Введение
Аллергические заболевания глаз являются важной клинической проблемой практикующего офтальмолога, особенно в условиях роста распространенности данной патологии в течение последних лет [1–5]. Устойчивый рост аллергических реакций ученые объясняют изменениями окружающей среды и образа жизни людей: сменой мирового климата, загрязнениями окружающей среды, пассивным курением и др. [5–7]. Аллергические реакции органа зрения чаще проявляются в виде воспаления конъюнктивы. Из всех клинических форм аллергического конъюнктивита (АК) наиболее часто встречается поллинозный конъюнктивит (сезонный АК (САК), пыльцевая аллергия, сенная лихорадка) [1, 8]. Для поллинозного конъюнктивита характерна четкая сезонность рецидивирующих клинических проявлений. В условиях климата средней полосы России выделяют следующие периоды всплеска аллергических реакций, которые связаны с сезоном цветения трав, злаковых и деревьев: весенний (апрель — май) — береза, ольха, дуб, орешник и др.; летний или «злаковый» (июнь — июль) — тимофеевка, мятлик, пырей, овсяница, ежа, лисохвост и др.; летне-осенний (август — октябрь) — сложноцветные и маревые, полынь, лебеда, амброзия [1, 9–11]. Данный вид АК характеризуется острым началом: зудом и чувством жжения в обоих глазах, слезотечением, гиперемией и выраженным хемозом конъюнктивы обоих глаз, образованием фолликулов или сосочков на конъюнктиве, вовлечением роговицы со снижением остроты зрения в редких случаях [1]. Лечение поллинозного конъюнктивита включает в себя элиминацию аллергена, применение адекватного медикаментозного лечения и аллергенспецифическую иммунотерапию [11]. Основную терапию обеспечивают две группы лекарственных средств — блокирующие гистаминовые рецепторы и тормозящие дегрануляцию тучных клеток. Антагонисты Н1-рецепторов, конкурентно их блокируя, обеспечивают противоаллергическое действие уже в течение нескольких минут. Средства, тормозящие дегрануляцию тучных клеток, препятствуют выходу гистамина и других медиаторов воспаления из тучных клеток за счет стабилизации мембраны клеток; их терапевтический эффект развивается медленнее, но длится дольше, чем при применении блокаторов гистаминовых рецепторов. Они обладают в основном профилактической направленностью действия [1, 8, 12]. Наиболее эффективным с точки зрения патогенетического воздействия является новое поколение антигистаминных средств двойного механизма действия, одновременно блокирующих гистаминовые рецепторы и стабилизирующих мембраны тучных клеток. С 2022 г. в арсенале российских врачей-офтальмологов появился новый противоаллергический препарат двойного действия — эпинастин 0,05% (Эпинепта®) [13]. Отличительной особенностью эпинастина является высокое сродство к H1-гистаминовым рецепторам. Так, в экспериментальном исследовании K. Brubaker et al. [14] при инкубации эпинастина, олопатадина, азеластина и кетотифена с гистамином в культурах клеток только эпинастин дозозависимо ингибировал гистаминный ответ, в то время как другие антигистаминные препараты блокировали ответ только частично. Экспериментальные исследования свидетельствуют о том, что эпинастин 0,05% практически не связывается с M3-мускариновыми рецепторами, тогда как другие антигистаминные препараты двойного действия — олопатадин и азеластин — блокируют этот вид рецепторов с минимальной 50% ингибирующей концентрацией (IC50), равной 14,39 и 13,9 нМ соответственно. Отсутствие у эпинастина антихолинергической активности обеспечивает минимальное влияние препарата на продукцию слезной жидкости и снижает риск развития синдрома «сухого глаза» (ССГ) [15–17]. Начало действия эпинастина 0,05% регистрируется в течение 3 мин, продолжительность терапевтического эффекта — не менее 8 ч после однократного закапывания [18, 19]. Несомненный плюс препарата — его режим дозирования (по 1 капле 2 р/сут), способствующий повышению уровня комплаентности пациентов.
