Анализ мотиваций к лечению первичной открытоугольной глаукомы | Запорожец Л.А.

Введение

Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) на ранней стадии заболевания часто протекает бессимптомно, и задачами врача-офтальмолога являются своевременное выявление заболевания, подбор корректной схемы лечения и мотивация пациента на постоянное применение гипотензивных глазных капель с целью сохранения нормальной функциональной деятельности органа зрения.

Базовые типы мотивации — внешняя и внутренняя. Внутренняя мотивация определяется потребностями человека, направленными на достижение собственного благополучия. При внешней мотивации воздействие на пациента происходит извне, и это считается более продуктивным [1]. Для создания внешней мотивации могут использоваться как позитивные, так и негативные мотивы. Такими мотивами в случае ПОУГ могут стать различные аспекты ее клинического течения (жалобы пациента, клиническая картина заболевания в целом и отдельные позиции диа­гностики, детали диспансерного наблюдения за течением процесса, подбор и коррекция гипотензивной терапии и пр.).

Возможные стимулы для создания у пациента с ПОУГ внешней мотивации к лечению были определены в соответствии с клиническими рекомендациями¹. При выявлении глаукомы обращается внимание на наличие жалоб больного, и это можно рассматривать в качестве одной из потенциальных внешних мотиваций к лечению.

Критериями установления заболевания ПОУГ остаются клинические признаки ее течения: биомикроскопические, тонометрические, офтальмоскопические и периметрические. В современной ранней диа­гностике заболевания превалирует изучение диска зрительного нерва (ДЗН) с помощью оптической когерентной томографии (ОСТ).

В настоящее время наибольшее распространение в России получила спектральная ОСТ, позволяющая оценивать структурные параметры ДЗН. АнгиоОСТ позволяет оценить целостность сосудистой сети сетчатки при широком спектре сосудистых заболеваний, а также кровоснабжение ДЗН у пациентов, страдающих глаукомой. Другие виды оптических когерентных исследований менее распространены, но технологии постоянно развиваются, и скоро эти методы будут внедрены в клиническую практику. Так, повсеместное внедрение оптической когерентной эластографии будет способствовать изучению механических параметров ткани. Динамическая контрастная ОСТ позволит выявлять изменения на клеточном уровне. ОСТ с искусственным интеллектом — перспективное направление, которое сделает возможным не только оценить изображение, но и прогнозировать возможные изменения сетчатки по существующим морфологическим признакам. Создание и применение миниатюрных, портативных и домашних аппаратов ОСТ предоставит возможности для расширения сферы медицинского обслуживания, в частности среди маломобильных пациентов.

Компьютерные методы диа­гностики, применяемые во всех отраслях современной медицины и представляющие визуальные изображения структур организма, как правило, производят сильное впечатление на пожилое население. Поэтому наличие патологических изменений показателей ОСТ, о которых врач информировал пациента, можно рассматривать в качестве еще одного потенциального фактора внешней мотивации.

При этом офтальмологу необходимо помнить, что в настоящее время в литературе нет единого мнения о морфометрических параметрах ДЗН и макулы, патогномоничных для первичной глаукомы.

По данным ряда авторов, изменения морфометрических параметров ДЗН и сетчатки могут быть следствием нормального старения организма [2]. Согласно гистологическим данным, представленным M.X. Repka и H.A. Quigley [3], ежегодно теряется от 0,3 до 0,6% нейронов. S. Ooto et al. [4] сообщили о линейном уменьшении с возрастом толщины слоя ганглиозных клеток сетчатки (СГК) на 0,07 мкм и внутреннего плексиформного слоя (ВПС) на 0,05 мкм в год (OCT-1000, Topcon, Япония). М. Nieves-Moreno et al. [2] показали, что средняя потеря толщины внешнего ядерного слоя составляет 2,45 мкм за 25 лет. Кроме того, имеет место корреляция между уменьшенной толщиной СГК и ВПС и возрастом, что определяет скорость истончения СГК и ВПС в 0,051 и 0,054 мкм в год соответственно. Знание величины потерь толщины слоев сетчатки, связанной с возрастом, важно, так как любое обнаруженное уменьшение толщины может быть следствием как нормального старения, так и прогрессирования глаукомного процесса.

