Влияние пола пациентов на изменения глазной поверхности после синустрабекулэктомии | Антонова А.В., Николаенко В.П., Бржеский В.В., Вукс А.Я.

Введение

Влияние пола пациентов на частоту возникновения и особенности течения заболеваний глазной поверхности, основным из которых является роговично-конъюнктивальный ксероз, достаточно хорошо известно. Анатомическими субстратами этой связи являются содержащиеся в мейбомиевых железах рецепторы к эстрогенам и андрогенам, дефицит которых лежит в основе дисфункции этих желез, нарушающей синтез и взаимодействие слоев слезной пленки [1]. В то же время эволюция состояния глазной поверхности после гипотензивного вмешательства в зависимости от пола оперированных, судя по всему, пока не изучалась.

Цель исследования: анализ влияния пола пациента на изменения его глазной поверхности после синустрабекулэктомии (СТЭ).

Материал и методы

В проспективном интервенционном одноцентровом когортном открытом исследовании приняли участие 443 последовательно включенных пациента (из них 275 женщин), прооперированных в 2016–2020 гг. в СПб ГБУЗ «ГМПБ № 2» по поводу первичной открытоугольной некомпенсированной глаукомы (ПОУГ) и затем находившихся под наблюдением на протяжении 6–24 мес.

Все участники исследования подписали информированное согласие на обследование и хирургическое лечение.

Критериями включения явились возраст пациентов старше 35 лет, наличие любой стадии некомпенсированной первичной глаукомы (в том числе ранее оперированной), требующей хирургического лечения.

Критерием невключения служила первичная закрытоугольная и вторичная глаукома, критерием исключения — неспособность пациентов соблюдать требования протокола исследования на протяжении минимум 6 мес.

Ориентировочную кумулятивную консервантную нагрузку (в мкг бензалкония хлорида) рассчитывали по методике, предложенной F. Pérez-Bartolomé et al. [2], с изменениями [3]. При отсутствии противопоказаний (впервые выявленная далеко зашедшая стадия глаукомы, высокий исходный уровень офтальмотонуса, а также низкая приверженность пациента лечению) осуществляли подготовку глазной поверхности к операции, подразумевавшую переход за 1 мес. до госпитализации на бесконсервантные капли, назначение слезозаменителей (Гилан Ультра комфорт) и 0,1% фторметолона.

Синустрабекулэктомия использовалась в качестве первого по счету гипотензивного вмешательства у 418 человек, в том числе у 268 женщин, реоперации — у 18 мужчин и 7 женщин.

Послеоперационные осмотры проводили ежедневно во время пребывания в стационаре, а затем через 2 нед., 1, 6, 12 и 24 мес. Контрольное обследование включало визометрию, тонометрию по Маклакову, кинетическую периметрию по Гольдману, офтальмобиомикроскопию с использованием высокодиоптрийных асферических линз. Оценка состояния глазной поверхности подразумевала анализ субъективных симптомов (индекс OSDI) и функциональных признаков синдрома «сухого глаза» (ССГ) (время разрыва слезной пленки (ВРСП) и объем суммарной (совокупности базальной и стимулированной) слезопродукции по данным теста Ширмера I).

Результаты гипотензивной операции («полный» или «частичный успех», «частичная» или «полная неудача») оценивали по принятым офтальмологическим сообществом критериям [3–5]. Динамика состояния глазной поверхности у мужчин и женщин была изучена как в группе в целом, так и в сформированных по итогам хирургического лечения подгруппах «полного» и «частичного успеха», а также «полной неудачи».

Статистический анализ результатов, полученных до операции, а также через 6, 12 и 24 меc. после нее, проведен с помощью программ Microsoft Office и IBM SPSS Statistics. Нормальность распределения в исследуемых группах оценена с использованием критерия Шапиро — Уилка. При нормальном распределении показателей вычисляли средние арифметические значения и стандартные отклонения среднего значения (М±σ). Для их сравнения (в двух независимых группах или повторных внутригрупповых исследованиях) использовали двухвыборочный и парный t-критерий Стьюдента соответственно. Полученные в ходе исследования данные с отличным от нормального распределением представлены в виде Me [Q1; Q3], X_min–X_max, где Мe — медиана, Q1 и Q3 — первый и третий квартили, X_min–X_max — границы вариации. Для сопоставления двух независимых выборок использовали U-критерий Манна — Уитни, а двух зависимых — критерий Уилкоксона. Вычисление доверительных интервалов выборочных долей (процентов) осуществлялось по методу Уилсона. При проверке нулевой гипотезы использовали двусторонние критерии. Различия признавали статистически значимыми при уровне значимости p≤0,05.

