Фармакокинетика, безопасность и эффективность воспроизведенного молнупиравира у здоровых добровольцев и амбулаторных пациентов с COVID-19: многоцентровое рандомизированное двухэтапное исследование | Антонова Е.А., Носков С.М., Доротенко А.Р., Ковалик В.В., Банко В.В., Гефен М.Л., Матвиенко Ю.Д., Макаренко И.Е., Драй Р.В.

Введение

Коронавирусная инфекция (COVID-19), вызванная вирусом SARS-CoV-2, оказала существенное влияние на глобальную систему здравоохранения и остается клинически значимой проблемой для ряда групп пациентов. Несмотря на широкое внедрение вакцинации и появление противовирусных препаратов, сохраняется риск неблагоприятного течения заболевания, особенно у пожилых пациентов, лиц с сопутствующими заболеваниями и пациентов с иммунодефицитными состояниями [1–3].

Молнупиравир — пероральный противовирусный препарат прямого действия, разработанный компаниями Merck и Ridgeback Biotherapeutics и продемонстрировавший активность в отношении ряда РНК-вирусов, включая SARS-CoV-2 [4–7]. Препарат получил разрешение на экстренное применение от Управления по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для лечения пациентов с легким и среднетяжелым течением COVID-19 и высоким риском неблагоприятного исхода, а также был рекомендован Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) для отдельных групп пациентов [8, 9].

Вместе с тем в последние годы эффективность молнупиравира активно обсуждается. В ряде систематических обзоров и метаанализов отмечено снижение риска госпитализации и летальных исходов у амбулаторных пациентов [10], тогда как другие исследования не выявили статистически значимых преимуществ по ключевым клиническим исходам [11, 12]. Регуляторные решения также различаются: в 2023 г. Европейское агентство по лекарственным средствам отозвало регистрационное удостоверение из-за неопределенности клинической пользы, в то время как FDA продолжает допускать его применение в отдельных группах пациентов при ограниченном уровне доказательности^,.

Важным аспектом остается благоприятный профиль безопасности молнупиравира, включая возможность его применения у пациентов с нарушением функции почек [13, 14]. В отличие от комбинации ритонавир/нирматрелвир, требующей учета лекарственных взаимодействий, и ремдесивира, требующего парентерального введения, молнупиравир сохраняет преимущества с точки зрения удобства применения и лекарственной без-опасности.

Настоящее исследование, проведенное в период с марта по май 2022 г., было направлено на оценку фармакокинетики (ФК), безопасности и эффективности воспроизведенного молнупиравира у здоровых добровольцев и амбулаторных пациентов с COVID-19. Исследование было инициировано в условиях ограниченной доступности оригинального препарата на территории Российской Федерации в период пандемии COVID-19.

Материал и методы

Дизайн исследования и участники

Настоящее исследование представляло собой многоцентровое открытое двухэтапное клиническое исследование фаз I/III, включавшее этап оценки ФК и безопасности (этап I) и этап оценки эффективности и безопасности (этап II) воспроизведенного препарата молнупиравира GP30341 (200 мг, капсулы; ООО «ГЕРОФАРМ», Россия).

Исследование проведено в соответствии с принципами Надлежащей клинической практики, рекомендациями Международного совета по гармонизации и положениями Хельсинкской декларации. Протокол был одобрен Министерством здравоохранения Российской Федерации (разрешение № 175 от 16 марта 2022 г.) и независимыми этическими комитетами. Все участники предоставили письменное информированное согласие до начала любых процедур исследования и были застрахованы в соответствии с законодательством.

Клиническая часть исследования была начата через 2 нед. после получения разрешений.

Этап I (ФК и безопасность). Этап I представлял собой открытое двухпериодное исследование с повышением дозы у здоровых добровольцев мужского пола в возрасте от 18 до 45 лет включительно без клинически значимых отклонений по результатам клинических, лабораторных и инструментальных обследований.

Выбор популяции соответствовал ранее проведенным исследованиям молнупиравира и рекомендациям FDA [15]. Исследование проводилось в одном центре (г. Ярославль) и включало две последовательные когорты по 6 добровольцев. В когорте I препарат применяли однократно в дозе 800 мг. При условии подтверждения безопасности, в когорте II препарат назначали в дозе 800 мг дважды с интервалом 12 ч. Решение о переходе к этапу II принимали на основании оценки безопасности, переносимости и ФК-параметров.