Учитывая вышеописанное, мы предположили, что эпинастин 0,05% является оптимальным выбором для купирования аллергической реакции при САК. Под нашим наблюдением находилось 30 человек (24 женщины, 6 мужчин) в возрасте от 19 до 56 лет, которые обратились к офтальмологу в рамках амбулаторного приема с симптомами АК. Методы исследования включали стандартное офтальмологическое обследование. У всех пациентов в ходе осмотра был выявлен САК. Пациентам был назначен эпинастин 0,05% (Эпинепта®) по 1 капле 2 р/сут. Лекарственное средство назначали либо в качестве монотерапии, либо в составе комплексной терапии, включающей системные (антигистаминные) и местные (противовоспалительные, слезозаместительные, репаративные) препараты. Оценка состояния конъюнктивы век и глазного яблока в процессе лечения показала, что к 5–7‑му дню применения эпинастина 0,05% у всех пациентов наблюдалось значительное улучшение клинической картины: у большинства (87%) пациентов полностью исчезал зуд глаз, уменьшались дискомфорт в глазах, слезотечение, покраснение и отек конъюнктивы. Пациенты отмечали отсутствие зуда в глазах уже через 3 мин после использования глазных капель. Кратность повторных осмотров зависела от динамики воспалительного процесса органа зрения. Курс лечения завершали после разрешения симптомов и нормализации состояния глазной поверхности. У всех пациентов переносимость терапии была удовлетворительной, системных и местных побочных эффектов от применения данных глазных капель отмечено не было. Оценка объективной клинической картины и субъективного восприятия пациентов показала терапевтическую эффективность эпинастина 0,05% в лечении проявлений глазной аллергии.
В качестве иллюстрации приводим несколько клинических наблюдений.
Клиническое наблюдение 1
Представленное наблюдение ярко демонстрирует так называемую «классическую» картину САК, которую мы фиксировали у большинства наблюдаемых нами пациентов.
Пациентка Б., 1998 г. р., обратилась на консультацию к офтальмологу 19.06.2024 с жалобами на зуд и ощущение инородного тела в обоих глазах, покраснение глаз, слезо-течение. В ходе сбора анамнеза выявлено, что данные жалобы беспокоят с 16.06.2024. Пациентка отмечает, что подобное состояние глаз повторяется в весенне-летний период ежегодно, начиная с 2018 г. Имеется выявленная и лабораторно подтвержденная аллергия на пыльцу березы, полыни, ольхи, дуба, одуванчика, лебеды, злаковых, конопли и др. В 2024 г. в начале мая было обострение, пациентка применяла олопатадин 0,1%, но выраженного облегчения не заметила, в связи с чем при очередном обострении решила обратиться к офтальмологу.
Офтальмологический статус: острота зрения ОD 0,9–1,0, OS 0,9–1,0. Внутриглазное давление (ВГД): OD 12 мм рт. ст., OS 13 мм рт. ст. (пневмотонометрия). Объективная картина при биомикроскопии OU: веки отечны, слегка гиперемированы, края век гиперемированы (возможно, связано с частым трением глаз пациенткой); конъюнктива гиперемирована, выраженный отек конъюнктивы, фолликулярная реакция конъюнктивы нижнего свода; роговица прозрачная, поверхность ее не окрашивается флуоресцеином; глубжележащие структуры глазного яблока без особенностей (рис. 1А).
В результате анализа жалоб, данных анамнеза и клинической картины пациентке был выставлен диагноз: OU Поллинозный конъюнктивит. Назначена следующая терапия: эпинастин 0,05% (Эпинепта®) по 1 капле 2 р/сут.
На повторном приеме через 5 дней пациентка отметила облегчение состояния глаз: зуд и ощущение инородного тела в глазах, покраснение глаз значительно уменьшились, слезотечение прекратилось. При биомикроскопической оценке состояния век и глазной поверхности зарегистрирована нормализация состояния век; конъюнктива век и глазного яблока слегка гиперемирована, легкий отек конъюнктивы; роговица и глубжележащие структуры глазного яблока без особенностей (рис. 1В).