Имеются данные о зависимости толщины сетчатки от пола и наличия миопии высокой степени. В исследовании, проведенном М. Nieves-Moreno et al. [2], выявлена большая толщина сетчатки у мужчин, чем у женщин. Средняя разница толщины в центральной зоне составила 7,113 мкм. Сходные данные были получены в исследованиях B. Appukuttan et al. [5], J.Y. Won et al. [6] и ряда других исследователей [7].

Каждая из вновь создаваемых технологий будет предоставлять в распоряжение врача новые критерии, характерные для ПОУГ, но обоснование диагноза по-прежнему должно базироваться на сопоставлении полученных аппаратных данных с клинической картиной.

Еще одним потенциальным фактором внешней мотивации к лечению может стать наличие сопутствующих заболеваний органа зрения. Комплекс глазных болезней обычно сопровождается клинической симптоматикой, а это, предположительно, будет стимулировать пациента к соблюдению врачебных рекомендаций.

Количество назначаемых препаратов и кратность их применения можно рассматривать в качестве как позитивной, так и негативной мотивации. По данным разных авторов, приверженность лечению у пациентов с глаукомой составляет от 5 до 80%, причем чем больше препаратов назначается врачом, тем меньше вероятность их регулярного применения [8–16]. В соответствии со стандартами, изложенными в клинических рекомендациях по лечению ПОУГ1, одним из принципов консервативного лечения является рекомендация использовать минимальное количество препаратов, достаточное для достижения целевого давления.

Для оценки эффективности проводимого лечения появилась возможность контроля уровня внутриглазного давления (ВГД) самим пациентом. Для самоконтроля ВГД может использоваться транспальпебральный тонометр Тонотест. С его помощью пациенты, включенные в данное исследование, достаточно точно и быстро измеряли ВГД и вели дневник его суточных колебаний. В перспективе это позволит врачу сделать правильные выводы о назначенной терапии и при необходимости скорректировать ее, подобрав наиболее эффективную [17].

В процессе выявления и лечения больных ПОУГ врач должен не только выявить признаки заболевания на ранней стадии, но и ориентировать пациента на грамотное лечение: предоставить информацию о заболевании или назвать доступные источники информации. Степень информированности пациента о глаукоме также рассматривается в качестве возможной мотивации к лечению.

Цель исследования: анализ мотиваций к лечению у больных с ПОУГ, выявленной на ранней стадии.

Материал и методы

Обследовано 60 человек (120 глаз) с ПОУГ I стадии. У всех больных заболевание было выявлено с помощью офтальмологического обследования, соответствующего стандартам медицинской помощи больным глаукомой² [18]. Всем пациентам проводились офтальмоскопия, кинетическая и автоматизированная периметрия, тонометрия, гониоскопия, рефрактометрия, пахиметрия, биомикроскопия глазного дна, ОСТ, суточная тонометрия (по показаниям). При проведении суточной тонометрии учитывались результаты, полученные в лечебных учреждениях с помощью тонометрии по Маклакову, и данные ВГД, полученные пациентами с помощью самостоятельного измерения транспальпебральным тонометром «Тонотест» (как в режиме истинного, так и в режиме тонометрического представления результатов ВГД). Пациенты находились под наблюдением в лечебном учреждении 1 год и более.

Всем пациентам были назначены гипотензивные глазные капли, поддерживающие целевой уровень ВГД.

Выявление мотивации к лечению и соблюдению режима закапывания капель проводилось с помощью анкетирования. Анкета включала вопросы, адресованные пациенту и его лечащему врачу. В ответах лечащего врача содержались данные клинической картины заболевания и личное мнение о пациенте.