Результаты исследования

В исследуемую группу вошли 168 мужчин и 275 женщин. Медиана возраста последних составила 73 года и значимо превысила аналогичный показатель мужского контингента группы — 68 лет (р=0,0001). При этом длительность терапии заболевания у мужчин и женщин практически не различалась (p=0,454) (табл. 1).

Количество инстилляций гипотензивных капель на протяжении суток среди женщин варьировало до операции от 0 (у 3 пациенток) до 7 (у 1), в среднем 3,34, значимо превышая аналогичный параметр лечения глаукомы у мужчин (р=0,043, см. табл. 1).

Доля мужчин, лечение которых ограничивалось 1–2 каплями в сутки, достиг 21,2%, в то время как у женщин этот показатель составил всего 9,9%. Баланс между эффективностью и безопасностью гипотензивной терапии (3 инстилляции в сутки) соблюден у 65,3% женщин и 55,2% мужчин. Вместе с тем женщины с их высокой комплаентностью следовали и предписанному им неоправданно агрессивному (5 капель в сутки) режиму лечения, зафиксированному в 22,1% случаев против 15,8% у представителей противоположного пола.

Кумулятивная консервантная нагрузка в женской когорте варьировала от 0 до 61 320 мкг, в мужской — от 0 до 33 342,8 мкг бензалкония хлорида (см. табл. 1). Обусловленные полом пациентов различия этого критерия оказались статистически незначимы, но все же следует отметить превышение оцениваемых цифр в женской подгруппе, закономерно обусловленное частотой инстилляций гипотензивных препаратов. Особенно это касается максимального уровня консервантной нагрузки, вдвое превышающего аналогичный показатель у мужчин.

Планируемой гипотензивной операции у мужчин в среднем предшествовали 0,45 хирургического и лазерного вмешательства, у женщин — 0,53 (р=0,063).

Госпитализированных женщин отличали статистически значимо (р=0,001) меньшие, чем у мужчин, цифры ВГД. Медиана исходной величины OSDI в женской подгруппе, составившая 10 баллов, напротив, значимо превысила аналогичный индекс у мужчин (p=0,0001). Дооперационные показатели ВРСП и теста Ширмера I у мужчин и женщин практически не отличались (см. табл. 1).

В результате хирургического лечения пациентов (по данным последнего контрольного осмотра 406 человек: 149 мужчин и 257 женщин) «полный успех» достигнут у 101 (67,8%) мужчины и 179 женщин (69,7%); «частичный успех» – у 42 (28,2%) мужчин и 64 (24,9%) женщин; «полная неудача» – у 6 (4,0%) мужчин и 14 (5,4%) женщин.

Спустя полгода после СТЭ медиана OSDI и в мужской, и особенно в женской подгруппе существенно уменьшилась (р=0,0001 для обеих выборок: табл. 2). Однако различия показателей у мужчин и женщин носили статистически значимый характер не в пользу последних (р=0,002).

Через 1 год после вмешательства медиана величины OSDI как у мужчин, так и у женщин несколько возросла по сравнению с предыдущей контрольной точкой исследования, тем не менее не потеряв статистически значимое по сравнению с исходным уровнем снижение (р=0,034 и 0,001 соответственно). Более благоприятное клиническое течение ССГ у мужчин сохранило статистически значимый характер (р=0,002).

К концу второго года после СТЭ мужчины продемонстрировали минимальный прирост медианы OSDI по сравнению с предыдущей контрольной точкой исследования, но его оказалось достаточно для утраты значимости отличий от предоперационного уровня (р=0,237). У женщин медиана OSDI по сравнению с предыдущей контрольной точкой не изменилась. Индекс сохранил значимое по сравнению с дооперационным уровнем снижение (р=0,001). Различия между показателями мужчин и женщин сохранили статистически значимый характер в пользу первых (р=0,023).