Было рекомендовано продолжить назначенную терапию, так как лечение конъюнктивита необходимо проводить до исчезновения клинических симптомов. С целью профилактики формирования вторичного ССГ при АК пациентке был назначен препарат искусственной слезы жидкостного типа, не содержащий консервант, так как средства данного типа способствуют вымыванию аллергена с глазной поверхности, не создавая вязкую пленку, а благодаря отсутствию консерванта не вызывают дополнительного повреждения клеток глазной поверхности. Слезозаместительную терапию целесообразно назначать на 5–7-й день терапии антигистаминными препаратами с положительной динамикой; более раннее назначение препаратов искусственной слезы не рекомендовано в связи с риском возникновения дополнительной аллергической реакции [20]. На следующем повторном приеме (через 7 дней) у пациентки отсутствовали жалобы со стороны органа зрения. Биомикроскопия переднего отрезка глаз: веки не изменены, конъюнктива век и глазного яблока спокойна; роговица прозрачная. Учитывая отсутствие жалоб и состояние глазной поверхности при осмотре, препарат эпинастина 0,05% пациентке отменили и рекомендовали продолжить применение препаратов искусственной слезы 2–3 р/сут в течение 1 мес. В ходе беседы с пациенткой о методах профилактики даны рекомендации максимально возможно ограничить контакт с аллергенами. Безусловно, полностью исключить контакт с пыльцевыми аллергенами — задача сложновыполнимая. Однако в период цветения растений и деревьев необходимо: по возможности применять воздухоочистители и пылесосы, ограничить выходы из дома (особенно в утренние часы, на которые приходится максимальная концентрация пыльцы в воздухе) и выезды в загородную зону, закрывать окна на ночь [9]. В профилактических целях, согласно рекомендациям ведущих клиницистов, рекомендовано применение местных антигистаминных препаратов перед началом сезона цветения [1].
Содержание статьи
Клиническое наблюдение 2
Пациентка М., 44 года, жительница г. Уфы, обратилась на амбулаторный прием к офтальмологу в мае 2024 г. с жалобами на боли, зуд и жжение в обоих глазах, покраснение глаз, ощущение инородного тела в глазах. Из анамнеза известно, что данные жалобы возникли около 2 дней назад, лечение не проводилось. До этого пациентка неоднократно обращалась с жалобами на слезотечение в холодное время года, покраснение глаз, отделяемое в виде белесоватых тянущихся нитей, преимущественно по утрам. У пациентки установленный диагноз ССГ легкой степени, в связи с чем она вынуждена регулярно использовать увлажняющие капли, содержащие гиалуроновую кислоту.
Офтальмологический статус на момент осмотра: острота зрения ОD 1,0, OS 1,0. ВГД: ОD 20 мм рт. ст., OS 19 мм рт. ст. (пневмотонометрия). Тест Ширмера: ОD 18 мм, OS 21 мм (данные показатели обусловлены гиперсекрецией слезы на фоне АК). Проба Норна: OD 7 с, OS 6 с. Объективно: OU — веки правильной формы и окраски, конъюнктива гиперемирована, на всем протяжении конъюнктивы гиперплазия сосочкового слоя, особенно в конъюнктиве сводов; роговица прозрачная (рис. 2А). Глазное дно без особенностей. Со слов пациентки, к дерматологам и аллергологам не обращалась. Однако зуд и жжение в глазах отмечает периодически в весенний период; у детей установлены диагнозы «аллергический ринит» и «аллергический дерматит».
