Зависимость состояния послеоперационного рубца от исходного уровня матриксных металлопротеиназ | Гладько В.В., Флакс Г.А., Пахомова Р.А., Магомедова М.М., Абдуллаев Ш.Р.

Введение

Рост числа выполняемых различных опера­тивных вмешательств, увеличение травматизма различного генеза ассоциированы с увеличением частоты формирования патологических рубцов. Грубые рубцы на коже вызывают выраженный эстетический дискомфорт. Но помимо резкого снижения самооценки рубцы (особенно келоидные) причиняют и физические страдания — боль, зуд, жжение, возможна мацерация с формированием хронических язв [1]. Вышеуказанные жалобы побуждают пациента обратиться к врачу. Проведение боевых действий в условиях СВО привело к многократному увеличению числа пациентов с грубыми рубцовыми изменениями. Наличие гипертрофических, а тем более келоидных рубцов затрудняет проведение реабилитационных мероприятий. В случае локализации патологического рубцевания в области культи конечности абсолютно невозможным становится протезирование. В этой ситуации необходимо проведение реампутации, так как простое иссечение рубцовой ткани с последующим наложением косметического шва, как правило, невозможно, поскольку выполнение широкого окаймляющего разреза при иссечении приведет к дефициту кожи и ухудшит процесс рубцевания, создаст предпосылки для образования краевого некроза раны. К тому же реампутация укорачивает конечность и снижает возможность адекватного протезирования.

В распоряжении дерматологов имеется целый арсенал методов и медикаментозных средств, способных улучшить состояние патологического (гипертрофического и келоидного) рубца [2]. Среди консервативных методов наиболее эффективным считается инъекционное введение препаратов (глюкокортикостероидов, ферментных препаратов, цитостатиков и иммуномодуляторов) непосредственно в область рубцовой ткани. Лекарственные инъекции проводят как в сформировавшиеся рубцы, так и сразу после опера­ции на 2–3-и сутки при подозрении на образование патологического процесса в области шва. Также широко используются физические методы воздействия (лазерная терапия, криодеструкция, ультразвуковое воздействие с введением медикаментов). Среди физических методов предпочтение отдается лазерной терапии. Положительной стороной физических методов является максимальная комфортность для пациента при выполнении процедур (отсутствие болевых ощущений). Относительно новой методикой можно считать применение локальной компрессионной терапии. Недостаток данной методики заключается в длительном сроке применения (не менее 3 мес.) и высокой цене расходных материалов [2]. Абсолютно неэффективны в лечении уже сформировавшихся рубцов широко рекламируемые гели и мази. При проведении консервативного лечения необходимо применение нескольких методов для достижения положительного эффекта. Однако даже в этом случае чаще всего эффект лечения бывает незначительным [2, 3].

Альтернативой консервативному лечению закономерно является лечение хирургическое. Однако хирурги зачастую отказывают пациентам в иссечении и пластике рубцов, так как результаты не всегда позитивны и процент рецидивов крайне высок (при келоидном рубце он может достигать 100%). Кроме того, зачастую в результате простого иссечения рубца может не хватить кожного покрова для закрытия образовавшегося дефекта. Для решения этой проблемы разработан целый ряд пластических приемов, как то: аутодермопластика местными тканями с выполнением так называемых послабляющих разрезов различной конфигурации и пластика дефекта свободным лоскутом [2, 3]. С целью создания избытка кожи, в котором прогнозируемо возникнет необходимость во время пластики, до проведения хирургического лечения проводится экспандерная дермотензия с подкожным введением силиконового баллона с физиологическим раствором. Некоторые хирурги применяют липофилинг для коррекции рубцовых осложнений [4].

С целью улучшения результатов лечения и снижения количества рецидивов большинство исследователей отдают предпочтение комбинированному лечению рубцов, включающему в себя консервативную и хирургическую тактику. Работа дерматолога и хирурга в тандеме приводит к оптимальным ближайшим и отдаленным результатам [2].

