Возможности применения офтальмологической гепариновой мази в качестве слезозамещающего средства (предварительное сообщение) | Ярцев В.Д.

Возможности применения офтальмологической гепариновой мази в качестве слезозамещающего средства (предварительное сообщение)

    Сегодня принято считать, что в основе патогенеза синдрома «сухого глаза» (ССГ) лежит гиперосмолярность слезной пленки, вызванная и сама являющаяся причиной воспалительного поражения глазной поверхности и слезной железы [1]. Проведенными исследованиями было показано, что при ССГ могут наблюдаться изменения в любом из компонентов функциональной слезной единицы, включающей в себя глазную поверхность (роговица, конъюнктива и добавочные слезные железы), мейбомиевы железы, главную слезную железу, а также нервы, обеспечивающие связь между компонентами функциональной слезной единицы [2]. Наиболее часто используемой клинической классификацией ССГ является классификация, предусматривающая деление этого состояния на ССГ, связанный с дефицитом слезопродукции, и ССГ, связанный с повышением испаряемости слезной жидкости.     Такая дихотомическая классификация подразумевает различное патогенетически обоснованное лечение, однако на практике часто приходится совмещать подходы, рекомендуемые при каждом из вариантов ССГ. Это, по-видимому, связано с тем, что у пациентов редко встречается одна из форм заболевания в изолированном виде: как правило, имеются элементы как дефицита слезопродукции, так и повышения испаряемости слезной жидкости. Последнее утверждение находит подтверждение в больших популяционных исследованиях, которые показали, что изолированная форма ССГ, связанного с дефицитом слезопродукции, встречается лишь в 10% случаев, в то время как смешанные формы были определены в 80% случаев [1, 3, 4].
    Таким образом, реальная практика диктует необходимость разработки и клинического применения препаратов, совмещающих в своем фармакологическом действии как увеличение слезопродукции, так и снижение степени испаряемости слезной жидкости с глазной поверхности. К таким препаратам относятся, в частности, мази на жировой основе, содержащие в себе противовоспалительный, стимулирующий регенерацию фармакологический агент. Жировая основа таких препаратов протезирует наружный слой слезной пленки, снижая таким образом испаряемость слезной жидкости, в то время как фармакологическая активная составляющая создает условия для регенерации добавочных слезных желез, стимулируя секрецию слезной жидкости. К таким препаратам относится, в частности, офтальмологическая гепариновая мазь, действие которой у пациентов с ССГ стало объектом нашего исследования.
    Цель исследования — оценить изменение количества слезной жидкости у пациентов с ССГ на фоне применения гепариновой мази.

    Материал и методы

    В исследование было включено 11 пациентов (21 глаз) с ранее установленным диагнозом ССГ и предъявлявших жалобы на окулярный дискомфорт, ощущение песка в глазах, зуд век. К моменту первого осмотра пациенты закапывали различные глазные капли. Характеристика пациентов представлена в таблице 1.

    У пациентов, включенных в клиническое исследование, осуществляли определение морфометрических параметров слезного мениска (лакримальную менискометрию) при помощи оптического когерентного томографа RTVue-100-2 (Optovue, США) по методике, подробно описанной нами ранее [5]. Измеряли условные глубину и высоту слезного мениска.
    Всем пациентам рекомендовали закладывать за нижнее веко глазную мазь ПАРИН-ПОС^® («Урсафарм Арцнаймиттель ГмбХ») по 1 р./сут перед сном. Прежний медикаментозный режим не корректировали. На 5-е сут осуществляли повторную лакримальную менискометрию с определением тех же параметров. Дополнительно вычисляли разницу значений, полученных до и после назначения мази.
    В связи с тем, что распределение значений условной глубины и высоты слезного мениска не являлось нормальным, для сравнения значений до и после лечения пользовались непараметрическим тестом Wilcoxon. Различия считали достоверными при p≤0,05. Статистическую обработку полученных результатов осуществляли при помощи программы SOFA Statistics 1.4.4 (Paton-Simpson and Associates, Новая Зеландия).

    Результаты исследования

    Результаты статистической обработки полученных морфометрических значений представлены в таблице 2.

    Было обнаружено, что разница в значении глубин и высот слезного мениска до и после лечения была статистически достоверна (p=0,05 и 0,03 соответственно).
    Медиана изменения глубины составила 24 мкм (максимальная разница — 216 мкм), медиана изменения высоты — 38 мкм (максимальная разница — 425 мкм).
    На рисунке 1 показаны результаты лакримальной менискометрии одного из пациентов до и после лечения.

