Введение
Амилоидозы — это группа заболеваний, характеризующихся отложением аномального гликопротеина — амилоида в тканях, что приводит к структурным изменениям и дисфункции органов-мишеней. Амилоидоз привлекает все большее внимание из-за возможности поражения сердечно-сосудистой и нервной системы, которое необходимо дифференцировать от широко распространенных заболеваний [1, 2]. В настоящее время у людей известно 36 различных типов амилоида [3]. Амилоидоз может поражать любой орган: чаще — сердце, почки и печень, реже — органы слуха и зрения [4–6].
Выделяют системный и локальный амилоидоз, причем последний встречается относительно редко [1]. Локальный амилоидоз обычно поражает область головы и шеи, в 4% случаев — орган зрения [7]. Амилоидоз конъюнктивы крайне редко встречается в клинической практике, в научной литературе представлено мало наблюдений. По данным ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России, на базе офтальмологического отделения по лечению онкологических заболеваний глаз с 2009 по 2023 г. (15 лет) прошли стационарное лечение 21 680 пациентов с опухолями и опухолеподобными заболеваниями органа зрения. Из них было 10 204 (47,1%) пациента с опухолями и опухолеподобными заболеваниями орбиты и придаточного аппарата глаза (веки, конъюнктива), в том числе было 1136 (11,1%) пациентов с псевдоопухолевым поражением орбиты и придаточного аппарата глаза. Среди больных с псевдотумором у 13 (1,1%) пациентов был гистологически подтвержден амилоидоз: 8 пациентов с амилоидозом тканей орбиты (7 взрослых и 1 ребенок), 5 взрослых пациентов с амилоидозом век и конъюнктивы. Итого из всех пациентов с патологией орбиты и придаточного аппарата глаза амилоидоз подтвержден у 0,1%.
Представляем клиническое наблюдение двустороннего амилоидоза конъюнктивы (согласие пациентки на публикацию клинического наблюдения получено).
Содержание статьи
Клиническое наблюдение
Пациентка Л., 49 лет, с конца 2017 г. на фоне полного здоровья (предшествующих хронических офтальмологических жалоб не было) отметила появление ощущения инородного тела в правом глазу, уплотнение под кожей нижнего века, а затем и верхнего века. Консультирована офтальмологом в поликлинике по месту жительства, направлена на обследование в ГБУЗ ООД (г. Иркутск).
Сопутствующие заболевания: узловой зоб, эутиреоз; грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хронический гастрит вне обострения, дисциркуляторная энцефалопатия, дисплазия соединительной ткани: синдром гипермобильности суставов (6 баллов). Аллергологический анамнез — без особенностей. В семейном анамнезе — у отца рак слюнной железы.
При осмотре пальпебральной конъюнктивы выявлены мелкие восково-желтые образования твердой консистенции, равномерно расположенные, без склонности к слиянию. Ресницы в муфтах, край век утолщен, гиперемирован. Умеренно выраженная инъекция конъюнктивы, васкуляризация лимба и роговицы. Оптические среды глаза прозрачные. Диагностирована миопия средней степени, рано приобретенная, стационарная. Сложный миопический астигматизм. Ангиоретинопатия. Регионарные лимфоузлы не пальпируются. По данным рентгенографии органов грудной клетки патологии не выявлено. При эзофагогастродуоденоскопии выявлен поверхностный гастрит.
В июле 2018 г. в ГБУЗ ООД была проведена биопсия образований обоих век правого глаза для исключения злокачественного новообразования (лимфомы). При микроскопии биоптата выявлено утолщение, выраженный диффузный гиалиноз, очаговая скудная лимфоцитарная инфильтрация. В крае, в миксоидном матриксе свободно лежит небольшая группа клеток, гистогенез которых неясен. Проведено иммуногистохимическое (ИГХ) исследование с использованием панели антител к СКАЕ1/AE3, Vim, EМА, СD79 α: опухолевые клетки экспрессируют Vim, с остальными маркерами реакция негативная. С учетом гистоструктуры и иммунофенотипа клетки расценены как гранулоциты. Выполнена повторная биопсия конъюнктивы справа, слева и отпечаток для цитологического исследования справа.