Внедрение в медицину высоких технологий открывает новые возможности в изучении течения раневого процесса, что влечет за собой поиск новых диагностических предиктов и новых методологий в лечении ран и рубцов. Так, обнаруженные в 90-х годах ХХ века матриксные металлопротеиназы (ММП) с каждым годом вызывают все больший интерес у врачей [5].

Матриксные металлопротеиназы представляют собой кальций-зависимые цинксодержащие эндопептидазы. Доказано, что ММП участвуют в деградации и ремоделировании внеклеточного матрикса (ВКМ) [6]. ММП избирательно воздействуют на различные компоненты ВКМ, такие как коллаген, желатин и эластин. В состав ММП входит фибронектин, играющий важную роль в раневом процессе, в частности в регенерации ран [7, 8]. ММП принимают участие в очищении раны от некротических тканей и лизированных форменных элементов крови, увеличивают выработку коллагена, стимулируют пролиферацию кератиноцитов и эпителизацию. Под контролем ММП находится и неоангиогенез в ране [9].

Исследований ММП проводится во всем мире c каждым годом все больше. В иностранной литературе определение уровня ММП считается рутинным в онкологии [9]. Экспрессия рассматриваемых ферментов не только позволяет определить степень злокачественности опухоли, но и решить вопрос о проведении таргетной терапии с воздействием на сигнальные пути [10].

Цель исследования: определить прогностическую ценность определения уровня ММП в формировании рубцов в послеоперационном периоде.

Материал и методы

В исследование включен 51 пациент — 34 (67%) с наличием патологических рубцов (послеоперационных или пост­травматических) и 17 (33%) пациентов, поступивших на плановую пластическую опера­цию. Средний возраст пациентов во всех трех группах составил 43,0±2,1 года. Все пациенты дали добровольное информированное согласие на участие в исследовании и обработку персональных данных. Исследование одобрено локальным этическим комитетом Медицинского института непрерывного образования ФГБОУ ВО «РОСБИОТЕХ» № 12/7-1 от 28 октября 2025 г.

Все пациенты разделены на 3 группы: в 1-ю группу включено 18 (35%) пациентов (16 женщин и 2 мужчины), обратившихся по поводу гипертрофического рубца, во 2-ю группу — 16 (32%) пациентов (13 женщин и 3 мужчины) с келоидными рубцами и в 3-ю (контрольную) — 17 (33%) пациентов (14 женщин и 3 мужчины), поступивших на плановую опера­цию абдоминопластики по поводу абдоминоптоза. Группа с абдоминопластикой была включена в исследование для сравнения предоперационного уровня ММП и состояния рубца в отдаленный период. По гендерному признаку статистически значимых различий не было. Однородность полового состава важна для правильной интерпретации полученных результатов, так как уровень ММП у мужчин и женщин различается [11].

Состояние рубца оценивали по шкале POSAS (The Patient and Observer Scar Assessment Scale). Оценку проводили как по субъективным ощущениям самих пациентов, так и по объективным критериям, оцениваемым врачом. Рассматривали субъективные (ощущения и жалобы самого пациента, удовлетворенность лечением) и объективные изменения клинической симптоматики и состояния послеоперационного рубца. Шкала включает две части — шкалу пациента и шкалу наблюдателя (врача), каждая из которых содержит по 6 пунктов. Каждый пункт оценивается по 10-балльной шкале, где 1 балл соответствует нормальной коже, а 10 баллов — наиболее выраженным изменениям рубца; сумма баллов по 6 пунктам каждой шкалы составляет от 6 (наилучший результат) до 60 (наихудший), более высокий балл отражает худшее качество рубца. Шкала наблюдателя оценивает васкуляризацию, пигментацию, толщину, рельеф поверхности, эластичность и площадь рубца, тогда как шкала пациента — боль, зуд, цвет, толщину, рельеф и эластичность.

Уровень ММП в сыворотке крови определяли спектрофлуориметром RF-6000 Shimadzu (Япония). Кровь забирали при первичном обращении и на 3-и сутки после опера­ции. Определяли суммарную активность желатиназ (ММП-2 и ММП-9), выраженную в мкмоль МСА/л/ч.