Пациентке был поставлен диагноз: OU Сезонный аллергический конъюнктивит. Синдром «сухого глаза» легкой степени. Пресбиопия. Учитывая наличие у пациентки ССГ, было важно подобрать противоаллергический препарат, который не усугубил бы состояние глазной поверхности. Известно, что молекула эпинастина не влияет на слезопродукцию из-за отсутствия сродства к мускариновым рецепторам [14, 16, 17]. С учетом вышеизложенного данной пациентке было назначено консервативное лечение в виде противоаллергических капель, содержащих эпинастин 0,05% (Эпинепта®) 2 р/сут и увлажняющих капель. Рекомендована консультация аллерголога.
На повторном приеме через 5 дней пациентка отметила облегчение состояния глаз: боли, зуд и ощущение инородного тела в обоих глазах прошли, сохраняется покраснение глаз. При биомикроскопической оценке состояния глазной поверхности: конъюнктива век и глазного яблока слегка гиперемирована, легкий отек конъюнктивы, роговица прозрачная (рис. 2В). Тест Ширмера: ОD 12 мм, OS 13 мм, стабильность слезной пленки возросла до 9 с на правом глазу и до 8 с — на левом.
На следующем повторном приеме (через 7 дней) у пациентки отсутствовали жалобы на состояние глаз. Биомикроскопия переднего отрезка глаз: веки не изменены, конъюнктива век и глазного яблока слегка гиперемирована, что характерно для ССГ; роговица прозрачная. Рекомендовано продолжить регулярное закапывание в конъюнктивальную полость препаратов искусственной слезы.
Данное клиническое наблюдение подтвердило эффективность и безопасность применения эпинастина 0,05% в лечении АК у пациентов с фоновыми изменениями поверхности глаза в виде ССГ.
Клиническое наблюдение 3
Пациентка Е., 1973 г. р., обратилась на консультацию к офтальмологу 09.10.2024 с жалобами на зуд и покраснение правого глаза, «припухлость» век правого глаза.
Офтальмологический статус пациентки: острота зрения: OD 0,4 с sph. -1,5=1,0; OS 0,6 с sph. -1,25=1,0. ВГД: OD 16 мм рт. ст., OS 16 мм рт. ст. (пневмотонометрия). Объективная картина при биомикроскопии OD: веки слегка отечны, слегка гиперемированы, конъюнктива гиперемирована, отек конъюнктивы; роговица прозрачная, поверхность не окрашивается флуоресцеином (рис. 3А); OS: веки не изменены, конъюнктива век и глазного яблока спокойная; роговица прозрачная; OU: передняя камера средней глубины, зрачок круглый, хрусталик прозрачный; глазное дно: диски зрительных нервов (ДЗН) бледно-розовые с сероватым оттенком в центре, границы четкие; артерии слегка сужены, вены расширены, сетчатка прилежит.
В ходе сбора анамнеза выявлено, что данные жалобы беспокоят 2 нед., более ощутимый дискомфорт и покраснение правого глаза наблюдаются в утренние часы. Пациентка закапывала препарат с содержанием интерферона человеческого рекомбинантного по рекомендации знакомого офтальмолога. На фоне закапываемых капель наблюдалось незначительное улучшение состояния глаз; после прекращения лечения интерфероном прежние ощущения в правом глазу возвращались. Учитывая длительность воспаления, отсутствие эффекта от лечения, время года, не характерное для вирусных конъюнктивитов, мы исключили вирусную этиологию конъюнктивита у данной пациентки и продолжили сбор анамнеза. Выявили, что пациентка страдает поллинозным риноконъюнктивитом как реакцией на пыльцу березы, ольхи, дуба; также имеется аллергическая реакция в виде кожной сыпи на куриный белок. Обострения поллинозного риноконъюнктивита беспокоят с 2016 г., последнее обострение было в начале мая 2024 г., для купирования обострения пациентка закапывала эпинастин 0,05% с положительным клиническим эффектом. Однако, учитывая односторонний процесс и месяц, не характерный для цветения вышеуказанных деревьев, мы продолжили поиск причин и выяснили, что пациентка около 1 мес. назад с целью борьбы с бессонницей начала спать на подушке, в составе которой следующие компоненты: кедровая стружка, лаванда, мята перечная, пустырник, чабрец, листья малины, листья смородины. Также в ходе беседы выявлено, что пациентка практически всю ночь спит на правом боку.
