Современные возможности терапии реакции тканевой несовместимости после кератопластики | Труфанов С.В., Суббот А.М., Маложен С.А., Крахмалева Д.А.

Статья посвящена возможностям терапии реакции тканевой несовместимости после кератопластики

    Пересадка роговицы является наиболее успешной и часто выполняемой процедурой алло-трансплантации по сравнению с другими органами и тканями. В мире ежегодно осуществляется более 65 тыс. трансплантаций роговицы.
    Широкое распространение трансплантации роговицы как метода выбора радикального лечения большинства пациентов с «роговичной слепотой» обусловлено малым количеством антигенпрезентирующих клеток в донорской ткани, аваскулярностью ложа реципиента, а также иммунной девиацией передней камеры глаза, которые являются основными компонентами иммунной привилегии роговой оболочки глазного яблока. На практике подтверждением иммунной обособленности роговицы является тот факт, что частота прозрачного приживления роговичного трансплантата может достигать 95% на протяжении первых 5 лет после кератопластики без применения системной иммуносупрессивной терапии. Пациенты с нарушенной иммунной привилегией, которым для восстановления зрения необходима пересадка роговицы, относятся к группе высокого риска с большой вероятностью (до 75%) развития реакции тканевой несовместимости и непрозрачного приживления трансплантата [1]. Именно эта категория больных нуждается в интенсивном терапевтическом воздействии иммуносупрессивными препаратами, которое из-за имеющихся побочных эффектов неоправданно при низком риске отторжения (при таких состояниях, как кератоконус и некоторые виды дистрофии роговицы) [2–4]. Пациентам низкого риска для профилактики развития реакции тканевой несовместимости, как правило, достаточно местного применения глюкокортикоидов.
    Нарушение иммунной привилегии в большинстве случаев является последствием воспаления, и, следовательно, контролируемое подавление воспалительной реакции должно быть основным элементом профилактики реакции отторжения, проводимой до трансплантации роговицы. Два аспекта иммунной привилегии роговицы в некоторой степени можно контролировать в клинике: депонирование антигенпрезентирующих клеток костномозгового происхождения в трансплантате и подавление неоваскуляризации. Эффективное лечение кератита, начиная с ранних стадий заболевания, ограничивает накопление клеток воспаления и может предотвратить васкуляризацию и последующее хроническое воспаление. Для этих целей в комплексной терапии воспалительных поражений роговицы целесообразным считается использование кортикостероидов местно.
    К основным факторам, определяющим высокий риск развития реакции отторжения донорского лоскута, а значит, и применения системной иммуносупрессивной терапии после кератопластики, относятся следующие: присутствие стромальных сосудов в одном или более квадрантах роговицы реципиента, неоваскуляризация роговицы после кератопластики, активное воспаление глаза, герпетический кератит, заболевания глазной поверхности, атопический дерматит, предшествующие кератопластике в анамнезе, нейротрофическая кератопатия, необходимость использования большого или эксцентричного трасплантата, передние синехии [5–7].
    На тактику иммуносупрессивной терапии в послеоперационном периоде также влияют тип и тяжесть течения иммунного ответа. Реакция отторжения роговичного трансплантата, учитывая ее локализацию в слоях роговицы и степень тяжести, может быть классифицирована следующим образом: эпителиальная, хроническая стромальная, острая стромальная, хроническая фокальная или эндотелиальная, комбинированная стромально-эндотелиальная, а также реакция отторжения после рекератопластики [8, 9].

