Базальноклеточный рак кожи: обзор современных методов диагностики и лечения | Гладько В.В., Флакс Г.А., Пахомова Р.А., Колесник В.Я.

Введение

Различные виды рака кожи в настоящее время занимают одно из ведущих мест в структуре онкологической заболеваемости во всем мире. В ряде стран по количеству новых случаев они сопоставимы с раком легкого у мужчин и раком молочной железы у женщин [1, 2]. Рост показателей связан как с реальным увеличением частоты заболевания, так и с улучшением диа­гностики, старением населения и повышением онкологической настороженности врачей первичного звена.

Среди злокачественных новообразований кожи наиболее распространен базальноклеточный рак (базалиома), на долю которого приходится до 70–80% всех случаев немеланомного рака кожи [3, 4]. По данным эпидемио­логических исследований, в последние десятилетия во многих странах Европы, Северной Америки и Австралии отмечается устойчивый рост заболеваемости базалиомой — в среднем на 3–10% ежегодно. В ряде государств за последние 20–30 лет показатели увеличились более чем на 50%. Немецкие исследователи прогнозируют удвоение заболеваемости базалиомой к 2030 г. при сохранении текущих тенденций [5].

В Российской Федерации рак кожи также занимает одно из ведущих мест в структуре онкологической патологии. По данным региональных онкологических регистров, отмечается стабильный ежегодный прирост числа выявляемых случаев немеланомного рака кожи, особенно среди лиц старших возрастных групп. Основными факторами риска остаются хроническая инсоляция, светлый фототип кожи, возраст старше 60 лет и иммунодефицитные состояния.

Ключевым звеном успешного безрецидивного лечения является ранняя диа­гностика заболевания [6, 7]. Своевременное выявление базалиомы позволяет ограничиться менее травматичными методами лечения, снизить риск функциональных и косметических дефектов, а также уменьшить общую нагрузку на систему здравоохранения.

В представленной работе проанализированы современные источники литературы, посвященные вопросам диа­гностики и лечения базалиомы. Поиск публикаций за период 2000–2024 гг. проводили в базах данных PubMed, Scopus, Web of Science, eLIBRARY и Google Scholar с использованием ключевых слов: basal cell carcinoma, базалиома, diagnosis, treatment, dermoscopy, Hedgehog pathway, Mohs surgery. В анализ включали оригинальные исследования, обзоры и клинические рекомендации, содержащие данные о клинических формах, методах диа­гностики и результатах лечения базалиомы. Отбор и анализ источников проводили на основании их научной значимости и соответствия теме исследования.

Определение

Базальноклеточный рак (базалиома) — злокачественная опухоль, развивающаяся из самого глубокого, базального слоя эпидермиса [8].

Базалиома отличается относительно доброкачественным течением, крайне редко метастазирует и пенетрирует в окружающие ткани, что предполагает хорошую выживаемость пациентов и длительный период дальнейшего безрецидивного течения заболевания при условии своевременной его диа­гностики и адекватного лечения. Однако в литературе описаны клинические случаи прорастания опухоли в прилежащие ткани, например в хрящи и кости носа [9], встречается информация о метастазах в лимфатические узлы, периневральное пространство, описаны единичные случаи метастазирования в легкие [10].

Чаще всего базалиома встречается у пациентов со светлой кожей в возрасте старше 50 лет. Однако описаны единичные случаи заболевания в 14–16 лет. Большинство исследователей не отмечают достоверных гендерных различий [11]. Определенных этиологических факторов, воздействие которых приводило бы к развитию базалиомы, не выявлено [12, 13]. Встречаются публикации, отмечающие зависимость риска развития базалиомы от получаемого кумулятивного ультрафиолетового излучения [14]. Излюбленная локализация базалиомы — голова и шея [15].

Классификация

Принято различать несколько клинических форм базалиомы.

Поверхностная форма чаще всего возникает на туловище, в основном на спине. Представляет собой четко отграниченное, выступающее над поверхностью кожи образование розового или синюшного цвета, с мелкими узелками, возможно покрытыми белесоватыми чешуйками. При дерматоскопии выявляется типичная картина, напоминающая ветку дерева [16]. Существует три вида поверхностной базалиомы:

пигментная;

саморубцующаяся;

язвенная.

Нодулярная форма базалиомы характеризуется наличием мелких или крупных узелков. Эта форма заболевания отличается более агрессивным течением и способностью прорастать в окружающие ткани [3].

Склероподобная форма базалиомы — редкая и самая злокачественная форма заболевания. Внешне представляет собой светлый втянутый шелушащийся участок на коже. Как правило, опухоль спаяна с подлежащими тканями.

Редкая форма базалиомы — фиброэпителиома Пинкуса выглядит как плотноэластический узел розового цвета [8, 16].

Диагностика

Диагностика базалиомы, как правило, не вызывает больших затруднений, и диагноз может быть установлен при первичном осмотре. Дополняет физикальный осмотр дерматоскопия [16, 17]. Выполнение последней возможно ручным способом при помощи дерматоскопа или цифровым, когда дерматоскоп связан с компьютером и картина опухоли визуализируется на мониторе. Существует два способа цифровой дерматоскопии: контактная и бесконтактная поляризующая [18].