С целью динамического наблюдения за состоянием добровольцев предполагалась их госпитализация в клинику в период приема исследуемого препарата примерно на 36 ч.

Этап II (эффективность и безопасность). Этап II представлял собой многоцентровое открытое рандомизированное контролируемое исследование эффективности и безопасности молнупиравира у амбулаторных пациентов с лабораторно подтвержденным COVID-19 легкого или среднетяжелого течения и высоким риском неблагоприятного исхода. Критериями включения являлись возраст ≥18 лет, длительность симптомов ≤5 дней до рандомизации и наличие факторов риска. Полный перечень критериев включения и невключения представлен в регистре ClinicalTrials.gov (NCT05648799).

Данная популяция была выбрана на основании данных предыдущих исследований, продемонстрировавших наибольшую эффективность противовирусной терапии у амбулаторных пациентов на ранних стадиях COVID-19 — в период активной вирусной репликации и до формирования полноценного иммунного ответа [8, 16].

Исследование проводилось в 16 клинических центрах Российской Федерации. Пациенты были рандомизированы в соотношении 1:1 для получения молнупиравира (800 мг 2 р/сут в течение 5 дней) в сочетании со стандартной терапией или только стандартной терапии. Стандартная терапия проводилась в соответствии с действующими клиническими рекомендациями на момент проведения исследования.

Рандомизацию осуществляли централизованно с использованием системы IWRS со стратификацией по исследовательскому центру, возрасту (<60 или ≥60 лет), числу факторов риска и статусу IgG.

Данный этап исследования включал период терапии тестируемым препаратом длительностью 5 сут и период наблюдения, продолжающийся до Дня 28±2, которые включали 4 очных Визита (Дни 1, 5, 10 и 14) и 2 телефонных контакта (Дни 3 и 28±2).

Расчет объема выборки

Для этапа I формальный расчет объема выборки не проводили, что соответствует общепринятой практике исследований фазы I. Размер выборки был определен исходя из задач оценки ФК, безопасности и переносимости. Планировалось включение 6–12 здоровых добровольцев, каждый из которых должен был получить не менее одной дозы препарата.

Для этапа II расчет объема выборки выполняли с учетом гипотезы о превосходстве тестируемого препарата. Статистическая мощность исследования составляла 90% при одностороннем уровне значимости 5%. На основании данных о предполагаемом эффекте терапии и вариабельности исходов было определено, что для достижения статистической мощности требуется завершение исследования не менее чем 198 пациентами. С учетом ожидаемого уровня выбывания до 15% было запланировано включение и рандомизация до 234 пациентов.

Конечные точки ФК

Конечные точки ФК оценивали на основании определения концентраций активного метаболита молнупиравира — β-D-N4-гидроксицитидина (β-D-N4HC) — в плазме крови. В анализ включали участников этапа I, получивших не менее одной дозы препарата и не имевших значимых отклонений от протокола (популяция PP_I).

В когорте 1 у каждого добровольца проводили забор 17 образцов крови в заранее определенные временные точки в течение 24 ч после приема препарата для полноценной оценки фармакокинетического профиля, в когорте 2 — забор 10 образцов крови в течение 36 ч после первого приема.

Для когорты 1 оценивали следующие ФК-параметры: площадь под кривой «концентрация — время» от момента приема препарата до последней измеряемой концентрации активного метаболита (AUC_0-t), максимальную концентрацию активного метаболита в плазме крови (C_max), время достижения максимальной концентрации (t_max), период полувыведения активного метаболита (t_1/2), константу скорости элиминации активного метаболита (λz) и площадь под кривой «концентрация — время» от момента приема препарата до бесконечности (AUC_0–∞).

В когорте 2 концентрации β-D-N4HC в плазме крови использовали для графического представления и описательной оценки ФК-профиля.

Количественное определение β-D-N4HC в плазме крови проводили с использованием разработанной и валидированной методики высокоэффективной жидкостной хроматографии с тандемной масс-спектрометрией.

Конечные точки эффективности

Оценку эффективности на этапе II проводили в популяции полного анализа (FAS_II), включавшей всех рандомизированных пациентов как минимум с одним измерением первичной конечной точки после рандомизации.

Первичной конечной точкой эффективности являлась доля пациентов с прогрессированием COVID-19 до более тяжелой стадии к Дню 14.