Вопросы анкеты, адресованные пациенту:

1. Наличие жалоб на момент постановки диагноза глаукомы. В ответах обращалось внимание на наличие периодического затуманивания зрения, радужных кругов вокруг источников света, боли или дискомфорта в глазах, мелькания «мушек», быстрой утомляемости и ряда некоторых нетипичных жалоб, которые могли бы характеризовать доклиническую или начальную стадии глаукомы.

2. Соблюдение режима закапывания гипотензивных глазных капель. Все (!) респонденты на этот вопрос отвечали утвердительно. Поэтому при фиксации ответов пациентов на этот пункт анкеты учитывались такие субъективные факторы, как изменение интонаций голоса, отведение взгляда, временной интервал перед ответом на вопрос. Также обращалось внимание на распорядок жизни пациента: работающий человек и пенсионер по-разному относятся к соблюдению режима гипотензивной терапии.

3. Степень информированности о глаукоме. При ответах на этот вопрос принималось во внимание знание пациента о необратимости глаукомного процесса и, соответственно, о необратимой потере зрительных функций.

Вопросы анкеты, адресованные лечащему врачу:

1. Наличие комплекса стандартного обследования: визометрия, рефрактометрия, тонометрия, биомикроскопия, гониоскопия, исследование глазного дна в условиях медикаментозного мидриаза и компьютерная периметрия.

2. Наличие изменений по данным ОСТ (изменения слоя нервных волокон сетчатки (СНВС), состояние СГК).

3. Наличие сопутствующей офтальмологической патологии (непролиферативная диабетическая ретинопатия (НДРП), возрастная макулярная дегенерации (ВМД), «сухая» форма). Первичная глаукома является заболеванием пожилого возраста, наличие сопутствующей офтальмологической патологии неизбежно. НДРП и «сухая» форма ВМД, как правило, не вуалируют признаки первичной глаукомы. Одной из жалоб при всех патологиях может быть незначительное снижение зрения, которое предположительно будет способствовать развитию мотивации к лечению вне зависимости от изначальной причины жалоб.

4. Количество гипотензивных глазных капель, назначенных пациенту. В соответствии с клиническими рекомендациями и данными ряда авторов не рекомендуется назначение пациенту более трех антиглаукомных гипотензивных препаратов в двух флаконах, так как увеличение кратности инстилляций приводит к снижению приверженности выполнению назначений, уменьшению эффективности и увеличению числа побочных эффектов. Как отрицательный результат этого — отказ от лечения.

5. Количество закапываний в день. Комментарии к этому пункту анкеты повторяют предыдущие пояснения: увеличение кратности закапываний глазных гипотензивных капель приводит к тому, что пациент по различным причинам нарушает режим лечения.

Для статистической обработки использовали Exсel и MedCalc: Online Clinical Calculators. С их помощью проводилась подготовка материла к статистической обработке и решалось одно из основных статистических понятий — «нулевая гипотеза», позволяющая удостовериться в наличии или отсутствии связи между двумя признаками. Критериями оценки значимости различий исходов в зависимости от воздействия фактора риска стали значения критерия χ²
и уровень значимости p.

Результаты исследования

Для анализа мотиваций к лечению у больных ПОУГ была проведена статистическая обработка данных анкет 60 пациентов. Изучалась корреляция между соблюдением режима лечения и рядом других факторов: наличием или отсутствием жалоб пациента, изменениями параметров ОСТ, наличием сопутствующей офтальмологической патологии, количеством используемых препаратов и инстилляций в день, степенью информированности пациента о заболевании.

Анализ влияния каждого отдельно взятого фактора на соблюдение режима закапывания гипотензивных капель представлен в таблице.

Как видно из таблицы, наличие или отсутствие жалоб пациента в случае ПОУГ не оказывает достоверного влияния на соблюдение режима. Это может быть связано с тем, что жалобы в начальной (I) стадии глаукомы (периодическое затуманивание, «мушки» перед глазами и пр.) не вызывают беспокойства у больного глаукомой.

