Введение
Общеизвестно, что формирование адекватной, длительно функционирующей фильтрационной подушки (ФП) является показателем успешной хирургии глаукомы.
Важной составляющей при выполнении фильтрующей операции является восстановление всех покровных тканей глазного яблока. Это относится не только к бульбарной конъюнктиве, но и к подлежащей к ней теноновой капсуле (ТК), которая представляет собой соединительнотканную мембрану, располагающуюся между склерой и конъюнктивой [1].
Формулируя цель и задачи нашего исследования, мы принимали во внимание известные сведения о структуре ТК, ее участие в лимфатической системе глаза и возможности ее восстановления над фильтрационной зоной после антиглаукомной операции [1–3]. Поэтому лимфодренажная функция конъюнктивы, обладающей высокой регенеративной способностью и особенностью богатого кровоснабжения, играет, несомненно, важную роль в заживлении раневой поверхности.
Анатомо-топографический комплекс — бульбарная конъюнктива и ТК — обладает рядом важных функций: защитной, противовоспалительной (за счет инфильтрации клеточными элементами, в том числе и иммунокомпетентными), ферментативной активностью [1, 4–6]. В субэпителиальной ткани конъюнктивы, в том числе и перилимбальной зоне, находится лимфоидная ткань, отличающаяся скоплением лимфоцитов [1, 4, 5].
Передний край ТК прилежит к бульбарной конъюнктиве в корнеосклеральной зоне, фиксируется к ней и простирается до зрительного нерва, точнее, до твердой мозговой оболочки зрительного нерва [6, 7]. Таким путем ТК участвует в оттоке внутриглазной жидкости (ВГЖ) после фильтрующих операций [4, 6, 8].
Бульбарная конъюнктива и ТК разделены альвеолярной тканью, которая представляет собой рыхлую соединительную ткань, с сопровождающими субконъюнктивальными сосудами. Этими анатомическими особенностями объясняется подвижность ТК как представителя соединительной ткани, богатой эластическими волокнами [6, 7, 9]. При проведении хирургических вмешательств такое неплотное соединение структур покровной оболочки глазного яблока дает возможность свободно отделить и мобилизовать ТК от конъюнктивы. ТК у лимба более тонкая, вплетается в конъюнктивальную соединительную ткань и отличается по цвету от бульбарной конъюнктивы [6, 7]. Активное участие ТК в лимфатическом дренировании субконъюнктивального пространства осуществляется за счет поверхностного сплетения мелких сосудов, расположенных ниже сосудистых капилляров. Глубокое сплетение крупных сосудов в эписклере дренируют лимфу к углам глазной щели, входящей в лимфатическую систему век [6, 7].
В некоторых исследованиях было показано, что лимфатические сосуды конъюнктивы переднего отдела глаза удаляют межклеточную жидкость и макромолекулы. Уменьшение плотности лимфатической жидкости в ФП может препятствовать иммунологическому ответу против микробной флоры и выполнять ключевую роль в иммунопатологических механизмах, приводящих к блебиту [10–12, 14].
Таким образом, в дренировании субконъюнктивального пространства принимают участие как ТК, так и сеть поверхностных и глубоких сосудистых сплетений. Лимфатический отток из ФП важен для ее физиологического формирования, длительного функционирования и стойкой нормализации офтальмотонуса.
Цель исследования: показать роль и участие ТК в формировании эффективных ФП при антиглаукомных операциях.
Содержание статьи
Материал и методы
В исследовательскую группу было включено 17 пациентов (17 глаз) в возрасте от 57 до 72 лет с далеко зашедшей стадией глаукомы, ранее однократно оперированной, у которых применялись стандартные методы офтальмологического обследования, включая измерение внутриглазного давления (ВГД) тонометром Маклакова. Состояние ФП в различные сроки исследования задокументировано. Исходный уровень ВГД варьировал в диапазоне 28–35 мм рт. ст., медиана составляла 31 мм рт. ст., значения нижнего и верхнего квартилей — 30 и 32 мм рт. ст. соответственно. Динамическая оценка состояния ФП и путей оттока ВГЖ в послеоперационном периоде проведена с использованием оптической когерентной томографии (ОКТ) переднего отдела глаза с помощью аппарата Optovue Solix (США).
Ранее всем пациентам в различных клиниках однократно выполнены антиглаукомные вмешательства без использования дренажей, у всех отмечался рецидив повышения ВГД. В зоне операции определялись плоские нефункционирующие ФП, причиной которых явились рубцовые изменения.
В качестве повторного антиглаукомного вмешательства в нашей клинике использован небиодеструктивный пористый аллотрансплантационный дренаж, изготовленный по технологии «Аллоплант». Разработанная нами операция губчатого дренирования включает в себя выполнение базового элемента синустрабекулэктомии и замещение иссеченной дренажной зоны губчатым биоматериалом с введением его проксимального конца в угол передней камеры (УПК) (рис. 1).
