Современные подходы к повышению эффективности скрининга глаукомы в рамках системы диспансеризации | Казанфарова М.А., Алексеев И.Б., Линденбратен А.Л., Кочергин С.А.

Введение

Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) представляет собой прогрессирующую оптическую нейропатию, характеризующуюся потерей ганглиозных клеток с развитием специфических изменений диска зрительного нерва (ДЗН) и слоя нервных волокон сетчатки, что при отсутствии своевременного лечения неуклонно ведет к слепоте [1–3].

Чем раньше выявляется ПОУГ, тем больше возможности у офтальмолога помочь больному сохранить зрительные функции и стабилизировать течение глаукомного процесса. Однако бессимптомное течение глаукомы на начальных стадиях обусловливает сложность раннего выявления ПОУГ. По данным литературы, в среднем от момента манифестации до появления первых клинических признаков проходит 5–7 лет, в связи с чем даже в городах с развитой медицинской помощью ПОУГ часто выявляется на запущенных стадиях, что значительно снижает эффективность лечения [2]. В настоящее время доказано, что даже при начальных клинических проявлениях ПОУГ происходит значительное повреждение заинтересованных структур: трабекулярной сети угла передней камеры, ганглиозных клеток сетчатки, волокон зрительного нерва, сосудистого тракта глаза. У больных с начальной стадией ПОУГ имеется нарушение жизнеспособности 20–50% нервных волокон. Но при этом часть из них способна к функциональной состоятельности при устранении условий, нарушающих жизнедеятельность, при назначении адекватного лечения [4]. Из вышеизложенного очевидно, что необходимо принимать активные меры по целенаправленному выявлению ПОУГ на ранней стадии. Но важно понимать, что профилактические мероприятия должны быть эффективными, чтобы в условиях ограниченного финансирования не только оправдывать средства, необходимые для их проведения, но и являться экономическими инвестициями, снижающими необходимость в более дорогостоящем лечении. Следовательно, немаловажное значение в лечебно-диагностическом процессе имеет и организационная составляющая [5, 6]. На стыке этих направлений в настоящее время в развитых странах активно разрабатываются и продолжают совершенствоваться программы скрининга глаукомы [7].

Цель исследования: оценить эффективность скрининга глаукомы в Российской Федерации, выявить неэффективные зоны и предложить возможные решения.

Материал и методы

С учетом цели исследования нами была разработана анкета для врачей-офтальмологов, включающая 35 вопросов. Анкета состояла из вводной части, а именно обращения к респонденту с кратким разъяснением темы исследования; блока вопросов для получения информации о респондентах и основного блока с вопросами смыслового характера. Блок вопросов для получения информации о респондентах (местонахождение, стаж работы) также включал вопросы, позволявшие отсеять неподходящих респондентов (критерии включения: работа в первичном амбулаторно-
поликлиническом звене и участие в диспансеризации взрослого населения). Анкета содержала открытые, закрытые и полузакрытые вопросы. Вопросы основного блока были сгруппированы по схожему содержанию, каждый вопрос включал четкое пояснение относительно оформления ответа. Общее количество врачей-респондентов составило 126 человек (основную долю (72 врача, 57,0%) составляли врачи-офтальмологи из г. Москвы), проходившие курсы повышения квалификации на базе кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. Средний стаж работы врачом-офтальмологом составил 20 лет (от 5 до 54 лет).

Проведение данного исследования одобрено этическим комитетом ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.

Результаты исследования

На вопрос «Считаете ли Вы действующую модель раннего выявления глаукомы в рамках диспансеризации взрослого населения эффективной?»:

29 врачей (23%) ответили: да, с момента начала проведения диспансеризации увеличился процент выявления глаукомы на ранней стадии;

33 врача (26%) придерживаются мнения, что глаукома стала выявляться чаще, но на поздних стадиях;

64 врача (51%) считают, что диспансеризация остается формальной системой и не работает на практике в принципе.