Вторичные конечные точки эффективности включали: (1) долю пациентов с госпитализацией или летальным исходом по любой причине в течение 28±2 дней после рандомизации; (2) долю пациентов с оценкой ≥3 баллов по шкале клинического прогрессирования ВОЗ на момент окончания терапии (EOT), а также в Дни 10 и 14; (3) время до клинического улучшения (уменьшение числа симптомов COVID-19 не менее чем на один в течение 28±2 дней после рандомизации); (4) время до клинического прогрессирования (устойчивое увеличение числа симптомов COVID-19 не менее чем на один, госпитализация или смерть по любой причине (в зависимости от того, что наступило раньше) в течение 28±2 дней после рандомизации); (5) долю пациентов с положительным результатом теста на SARS-CoV-2 по данным мазка из носа в Дни 3, EOT, 10, 14 и 28±2 (Визиты 1–5).

Оценка безопасности

Оценку безопасности проводили на обоих этапах исследования у всех участников, получивших не менее одной дозы тестируемого препарата или стандартной терапии (популяция оценки безопасности).

На этапе I конечные точки безопасности включали: долю субъектов с нежелательными явлениями (НЯ), связанными с препаратом; долю НЯ ≥3 степени тяжести по классификации CTCAE (версия 5.0) с вероятной или определенной причинно-следственной связью с препаратом; а также частоту прекращения участия в исследовании вследствие НЯ.

На этапе II безопасность оценивали путем непрерывного мониторинга частоты НЯ на протяжении всего исследования. Такая постоянная оценка была направлена на обеспечение приемлемого профиля безопасности тестируемого препарата и своевременное выявление любых потенциальных проблем, связанных с безопасностью.

Нежелательные явления кодировали с использованием стандартной медицинской терминологии и классифицировали по степени тяжести и наличию причинно-следственной связи с тестируемым препаратом.

Статистический анализ

Непрерывные переменные представлены в виде средних значений, стандартных отклонений (M±SD) и 95% доверительных интервалов (ДИ), если не указано иное. Категориальные данные представлены в виде абсолютных значений (число наблюдений) и относительных частот (%).

Анализ первичной конечной точки и проверку гипотезы о превосходстве проводили в популяции «по протоколу» (PP_II), включавшей всех рандомизированных пациентов без существенных отклонений от протокола с доступной оценкой первичной конечной точки.

Для оценки превосходства рассчитывали абсолютное снижение риска (ARR) с использованием одностороннего критерия при уровне значимости 5%. Превосходство считалось доказанным, если нижняя граница одностороннего 95% ДИ для ARR превышала заранее установленный порог превосходства в 1,6%.

Анализ бинарных конечных точек проводили с использованием критерия χ² Пирсона или точного критерия Фишера. Дополнительно рассчитывали отношение шансов (OR), относительный риск (RR), относительное снижение риска (RRR), отношение рисков (HR) и число пациентов, которое необходимо пролечить (NNT).

Для оценки влияния ковариат использовали модели логистической регрессии с включением исходной степени тяжести COVID-19, исследовательского центра, возраста, статуса IgG и количества факторов риска в качестве предикторов. Анализ временных конечных точек проводили с использованием методов анализа выживаемости.

Статистически значимым считалось значение p<0,05. Статистический анализ выполняли с использованием программного обеспечения R (версия 3.6.3).

Результаты исследования

Этап I

В исследование было включено 12 здоровых добровольцев (по 6 в каждой когорте), которые завершили участие в исследовании в соответствии с протоколом и были включены в анализ ФК и безопасности. Демографические и исходные характеристики представлены в таблице П1.

Фармакокинетические параметры β-D-N4HC оценивали при двух режимах дозирования. Параметры для когорты 1 представлены в таблице 1. После однократного приема препарата в дозе 800 мг средний профиль «концентрация — время» соответствовал опубликованным данным (рис. 1) [15].

После двукратного приема препарата в дозе 800 мг с интервалом 12 ч признаков кумуляции активного метаболита не наблюдалось. Полученные данные согласуются с данными литературы [15] и подтверждают обоснованность выбранного режима дозирования (800 мг 2 р/сут) для этапа II.

В ходе этапа I ни в одной из когорт не было зарегистрировано НЯ, критерии прекращения исследования достигнуты не были.