    Лечение

    Стероиды

    На протяжении последних десятилетий стероиды были и остаются основой профилактики и лечения реакции отторжения роговичного трансплантата после кератопластики [10, 11]. Длительное (12 мес.) местное профилактическое применение стероидов является наиболее целесообразным [12]. Росс с соавт. сообщили, что использование стероидов на протяжении 18 мес. в 1,5 раза повышает частоту прозрачного приживления сквозного трансплантата [13]. В то время как эпителиальную реакцию тканевой несовместимости и субэпителиальные инфильтраты можно лечить частым закапыванием стероидов местно, при эндотелиальной, а также при сочетании эндотелиальной и стромальной реакции отторжения необходимо системное применение этих препаратов [14]. Как упоминалось выше, выбор между местным и системным применением стероидов также может быть сделан на основании тяжести реакции отторжения [15]. Местно при острой реакции тканевой несовместимости наиболее часто, по данным иностранной литературы, назначается 1% преднизолона ацетат, частота закапывания которого может достигать 8–12 раз в сутки в первые несколько недель обострения и постепенно уменьшаться на протяжении нескольких месяцев [16]. В отечественной офтальмологии в качестве местной терапии наиболее широко применяется синтетический глюкокортикостероид – 0,1% раствор дексаметазона натрия фосфата. 
    Применяемые местно кортикостероиды хорошо проникают через роговицу, обеспечивая эффективную иммуносупрессию. Фармакотерапевтический эффект стероидов включает блокаду синтеза простагландинов посредством ингибирования фосфолипазы А2 и липооксигеназного пути, уменьшение клеточной и фибринозной экссудации, снижение хемотаксиса и фагоцитоза, восстановление проницаемости капилляров, стабилизацию мембран полиморфнонуклеарных клеток, подавление неоваскуляризации трансплантата [17, 18]. 
    Основными побочными эффектами длительного местного применения стероидов являются: прогрессирование катаракты, подъем внутриглазного давления, замедление процессов репарации послеоперационных ран, повышенный риск развития инфекционных кератитов [19]. 
    Системные кортикостероиды, назначенные в комплексе с местными, дополнительно уменьшают количество циркулирующих Т-клеток и ингибируют их пролиферацию. Системная терапия может быть как оральной, так и внутривенной.
    При реакции тканевой несовместимости стероидная пульс-терапия является более эффективной, чем применение препарата внутрь в суточных дозах 60–80 мг [20, 21]. Считается, что пульс-доза в 500 мг метилпреднизолона вызывает транзиторную лимфопению, которая развивается через 6–8 ч после инъекции и длится на протяжении 48 ч. Наибольшему воздействию при этом подвергаются Т-лимфоциты, меньшему – В-клетки. Вторая пульс-доза может быть введена через 48 ч после первой [22]. Противовоспалительный эффект пульс-терапии сохраняется еще на протяжении 4–7 дней и может быть даже более клинически действенным, чем иммунолитический [23]. Обнаружено, что внутривенное введение дексаметазона одинаково эффективно в сравнении с введением метилпреднизолона, и, таким образом, он может быть использован в качестве альтернативы [24]. Для подавления реакции отторжения успешно использовали и другие пути введения кортикостероидов: субконъюнктивальный [25], интракамеральный [26], интракорнеальный [27], интравитреальный [28].
    Длительное системное применение кортикостероидов может вызывать такие осложнения, как остеопороз, диабет, ожирение. 