Таким образом, более половины респондентов считают действующую модель раннего выявления глаукомы в рамках диспансеризации взрослого населения формальной и неэффективной. Косвенно об этом также свидетельствует тот факт, что абсолютное большинство врачей-респондентов (89 врачей, 71%) указали, что чаще выявляют глау­кому при самостоятельном обращении пациентов по поводу снижения зрения или при подборе очков, а, как известно, задачей диспансеризации является активное выявление заболевания (рис. 1)./

В связи с вышесказанным показательными оказались ответы респондентов на вопрос относительно недостатков текущей системы диспансеризации. Врачам-офтальмологам первичного звена было предложено расположить в порядке значимости недостатки системы диспансеризации больных глаукомой от 1 до 8 (1-е место — самый значимый, 8-е место — наименее значимый). Результаты опроса представлены в таблице 1.

Мы также включили в анкету открытый вопрос касательно путей повышения эффективности выявления глаукомы на ранней стадии на уровне первичного амбулаторно-поликлинического учреждения, на который врачи должны были сами вписать ответ без предложенных нами вариантов. В таблице 2 указаны основные мероприятия по повышению эффективности диспансеризации, предложенные респондентами.

В представленном выше блоке вопросов были рассмотрены аспекты системы диспансеризации в общем виде, далее мы оценивали каждый этап диспансеризации с детализацией недостатков и отношения врачей-респондентов к возможным изменениям в системе диспансеризации.

Распределение ответов на вопрос «На какой стадии Вы чаще всего выявляете первичную открытоугольную глаукому (впервые выявленную) в настоящее время?» представлено на рисунке 2.

На вопрос «Считаете ли Вы, что необходимо проводить скрининг глаукомы у всего населения старше 39 лет?»:

92 врача (73%) выбрали из предложенных ответов вариант «да»;

34 врача (27%) отметили вариант «нет», эффективнее проводить скрининг в группах повышенного риска развития глаукомы (наличие родственников с глаукомой, СД и т. д.).

Целевой скрининг позволяет использовать дополнительные исследования при скрининге глаукомы у пациентов с факторами риска развития заболевания, что было отмечено и самими врачами-респондентами в предложениях по совершенствованию системы диспансеризации, но, как видно из представленных ответов, на данный момент врачи придерживаются консервативной позиции относительно охвата скрининга. Массовый скрининг при этом не позволяет использовать расширенный комплекс методов исследований, отношение же врачей-офтальмологов к тонометрии при этом отражено в ответе на следующий вопрос.

Распределение ответов на вопрос «Считаете ли Вы, что введение тонометрии в рамках диспансеризации взрослого населения позволило увеличить выявление глаукомы на ранней стадии в Вашей клинической практике?» приведено на рисунке 3. Менее половины врачей-респондентов считают тонометрию эффективным методом при выявлении глаукомы на ранней стадии.

Обсуждение

Целью данной работы являлся анализ эффективности скрининга глаукомы с поиском неэффективных зон и возможных решений по данным зонам. Но прежде чем перейти к оценке эффективности скрининга глаукомы, необходимо ответить на вопрос: необходим ли скрининг глаукомы? Эффективность и целесообразность использования скрининга определяются критериями Wilson — Junger, сформулированными в 1968 г. и не потерявшими свою актуальность в настоящее время [6]. Подробный анализ вопроса целесообразности скрининга глаукомы был проведен в работе С.А. Рыкова и О.П. Витовской, в которой было доказано, что на современном этапе развития медицины существуют все предпосылки, которые отвечают критериям Wіlson — Junger, для разработки и внедрения программ скрининга глаукомы [8]. Вместе с тем глаукома на данный момент остается тяжелым заболеванием глаза с неясной этиологией и сложными, все еще недостаточно изученными звеньями патогенеза, что обусловливает сложности диагностики заболевания на ранней стадии. Таким образом, с одной стороны, программа скрининга глаукомы необходима, с другой — представляет собой сложную задачу в плане организации [9]. Следует сразу отметить, что в литературе на данный момент нет примера успешно реализованной программы скрининга глаукомы, но есть примеры отдельных решений, доказавших свою эффективность, и именно на этих решениях и возможностях внедрения их в практику мы акцентировали внимание при оценке полученных данных.