В результате сопоставления жалоб, данных анамнеза и клинической картины пациентке был выставлен диагноз: OD Контактный аллергический конъюнктивит. OU Поллинозный конъюнктивит, вне обострения. Миопия слабой степени. Ангиопатия сетчатки (вертеброгенная). Были даны рекомендации по замене подушки на синтетическую. Назначена следующая терапия: закапывание в конъюнктивальный мешок правого глаза эпинастина 0,05% (Эпинепта®) по 1 капле 2 р/сут.
На повторном приеме через 7 дней пациентка отметила значительное улучшение состояния правого глаза: «припухлость» век, зуд и покраснение правого глаза разрешились. При осмотре состояния век и конъюнктивы правого глаза зарегистрирована нормализация структур глазной поверхности (рис. 3В). Учитывая отсутствие жалоб, картину глазной поверхности правого глаза при осмотре и элиминацию аллергена, препарат Эпинепта® пациентке отменили. Проведена беседа с пациенткой о создании гипоаллергенной среды и минимизации контакта с возможными аллергенами (учитывая аллергологический анамнез).
Клиническое наблюдение 4
Пациентка М., 51 год, обратилась на прием в ГКБ № 5 г. Уфы в октябре 2024 г. с жалобами на выраженный зуд в обоих глазах, покраснение и шелушение кожи век из-за частого их трения. Из анамнеза известно, что пациентка в течение 12 мес. использует гипотензивные препараты для лечения глаукомы с консервантом (аналог простагландина и фиксированный препарат, содержащий β-блокатор + ингибитор карбоангидразы), на которые отмечает аллергическую реакцию со стороны глаз. Пациентка неоднократно обращалась к офтальмологам, ей были назначены разные противоаллергические капли (кромогликат натрия, олопатадин), мази, содержащие гидрокортизон, однако такая терапия к успеху не привела. При попытке отмены гипотензивной терапии для снижения аллергической реакции у пациентки наблюдалось повышение ВГД до 33 мм рт. ст., для купирования которого назначался системный ингибитор карбоангидразы. Однако прекращение приема препарата возобновляло глазную гипертензию. Также из анамнеза известно, что у пациентки установленный диагноз поллинозного конъюнктивита на пыльцу березы, тополя (подтвержден положительными кожными пробами). Офтальмологический статус на момент осмотра: острота зрения ОD 0,4–0,5 с коррекцией +1,25=0,7; OS 0,3 с коррекцией +1,75=0,8. ВГД: ОD 20 мм рт. ст., OS 21 мм рт. ст. Пахиметрия: ОD 525 мк, OS 516 мк. Объективно: OU веки отечные, со складками, края век местами гиперемированные и с шелушением кожи, конъюнктива гиперемирована, выраженный хемоз, роговица прозрачная, радужка — частичная атрофия пигментной каймы (рис. 4А). Хрусталики — факосклероз. Картина глазного дна: ДЗН бледно-розовый, экскавация расширена, сосуды среднего калибра, сетчатка прилежит. Пациентке был установлен диагноз: аллергический (лекарственный) конъюнктивит. Сезонный аллергический конъюнктивит. Реактивный отек век. Гиперметропия слабой степени. Первичная открытоугольная глаукома 2А. С учетом реакции на препарат и необходимости достижения целевого ВГД принято решение о замене терапии на фиксированный бесконсервантный гипотензивный препарат (аналог простагландина + β-адреноблокатор) и назначении противоаллергического препарата эпинастина 0,05% 2 р/сут для купирования аллергической реакции.