Проведено цитологическое исследование биоматериала в июле 2018 г. (фиксация и окраска по Романовскому — Гимзе), при просмотре соскоба образования конъюнктивы левого глаза обнаружены эритроциты, бесструктурные массы, скопления кубического эпителия без атипии.
При повторном исследовании от 07.2018 выявлено, что биоптаты конъюнктивы справа и слева с утолщением, диффузным гиалинозом, очаговой скудной лимфоцитарной инфильтрацией. Покровный эпителий сохранен, очагово уплощен. Морфологическая картина идентична ранее исследованной.
После получения результатов исследования биоптатов конъюнктивы пациентка с диагнозом: «Лимфома с поражением конъюнктивы обоих глаз? Миопия 2 ст., сложный миопический астигматизм обоих глаз» была направлена в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России (г. Москва) для верификации диагноза и исключения амилоидоза.
В октябре 2018 г. по данным ультразвукового исследования (УЗИ) регионарные лимфоузлы не увеличены, онкологической патологии органов брюшной полости не выявлено.
В ноябре 2018 г. в ГБУЗ «Иркутское областное патологоанатомическое бюро» (г. Иркутск) при повторном гистологическом исследовании биоптата конъюнктивы правого глаза в строме выявлены отложения гомогенного эозинофильного белка, слабая лимфоидная инфильтрация (рис. 1). Окрашенные конго красным массы при исследовании в поляризационном свете демонстрируют свойства двойного лучепреломления и меняют свой цвет с кирпично-красного на яблочно-зеленый (рис. 2). Результат был подтвержден в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. На основании жалоб, клинических изменений пальпебральной конъюнктивы правого глаза и результата гистологического исследования был выставлен диагноз «амилоидоз конъюнктивы».
В 2019 г. пациентка была направлена на консультацию в ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России (г. Москва) для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения. При обследовании выявлено двустороннее поражение пальпебральной конъюнктивы верхних и нижних век, а также конъюнктивы сводов. Проведен пересмотр гистологических препаратов, взятых по месту жительства, подтвержден диагноз амилоидоза конъюнктивы. С учетом невозможности радикального хирургического лечения пациентке рекомендована консультация в Клинике ревматологии, нефрологии и профпатологии им. Е.М. Тареева (ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), г. Москва). В июне 2019 г. в сыворотке крови моноклональный компонент не выявлен. Ha электрофореграмме крови отмечалось умеренное повышение уровня γ-глобулинов фракции до 22,7% (15,88 г/л). Выявлена дислипидемия: холестерин 7,5 ммоль/л. Не обнаружено в моче легких цепей (белка Бен-Джонса) и моноклональных иммуноглобулинов.
В миелограмме пунктат костного мозга клеточный, с активными ростками кроветворения, умеренная плазмоклеточная реакция 2,2%. Лабораторных данных за аутоиммунные заболевания, системные васкулиты не выявлено.
Пациентка продолжала находиться под регулярным наблюдением для оценки поражений и прогрессирования заболевания без специфического лечения по месту жительства.
В июле 2022 г. проведена повторная биопсия конъюнктивы правого глаза с гистологическим исследованием биоптата: мелкий обрывок слизистой, подлежащая ткань с отложением амилоида в стенках сосудов. Большая часть материала представлена массами амилоида. Окраска на амилоид по Сириусу (+).
В октябре 2022 г. пациентка повторно консультирована в ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России, где проведен очередной пересмотр гистологических препаратов с заключением: картина может соответствовать амилоидозу. С учетом наличия жалоб на чувство инородного тела, дискомфорт в обоих глазах, отсутствие какого-либо системного лечения пациентке предложено хирургическое лечение с паллиативной целью. Пациентка также предупреждена о невозможности радикального хирургического лечения в связи с обширностью поражения конъюнктивы обоих глаз, невозможностью пластики дефектов конъюнктивы в зоне удаления в связи с особенностью анатомической области и возможной дальнейшей прогрессии заболевания.
При объективном исследовании в проходящем свете у пациентки на обоих глазах в нижнем конъюнктивальном своде с распространением на полулунную складку и с тотальным поражением пальпебральной конъюнктивы верхних и нижних век обоих глаз (больше справа) выявлена беспигментная плотная ткань желтоватого цвета с неровными и нечеткими границами, бугристой поверхностью, не смещаемая относительно подлежащих тканей, инфильтрирующая хрящ век (рис. 3–5). Бульбарная конъюнктива обоих глаз интактна.