Этап II

Исходные характеристики. Всего 234 пациента высокого риска с COVID-19 были рандомизированы в 2 группы: по 117 пациентов получали тестируемый препарат или стандартную терапию (рис. 2). Группы были сопоставимы по исходным демографическим и клиническим характеристикам (табл. 2).

Эффективность. Анализ первичной конечной точки эффективности проводили в популяции PP_II, включавшей по 114 пациентов в каждой группе. В анализ не были включены 2 пациента в группе стандартной терапии (1 пациент имел отклонение, связанное с несоблюдением критериев отбора в исследование, и 1 пациент — низкую приверженность рекомендованному режиму лечения), а также 1 пациент в группе тестируемого препарата (имел отклонение, связанное с несоблюдением критериев отбора в исследование). Частота прогрессирования COVID-19 до более тяжелой стадии к Дню 14 составила 1,8% (2/114) в группе тестируемого препарата и 22,8% (26/114) в группе стандартной терапии (p<0,001).

Абсолютное снижение риска прогрессирования до тяжелой формы COVID-19 в группе тестируемого препарата составило 21%. Нижняя граница одностороннего 95% ДИ для ARR составила 14%, что превышало заранее установленный порог превосходства в 1,6% (p<0,001), подтверждая превосходство тестируемого препарата над стандартной терапией в отношении снижения риска прогрессирования заболевания (табл. П2).

Анализ в популяции FAS_II подтвердил эти результаты: частота прогрессирования заболевания составила 1,8% (2/114) в группе тестируемого препарата и 23,5% (27/115) в группе стандартной терапии (p<0,001). Модель логистической регрессии для первичной конечной точки дополнительно показала, что, помимо группы лечения (p<0,001), значимым предиктором исхода являлся также возраст пациентов (p=0,041; см. табл. 2).

Анализ вторичных конечных точек подтвердил клиническую эффективность исследуемого препарата. Доля пациентов с оценкой ≥3 баллов по шкале клинического прогрессирования ВОЗ была статистически значимо ниже в группе тестируемого препарата во все анализируемые временные точки (p<0,05 для EOT, Дни 10 и 14; табл. П3, П4; рис. 3A).

Максимальное абсолютное снижение риска для данного показателя отмечено в день окончания терапии и составило 26% (95% ДИ 0,15–0,37). В Дни 10 и 14 ARR составило 20 и 17% соответственно. Анализ методом логистической регрессии показал, что, помимо группы лечения, значимое влияние на клиническое прогрессирование оказывали также возраст пациентов и статус IgG (p<0,05; табл. П5–П7), при этом более старший возраст и отсутствие ранее сформированного иммунного ответа (на основании статуса IgG) были ассоциированы с повышенным риском прогрессирования.

Тестируемый препарат также значимо сокращал время до клинического улучшения по сравнению со стандартной терапией. Медиана времени до клинического улучшения составила 4 дня (95% ДИ 3–4) в группе тестируемого препарата и 5 дней (95% ДИ 4–6) в контрольной группе (p<0,05). Анализ кривых Каплана — Мейера продемонстрировал более высокую частоту достижения клинического улучшения в группе тестируемого препарата на протяжении всего периода наблюдения (рис. 3B). Несмотря на отсутствие летальных исходов и низкую частоту клинического прогрессирования, наблюдалась более высокая частота событий клинического ухудшения начиная с 3-го дня исследования в группе стандартной терапии (рис. 3C).

Тестируемый препарат продемонстрировал превосходящую противовирусную эффективность, что выражалось в статистически значимом снижении доли пациентов с положительным результатом мазка из носа на SARS-CoV-2 в Дни 3, EOT, 10, 14 и 28±2 (p<0,05; табл. П8, П9). Максимальное ARR для данного показателя наблюдалось в день окончания терапии и составило 49% (95% ДИ 0,38–0,60, рис. 3D). К Дню 28±2 вирусологический клиренс был достигнут у всех пациентов обеих групп.

Анализ коэффициентов логистической регрессии показал, что, помимо группы лечения, на вирусологический клиренс также влиял фактор исследовательского центра (p<0,05) в Дни EOT и 10 (табл. П10–П12), что может быть связано с межцентровой вариабельностью процедур сбора, хранения и транспортировки биологического материала.