Динамика показателей «инвазивного» ВРСП (проба Норна) во многом укладывается в описанные выше закономерности. В течение первых 6 мес. после операции медиана ВРСП и у мужчин, и у женщин возросла с 8 до 10 с (р=0,0001 для обеих выборок). На протяжении последующих полутора лет во всех контрольных точках исследования результаты стабилизировались на достигнутом уровне, значимо превышающем исходный. Мужчины демонстрировали некоторое, оказавшееся несущественным, преимущество в клиническом течении ксероза глазной поверхности перед женщинами в течение двух лет динамического наблюдения (см. табл. 2).

Выполнение СТЭ улучшило показатели теста Ширмера I у пациентов обоих полов. Однако у мужчин прирост стал ощутимым лишь к концу второго года послеоперационного периода (р=0,044) (см. табл. 2). У женщин прибавка суммарной слезопродукции приобрела значимый характер уже спустя 6 мес. после СТЭ (р=0,005), в следующей контрольной точке исследования (12 мес.) разница между до- и послеоперационными результатами перестала быть столь очевидной (р=0,082), однако через 2 года после вмешательства результаты теста Ширмера I вновь продемонстрировали явное улучшение по сравнению с исходным уровнем (р=0,0001). Гендерные различия этого показателя были статистически незначимы как через 6 и 12 мес., так и спустя 24 мес. после СТЭ (см. табл. 2).

Разделение мужчин и женщин на подгруппы «полного» и «частичного успеха», а также «полной неудачи» хирургического лечения позволило выявить ряд закономерностей.

Показатель OSDI после закончившейся «полным успехом» гипотензивной операции быстро и существенно снижался, независимо от пола пациента. Сравнение исходных и полученных через 6 мес. после СТЭ значений и для мужчин, и для женщин выявило статистически значимые различия (р=0,001 и 0,0001 соответственно) (табл. 3). Попарное сравнение OSDI выявило статистически значимое различие (р=0,036), выражающееся в практически двукратном превышении медианы этого показателя среди женщин (см. табл. 3).

На протяжении следующего полугодия отмечался некоторый прирост индекса по сравнению с предыдущей контрольной точкой исследования. Тем не менее достоверное уменьшение этого показателя по сравнению с дооперационным уровнем сохранялось и у мужчин (р=0,035), и у женщин (р=0,006). Попарное сравнение OSDI с использованием U-критерия Манна — Уитни установило сохраняющееся статистически значимое различие (р=0,019), выражающееся более чем в двукратном превышении медианы этого показателя у женщин.

Спустя 2 года после СТЭ OSDI у мужчин приблизился к исходному показателю (р=0,363). У женщин достигнутое хирургическим путем значимое по сравнению с дооперационным уровнем снижение индекса OSDI сохранилось (р=0,003). В результате различия OSDI между мужчинами и женщинами в отдаленные сроки после успешной СТЭ нивелировались (р=0,143).

Шестимесячное отсутствие фармакологической нагрузки на глазную поверхность в связи с «полным успехом» СТЭ сопровождалось удлинением ВРСП как у мужчин, так и у женщин (р=0,008 и 0,003 соответственно). Через 1 год после операции выявленная закономерность сохранилась, независимо от пола (р=0,002 и 0,007 для мужчин и женщин соответственно). Однако к концу двухлетнего «безлекарственного» периода стабильность слезной пленки и у мужчин (р=0,565), и у женщин (р=0,310) перестала существенно отличаться от исходного уровня. Попарное сравнение ВРСП с использованием U-критерия Манна — Уитни не выявило значимых различий между мужчинами и женщинами на протяжении всего двухлетнего периода наблюдения (см. табл. 3).

Объем суммарной слезопродукции после успешной СТЭ у мужчин не претерпел существенных изменений на протяжении двух лет наблюдения. Что касается женщин, то у них отмечено значимое улучшение результатов теста Ширмера I по сравнению с исходным уровнем через 12 (р=0,043) и 24 (р=0,024) мес. после операции. Попарное сравнение объема слезопродукции с использованием U-критерия Манна — Уитни не выявило гендерных различий ни в одной из контрольных точек исследования (см. табл. 3).