    Обсуждение

    С тех пор как в 1916 г. была выделена молекула гепарина и определены ее противосвертывающие свойства [6], начались исследования, связанные с применением этого вещества в экспериментальной и клинической офтальмологии [7–10]. Исследователями было подтверждено, что местное применение гепарина безопасно в плане возможного развития местных и системных побочных эффектов, а клинический эффект достигается за счет противовоспалительного действия гепарина и стимулирования им процессов репарации. Различными авторами было показано, что местное назначение гепаринсодержащих препаратов оправданно у пациентов с длительно текущими конъюнктивитами, в частности, токсико-аллергического генеза, а также при образовании роговичных депозитов и в составе комплексного лечения у пациентов с химическими ожогами глазной поверхности [11–17].
    В последнее время активно проводят исследования, связанные с возможностями применения гепаринсодержащих препаратов у пациентов с ССГ, что, по нашему мнению, связано с распространением этого заболевания, а также с появлением официнальных офтальмологических растворов и мазей, содержащих гепарин. Осуществляют такие исследования и отечественные авторы [18–22]. К сожалению, в доступных нам работах авторы часто опираются исключительно на субъективные критерии оценки результатов проведенного лечения, хотя и формализованных (оценка индекса поражения глазной поверхности OSDI, окраска роговицы витальными красителями с оценкой результатов в баллах и др.).
    Мы полагаем, что более объективным способом оценки потенциальных возможностей препарата для коррекции состояния у пациентов с ССГ в ранние сроки является прямая морфометрическая характеристика слезного мениска. От препарата, способствующего увеличению физических размеров слезного мениска в ранние сроки после его назначения, возможно ожидать и длительного терапевтического эффекта. Для определения геометрических параметров слезного мениска различные авторы пользовались разнообразными методиками, отличавшимися своей точностью и сложностью, включая измерение при помощи градуированных окуляров щелевой лампы, соотнесение биомикроскопической картины с введенной в поле зрения линейкой, измерение при анализе фотографических изображений слезного мениска и др. [23–26]. На современном этапе развития диагностической техники наиболее рациональным нам видится измерение морфометрических параметров слезного мениска средствами оптической когерентной томографии [5]. Эта методика достаточно широко распространена в клинической практике и при проведении научных исследований, что, по нашему мнению, свидетельствует о ее относительной простоте, воспроизводимости и достаточной точности.
    В проведенном нами исследовании показано, что при назначении гепаринсодержащей офтальмологической мази пациентам с ССГ уже на 1-й нед. происходит статистически достоверное увеличение высоты и глубины слезного мениска. Это дает основание полагать, что в этих случаях возможно развитие длительного и устойчивого клинического эффекта, связанного с увеличением смачиваемости глазной поверхности и улучшением ее трофики. Необходимо отметить, что в нашем исследовании все пациенты отмечали улучшение в отношении окулярного дискомфорта при втором морфометрическом исследовании. Мы полагаем, что клинический эффект использованной нами мази ПАРИН-ПОС^® вызван прямым фармакологическим действием гепарина, заключающимся в снижении уровня воспалительной реакции и стимулировании регенерации эпителиальной ткани, в частности слезных желез, а также в физическом действии жировой основы препарата, которая, во-первых, обеспечивает протезирование наружного липидного слоя слезной пленки, снижая ее испаряемость и повышая ее стабильность, а во-вторых, уменьшает повреждение глазной поверхности при движении век, выступая в качестве смазки и этим снижая силу трения.
    Опыт применения ПАРИН-ПОС^® другими авторами продемонстрировал, что использование препарата в качестве кожной мази также безопасно и эффективно [22]. По всей видимости, такой способ применения может позволить проводить лечение у пациентов с блефаритами и блефароконъюнктивитами, а также с периокулярными дерматитами, которые, как известно, часто сопровождаются развитием синдрома «сухого глаза», а потому пациенты нередко нуждаются в проведении слезозаместительной терапии. Эта особенность, заключающаяся в возможности одновременного применения препарата в качестве как офтальмологической, так и кожной мази, выгодно отличает апробированное нами средство, поскольку большинство эффективных кожных мазей не рекомендовано наносить на кожу век, в связи с чем пациентам зачастую приходится использовать сложные комбинации лекарственных средств, что, безусловно, снижает приверженность пациентов лечению и повышает риск развития токсических и токсико-аллергических осложнений.
    В нашем исследовании показано, что ПАРИН-ПОС^® характеризуется хорошей переносимостью: ни в одном случае при использовании мази нами не были зафиксированы осложнения, ставшие причиной отмены препарата. Токсических или токсико-аллергических осложнений нами отмечено не было. Мы выяснили, что часть пациентов по завершении курса лечения и по прошествии некоторого времени возобновила использование мази ПАРИН-ПОС^®, что, на наш взгляд, служит убедительным свидетельством высокой эффективности и переносимости препарата.
    Предварительные результаты нашего исследования показали хорошую клиническую эффективность препарата ПАРИН-ПОС^®, и мы планируем продолжить исследование с целью получения убедительной объективной информации о влиянии гепаринсодержащей глазной мази на изменение морфометрических характеристик слезного мениска у большего числа пациентов с ССГ, а также на состояние глазной поверхности пациентов в различные сроки после начала терапии и после ее отмены.

    Заключение

    В настоящем исследовании нами показано, что в течение 1-й нед. после назначения гепаринсодержащей глазной мази ПАРИН-ПОС^® («Урсафарм Арцнаймиттель ГмбХ») у пациентов с ССГ происходит статистически достоверное увеличение высоты и глубины слезного мениска. Это сочетается с отмеченным пациентами снижением окулярного дискомфорта.
    Обнаруженные нами изменения дают основания полагать, что апробированный препарат обладает потенциальными клиническими эффектами для улучшения состояния больных с ССГ. Для подтверждения этого наблюдения мы и планируем провести дальнейшие исследования глазной мази ПАРИН-ПОС^®.

    Благодарность: автор выражает благодарность за помощь при проведении исследования к.м.н. Ю.В. Мазуровой, к.м.н. Е.Н. Архиповой, И.И. Ведмеденко, А.Г. Ереминой, к.м.н. А.О. Роот, А.В. Сакаловой.

Сведения об авторе: Ярцев Василий Дмитриевич — к.м.н., научный сотрудник отделения патологии слезного аппарата. ФГБНУ НИИГБ. 119021, Российская Федерация, г. Москва, ул. Россолимо, д. 11а. Контактная информация: Ярцев Василий Дмитриевич, e-mail: v.yartsev@niigb.ru. Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 23.07.2018.
About the author: Vasily D. Yartsev — PhD, research associate in lacrimal pathology department. Scientific Research Institute of Eye Diseases. 11a, Rossolimo st., Moscow, Russian Federation. 119021. Contact information: Vasily D. Yartsev, e-mail: v.yartsev@niigb.ru. Financial Disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 23.07.2018. 

Поделитесь статьей в социальных сетях