Для консервативного лечения применяли импульсный лазер на красителях (PDL) на этапе предоперационной подготовки у пациентов 1-й и 2-й групп с воздействием на область рубца. IPL-терапию (аппарат M22 Lumenis) проводили в послеоперационном периоде на область шва для коррекции сосудистого компонента и пигментации рубца.

Для профилактики патологического рубца применяли силиконовый гель— нанесение на шов дважды в сутки сразу после опера­ции, и силиконовые пластыри — ежедневно, не менее 2–3 мес.

Результаты исследования

На сегодняшний день четко установленные нормальные показатели ММП отсутствуют. На основании наших наблюдений все значения были распределены на 4 группы (табл. 1). Критерии распределения соответствуют данным, полученным другими исследователями [7].

Значения от 101 до 130 мкмоль МСА/л/ч расценивали как нормальные, 131–160 — незначительно повышенные, но не влияющие на возможность формирования патологического рубца, 161–190 — значения, превышающие норму и предрасполагающие к формированию патологического рубца. Значения выше 190 считались критическими и давали основание рассчитывать на неблагоприятный результат лечения в отдаленной перспективе. Таким образом, в группу риска образования келоида и гипертрофического рубца вошли 26 (51%) человек, преимущественно пациенты из 2-й группы. Пациентов, угрожаемых по развитию патологического рубца с пограничными значениями ММП, в 3-й группе было 3.

Для более точного прогноза возможного развития ранних послеоперационных осложнений со стороны раны и состояния окрепшего рубца в отдаленном периоде уровень ММП определяли повторно. Повторный забор крови на определение уровня ММП проводили на 3-и сутки после опера­тивного лечения (табл. 2).

Как видно из таблицы 2, количество пациентов с высокими показателями ММП (выше 160 мкмоль МСА/л/ч, т. е. значениями, предрасполагающими к формированию патологического рубца, и критические — выше 190 мкмоль МСА/л/ч) в 1-й и 2-й группах значительно уменьшилось, что можно объяснить двумя факторами: проведением предоперационной консервативной подготовки и иссечением рубцовой ткани, особенно келоидной, которая сама по себе поддерживала повышение уровней ММП. В 3-й группе была выявлена пациентка с послеоперационным уровнем выше 190 мкмоль МСА/л/ч.

Предоперационная подготовка проводилась в 1-й и 2-й группах и включала в себя введение глюкокортикостероидов (триамцинолон) в область рубца (4 пациента 2-й группы) и применение пульсирующего лазера на красителях (PDL) на область рубца — 8 пациентов 1-й группы и 12 — 2-й группы. В 3-й группе подготовка не проводилась.

Триамцинолон пациентам 1-й и 3-й групп не вводили из-за отсутствия показаний.

В результате проведенного предоперационного лечения и последующей опера­ции количество пациентов с высокими показателями ММП значительно уменьшилось и составило 17 (33%).

В послеоперационном периоде пациенты получали консервативное лечение: силиконовый гель или силиконовые пластины на шов и IPL-терапию (табл. 3).

Низкую эффективность противорубцовых гелей и пластырей для лечения уже сформировавшегося патологического рубца признают большинство дерматологов. Однако их использование сразу после опера­ции и в сочетании с другими методами способно уменьшить количество образовавшегося келоида.

Вопрос выбора метода терапии, а также комбинации методов решался строго индивидуально в каждом случае. Комбинирование применяли у всех пациентов в группе, угрожаемой по неблагоприятному исходу. Пациентам из 3-й группы терапию проводили согласно их пожеланию. У пациентки с после­операционным уровнем ММП выше 190 мкмоль МСА/л/ч особенностей ведения не было; в отдаленном периоде именно у нее сформировался гипертрофический рубец, что согласуется с прогностической ролью повышенного уровня ММП.