При проведении УЗИ с цветовым допплеровским картированием обоих глаз эпибульбарно в верхних, нижних и внутренних квадрантах определялись гипоэхогенные аваскулярные фокусы без признаков распространения в орбиту с неравномерной проминенцией от 1,8 до 4,1 мм справа и до 2,5 мм слева (рис. 6, 7).
В ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России 20.10.2022 была проведена радиоэксцизия наиболее проминирующей части образования полулунной складки и нижнего свода правого глаза (радионож «Сургитрон»). Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. Патогистологическое исследование удаленного материала подтвердило наличие амилоидоза конъюнктивы. На фоне проводимого лечения пациентка отмечала положительную динамику в виде купирования дискомфорта, ощущения инородного тела в правом глазу. Пациентка была выписана с улучшением.
В конце октября 2022 г. с учетом прогрессирующего течения заболевания с рецидивами пациентка была направлена в ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Пироговский Университет) для генетического типирования с целью исключения наследственного варианта АТТР-амилоидоза, проведения специфичных анализов и обследования для верификации типа амилоидоза и исключения системного характера заболевания.
По данным физикального обследования: рост 155 см, масса тела 56 кг, артериальное давление 115/70 мм рт. ст., SpO2 99%, отеков нет. На электрокардиограмме: ритм синусовый, частота сердечных сокращений 65 в 1 мин, направление электрической оси сердца вертикальное, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. При холтеровском мониторировании значимых нарушений ритма и проводимости не выявлено. По данным ЭхоКГ ложная хорда левого желудочка, дилатация левого предсердия, признаков инфильтративного поражения сердца не выявлено. Признаков дисфункции и повреждения миокарда не выявлено: NT-proBNP 57 пг/мл, тропонин I 0,02 нг/мл (референтные показатели 0–1). Выявлена дислипидемия: холестерин 9,15 ммоль/л, липопротеины низкой плотности (ЛПНП) 5,38 ммоль/л. По данным УЗИ органов брюшной полости и почек патологий не выявлено. Функция почек не нарушена (скорость клубочковой фильтрации 96 мл/мин/1,73 м2).
В ноябре 2022 г. по данным ИГХ-исследования гистологических препаратов, полученных после хирургической операции, выявлена положительная реакция биоптата c антителом к AL-λ (рис. 8).
На основании вышеперечисленных данных диагностирован локальный амилоидоз, ассоциированный с синтезом свободных легких цепей иммуноглобулинов (AL-амилоидоз) λ обоих глаз.
На момент написания статьи, спустя 2 года после постановки диагноза и хирургического лечения, пациентка находится в стадии ремиссии под наблюдением офтальмолога по месту жительства. Каждые 3 мес. пациентке проводится диагностическое обследование: анализ крови и мочи, каждый год — контрольная ИГХ биоптата конъюнктивы. С учетом дислипидемии назначены статины с контролем динамики уровня холестерина и ЛПНП под наблюдением кардиолога и терапевта по месту жительства.
Обсуждение
Термин «амилоидоз» впервые был использован в медицинской литературе в 1854 г. Р.Л.К. Вирховым для описания патологического отложения прозрачного внеклеточного материала в различных тканях по всему телу [1, 3]. Амилоид откладывается в тканях в виде нерастворимых фибрилл с β-складчатой структурой, дающих характерное яблочно-зеленое двойное лучепреломление в поляризованном свете при окрашивании конго красным [3].
Пациенты с AL-амилоидозом, в зависимости от того, является ли он локальным или системным, имеют очень разные прогнозы. Пациенты с системным AL-амилоидозом с поражением сердца, если их не начать лечить своевременно, часто имеют очень плохой прогноз. Между тем пациенты с локальным AL-амилоидозом часто имеют лучший прогноз, хотя среди них были наблюдения развития системного заболевания, протекавшего как локальное. Необходимы своевременная диагностика и лечение данного заболевания, которые нередко затягиваются в связи с отсутствием должной осведомленности медицинского сообщества об амилоидозе, отсутствием специализированной окраски (конго красный) на амилоид и поляризационной микроскопии [8]. Поэтому часто отложения амилоида ошибочно принимают за доброкачественные опухоли. Фундаментальное различие между системной и локальной формами амилоидоза заключается в том, что при системном амилоидозе белок-предшественник, запускающий агрегацию амилоида, циркулирует в крови и, следовательно, может поражать любой орган. При локальной форме агрегация амилоида наблюдается локально, белок-предшественник не проникает в кровь [9].
