХГ показало положительную клиническую, эндоскопическую и морфологическую эффективность препарата. Так, купирование болевого синдрома отмечено в 100% случаев, снижение частоты и интенсивности симптомов желудочной диспепсии имело место у абсолютного большинства больных (80%). У 4 (13,3%) больных сохранилась изжога, у 2 (6,6%) -чувство тяжести в эпигастрии. Мы связывали эти проявления с нарушенной моторикой по типу функциональной диспепсии, на которую «Новобисмол» существенного влияния не оказывает. Отмечена отчетливая положительная динамика морфо-эндоскопического состояния слизистой желудка: эпителизация эрозий, уменьшение степени воспаления и степени обсемененности слизистой НР.

Прием препарата «Новобисмол» в течение 4 недель оказался безопасным для пациентов, что подтверждается данными субъективных, физикальных и лабораторных исследований. Препарат не вызывает нежелательных явлений.

Выводы

1. Препарат «Новобисмол» оказывает выраженное положительное влияние на клинические и эндоскопические проявления хронического гастрита при всех основных его типах. Эти эффекты в значительной степени связаны с уменьшением степени воспалительной активности и степени обсемененности слизистой НР.
2. Препарат «Новобисмол» хорошо переносится, безопасен и может быть рекомендован для лечения больных основными типами ХГ.

Сокращения, использованные в статье

Нр — Helicobacter pylori;
ПОЖ — пилорический отдел желудка;
ТЖ — тело желудка;
ХГ — хронический гастрит;
АХГ — аутоиммунный хронический гастрит;
ХАГ — хронический атрофический гастрит;
ХНГ — хронический неатрофический гастрит;
СВА — степень воспалительной активности.

Литература

1. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. — М.: Триада-Х, 1998. — 483 с.
2. Аруин Л.И. Новая международная классификация дисплазий слизистой оболочки желудка // Росс, журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктологии. — 2002. — Т. 12, № 3. — С. 15-17.
3. Бордин Д.С., Машарова А.А., Хомерики С.Г. Хронический гастрит: современный взгляд на старую проблему // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2012. — № 5. — С. 99-106.
4. Голофеевский В.Ю. Введение в клиническую морфологию желудка и двенадцатиперстной кишки. — СПб.: Фолиант, 2005.
5. Лазебник Л.Б., Васильев Ю.В., Щербаков П.Л. и др. Helicobacter pylori: распространенность, диагностика, лечение. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2010. — № 2. — С. 3-7.
6. Ливзан М.А., Кононов А.В., Мозговой С.Ж. Постэрадикационный период хронического гастрита, ассоциированного с инфекцией Helicobacter pylori // Консилиум медикум. — 2010. — № 3. — С. 23-27.
7. Маев И.В., Голубев Н.Н. Принципы диагностики и рациональной фармакотерапии хронического гастрита // РМЖ (Болезни органов пищеварения). — 2010. — Т. 8, № 28. — С. 1702-1706.
8. Минушкин О.Н. Хронический гастрит: представления, диагностика, лечебные подходы // Медицинский совет. — 2007. — № 3. — С. 71-76.
9. Минушкин О.Н., Зверков И.В., Топчий Т.Б. и др. Хронический гастрит: понятие, типирование, особенности течения и исхода // Кремлевская медицина. Клинический вестник. — 2007. — № 2. -С. 19-22.
10. Пиманов С.И., Макаренко Е.В., Крылов Ю.В. и др. Влияние эрадикации Helicobacter pylori на морфологические изменения слизистой оболочки желудка // Архив патологии. — 2006. — № 5. -С. 22-28.
11. Хомерики Н.М., Хомерики С.Г. Хронический гастрит: как преодолеть комплекс неопределенности? // Фарматека. — 2012. — № 17. — С. 1-7.
12. Dixon M.F., Genta R.M., Yardley J.H. Classification and grading of gastritis. The updated Sydney System International Workshop on the Histopathology of Gastritis, Houston 1994 // Am. J. Surg. Pathol. -1996.-Vol.20.-P. 1161-1181.
13. Rugge M., Cassaro M., Penelli G. et al. Atrophic gastritis: pathology and endoscopy in the reversibility assessment // Gut. — 2003. — Vol. 52, No. 9.- P. 1387-1388.
14. Rugge M., Genta R.M. Staging and grading of chronic gastritis//Hum. Pathol. — 2005. — Vol. 36. — P. 228-233.
15. Rugge M., Meggio A., Pennelli G. et al. Gastritis staging in clinical practice: the OLGA staging system // Gut. — 2007. — Vol. 56. — P. 631-636.
16. Rugge M. Secondary prevention of gastric cancer // Gut. — 2007. -Vol. 56. — P. 1646-647.
17. Rugge M. Staging gastritis: an international proposal // Gastroenterology. — 2005. — Vol. 12. — P. 1807-1808.
18. Rugge M., Correa P., Di Mario F. et al. OLGA staging for gastritis: a tutorial // Dig. Liver Dis. — 2008. — Vol. 40. — P. 650-658.
19. Rugge M., de Boni M., Penneli G. et al. Gastritis OLGA-staging and gastric cancer risk: a twelve-year clinic-pathological follow-up study // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2010. — Vol. 31. — P. 1104-1111.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru