Офтальмологические факторы риска развития первичной открытоугольной глаукомы
Содержание статьи
Введение
Глаукомная оптическая нейропатия (ГОН) характеризуется прогрессирующей гибелью ганглиозных клеток сетчатки (ГКС), истончением слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) и формированием патологической экскавации диска зрительного нерва (ДЗН). Согласно механической теории патогенеза глаукомы, причиной гибели ГКС является постоянное или периодическое повышение уровня внутриглазного давления (ВГД) выше индивидуальной нормы. Причиной этого является затруднение оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) на разных уровнях дренажной системы глаза. Наиболее часто ретенция ВГЖ встречается на уровне «трабекула — шлеммов канал», а возможными причинами могут стать как действие цитотоксических агентов, находящихся во влаге передней камеры, так и ремоделирование структур угла передней камеры (УПК). Если патогенез развития глаукомы относительно изучен, то этиология и факторы риска развития этого заболевания до сих пор обсуждаются. Известно, что некоторые системные заболевания достоверно увеличивают риск развития глаукомы. Данный вопрос был рассмотрен нами в предыдущей публикации [1]. Интерес представляют заболевания и состояния глаза, особенности которых могут привести к активации глаукомного процесса. Некоторые из них достоверно связаны с формами глаукомы. Например, известно, что гиперметропическая рефракция ассоциирована с развитием первичной закрытоугольной глаукомы (ПЗУГ). Это обусловлено биометрическими характеристиками глазного яблока и его структур.
При миопической рефракции происходит увеличение аксиальной длины глаза, что приводит к растяжению его оболочек, изменению их биомеханических свойств, что потенциально повышает чувствительность головки зрительного нерва к офтальмогипертензии. При миопии высокой степени изменения на глазном дне часто настолько выражены, что необходима дифференциальная диагностика с другими заболеваниями, в частности с глаукомой. Помимо правильной диагностики актуален вопрос риска развития глаукомы у пациентов с миопией различной степени.
В России классификационно в диагноз ПОУГ входят пигментная и псевдоэксфолиативная глаукомы. Известны характерные эпидемиологические и патогенетические особенности этих разновидностей заболевания. Предшествующие развитию глаукомы синдром пигментной дисперсии (СПД) и псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) в настоящее время хорошо изучены. Выявление этих состояний является основанием для включения пациентов в группу высокого риска развития глаукомы.
В данном обзоре проанализировано развитие представлений в течение нескольких десятилетий об офтальмологических факторах риска возникновения глаукомы, в частности офтальмогипертензии, ПЭС, СПД, а также миопии.
Офтальмогипертензия
В настоящее время уровень ВГД является одним из основных факторов риска развития и прогрессирования этого заболевания. Повышенный уровень офтальмотонуса достоверно ассоциируется с развитием ГОН. В ряде исследований была показана более высокая вероятность развития глаукомы в группе пациентов с высоким уровнем ВГД (>21 мм рт. ст.) в сравнении с контрольной группой [2]. Каждое повышение уровня ВГД на 1 мм рт. ст. увеличивает риск развития глаукомы на 11–12% у европейцев, на 10% — у афроамериканцев, на 18% — у латиноамериканцев [3–5]. Лечение глаукомы, медикаментозное или хирургическое, направлено на снижение уровня ВГД, что достоверно уменьшает риск развития и прогрессирования этого заболевания. В исследовании «The ocular hypertension treatment study» (OHTS) снижение уровня ВГД на 20% приводило к уменьшению риска развития глаукомы из офтальмогипертензии
с 9,4 до 4,4% случаев в течение 5 лет [6]. В исследовании
«The early manifest glaucoma trial» (EMGT) было продемонстрировано снижение риска прогрессирования ГОН на 50% при проведении гипотензивной терапии [7].
В исследовании «The Advanced Glaucoma Intervention Study» (AGIS) была показана взаимосвязь между уровнем ВГД в дневное время и прогрессированием дефектов светочувствительности. У пациентов со средним уровнем
ВГД
Измерение и контроль уровня ВГД являются определяющими в тактике лечения пациентов с ГОН. В настоящее время снижение уровня офтальмотонуса является единственным достоверно эффективным методом лечения ГОН. При достижении целевого давления у конкретного пациента в дневное время врачам следует учитывать возможность пиковых подъемов давления в течение суток. Проведение суточной тонометрии позволяет избежать ошибок и подобрать оптимальное лечение для пациента. Дальнейшее изучение этой проблемы позволит точнее определять группы повышенного риска развития и прогрессирования глаукомы и, соответственно, повышать качество диагностики и лечения глаукомы.
Псевдоэксфолиативный синдром
Одним из факторов риска, достоверно приводящим к развитию ГОН, является ПЭС. Распространенность ПЭС у пациентов старше 60 лет, по разным данным, составляет около 30%. В отечественной литературе псевдоэксфолиативная глаукома считается разновидностью ПОУГ, в то время как в европейских рекомендациях ее относят к вторичным глаукомам [12]. По данным зарубежных исследователей, псевдоэксфолиативная глаукома имеет некоторые особенности. В сравнении с ПОУГ для этого типа глаукомы характерны более высокий средний уровень ВГД, более выраженная потеря зрительных функций, а также меньшая эффективность гипотензивной и лазерной терапии.
ПЭС — это разновидность стресс-индуцированного эластоза, связанного с избыточным образованием и аномальной сшивкой эластичных волокон в фибриллярные агрегаты, накапливающиеся в различных тканях. Гистологически псевдоэксфолиативный материал представляет собой сложную структуру, состоящую из гликопротеина, протеогликана и эластических волокон. Известно, что для различной локализации материала характерен определенный протеиновый состав. В частности, основной составляющей псевдоэксфолиативного материала, находящегося на радужке, является LOLX1-протеин, а АРОЕ-протеин составляет основу материала на передней капсуле хрусталика [13, 14].
ПЭС является полиэтиологическим синдромом. Основным генетическим фактором риска является полиморфизм LOLX1-гена. Возникающая дисрегуляция LOLX1-протеина приводит к аномальному образованию и нарушению стабильности эластических волокон с образованием характерных фибриллярных агрегатов. Причем степень дисрегуляции LOLX1-протеина напрямую коррелирует со степенью выраженности процесса в глазе [15]. В свою очередь, выявление у значительного числа здоровых пациентов аномального гаплотипа LOLX1 означает, что имеются и другие генетические факторы, влияющие на развитие ПЭС. Полиморфизм локусов LOLX1-гена, влияя на развитие ПЭС, не ассоциируется с развитием ПОУГ. В зарубежной литературе псевдоэксфолиативную глаукому с учетом этого факта относят ко вторичным. Повышение концентрации трансформирующего фактора роста (TGF-β1) также является фактором риска развития ПЭС [16]. Помимо генетических изменений к развитию ПЭС могут приводить: оксидативный стресс, гипоксия с ишемией структур передней камеры, а также другие патологические состояния [17, 18].
При системных проявлениях ПЭС повышается риск развития артериальной гипертензии, стеноза почечных артерий, а также других заболеваний [19]. В офтальмологической практике ПЭС ассоциирован с развитием глаукомы, ускоренным развитием катаракты, окклюзией вен сетчатки [20]. Псевдоэксфолиативный материал выявляют на различных структурах переднего отрезка глаза [21]. Характерными офтальмологическими проявлениями ПЭС являются выраженные дистрофические изменения структур переднего отрезка глаза. На передней капсуле хрусталика в проекции зрачкового края выявляют отложения материала в виде центрального диска. При вовлечении в процесс радужки наблюдают диспигментацию центральной зоны с отложением гранул пигмента на ее поверхности. Также характерно разрушение пигментной каймы радужки. Возможно ослабление цинновой связки с развитием факодонеза или подвывиха хрусталика. Затруднение оттока ВГЖ через дренажные структуры УПК приводит к повышению уровня офтальмотонуса и развитию глаукомы. При ПЭС также наблюдают изменение биомеханических свойств фиброзных оболочек. При схожем уровне ВГД в сравнении со здоровыми лицами у пациентов с ПЭС выявлено снижение показателей корнеального гистерезиса (КГ) и фактора резистентности
роговицы [22]. В глазах с уже развившейся псевдоэксфолиативной глаукомой биомеханические показатели ниже, чем в здоровых глазах, в глазах с ПЭС и ПОУГ [22].
За последнее время опубликован ряд работ, посвященных распространенности ПЭС, а также частоте развития глаукомы у пациентов с этим синдромом. Эпидемиологические исследования проводили на территории России, Кореи, Индии, Китая, США, Саудовской Аравии, Ирана, Турции, а также на территории Африки [23]. При выявленной корреляции с возрастом получены противоречивые данные о других факторах риска развития ПЭС. Частое употребление кофе, женский пол, длительная инсоляция (длительное (>5 ч в день) нахождение на улице), сельский образ жизни могут быть ассоциированны с развитием ПЭС, но в большинстве исследований таковой корреляции не выявлено. Для всех исследований общим фактором риска, достоверно повышающим угрозу развития глаукомы, являлся возраст. По данным отечественных исследователей, глаукома у пациентов с ПЭС выявлена в 20 раз чаще, чем у пациентов без признаков этого синдрома. При наличии корреляции с возрастом пол пациентов не влиял на частоту развития ПЭС [24].
Проблема ПЭС, его проявления, а также развитие псевдоэксфолиативной глаукомы являются актуальными для современной офтальмологии. Дальнейшее проведение качественных исследований позволит врачам лучше понимать данную проблему.
Синдром пигментной дисперсии
В отечественную структуру классификации ПОУГ, помимо псевдоэксфолиативной, входит и пигментная глаукома (ПГ). Данная разновидность глаукомы встречается относительно редко и имеет ряд эпидемиологических особенностей. Пациенты с ПГ — обычно лица европейской расы с миопической рефракцией, в возрасте 30–50 лет, чаще мужского пола. При ПГ всегда выявляется СПД. В свою очередь, СПД не всегда приводит к развитию ПГ — в среднем в 25–50% случаев. Риск развития глаукомы в течение первых 5 лет манифестации синдрома составляет 10%, в течение 15 лет — 15%, в течение 35 лет — уже 35% [25]. Учитывая эпидемиологические особенности этого заболевания, следует обратить внимание на его этиопатогенез.
В основе развития СПД лежит иридозонулярный контакт, который приводит к повреждению пигментного листка радужки и высвобождению большого количества пигмента. С током ВГЖ он попадает в переднюю камеру и накапливается в УПК, затрудняя отток ВГЖ через дренажные структуры глаза. Итогом этого процесса являются повышение уровня ВГД и развитие глаукомы. У пациентов с СПД выявлены определенные генетические аномалии, которые связаны с дальнейшими структурными изменениями [26]. Анатомическими предпосылками для развития СПД являются обратный профиль радужки и большая кривизна радужки на средней периферии. Помимо изменения профиля радужки анатомической предпосылкой СПД является синдром длинных передних цилиарных связок [27]. Данные особенности строения могут обусловливать характерную клиническую картину этого синдрома.
Наиболее часто встречаемыми особенностями СПД являются: выраженная пигментация отдельных структур переднего отрезка, глубокая передняя камера, наложения пигмента на эндотелии роговицы (веретено Крукенберга), обратный профиль радужки, ее трансиллюминация, что свидетельствует о выщелачивании пигментного листка радужки. Гониоскопическая картина характеризуется широким УПК с грубой экзогенной пигментацией. Эти изменения обусловливают дальнейшее повышение уровня офтальмотонуса и развитие глаукомы. Однако не всегда СПД приводит к развитию ПГ. В настоящее время опубликовано значительное количество исследований, изучающих данную проблему.
В исследовании Н. Goyeneche при ретроспективном анализе 24 пациентов с СПД в 37,5% случаев было зафиксировано развитие глаукомы. По данным исследователей, только повышенный уровень ВГД являлся достоверным фактором риска развития ПГ среди пациентов с СПД [28]. Также известно, что каждый дополнительный 1 мм рт. ст. увеличивает риск развития ПГ на 40% [25]. В исследовании D. Musch среди пациентов с впервые выявленной глаукомой ПГ составила 4,6% случаев. При сравнении с ПОУГ для пациентов с ПГ были характерны: более ранний возраст манифестации, меньшая частота выявления глаукомы у родственников, миопическая рефракция [29]. По данным G. Quing, ни у одного из пациентов не было выявлено атрофических изменений радужки с явлением трансиллюминации [30].
ПГ чаще выявляется у пациентов с миопической рефракцией (38–100%) в сравнении с эмметропами (12–42%) и гиперметропами (2–13%) [31]. Также известно, что риск развития ПГ повышается с возрастанием степени миопии [25]. Наличие веретена Крукенберга является диагностическим маркером высокой степени дисперсии пигмента. Выявление этого признака более характерно для пациентов с ПГ, чем для пациентов с СПД. Напряжение аккомодации приводит к смещению хрусталика кпереди, повышению уровня ВГД в передней камере и, соответственно, увеличению кривизны радужки [32]. Фактором, увеличивающим иридозонулярный контакт, также считается мидриаз. Согласно отечественной классификации СПД, положительная нагрузочная проба с мидриатиками характерна для стадии манифестации СПД [33].
Помимо данных офтальмологического обследования на возможность возникновения ПГ влияют наследственность, пол и физическая нагрузка. У пациентов с СПД в 4–21% случаев известно о родственниках с глаукомой. В свою очередь, такой семейный анамнез выявлен уже у 26–48% пациентов с ПГ [25]. В развитии СПД корреляции с полом не выявлено, однако 79–93% пациентов с ПГ — мужчины [25]. Также у мужчин ПГ манифестирует раньше, чем у женщин, — в 34–46 лет и в 43–53 года соответственно. Физическая нагрузка также оказывается значимым фактором развития ПГ. В отличие от ПОУГ, где она способствует снижению уровня ВГД, при СПД отмечается обратная ситуация [34]. Во время выполнения физических упражнений усиливается дисперсия пигмента за счет увеличения кривизны радужки, что затрудняет отток ВГЖ.
Полученные данные свидетельствуют о том, что у некоторых пациентов с СПД имеется повышенный риск развития ПГ. На основании данных анамнеза и обследования возможно формирование групп риска с более частым проведением динамических обследований.
Миопическая рефракция
Нарушения рефракции занимают важное место среди заболеваний глаз. По данным метаанализа Н. Hashemi, встречаемость миопической рефракции среди детей составила 11,7% (95% ДИ: 10,5;13,0), среди взрослых — 26,5% (95% ДИ:
23,4;29,6) [35]. По результатам регрессивного анализа, распространенность этого заболевания в 2016 г. составила 34,2%, что значительно выше, чем в 1993 г. — 10,4% (р=0,097). В настоящее время увеличивается число зафиксированных случаев развития глаукомы у пациентов с миопической рефракцией. Этот факт обусловливает актуальность исследования роли близорукости в развитии ПОУГ.
Опубликованы работы, предполагающие более высокий уровень ВГД среди пациентов с увеличенной аксиальной длиной глаза. По данным Т. Wong, у пациентов с миопической рефракцией имеется более высокий средний уровень офтальмотонуса в сравнении с эмметропами [36]. При увеличении степени миопии увеличивается и уровень ВГД. У пациентов с миопией выше уровень суточных колебаний ВГД, более высокий средний уровень ВГД в ночные часы. В работе Y. Wong высокая степень миопии (сфероэквивалент >6 дптр) оказалась ассоциирована с большим значением аксиальной длины глаза, большим уровнем роговично-компенсированного давления (IOPcc) и сниженными биомеханическими свойствами (КГ) фиброзных оболочек в сравнении с эмметропами [37].
Известно, что исследования биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза играют важную роль в диагностике глаукомы. По данным метаанализа R. Gaspar, у пациентов с глаукомой значение КГ достоверно ниже, чем у здоровых людей: среднее различие составило -1,54 мм рт. ст. (95% ДИ: -1,68; -1,41, p
Основной причиной, по которой миопию ассоциируют с развитием глаукомы, является не снижение остроты зрения, а изменения ДЗН и перипапиллярной зоны. Данные изменения могут быть ошибочно приняты за глаукомные. А. Doshi в течение 7 лет наблюдал за пациентами с различной степенью миопии и глаукомой [40]. По итогам наблюдения не было выявлено ухудшения полей зрения и углубления экскавации ДЗН при отсутствии гипотензивного лечения. По мнению авторов, пограничные характеристики ДЗН и дефекты полей зрения не являются показанием для постановки диагноза «глаукома» у пациентов с миопией. Диагноз возможен только при выявлении ухудшения зрительных функций.
Для пациентов с миопической рефракцией характерно секторальное истончение СНВС. Помимо этого, высокая миопия, как правило, характеризуется большим размером ДЗН и меньшей глубиной экскавации при увеличении ее размеров в сравнении с контрольной группой. В работе Н. Seung была показана корреляция между увеличением аксиальной длины глаза и уменьшением глубины экскавации ДЗН, а также уплотнением СНВС в области ДЗН [41]. Опубликован ряд работ, исследовавших возможное влияние миопической рефракции на толщину СНВС. Ряд исследований показал отсутствие этой взаимосвязи, однако в большинстве работ увеличение аксиальной длины глаза соответствовало меньшей толщине СНВС [42, 43]. G. Savini показал большую вариабельность толщины СНВС в зависимости от квадранта ДЗН при миопии [44]. В нижнем квадранте была выявлена наибольшая корреляция между толщиной СНВС и аксиальной длиной глаза, а в височном — наименьшая. Характерны для высокой миопии концентрическая потеря нейроретинального пояска (НРП) и изменение формы открытия мембраны Бруха. При высокой миопии чаще наблюдают перипапиллярную атрофию в так называемой β-зоне [45]. Изменения размеров ДЗН не влияют на состояние перипапиллярных сосудов, диаметр которых не отличается от диаметра таковых в контрольной группе [45].
В исследовании S. Lee сделан вывод о том, что изменения ДЗН, характерные для высокой степени миопии, затрудняют функциональную диагностику глаукомы [43]. В свою очередь, увеличение аксиальной длины глаза не влияет на толщину комплекса «ганглиозные клетки / внутренний плексиформный слой». Поэтому проведение исследования этих слоев обладает потенциалом для выявления глаукомы у пациентов с миопией. Сходство изменений ДЗН и перипапиллярной зоны у пациентов с миопической рефракцией и глаукомой позволяет предположить, что при определенных условиях наличие миопической рефракции может стать фактором развития ПОУГ.
В метаанализе М. Marcus было проанализировано 13 публикаций, 48 161 пациент [46]. Общий относительный риск (ОР) развития глаукомы у пациентов с миопией составил 1,93 (95% ДИ: 1,57; 2,37, I2=55%; p=0,01). При анализе 6 работ, включавших исследование риска развития глаукомы у пациентов с низкой (до -3 дптр) и высокой степенью миопии (выше -3 дптр), были получены следующие результаты. Повышенный риск развития глаукомы в сравнении с эмметропами выявлен у пациентов с низкой степенью миопии, ОР 1,77 (95% ДИ: 1,41; 2,23; p=0,66). Риск развития глаукомы у пациентов с высокой степенью миопии был несколько выше, ОР 2,46 (95% ДИ: 1,93; 3,15; p=0,45).
В работе L. Shen была исследована вероятность развития глаукомы в зависимости от степени рефракционной ошибки [47]. Снижение сферического эквивалента
на -1 дптр приводило к снижению ОР развития ПЗУГ на 22% (ОР 0,78; 95% ДИ: 0,77; 0,80). Также миопическая рефракция приводила к повышению риска развития ПГ, ОР 1,23 (95% ДИ: 1,20; 1,26), псевдоэксфолиативной глаукомы, ОР 1,07 (95% ДИ: 1,03; 1,11) и офтальмогипертензии, ОР 1,05 (95% ДИ: 1,04; 1,06). Полученные данные свидетельствуют о наличии взаимосвязи структурных и функциональных изменений, выявленных при глаукоме, и увеличении аксиальной длины глаза. На основании всего вышесказанного можно сделать вывод о том, что пациенты с миопической рефракцией находятся в зоне повышенного риска развития ПОУГ.
Заключение
В данном обзоре предпринята попытка анализа основных офтальмологических факторов риска развития ПОУГ, среди которых офтальмогипертензия, ПЭС, СПД, а также миопическая рефракция. Наиболее изученным фактором риска является офтальмогипертензия. ПЭС и СПД являются предвестниками развития ГОН, однако глаукома развивается не у всех пациентов при этих состояниях. Представленные в статье данные могут способствовать выявлению пациентов с более высоким риском развития глаукомы на основании анамнестических данных и результатов офтальмологического осмотра. Сложность исследования пациентов с миопической рефракцией, особенно высоких степеней, заключается в определенной схожести структурных и функциональных изменений с глаукомными. Диагноз глаукомы у таких пациентов возможен только при прогрессировании выявленных изменений. Опубликованные данные позволяют утверждать, что миопия является достоверным фактором риска развития глаукомы.