Особенностью вновь созданной топографии УПК является расширение профиля угла, устранение ретенции оттока ВГЖ и создание тока влаги из передней камеры в супрахориоидальное пространство после предварительного вскрытия и введения в него дистального конца аллотрансплантата. Восстановление конъюнктивальной раны выполнялось в 2 этапа. Вначале проведена мобилизация и фиксация ТК к лимбу двумя узловыми шелковыми швами 8/0 (рис. 2). Конъюнктива ушита непрерывным швом (викрил 7/0). В послеоперационном периоде проводилось стандартное противовоспалительное лечение. Отдаленные сроки наблюдения составили 12 мес.
На начальном этапе статистической обработки с помощью критерия Шапиро — Уилка проверили соответствие полученных в исследовании данных уровня ВГД нормальному распределению. В результате анализа было выявлено отличие эмпирических данных от нормального распределения. Таким образом, для оценки статистической значимости изменений величины ВГД в различные сроки наблюдения использовали непараметрический ранговый Т-критерий Уилкоксона. Статистически значимыми считали изменения при уровне значимости <0,05.
Результаты и обсуждение
У всех пациентов губчатое дренирование проведено без осложнений. В верхневнутреннем секторе глазного яблока выполнен максимальный отступ от зоны предыдущего вмешательства, с учетом того, что сеть лимфатических сосудов наиболее выражена именно в этом секторе глаза [2, 4, 8].
Медианное значение ВГД в ранний послеоперационный период составляло 18 мм рт. ст., а значения нижнего и верхнего квартилей — 16 и 18 мм рт. ст. соответственно. Через 1–3 мес. после операции ВГД незначительно повысилось, однако без изменения медианного значения. В сроки наблюдения 6–12 мес. медиана уровня ВГД была равна 19 мм рт. ст. Нормализация ВГД после операции дренирования губчатым аллотрансплантатом определена у 14 (82,3%) пациентов. Для полноценного представления об изменении величины уровня ВГД после операции в таблицу сведены параметры, характеризующие распределение уровня ВГД в различные сроки наблюдения.
Сравнительный анализ данных выявил высокозначимое снижение уровня ВГД в послеоперационный период (p<0,001). Как видно из таблицы, распределения значений ВГД до и после операции даже не имеют областей пересечения. Достигнутый после операции уровень давления оставался стабильным в течение 3–6 мес. Анализ изменений уровня ВГД в этот период не выявил статистически значимых изменений (p>0,05). Необходимо отметить, что к концу срока наблюдения уровень ВГД несколько увеличился. Изменение ВГД было статистически значимым из-за повышения его уровня у 8 пациентов на небольшую величину (1–2 мм рт. ст). Несмотря на относительный подъем ВГД через 12 мес., оно оставалось статистически значимо ниже, чем до операции (p<0,001). Таким образом, у большей части пациентов была достигнута нормализация ВГД.
На рисунке 3 представлено клиническое наблюдение пациента Н., 57 лет, с диагнозом «первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ), далеко зашедшая, IIIА, ранее оперированная» — исход операции (вид ФП) в различные сроки наблюдения. Приведенный пример демонстрирует состояние ФП в различные сроки наблюдения после антиглаукомной операции с использованием небиодеструктивного губчатого дренажа, одномоментно имплантированного в переднюю камеру и в супрахориоидальное пространство. Такой технический прием создает возможность формирования разлитой ФП. Операция выполнена в верхневнутреннем секторе глазного яблока. Предыдущая антиглаукомная операция не привела к успеху — ФП была плоской, нефункционирующей.
Таким образом, губчатый дренаж, выполняющий роль проводника ВГЖ из передней камеры в супрахориоидальное, интрасклеральное и субтеноново пространства, способствовал формированию разлитой и функционирующей ФП.
Динамика формирования ФП в различные сроки наблюдения у этого же пациента (см. рис. 3) показала, что в раннем послеоперационном периоде ФП была без признаков воспаления и васкуляризации, более приподнятая в зоне имплантированного дренажа (476, 632, 601, 523, 450 мкм) и диффузно разлитая, по данным ОКТ (рис. 4). Затем, в более отдаленные сроки наблюдения, она несколько уплощалась (459, 537, 558, 520, 433 мкм), в процессе исследования отмечалась сохранность системы микроканальцев в дренаже. Укрепление покровной анатомической структуры глазного яблока за счет прикрытия операционной зоны ТК способствует надежному восстановлению оболочек глаза, что является важной составляющей в достижении лечебного, функционального и косметического эффекта, а также повышению комфорта и качества жизни пациентов.
Губчатый дренаж, выполняющий роль проводника ВГЖ из передней камеры в супрахориоидальное, интрасклеральное и субтеноново пространства, способствовал формированию адекватной ФП.