На осмотре через 5 дней пациентка отметила снижение зуда, отека и гиперемии век. ВГД ОD 16 мм рт. ст., OS 19 мм рт. ст. При биомикроскопии: OU конъюнктива — легкая гиперемия сохраняется, единичные фолликулы на своде конъюнктивы и пальпебральной поверхности, роговица прозрачная, радужка — частичная атрофия пигментной каймы (рис. 4В). Хрусталики — факосклероз. ДЗН бледно-розовый, экскавация расширена, сосуды среднего калибра, сетчатка прилежит. Пациентке предложено продолжить назначенную терапию.
На следующем осмотре через 7 дней у пациентки отсутствовали жалобы на состояние глаз. ВГД: ОD 15 мм рт. ст., OS 17 мм рт. ст. При биомикроскопии наблюдалась нормализация состояния век и конъюнктивы.
Таким образом, переход на бесконсервантные формы антиглаукоматозных глазных капель исключил воздействие аллергена, а применение эпинастина 0,05% нивелировало воспалительную реакцию и позволило продолжить необходимую гипотензивную терапию.
Заключение
Наш собственный опыт применения эпинастина 0,05% (Эпинепта®) в лечении САК показал, что данный препарат обладает выраженным противоаллергическим действием и высокой терапевтической эффективностью. Применение исследуемого лекарственного средства позволило добиться быстрого и стойкого уменьшения слезотечения, зуда, дискомфорта в глазах, покраснения глаз, а также нормализации клинического состояния конъюнктивы у всех наблюдаемых нами пациентов. Представленные клинические наблюдения продемонстрировали, что данный препарат двойного механизма действия высокоэффективен при купировании как субъективных симптомов, так и объективных признаков АК. Также стоит отметить хорошую переносимость препарата пациентами и отсутствие неприятных ощущений и дискомфорта при его использовании, в том числе у пациентов с ксеротическими изменениями глазной поверхности.
Важным моментом для практикующего офтальмолога является то, что эпинастин 0,05% включен в клинические рекомендации по лечению конъюнктивитов[1]
в качестве базисной терапии АК у взрослых и детей старше 12 лет. В данном нормативном документе прописаны доза и длительность приема: по 1 капле 2 р/сут, курс лечения — до исчезновения клинических симптомов конъюнктивита, не более 8 нед.
Сведения об авторах:
Азаматова Гульнара Азаматовна — к.м.н., доцент, доцент кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России; 450008, Россия, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3; ORCID iD 0000-0001-8158-8333
Алтынбаева Гульназ Рифовна — к.м.н., врач-офтальмолог 3-го поликлинического отделения ГБУЗ РБ ГКБ № 5 г. Уфа; 450005, Россия, г. Уфа, ул. Пархоменко, д. 93; ORCID iD 0000-0002-0870-4630
Контактная информация: Азаматова Гульнара Азаматовна, e-mail: azamatova_g@mail.ru
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует.
Статья поступила 16.12.2024.
Поступила после рецензирования 12.01.2025.
Принята в печать 30.01.2025.
About the authors:
Gulnara A. Azamatova — C. Sc. (Med.), Assistant Professor, Assistant Professor of the Department of Ophthalmology, Bashkir State Medical University; 3, Lenin str., Ufa, 450008, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-8158-8333
Gulnaz R. Altynbaeva — C. Sc. (Med.), Ophthalmologist, Outpatient Department no. 3, City Clinical Hospital No. 5 of the city of Ufa; 93, Parkhomenko str., Ufa, 450005, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-0870-4630
Contact information: Gulnara A. Azamatova, e-mail: azamatova_g@mail.ru
Financial Disclosure: the authors have no a financial or property interest in any material or method mentioned.
There is no conflict of interest.
Received 16.12.2024.
Revised 12.01.2025.
Accepted 30.01.2025.
[1] Клинические рекомендации. Конъюнктивиты. 2024. (Электронный ресурс.) URL: https://diseases.medelement.com/disease/конъюнктивиты-кр-рф-2024/18183 (дата обращения: 26.01.2025).
материал rmj.ru
Загрузка...