На момент написания статьи представленное нами клиническое наблюдение амилоидоза конъюнктивы — 65-е описанное в литературе [10]. Из-за редкой встречаемости амилоидоз глаз, особенно амилоидоз конъюнктивы, редко входит в круг дифференциальной диагностики. Клинически амилоидоз конъюнктивы приходится в первую очередь дифференцировать с лимфомой конъюнктивы. Патогенез заболевания до конца не изучен, но считается, что амилоидоз конъюнктивы развивается в результате местного иммунного нарушения, вызванного хронической инфекцией, травмой глаза или генетическим заболеванием [11, 12]. Хотя указаний на эти факторы риска в анамнезе у описанной пациентки не было.
В отличие от других случаев амилоидоза с поражением области головы и шеи (ушей, кожи в области глазницы и полости рта), которые часто являются проявлениями системных поражений, амилоидоз конъюнктивы в основном является локальным первичным процессом [12]. Пациенты могут жаловаться на общий дискомфорт в области глаза, ощущение «липкого» глаза или субконъюнктивальное кровоизлияние из-за хрупких кровеносных сосудов вследствие отложения амилоида [11]. Описаны случаи обширной кальцификации и оссификации амилоидных масс, что делает поражение твердым и плотным, напоминающим злокачественные опухоли или тератому [10]. При проведении биопсии для гистологической верификации опухоли амилоидоз иногда обнаруживается случайно. Характерная гистологическая картина — яблочно-зеленое свечение при поляризованной микроскопии при окраске конго красным — подтверждает диагноз.
В представленном клиническом наблюдении отмечались типичные клинические проявления локализованного отложения амилоида в конъюнктиве, медленно прогрессировавшего, с постепенным увеличением в размерах, сначала на правом, затем и на левом глазу, без поражения других органов. Амилоидоз конъюнктивы у пациентки Л. был диагностирован в течение 2 лет с момента появления первых жалоб. Это соответствует результатам нашего исследования 79 пациентов с амилоидозом, у которых медиана времени от начала заболевания до постановки диагноза амилоидоза составила 2 (1; 4,5) года.
Хирургическое иссечение участков локального амилоидоза не является радикальным из-за риска рецидива и высокой частоты геморрагических осложнений [5]. Методом выбора для лечения амилоидоза конъюнктивы является консервативное лечение с использованием препаратов слезозаместительной терапии с целью уменьшения чувства инородного тела. После хирургического иссечения пораженной конъюнктивы нижнего свода и полулунной складки на правом глазу состояние пациентки субъективно улучшилось, проводилось консервативное лечение левого глаза. В настоящее время пациентка находится под наблюдением, периодически проходит обследование для своевременной коррекции возможных рецидивов и осложнений, диагностики системного поражения и определения потребности в дополнительной специфической терапии.
Амилоидоз может поражать любой орган, его прогрессирование крайне непредсказуемо, может привести к неблагоприятному исходу, поэтому любой специалист, в том числе офтальмолог, должен помнить об этом заболевании в рамках дифференциальной диагностики, обеспечивать своевременную и адекватную маршрутизацию и терапию пациентов. Исключение амилоидоза конъюнктивы необходимо при патологии слизистой оболочки придаточного аппарата глаза. Оценка локального или системного характера поражения имеет решающее значение для прогноза и ведения пациента, поэтому обязательна во всех случаях амилоидоза в динамике.