Безопасность. Оценка безопасности была проведена в популяции оценки безопасности, включавшей 233 пациента, которые получили как минимум одну дозу тестируемого препарата (116 пациентов) или стандартной терапии (117 пациентов) в соответствии с рандомизацией.

Нежелательные явления были зарегистрированы у 1 (0,9%) пациента в группе тестируемого препарата и у 6 (5,1%) — в группе стандартной терапии. Среди зарегистрированных НЯ отмечались головная боль, астения, ощущение сердцебиения и ухудшение течения COVID-19. Ни одно из зарегистрированных НЯ не было расценено исследователями как связанное с проводимой терапией. Все НЯ соответствовали легкой степени, разрешились без последствий и не потребовали назначения дополнительной терапии. Серьезных НЯ в ходе исследования зафиксировано не было. Статистически значимых различий в частоте развития НЯ между группами выявлено не было (p>0,05). Анализ с использованием модели логистической регрессии не выявил значимых предикторов развития НЯ.

Полученные данные свидетельствуют о сопоставимом профиле безопасности тестируемого препарата и стандартной терапии. Препарат продемонстрировал благоприятную переносимость у амбулаторных пациентов с COVID-19, включая пациентов с факторами риска.

Обсуждение

Полученные результаты свидетельствуют о сопоставимости ФК-профиля и безопасности воспроизведенного молнупиравира с оригинальным препаратом, что согласуется с ранее опубликованными данными и подтверждает возможность его клинического применения [15].

В настоящем исследовании применение тестируемого препарата было ассоциировано с более быстрым достижением клинического улучшения и вирусологического клиренса у амбулаторных пациентов с COVID-19. Сокращение времени до клинического улучшения может способствовать снижению симптоматической нагрузки и оптимизации амбулаторного ведения пациентов. Анализ кривых Каплана — Мейера подтверждает более высокую частоту достижения клинического улучшения в группе тестируемого препарата.

Снижение доли положительных результатов тестов на SARS-CoV-2 в динамике отражает уменьшение вирусной нагрузки, что имеет клиническую значимость с учетом ассоциации высокой вирусной нагрузки с повышенным риском прогрессирования заболевания и передачи инфекции [17, 18].

Несмотря на продолжающиеся дискуссии о месте молнупиравира в терапии COVID-19, полученные данные подтверждают его потенциальную роль у пациентов с легким и среднетяжелым течением, особенно при ограничениях к применению альтернативных противовирусных средств.

Разработка и внедрение воспроизведенного молнупиравира имели особое практическое значение в условиях ограниченной доступности оригинального препарата и необходимости расширения доступа к противовирусной терапии. Благоприятный профиль безопасности, отсутствие клинически значимых лекарственных взаимодействий и возможность перорального применения поддерживают его использование у пациентов с коморбидной патологией [13, 14].

Ограничениями исследования являются открытый дизайн и относительно небольшой объем выборки. Дальнейшие исследования необходимы для уточнения эффективности препарата в различных популяциях и в отношении различных вариантов SARS-CoV-2.

Заключение

Таким образом, воспроизведенный молнупиравир продемонстрировал сопоставимый ФК-профиль и благоприятную переносимость у здоровых добровольцев.

У амбулаторных пациентов с COVID-19 его применение было ассоциировано со снижением риска прогрессирования заболевания и более быстрым достижением клинического улучшения.

Полученные результаты подтверждают возможность использования генерика молнупиравира в качестве пер-оральной противовирусной терапии у пациентов с легким и среднетяжелым течением COVID-19, особенно в клинических ситуациях, когда применение альтернативных препаратов ограничено.

С учетом ограничений исследования требуется дальнейшее изучение эффективности и безопасности препарата в различных популяциях пациентов и в условиях изменяющейся эпидемио­логической ситуации.

В целом воспроизведенный молнупиравир может рассматриваться как доступная и удобная терапевтическая опция, расширяющая возможности противовирусного лечения.

Дополнительные материалы:

Источник финансирования: исследование проведено при поддержке ООО «ГЕРОФАРМ».

Конфликт интересов: Антонова Е.А. и Носков С.М. получили грантовую поддержку от ООО «ГЕРОФАРМ» для проведения данного клинического исследования. Доротенко А.Р., Ковалик В.В., Банко В.В., Гефен М.Л., Матвиенко Ю.Д., Макаренко И.Е., Драй Р.В. являются сотрудниками ООО «ГЕРОФАРМ».