Применение дерматоскопии позволяет установить диагноз при маленьком размере образований, провести дифференциальную диа­гностику опухоли, что в конечном итоге позволит выбрать оптимальный способ лечения. Кроме того, с помощью этого метода можно точно определить границы опухоли, что повысит эффективность хирургического вмешательства [19].

Особенно актуальна дерматоскопия при проведении скрининга, который позволяет выявить заболевание на ранних стадиях, своевременно начать лечение и, соответственно, улучшить отдаленные результаты [20].

В отдельных случаях, особенно при увеличении лимфатических узлов, показано проведение ультразвукового исследования последних для выявления метастатического поражения. При неясной ультразвуковой картине возможно применение рентгеноконтрастной лимфографии [18].

При больших размерах опухоли, изъязвлении, прорастании в окружающие ткани для исключения или подтверждения отдаленных метастазов необходимо проведение компьютерной или магнитно-резонансной томографии.

Окончательный диагноз устанавливают только на основании результатов гистологического исследования опухоли или ее элементов [21].

Лечение

Лечение базалиомы возможно консервативными и хирургическими методами [22].

Хирургическое лечение

Несмотря на появление новых консервативных методов лечения и препаратов, «золотым стандартом» лечения базалиомы было и остается хирургическое вмешательство.

При опухолях небольшого размера допустимо их иссечение с захватом окружающих и подлежащих здоровых тканей с наложением кожных швов.

При базалиоме большого размера за рубежом и в некоторых отечественных клиниках применяют операцию по Mohs: удаляется видимая часть опухоли с последующим гистологическим исследованием. Если здоровые клетки кожи не достигнуты, выполняется следующий срез и повторное гистологическое исследование. Этот этап повторяется до тех пор, пока не будут достигнуты здоровые клетки [23]. Данный метод особенно актуален при такой локализации опухоли, где широкое иссечение тканей технически невозможно. Операция по Mohs позволяет избежать обширных послеоперационных кожных дефектов и в то же время сохранить радикальность операции и предотвратить рецидив злокачественного новообразования, что в конечном итоге улучшит результаты лечения и позволит увеличить продолжительность жизни пациента [24].

Консервативное лечение

Консервативное лечение базалиомы включает методы системной (общей) и местной терапии и применяется в ограниченном числе клинических ситуаций. Выбор метода зависит от размера опухоли, ее клинической формы, локализации, распространенности процесса и соматического статуса пациента. Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев методом выбора остается хирургическое лечение, а консервативные подходы рассматриваются как альтернативные или вспомогательные.

Системная химио­терапия при базалиоме применяется редко и показана преимущественно при местно­распространенных, неоперабельных формах, множественных рецидивах, а также у пациентов, которым невозможно выполнить хирургическое вмешательство. Цитостатический препарат 5-фторурацил не используется в качестве монотерапии базалиомы и применяется только в комбинации с препаратами платины — цисплатином или карбоплатином [25].

В последние годы активно изучается эффективность ингибиторов сигнального пути Hedgehog (препараты висмодегиб, сонидегиб), нарушение которого, по современным данным, лежит в основе патогенеза базалиомы, особенно развивающейся в области головы и шеи [26]. Эти препараты оказывают системное действие и показали высокую эффективность в составе комбинированного лечения [27]. Однако их применение в качестве монотерапии ограничено из-за риска рецидива и развития побочных эффектов [28]. В клинической практике возможно их использование у инкурабельных ослабленных пациентов, при неоперабельных формах заболевания или в неоадъювантном режиме для уменьшения объема опухоли перед хирургическим лечением. Указанные препараты зарегистрированы и применяются в Российской Федерации.

Местную химио­терапию можно применять как самостоятельный метод только при поверхностных формах базалиомы небольшого размера и в зонах низкого риска. Используются фторурациловая, проспидиновая мази и крем курадерм, однако терапевтическая эффективность этих препаратов остается низкой. В ряде публикаций описано местное применение мази глицифон с обнадеживающими результатами [29, 30], однако эти данные требуют дальнейшего подтверждения.

В качестве альтернативы хирургическому лечению, при невозможности его выполнения, применяют фотодинамическую терапию, основанную на сочетании введения фотосенсибилизатора и лазерного облучения опухоли [31, 32]. Также описана лазероиндуцированная термотерапия, однако ее использование ограничено случаями опухолей малых размеров и при коротком анамнезе заболевания [33].

В ряде работ сообщается об эффективности лучевой терапии базалиомы как при первичной опухоли, так и при рецидиве [34, 35].

Заключение

Рост заболеваемости базалиомой определяет необходимость совершенствования существующих и разработки новых подходов к диа­гностике и лечению данного заболевания. Несмотря на высокую эффективность хирургических методов лечения, частота рецидивов и развитие осложненных форм подчеркивают важность комплексного и индивидуализированного подхода к ведению пациентов. Определяющую роль в достижении стойкого клинического эффекта играет своевременное выявление опухоли на ранних стадиях, что позволяет применять менее инвазивные методы лечения и снижать риск неблагоприятных функциональных и эстетических последствий. В этой связи перспективным направлением является внедрение программ регулярного скрининга и повышение онкологической настороженности среди врачей и населения, что может способствовать снижению общей медицинской и социальной нагрузки, связанной с лечением запущенных форм рака кожи.