    Ингибиторы кальцинейрина

    Циклоспорин А (ЦСA) – мощный иммунодепрессант, который связывается с внутриклеточным белком, называемым циклофилином, и инактивирует кальцинейрин. Инактивация кальцинейрина ингибирует интерлейкин-2 и продукцию лимфокинов, тем самым ограничивая активность лимфоцитов CD4+ и CD8+. При использовании ЦСА местно в роговичном трансплантате обнаруживалась значительно меньшая Т-лимфоцитарная инфильтрация по сравнению с таковой в контрольной группе, что свидетельствовало о подавлении миграции Т-клеток в трансплантат [29]. 
    Первые проведенные исследования доказывали его эффективность в снижении риска реакции отторжения аллотрансплантата [30]. Однако недавние исследования применения ЦСА местно не подтвердили влияния препарата на уменьшение риска реакции отторжения как в 0,05%, так и в 2% концентрации [31, 31]. Роль перорального применения ЦСА в предотвращении отторжения роговичного трансплантата также была спорной. Хотя Хилл с соавт. выявили значительно более низкий риск отторжения при использовании длительного курса ЦСА внутрь (1 год) у пациентов с высоким риском реакции тканевой несовместимости [33], а отдельные авторы считали целесообразным и эффективным использование короткого курса и редуцированных доз препарата, последние исследования свидетельствуют лишь о небольших преимуществах перорального применения ЦСА [34–36]. Более того, существует мнение, что ингибиторы кальцинейрина влияют на те этапы и механизмы реакции тканевой несовместимости, которые происходят главным образом в регионарных лимфатических узлах. Следовательно, местное применение этой группы препаратов не может быть высокоэффективным, так же как и использование редуцированных доз и коротких курсов лечения при приеме внутрь [37]. В то время как пациенты, которым препарат назначен в виде капель, требуют мониторинга функции почек и печени, больные, применяющие препарат внутрь, также нуждаются в мониторинге его уровня в крови. Наиболее часто встречающимися побочными эффектами ЦСА являются повышенный уровень мочевины и креатинина плазмы крови, гипертензия, гиперплазия десен, повышенное потоотделение, боль в пояснице, тошнота, оральный кандидоз, судороги, парестезии конечностей [36]. 
    Такролимус (FK-506) имеет механизм действия, подобный механизму ЦСА, но в 50–100 раз более мощный [38]. Препарат подавляет кальцинейрин путем связывания иммунофилина или FK-506-связывающего белка. Он широко используется при трансплантации внутренних органов, в т. ч. и в России. По данным ряда авторов, для профилактики реакции отторжения трансплантата роговицы местное применение такролимуса в виде капель или мази было признано перспективным [39]. Системное применение такролимуса также явилось безопасным и эффективным в снижении риска реакции отторжения и повышении частоты прозрачного приживления роговичного донорского лоскута у пациентов с высоким риском [40]. В профилактике реакции отторжения роговичного трансплантата суточная доза в 0,16 мг/кг была признана одной из эффективных и при этом не оказывающей существенных побочных влияний на организм. Слопер с соавт. считали целесообразным как с профилактической, так и с лечебной целью назначение дозы, в среднем равной 4,4 мг/сут (от 2 до 12 мг) [41].
    Несмотря на то, что такролимус и циклоспорин имеют в целом схожий механизм действия, между препаратами существует целый ряд различий.    Например, такролимус ингибирует миграцию лимфоцитов в трансплантат в ответ на стимуляцию интерлейкина-8 (ИЛ-8) [42]. Считается, что это происходит вследствие ингибирования секреции ИЛ-8 клетками воспаления. ИЛ-8 играет важную роль при остром отторжении. Имеются данные, что выработка ИЛ-8 может на несколько дней предшествовать эпизоду острого отторжения [43]. Таким образом, такролимус способен уменьшить раннюю инфильтрацию трансплантата лимфоцитами, потенциально ограничивая тяжесть отторжения.
    Такролимус, в отличие от циклоспорина, более эффективно купирует уже развившиеся эпизоды отторжения. Оба препарата оказывают сходное влияние на ИЛ–1β, –2, –4, –6, –12, ИФН-γ, ФНО-α, но различаются по своему действию на ИЛ-10. У всех животных, которые получали такролимус, уровень ИЛ-10 был существенно снижен, тогда как при приеме циклоспорина концентрация ИЛ-10 не менялась и оставалась такой же, как у животных контрольной группы. ИЛ-10 способствует хемотаксису Т- и NК-клеток, а применение такролимуса уменьшает инфильтрацию трансплантата этими типами клеток [44]. С помощью циклоспорина удалось в эксперименте купировать уже развившееся отторжение только при параллельном применении нейтрализующих анти-ИЛ-10 антител.
Такролимус связывается также с другим иммунофилином, известным как FKBP-52 [45]. FKBP-52 образует комплекс с глюкокортикоидным рецептором (ГКР). В присутствии кортикостероидов этот комплекс распадается, и ГКР проникает в ядро клетки, где вовлекается в процесс регуляции транскрипции генов цитокинов. Полагают, что механизм действия такролимуса может быть подобен механизму кортикостероидов: связывание такролимуса с FKBP-52 высвобождает ГКР из комплекса и тем самым уменьшает потребность в стероидах (стероид-сберегающий эффект).