Основная проблема заключается в сложности выявления ПОУГ на ранних стадиях. Для своевременного выявления ГОН необходимо учитывать факторы риска развития и прогрессирования глаукомы. Правильный анализ полученных данных позволит врачам повысить качество диагностики глаукомы и, соответственно, эффективность лечения.
Благодарность/Acknowledgment
Выражаем благодарность д.м.н., профессору Евгению Алексеевичу Егорову за помощь и участие на всех этапах подготовки статьи.
Сведения об авторах:
1Еричев Валерий Петрович — д.м.н., профессор, заведующий отделом глаукомы, ORCHID iD 0000-0001-6842-7164;
2Онищенко Александр Леонидович — д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе, ORCHID iD 0000-0002-1549-5742;
3,4Куроедов Александр Владимирович — д.м.н., профессор кафедры, начальник офтальмологического отделения, ORCHID iD 0000-0001-9606-0566;
1Петров Сергей Юрьевич — д.м.н., ведущий научный сотрудник отдела глаукомы, ORCHID iD 0000-0001-6922-0464;
5Брежнев Андрей Юрьевич — к.м.н., доцент кафедры офтальмологии, ORCHID iD 0000-0002-5597-983X;
1Антонов Алексей Анатольевич — к.м.н., ведущий научный сотрудник отдела глаукомы, ORCHID iD 0000-0002-5171-8261;
1Витков Александр Александрович — ординатор, ORCHID iD 0000-0001-7735-9650;
6Мураховская Юлия Константиновна — студентка, ORCHID iD 0000-0002-1251-6405.
1ФГБНУ «НИИГБ». 119021, Россия, г. Москва, ул. Россолимо, д. 11а.
2НГИУВ — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. 654005, Россия, Кемеровская обл., г. Новокузнецк, пр. Строителей, д. 5.
3ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
4ФКУ «ЦВКГ им. П.В. Мандрыка» Минобороны России. 107014, Россия, г. Москва, ул. Б. Оленья, д. 8а.
5ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России. 305041, Россия, г. Курск, ул. Карла Маркса, д. 3.
6ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). 119991, Россия, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.
Контактная информация: Онищенко Александр Леонидович, e-mail: onishchenkoal@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 13.12.2018.
About the authors:
1Valery P. Erichev — MD, PhD, Professor, Head of Glaucoma Department, ORCHID iD 0000-0001-6842-7164;
2Aleksandr L. Onishchenko — MD, PhD, Professor, Deputy Director for Scientific Work, ORCHID iD 0000-0002-1549-5742;
3,4Aleksandr V. Kuroyedov — MD, PhD, Professor, Head of Ophthalmological Department, ORCHID iD 0000-0001-9606-0566;
1Sergey Yu. Petrov — MD, PhD, Senior Researcher of Glaucoma Department, ORCHID iD 0000-0001-6922-0464;
5Andrey Yu. Brezhnev — MD, PhD, Associate Professor of Ophthalmological Department, ORCHID iD 0000-0002-5597-983X;
1Alexey A. Antonov — MD, PhD, Senior Researcher of Glaucoma Department, ORCHID iD 0000-0002-5171-8261;
1Aleksandr A. Vitkov — resident physician, ORCHID iD 0000-0001-7735-9650;
6Yuliya K. Murakhovskaya — student, ORCHID iD 0000-0002-1251-6405.
1Scientific Research Institute of Eye Diseases. 11A, Rossolimo str., Moscow, 119021, Russian Federation.
2Novokuznetsk State Institute of Continuing Medical Education — branch of Russian Medical Academy of Continuing Professional Education. 5, Stroiteley prospect, Novokuznetsk, Kemerovo region, 654005, Russian Federation.
3 Pirogov Russian National Research Medical University. 1, Ostrovityanova str., Moscow, 117997, Russian Federation.
4Central Military Clinical Hospital named after P.V. Mandryka. 8A, B. Olenya str., Moscow, 107014, Russian Federation.
5Kursk State Medical University. 3, Karl Marx str., Kursk, 305041, Russian Federation.
6Sechenov University. 8/2, Trubetskaya str., Moscow, 119991, Russian Federation.
Contact information: Aleksandr L. Onishchenkо,
e-mail: onishchenkoal@mail.ru. Financial Disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 13.12.2018.
материал rmj.ru
Загрузка...