Наличие или отсутствие патологических изменений по данным ОСТ, известное пациенту, не оказывает достоверного влияния на соблюдение режима лечения.

Полученные данные имеют высокую достоверность и показывают, что наличие или отсутствие у пациентов сопутствующей офтальмологической патологии (ВМД или НДРП) не оказывает существенного влияния на режим закапывания гипотензивных препаратов (48,3% больных, соблюдающих режим лечения, и 51,7% — не соблюдающих).

Количество используемых препаратов и количество закапываний в день не оказывают достоверного влияния на режим лечения.

Статистический анализ перечисленных выше факторов показал, что вне зависимости от степени достоверности результатов они не оказывают влияния на соблюдение режима лечения и, соответственно, не способствуют появлению у пациентов мотивации к регулярному закапыванию гипотензивных глазных капель.

При оценке степени информированности пациента о глаукоме определялось наличие понимания сущности заболевания и необратимости его течения. Представленные в таблице данные о зависимости соблюдения режима лече­ния от знаний о глаукоме имеют высокую достоверность и показывают значительное преобладание мотивации к лечению у пациентов, обладающих знанием об однонаправленном течении глаукомы.

Обсуждение

Раннее выявление глаукомы с использованием современных компьютерных технологий не гарантирует сохранение зрительных функций при отсутствии мотивации к лечению. В проведенном исследовании достоверным стимулом к соблюдению режима лечения стала информированность пациентов о заболевании и необратимости течения первичной глаукомы. Одним из лучших способов получения данной информации является непосредственное общение с лечащим врачом на диспансерном и общем приеме. Другими каналами получения информации стали Интернет, телевидение, печатные издания, реклама, общение с людьми, страдающими этой же патологией. Разноплановая направленность и разнородная подача материала могут дезориентировать пациента. Адаптация совокупности материалов по основным понятиям глаукомы, ее происхождению, течению и лечению к контингенту пожилых людей, страдающих глаукомой, может стать мощной внешней мотивацией к лечению.

Выводы

1. Раннее выявление глаукомы и своевременное начало лечения способствуют длительному сохранению зрительных функций только при соблюдении режима лечения.

2. Количество лекарственных препаратов и количество инстилляций в день не оказывают достоверного влияния на режим лечения.

3. Подтверждение диагноза первичной глаукомы только на основании данных ОСТ не оказывает достоверного влияния на режим лечения.

4. Повсеместное распространение среди пациентов информации о необратимом течении глаукомы, ведущем к слепоте, достоверно повышает мотивацию к лечению.

¹Клинические рекомендации. Глаукома первичная открытоугольная. 2024.

 ²Приказ Министерства здравоохранения РФ от 25 февраля 2022 г. № 114н «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при глаукоме первичной открытоугольной (диа­гностика, лечение и диспансерное наблюдение)».

Сведения об авторе:

Запорожец Лидия Анатольевна — к.м.н., врач-офтальмолог ГБУЗ ЛОКБ; 194291, Российская Федерация, г. Санкт-Петербург, пр-т Луначарского, д. 45; ORCID iD 0000-0003-2634-2829.

Контактная информация: Запорожец Лидия Анатольевна, e-mail: Lidia-zap@mail.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 01.06.2024.

Поступила после рецензирования 25.06.2024.

Принята в печать 18.07.2024.

About the author:

Lidiya A. Zaporozhets — C. Sc. (Med.), ophthalmologist, Leningrad Regional Clinical Hospital; 45, Lunacharskiy pass., St. Petersburg, 194291, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-2634-2829.

Contact information: Lidiya A. Zaporozhets, e-mail: Lidia-zap@mail.ru.

Financial Disclosure: the author has no a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 01.06.2024.

Revised 25.06.2024.

Accepted 18.07.2024.