    Антиметаболиты

    Микофенолата мофетил (ММФ) оказывает цитостатическое действие путем ингибирования инозинмонофосфатдегидрогеназы, блокируя синтез ДНК, необходимой для пролиферации Т- и В-лимфоцитов. Рандомизированные контролируемые испытания показывают, что пер-оральный ММФ является эффективным в предотвращении отторжения трансплантата при кератопластиках высокого риска. Было установлено, что этот препарат может быть не менее действенным для профилактики реакции тканевой несовместимости, чем применяемый перорально ЦСА [46]. Побочные эффекты этих препаратов сходные. Комбинация местных стероидов с ММФ оказалась предпочтительней по сравнению с аналогичной комбинацией ЦСА при 3-летнем сроке наблюдения после кератопластики в группе высокого риска [47]. Кроме того, терапевтический лекарственный мониторинг свидетельствует о том, что экономически ММФ выгоднее, чем ЦСА. 

    Новые средства

    Рапамицин (сиролимус) ингибирует активность и пролиферацию эффекторных Т-клеток без угнетения деятельности регуляторных Т-лимфоцитов. Рапамицин был использован как монотерапия для приема внутрь [48], так и в сочетании с MMФ [49]. При этом было отмечено, что он имеет определенные преимущества в предотвращении отторжения трансплантата роговицы.
    Такие способы борьбы с неоваскуляризацией (одним из факторов высокого риска) как фотоабляция, диатермокоагуляция, криотерапия, требуют повторных манипуляций и, как правило, дают лишь временный эффект [50]. Субконъюнктивальные инъекции бевацизумаба, моноклонального анти-VEGF антитела, могут не только увеличивать вероятность прозрачного приживления трансплантата при их выполнении до кератопластики, но и снижать темпы роста кровеносных и лимфатических сосудов к донорскому лоскуту во время реакции тканевой несовместимости [51–53]. Тем не менее клиническое значение проведенных исследований является ограниченным вследствие краткосрочных периодов наблюдения. 
    Недавние испытания сунитиниба, ингибитора тирозинкиназы, проведенные на мышах, доказали влияние этого препарата на подавление лимфо- и ангиогенеза посредством ингибирования VEGF-А, VEGF-С и F4/80+ клеток [54]. 
    Также был исследован на модели грызунов и признан эффективным препарат морфолин, стимулирующий экспрессию растворимых форм VEGF-1 рецептора (VEGFR-1) и подавляющий лимфо- и ангиогенез [55].
    Роль моноклональных антител, действующих на рецептор ИЛ-2, экспрессированный на активированных Т-клетках, – базиликсимаба и даклизумаба при иммуносупрессии еще исследуется. Первые доклады дают противоречивые результаты [56]. Местная геннотерапевтически опосредованная экспрессия иммуномодулирующего цитокина ИЛ-10 антилимфоцитарными моноклональными антителами (анти-CD52 / САМРАТН-1H) является новым подходом в предотвращении реакции тканевой несовместимости, который также еще изучается, как и применение других антител [57, 58]. Хотя терапия антителами применяется в трансплантологии внутренних органов, ее роль и целесообразность при кератопластике еще не определены. Применение антител местно ограничено крупными размерами молекулы и неспособностью проникнуть через роговицу. Возможно, созданные синтетически фрагменты антител, которые существенно меньше, чем целая молекула, помогут решить проблему их местного применения [59]. Современные достижения генной терапии с применением векторов и трансгенов на сегодняшний день ограничены лабораторными исследованиями на моделях животных, но в дальнейшем могут быть перспективными [59, 60].

    Заключение

    Патофизиология реакции отторжения роговичного трансплантата очень сложна и полностью не изучена. Современные методы лечения и профилактики реакции тканевой несовместимости роговичного трансплантата у пациентов высокого риска часто оказываются неэффективными. Новые экспериментальные таргетные подходы, в т. ч. с использованием антител и генной терапии, в настоящее время разрабатываются, но еще не имеют явного успеха в клинике. 
    Поэтому для получения удовлетворительных результатов после трансплантации роговицы у пациентов высокого риска необходимы:
    – учет всех основных известных факторов риска с последующей максимально возможной предоперационной терапией, уменьшающей их влияние;
    – тщательный мониторинг пациента в послеоперационном периоде для максимально раннего выявления признаков реакции тканевой несовместимости;
    – разработка оптимальных схем и комбинаций иммуносупрессивных препаратов, разрешенных к использованию в клинике.

Поделитесь статьей в социальных сетях