Спустя 6 мес. после завершившегося «частичным успехом» вмешательства у пациентов обоих полов OSDI был существенно ниже дооперационных показателей (р=0,002 и 0,0001 для мужчин и женщин соответственно). Но в следующих (12 и 24 мес.) контрольных точках исследования отчетливое повышение индекса нивелировало достигнутое в первые полгода улучшение субъективных критериев состояния глазной поверхности оперированных пациентов, независимо от их пола (табл. 4).

Время разрыва слезной пленки через 6 мес. после СТЭ продемонстрировало значимое удлинение по сравнению с дооперационным уровнем как у мужчин (р=0,011), так и у женщин (р=0,002). Однако возобновление гипотензивной терапии у мужчин трансформировало отличия от исходных показателей пробы Норна в несущественные, в то время как у женщин гипотензивная терапия на значимости различий ни через 1 год (р=0,011), ни через 2 года (р=0,035) после СТЭ не сказалась (см. табл. 4).

«Частичный успех» выполненной мужчинам СТЭ не сопровождался заметными изменениями суммарной слезопродукции. В отличие от них, у женщин операция существенно улучшила показатели теста Ширмера I в первой (6 мес.) контрольной точке исследования (р=0,003). Спустя 12 мес. после СТЭ прибавка суммарной слезопродукции утратила значимый характер (р=0,715), но через 2 года после вмешательства результаты теста Ширмера I вновь продемонстрировали явное улучшение по сравнению с исходным уровнем (р=0,002).

Попарное сравнение OSDI, ВРСП и теста Ширмера I с использованием U-критерия Манна — Уитни в подгруппе «частичного успеха» СТЭ не выявило гендерных различий ни в одной из послеоперационных контрольных точек исследования ни по одному из оцениваемых показателей (см. табл. 4). Исключением явилось уже упомянутое значимое превышение исходного индекса OSDI у женщин (p=0,019).

Что касается изменений глазной поверхности на фоне «полной неудачи» вмешательства, то немногочисленность подгруппы не позволила выполнить полноценный статистический анализ. Тем не менее можно отметить, что ни у мужчин, ни у женщин значимых послеоперационных изменений исследованных параметров не выявлено.

Обсуждение

Статистический анализ исходных данных группы пациентов в целом позволил выявить ряд интересных закономерностей.

Количество ежедневно инстиллируемых участниками исследования гипотензивных капель слегка превысило общепризнанные рамки максимально эффективной и безопасной для глазной поверхности терапии глаукомы¹ [6–9]. Сбалансированную комбинацию трех препаратов в двух флаконах получали две трети женщин и чуть более половины мужчин.

Наиболее вероятным объяснением выявленного превышения интенсивности местной терапии глаукомы в женской подгруппе по сравнению с мужской является строгая приверженность женщин лечению. В то же время следует отметить, что оборотной стороной присущей женщинам высокой комплаентности является неукоснительное соблюдение, в том числе и чрезмерно агрессивной, неоправданно затянутой терапии глаукомы, следствием которой является более высокая фармакологическая и консервантная нагрузка на глазную поверхность. По-видимому, она и объясняет более благоприятное течение ксероза глазной поверхности у мужчин, выявленное в рамках нашего исследования. В целом при анализе полученных данных сложилось впечатление, что свойственное женщинам отношение к лечению играет более важную роль, чем собственно принадлежность к женскому полу. Это еще раз демонстрирует влияние местного лечения глаукомы на послеоперационные изменения глазной поверхности.

У каждого пятого мужчины предшествующая операции (по умолчанию, максимально переносимая) гипотензивная терапия ограничивалась двумя инстилляциями в сутки, среди женщин такого режима придерживалась каждая десятая пациентка. Маловероятно, что подобный алгоритм лечения был продиктован лечащим доктором, скорее врачебные назначения претерпели существенные изменения из-за низкой приверженности пациентов лечению. Именно недостаточной комплаентностью можно объяснить удвоенную частоту встречаемости минимальной гипотензивной терапии накануне СТЭ среди мужчин по сравнению с женщинами.

Субъективная оценка исходного состояния глазной поверхности с помощью индекса OSDI у женщин оказалась значимо хуже, чем у мужчин, что совпадает с представленными в докладе TFOS DEWS II данными [10]. Однако, несмотря на присущую женщинам более яркую симптоматику ССГ, функциональные признаки роговично-конъюнктивального ксероза (ВРСП и суммарная слезопродукция) у них мало отличаются от показателей у мужской части выборки. Вместе с тем, по данным ряда исследований [11–14], у женщин, не страдавших глаукомой, показатели теста Ширмера и Норна заметно ниже, чем у мужчин соответствующего возраста. При этом гендерные различия данных параметров ксеротического процесса с возрастом (старше 70 лет) меняются: по тесту Ширмера и по прокрашиванию глазной поверхности витальными красителями — нарастают, а по пробе Норна и дисфункции мейбомиевых желез, наоборот, нивелируются [10].

Выполнение СТЭ у женщин существенно снизило исходные показатели OSDI, однако сравняться с мужчинами по этому критерию на протяжении двух лет после вмешательства им так и не удалось.

Время разрыва слезной пленки и у мужчин, и у женщин значимо возросло в течение первых 6 мес. послеоперационного периода, после чего стабилизировалось на достигнутом уровне. Улучшение показателей теста Ширмера I у мужчин приобрело значимый характер лишь к концу второго года послеоперационного периода, у женщин — уже спустя 6 мес. после СТЭ, и с небольшими флюктуациями сохранило значимость отличий от исходного уровня на протяжении двух лет. Мужчины демонстрировали несколько более благоприятное течение роговично-конъюнктивального ксероза, чем женщины, в течение всех двух лет динамического наблюдения.

Вероятность достижения «полного» или «частичного успеха» операции, равно как и наступления «полной неудачи» СТЭ, у мужчин и женщин практически совпала. Следовательно, пол пациента не является предиктором того или иного исхода вмешательства. В то же время можно с уверенностью заявить, что существенным условием успеха СТЭ является адекватная подготовка к ней конъюнктивы — переход на бесконсервантные гипотензивные капли, назначение слезозаменителей (в рамках данного исследования использовался Гилан Ультра комфорт), а также фторметолона. «Полному успеху» операции у пациентов обоих полов сопутствовало значимое улучшение показателей OSDI и ВРСП на протяжении первого года, затем достигнутые результаты по необъяснимым причинам претерпели некоторый регресс. Суммарная слезопродукция, напротив, продемонстрировала существенное повышение только к концу второго года после СТЭ. Возможно, это связано с более длительным восстановлением функции желез, продуцирующих влагу конъюнктивальной полости, на фоне устойчивой нормализации состояния глазной поверхности.

«Частичный успех» СТЭ также ассоциировался с существенным улучшением состояния глазной поверхности, но лишь в первые 6 мес., т. е. в отсутствие фармакологической нагрузки. Возобновление, даже монокомпонентной, гипотензивной терапии сопровождалось возвращением всех исследуемых показателей к исходному уровню, особенно у мужчин.

Рестарт максимальной гипотензивной терапии в немногочисленной подгруппе «полной неудачи» объясняет практически идентичные до- и послеоперационные результаты всех контролированных параметров состояния глазной поверхности.

Обусловленные полом различия носили значимый характер лишь применительно к индексу OSDI.

Таким образом, рассчитывать на существенное и стойкое улучшение состояния глазной поверхности можно лишь при «полном успехе» операции. Отсюда следует крайне важный в практическом отношении вывод о недопустимости ничем не оправданного возобновления гипотензивного лечения (зачастую уже в первые недели) после успешной СТЭ. Угнетение продукции водянистой влаги (β-адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы, адреномиметики) и стимуляция увеосклерального пути (аналоги простагландина, адреномиметики) способствуют запустеванию и облитерации созданных в ходе операции интрасклеральных путей оттока и субконъюнктивального резервуара для камерной влаги. Второе очевидное обстоятельство — фармакологическая и консервантная нагрузка, индуцирующая субклиническое воспаление тканей глазной поверхности, несомненно, являющееся фактором риска утраты фильтрации.

Заключение

Женщин отличает большая выраженность субъективных клинических признаков (OSDI) при соизмеримом с мужчинами уровне объективных и функциональных проявлений ССГ как до, так и после СТЭ, независимо от ее «полного» или «частичного успеха».

Пол пациента не влияет на исход планируемого вмешательства и не должен рассматриваться как самостоятельный фактор риска утраты фильтрации в послеоперационном периоде.

У пациентов обоих полов хирургическая нормализация офтальмотонуса вызывает выраженный и длительный (не менее двух лет) регресс субъективных симптомов и функциональных признаков (особенно ВРСП) роговично-конъюнктивального ксероза. Из двух объективных критериев оценки состояния глазной поверхности ВРСП представляется более чувствительным и информативным, чем тест Ширмера I. Женщины демонстрируют более очевидное по сравнению с мужчинами улучшение оценивавшихся параметров. Однако значимые межполовые различия обнаруживаются лишь при сопоставлении результатов субъективной оценки состояния глазной поверхности на протяжении первого года после операции. Возобновление гипотензивной терапии в послеоперационном периоде возвращает изучаемые параметры к исходному уровню.

1. Клинические рекомендации. Глаукома первичная открытоугольная. 2020. (Электронный ресурс.) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/96_1 (дата обращения: 25.05.2023).

Сведения об авторах:

Антонова Анастасия Валерьевна — ассистент кафедры оториноларингологии и офтальмологии СПбГУ; 199034, Россия, г. Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7/9; врач-офтальмолог СПб ГБУЗ «ГМПБ № 2»; 194354, Россия, г. Санкт-Петербург, Учебный пер., д. 5; ORCID iD 0000-0002-2639-2765.

Николаенко Вадим Петрович — д.м.н., профессор кафедры оториноларингологии и офтальмологии СПбГУ; 199034, Россия, г. Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7/9; заместитель главного врача по офтальмологии СПб ГБУЗ «ГМПБ № 2»; 194354, Россия, г. Санкт-Петербург, Учебный пер., д. 5; ORCID iD 0000- 0002-6393-1289.

Бржеский Владимир Всеволодович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой офтальмологии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России; 194100, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2; ORCID iD 0000-0001-7361-0270.

Вукс Александр Янович — главный специалист научно-организационного отделения ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева» Минздрава России; 192019, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3; ORCID iD 0000-0002-6700-0609.

Контактная информация: Антонова Анастасия Валерьевна, e-mail: dr.antonova.av@gmail.com.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 02.06.2023.

Поступила после рецензирования 28.06.2023.

Принята в печать 21.07.2023.

About the authors:

Anastasiya V. Antonova — assistant of the Department of Otorhinolaryngology and Ophthalmology; St. Petersburg State University; 7/9, Universitetskaya emb., St. Petersburg, 199034, Russian Federation; ophthalmologist, City Multidisciplinary Hospital No. 2; 5, Uchebnyy lane, St. Petersburg, 194354, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-2639-2765.

Vadim P. Nikolaenko — Dr. Sc. (Med.), Professor of the Department of Otorhinolaryngology and Ophthalmology; St. Petersburg State University; 7/9, Universitetskaya emb., St. Petersburg, 199034, Russian Federation; Deputy Head Doctor for Ophthalmology; City Multidisciplinary Hospital No. 2; 5, Uchebnyy lane, St. Petersburg, 194354, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-6393-1289.

Vladimir V. Brzheskiy — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Department of Ophthalmology; St. Petersburg State Pediatric Medical University; 2, Litovskaya str., St. Petersburg, 194100, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-7361-0270.

Aleksandr Ja. Vuks — chief specialist of the Scientific Organizational Department; V.M. Bekhterev National Medical Research Center for Psychiatry and Neurology; 3, Bekhterev str., St. Petersburg, 192019, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-6700-0609.

Contact information: Anastasiya V. Antonova, e-mail: dr.antonova.av@gmail.com.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 02.06.2023.

Revised 28.06.2023.

Accepted 21.07.2023.