Заключение
Амилоидоз является заболеванием, которое в последние годы все чаще распознается в клинической практике. Он может поражать практически любой орган, при этом его клинические проявления отличаются значительным разнообразием и неспецифичностью, а течение и прогрессирование нередко носят непредсказуемый характер, возможны неблагоприятные исходы. Амилоидоз конъюнктивы относится к крайне редким формам заболевания, его диагностика представляет значительную трудность. Представленное клиническое наблюдение подчеркивает отсутствие единых подходов к локальному лечению амилоидоза конъюнктивы. Врачи различных специальностей, включая офтальмологов, должны учитывать данную патологию при проведении дифференциальной диагностики, обеспечивать своевременную маршрутизацию и лечение пациентов, включая тщательную оценку для исключения системного поражения органов.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Резник Елена Владимировна — д.м.н., доцент, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней № 2 Института клинической медицины ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Пироговский Университет); 117513, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1, стр. 6; врач-кардиолог, терапевт, врач функцио-нальной и ультразвуковой диагностики ГБУЗ «ГКБ № 31 им. академика Г.М. Савельевой ДЗМ»; 119415, Россия, г. Москва, ул. Лобачевского, д. 42; ORCID iD 0000-0001-7479-418X
Нгуен Тхань Луан — к.м.н., интервенционный кардиолог отделения кардиоваскулярной диагностики и интервенции, Центральный военный госпиталь № 108; 113000, Вьетнам, г. Ханой, ул. Чан Хынг Дао, д. 1; ORCID iD 0000-0002-8856-4542
Пармон Янина Валентиновна — к.м.н., врач-офтальмолог, заведующая офтальмологическим отделением по лечению онкологических заболеваний глаз ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России; 105062, Россия, г. Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д. 14/19; ORCID iD 0009-0003-1320-8134
Аракелов Сергей Эрнестович — д.м.н., врач-онколог, главный врач ГБУЗ «ГКБ им. В.П. Демихова ДЗМ»; 115280, Россия, г. Москва, ул. Велозаводская, д. 1/1; ORCID iD 0000-0003-3911-8543
Михалева Людмила Михайловна — д.м.н., профессор, член-корр. РАН, вице-президент Российского общества патологоанатомов, директор «НИИМЧ им. акад. А.П. Авцына» ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского»; 117418, Россия, г. Москва, ул. Цюрупы, д. 3; ORCID iD 0000-0003-2052-914X
Контактная информация: Нгуен Тхань Луан, e-mail: truongthianh0302@gmail.com
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует.
Статья поступила 09.10.2024.
Поступила после рецензирования 05.11.2024.
Принята в печать 28.11.2024.
ABOUT THE AUTHORS:
Elena V. Reznik — Dr. Sc. (Med.), Assistant Professor, Head of the Department of Propaedeutics of Internal Diseases No. 2, Institute of Clinical Medicine, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, bld. 6, Ostrovityanov str., Moscow, 117513, Russian Federation; Cardiologist, Therapist, Specialist in Functional and Ultrasound Diagnostics, Academician G.M. Savel’eva City Clinical Hospital No. 31; 42, Lobachevskyi str., Moscow, 119415, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-7479-418X
Nguyen Thanh Luan — C. Sc. (Med.), Interventional Cardiologist, Department of Cardiovascular Diagnostics and Intervention, Central Military Hospital No. 108; 1, Tran Hung Dao Street, Hanoi, 113000, Vietnam; ORCID iD 0000-0002-8856-4542
Yanina V. Parmon — C. Sc. (Med.), Ophthalmologist, Head of the Ophthalmological Department for Treatment of Oncological Eye Diseases, Helmholtz National Medical Research Center; 14/19, Sadovaya-Chernogryazskaya str., Moscow, 105062, Russian Federation; ORCID iD 0009-0003-1320-8134
Sergey E. Arakelov — Dr. Sc. (Med.), Oncologist, Chief Physician of V.P. Demikhov City Clinical Hospital; 1/1, Velozavodskaya str., Moscow, 115280, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-3911-8543
Lyudmila M. Mikhaleva — Dr. Sc. (Med.), Professor, Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, Vice-President of the Russian Society of Pathologists, Director of Research Institute of Human Morphology named after Academician A.P. Avtsyn, Academician B.V. Petrovskiy Russian Scientific Center of Surgery; 3, Tsyurupa str., Moscow, 117418, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-2052-914X
Contact information: Nguyen Thanh Luan, e-mail: truongthianh0302@gmail.com
Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.
There is no conflict of interest.
Received 09.10.2024.
Revised 05.11.2024.
Accepted 28.11.2024.
материал rmj.ru
Загрузка...