В среднем через 1 год (11–14 мес.) после лечения все пациенты прошли контрольное обследование с помощью шкалы POSAS (табл. 4). В отдаленном периоде патологическое рубцевание развилось у 5 (9,8%) из 51 пациента: гипертрофический рубец сформировался у 3 (6%) пациентов, рецидив келоида — у 2 (4%) пациентов из 2-й группы, что составило 12,5% от числа пациентов с исходным келоидным рубцом (n=16). Все случаи наблюдались у пациентов с уровнем ММП выше 160 мкмоль МСА/л/ч на 3-и сутки после опера­ции, причем в 4 из 5 случаев — при критических значениях выше 190 мкмоль МСА/л/ч.

По субъективным оценкам пациентов наибольшее количество баллов было набрано во 2-й группе (у 5 пациентов), в которой пациенты были оперированы по поводу келоидного рубца и, следовательно, имели более высокий риск рецидива.

Объективная оценка состояния проводилась врачом по Шкале наблюдателя (табл. 5).

Таким образом, в основном результаты у пациентов и у обсервера совпали.

Обсуждение

Новизна представленного исследования заключается в том, что впервые проведена оценка исходного уровня ММП у пациентов с наличием рубцовых изменений и у пациентов, не имеющих таковых, но готовящихся к проведению пластической опера­ции, и сопоставлен повышенный уровень ММП с возникновением послеоперационных осложнений.

Полученные результаты подтверждают основную гипотезу исследования: повышенный уровень ММП в послеоперационном периоде ассоциирован с формированием патологического рубца. Все 5 случаев патологического рубцевания (3 гипертрофических рубца и 2 рецидива келоида) развились у пациентов с уровнем ММП выше 160 мкмоль МСА/л/ч на 3-и сутки, причем четыре из них — при критических значениях выше 190 мкмоль МСА/л/ч. Это свидетельствует о прямой зависимости между исходно высокой протеолитической активностью и риском неблагоприятного исхода и обосновывает целесообразность определения уровня ММП как прогностического маркера еще до завершения формирования рубца.

Наши данные согласуются с результатами зарубежных исследований. Установлено, что активность ММП-2 максимальна именно в ткани келоида, а соотношение активной и проферментной форм ММП-2 в келоиде выше, чем в гипертрофическом рубце, нормальной коже и атрофическом рубце [10]. В обзоре роли ММП-2 и ММП-9 в патогенезе келоидов показано, что дисбаланс между продукцией коллагена и деградацией внеклеточного матрикса, связанный с изменением активности желатиназ, является ключевым звеном избыточного рубцевания. Сходные данные получены и для гипертрофических рубцов: повышенная экспрессия ММП-2 характерна для пролиферативных post-burn рубцов [11]. Таким образом, выявленная нами связь высокого уровня ММП с патологическим рубцеванием воспроизводит закономерности, описанные на тканевом уровне, но определена неинвазивным путем — по сыворотке крови, что является практическим преимуществом предложенного подхода.

Использование уровня ММП в качестве предиктора не требует забора дополнительных материалов у пациента — исследование проводится с использованием сыворотки крови как дополнение к определению биохимических показателей. Однако следует отметить и имеющиеся в настоящее время ограничения использования метода. Проведение подобного анализа требует наличия спектрофлуориметра в лечебном учреждении и большого количества расходных материалов к нему (проточная кювета для жидкостной хроматографии и держатель, термостат, оснащенный мешалкой, автодозатор и пр.) [8]. Все перечисленное увеличивает затраты на обследование и, как следствие, повышает стоимость лечения для пациента. Это в свою очередь снижает доступность лечения. Кроме того, закупку необходимого оборудования могут себе позволить далеко не все лечебные учреждения.

Отдельным пунктом необходимо отметить применение силиконовых гелей и пластырей и их аналогов [5]. Этот метод лечения требует отдельного изучения. Покупают их сами пациенты, стоимость достаточно высока, эффективность не подтверждена значительным количеством рандомизированных исследований.

Не вызывает сомнения тезис о необходимости комплексного и индивидуального подхода к каждому пациенту, что позволит улучшить результаты лечения. Также вопрос о предоперационной подготовке должен решаться строго персонализированно и обсуждаться с пациентом [1].