Таким образом, послойное восстановление оболочек глазного яблока и активизация лимфатического оттока после фильтрующих операций снижают риск развития избыточной фильтрации, усиленной васкуляризации и воспалительного процесса. По данным [1, 4–6, 8], ТК, высоковаскуляризированная и обладающая высокой регенеративной способностью, выполняет, несомненно, важную роль в заживлении раневой поверхности. Восстановление анатомо-топографического комплекса — бульбарной конъюнктивы и ТК — способствует заживлению раневой поверхности, формированию функционирующей ФП, без признаков васкуляризации и воспаления, не только в ранние, но и в отдаленные сроки наблюдения, что является важным и актуальным как для лечебного, так и для косметического результата операции.
Заключение
Тенонова капсула как анатомическая структура глазного яблока принимает активное участие в осуществлении лимфодренажа и оттока ВГЖ при формировании адекватных ФП. С учетом того, что сеть лимфатических сосудов более выражена в верхневнутреннем секторе глаза, предпочтительнее антиглаукомные операции выполнять именно в этой зоне, что согласуется с мнением ряда исследователей. С косметической точки зрения такой подход к операции не должен вызывать вопросов, так как эта зона вмешательства прикрыта верхним веком.
Послойное восстановление покровной анатомической структуры глазного яблока после фильтрующих операций при глаукоме по описанной методике способствует формированию физиологически функционирующих ФП. Это является надежным профилактическим приемом достижения лечебного, функционального и косметического эффектов, улучшая долгосрочный прогноз в реабилитации пациентов.
Сведения об авторах:
Оренбуркина Ольга Ивановна — д.м.н., директор Всероссийского центра глазной и пластической хирургии ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России; 450075, Россия, г. Уфа, ул. Зорге, д. 67/1; доцент кафедры глазных болезней Российского университета дружбы народов; 117198, Россия, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6; ORCID iD 0000-0001- 6815-8208
Корнилаева Гузэль Галеевна — д.м.н., ведущий научный сотрудник, офтальмохирург высшей категории Всероссийского центра глазной и пластической хирургии ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России; 450075, Россия, г. Уфа, ул. Рихарда Зорге, д. 67/1; ORCID iD 0000-0002-1915-0311
Корнилаева Маргарита Павловна — к.м.н., офтальмохирург высшей категории, заведующая офтальмологическим отделением № 4 Всероссийского центра глазной и пластической хирургии, доцент Высшей школы регенеративной, глазной и пластической хирургии ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава; 450075, Россия, г. Уфа, ул. Рихарда Зорге, д. 67/1; ORCID iD 0000-0003-1433-0206
Кошелев Дмитрий Иванович — к.б.н., доцент, заведующий лабораторией нейрофизиологии зрения Всероссийского центра глазной и пластической хирургии ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава; 450075, Россия, г. Уфа, ул. Рихарда Зорге, д. 67/1; ORCID iD 0000-0001-6173-1059
Шамсутдинов Салават Масгутович — врач-офтальмолог Всероссийского центра глазной и пластической хирургии ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России; 450075, Россия, г. Уфа, ул. Рихарда Зорге, д. 67/1; ORCID iD 0009-0000-4108-3728
Контактная информация: Корнилаева Гузэль Галеевна, e-mail: g.kornilaeva@alloplant.ru
Источник финансирования: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует.
Статья поступила 20.10.2025.
Поступила после рецензирования 27.10.2025.
Принята в печать 30.10.2025.
About the authors:
Olga I. Orenburkina — Dr. Sc. (Med.), Director of the Russian Center for Eye and Plastic Surgery, Bashkir State Medical University; 67/1, Sorge str., Ufa, 450075, Russian Federation; Assistant Professor, Department of Eye Diseases, RUDN University; 6, Miklukho-Maklaya str., Moscow, 117198, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-6815-8208
Guzel G. Kornilaeva — Dr. Sc. (Med.), Leading Scientific Officer, Board-Certified Ophthalmic Surgeon, Russian Center for Eye and Plastic Surgery, Bashkir State Medical University; 67/1, Sorge str., Ufa, 450075, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-1915-0311
Margarita P. Kornilaeva — C. Sc. (Med.), Board-Certified Ophthalmic Surgeon, Head of Ophthalmology Department No. 4 of the Russian Center for Eye and Plastic Surgery, Assistant Professor at the Higher School of Regenerative, Ocular and Plastic Surgery, Bashkir State Medical University; 67/1, Sorge str., Ufa, 450075, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-1433-0206
Dmitryi I. Koshelev — C. Sc. (Biol.), Assistant Professor, Head of the Laboratory of Vision Neurophysiology of the Russian Center for Eye and Plastic Surgery, Bashkir State Medical University; 67/1, Sorge str., Ufa, 450075, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-6173-1059
Salavat M. Shamsutdinov — Ophthalmologist at the Russian Center for Eye and Plastic Surgery, Bashkir State Medical University; 67/1, Sorge str., Ufa, 450075, Russian Federation; ORCID iD 0009-0000-4108-3728
Contact information: Guzel G. Kornilaeva, e-mail: g.kornilaeva@alloplant.ru
Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.
There is no conflict of interest. Received 20.10.2025.
Revised 27.10.2025.
Accepted 30.10.2025.
материал rmj.ru
Загрузка...