Заключение

Лечение рубцов — это длительный и трудозатратный процесс, требующий применения объединенных усилий дерматолога и пластического хирурга.

Хирургическое лечение патологических рубцов кожи, особенно келоидных, не всегда успешно и имеет довольно высокий процент рецидива. В связи с этим необходимо рекомендовать комбинированные методы лечения. Решение о применении метода должно приниматься исключительно индивидуально и по согласованию с пациентом.

Полученные предварительные данные позволяют говорить о том, что определение уровня ММП в предоперационном периоде позволяет предположить риск развития патологического рубца и провести профилактику в после­операционном периоде консервативными методами. Проведенное исследование показало прямую зависимость развития патологического рубца от уровня ММП перед началом лечения. Однако небольшое количество пациентов, включенных в исследование, не позволяет сделать однозначный вывод о прогностическом значении определения уровня ММП. Необходимо проведение дополнительных исследований с большим количеством пациентов.

Сведения об авторах:

Гладько Виктор Владимирович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой кожных и венерических болезней с курсом косметологии Медицинского института непрерывного образования ФГБОУ ВО «РОСБИОТЕХ»; 125080, Россия, г. Москва, Волоколамское ш., д. 11; ORCID iD 0000-0002-2173-4383

Флакс Григорий Арнольдович — д.м.н., профессор, профессор кафедры кожных и венерических болезней Медицинского института непрерывного образования ФГБОУ ВО «РОСБИОТЕХ»; 125080, Россия, г. Москва, Волоколамское ш., д. 11; ORCID iD 0009-0007-3298-3389

Пахомова Регина Александровна — д.м.н., доцент, заведующая кафедрой пластической хирургии Медицинского института непрерывного образования ФГБОУ ВО «РОСБИОТЕХ»; 125080, Россия, г. Москва, Волоколамское ш., д. 11; ORCID iD 0000-0002-3681-4685

Магомедова Мадина Магомедовна — пластический хирург ООО «Олимп Клиник»; 129090, Россия, г. Москва, ул. Садовая-Сухаревская, д. 7/1; ORCID iD 0000-0003-4326-2548

Абдуллаев Шамиль Русланович — пластический хирург АО «ИПХиК»; 105066, Россия, г. Москва, ул. Ольховская, д. 27; ORCID iD 0009-0001-8832-9622

Контактная информация: Пахомова Регина Александровна, e-mail: PRA5555@mail.ru

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 10.06.2026.

Поступила после рецензирования 17.06.2026.

Принята в печать 30.06.2026.

About the authors:

Viktor V. Gladko — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Department of Skin and Venereal Diseases with a Cosmetology Course of the Medical Institute of Continuing Education, ROSBIOTECH; 11, Volokolamskoe road, Moscow, 125080, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-2173-4383

Grigoryi A. Flaks — Dr. Sc. (Med.), Professor, Professor of the Department of Skin and Venereal Diseases of the Medical Institute of Continuing Education, ROSBIOTECH; 11, Volokolamskoe road, Moscow, 125080, Russian Federation; ORCID iD 0009-0007-3298-3389

Regina A. Pakhomova — Dr. Sc. (Med.), Associate Professor, Head of the Department of Plastic Surgery of the Medical Institute of Continuing Education, ROSBIOTECH; 11, Volokolamskoe road, Moscow, 125080, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-3681-4685

Madina M. Magomedova — Plastic Surgeon, Olymp Clinic LLC; 7/1, Sadovaya-Sukharevskaya str., Moscow, 129090, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-4326-2548

Shamil R. Abdullaev — Plastic Surgeon, Plastic Surgery and Cosmetology Institute JSC; 27, Olkhovskaya str., Moscow, 105066, Russian Federation; ORCID iD 0009-0001-8832-9622

Contact information: Regina A. Pakhomova, e-mail: PRA5555@mail.ru

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 10.06.2026.

Revised 17.06.2026.

Accepted 30.06.2026.