Ключевым моментом, определяющим эффективность скрининга, является выбор диагностического теста. Скрининг глаукомы осуществляется с помощью тонометрии — метода измерения уровня внутриглазного давления (ВГД) [2, 5]. В целом хороший скрининговый тест должен обладать следующими качествами: быть дешевым, легким в управлении, надежным, быстрым и точно разграничивающим норму и патологию [6]. Рассмотрим с этих позиций метод скрининга глаукомы: тонометрия является дешевым, легким в управлении и быстрым методом исследования — прибор для пневмотонометрии доступен, исследование неинвазивно и выполняется средним медицинским персоналом, время исследования занимает не более нескольких минут, что позволяет использовать данный метод в рамках массового скрининга. Вместе с тем тонометрия обладает низким процентом воспроизведения и этого метода недостаточно, чтобы отличить норму от патологии. Это связано с тем, что, хотя большинство пациентов с глаукомой и имеют ВГД выше 21 мм рт. ст. (верхняя граница нормы), от 25 до 50% имеют нормальное ВГД, и это состояние называется глаукомой нормального давления, в то же время не все пациенты с уровнем ВГД выше 21 мм рт. ст. имеют глаукому [1–3]. Таким образом, данный метод исследования характеризуется вероятностью как ложноположительных, так и ложноотрицательных ошибок, что говорит о низкой эффективности тонометрии в качестве скринингового метода при выявлении глаукомы. Неэффективность скрининга с использованием тонометрии в качестве единственного или главного скринингового теста при выявлении глаукомы обоснована в многочисленных современных исследованиях [10–13], в т. ч. в обзоре Американской рабочей группы по профилактическим мероприятиям (USPSTF, 2013), в котором были проанализированы данные научных исследований и клинических испытаний наиболее масштабных популяционных исследований [7]. За последнее десятилетие произошло накопление новых данных по патогенезу глаукомы, внедрены современные методы ранней диагностики и мониторинга глаукомы, но в России модель скрининга глаукомы не менялась с 1976 г., когда был издан приказ MЗ СССР № 925 (от 22 сентября) «О мерах по раннему выявлению и активному наблюдению больных глаукомой», в соответствии с которым впервые в истории советского здравоохранения было начато проведение обязательного систематического измерения уровня ВГД всему населению страны в возрасте 39 лет и старше 1 раз в 3 года [2]. Возвращаясь к данным анкетирования врачей-офтальмологов первичного звена, отметим, что меньше половины респондентов (37%)  считают действующую модель раннего выявления глаукомы в рамках диспансеризации взрослого населения эффективной. Таким образом, действующая в России модель скрининга глаукомы крайне устарела и требует внедрения современных подходов к повышению эффективности.

По заключению USPSTF, диагностика глаукомы должна проводиться с использованием нескольких тестов, которые при комбинации дают оценку уровня ВГД в сочетании с оценкой структуры и функций зрительного нерва [7]. Но возможна ли реализация подобной модели скрининга глаукомы в рамках массового скрининга? Учитывая ограниченность ресурсов здравоохранения, можно с уверенностью сказать, что нет. Однако это не означат, что от этой модели стоит в принципе отказаться. Как альтернатива во многих развитых странах принята концепция скрининга групп населения с высоким риском развития заболевания (целевой скрининг), что объясняется относительно низкой распространенностью глаукомы в популяции (0,5% среди общего населения) и необходимостью специальных дорогостоящих ресурсов (оборудование и медицинский персонал) [9]. Эффективность целевого скрининга была подтверждена и в обзоре USPSTF [7].

Основой для целевого скрининга являются установленные факторы риска развития заболевания. Для глаукомы основными факторами являются следующие: наследственность (распространение глаукомы среди кровных родственников больных глаукомой в 5–6 раз выше, чем в общей популяции); возраст (глаукома редко возникает в возрасте до 40 лет, а уровень заболеваемости возрастает в старших возрастных группах); артериальная гипертензия; сахарный диабет; органические (атеросклероз) и функциональные (периферические сосудистые спазмы, мигрень, болезнь Рейно, ночная гипотония, «немая» ишемия) нарушения кровообращения в сосудах головного мозга и в глазничной артерии [1–3]. Возвращаясь к современной модели диспансеризации взрослого населения с хроническими неинфекционными заболеваниями, обратим внимание на то, что одним из нововведений диспансеризации явилось деление на 2 этапа. Первый этап диспансеризации начинается с заполнения анкеты, и задача этого этапа — выявление у граждан признаков хронических заболеваний и факторов риска их развития, среди которых: повышенный уровень артериального давления, дислипидемия, повышенный уровень глюкозы в крови, функциональные нарушения кровообращения в сосудах головного мозга [5]. Если мы вновь обратимся к факторам риска развития глаукомы, то в данном перечне недостает лишь информации о наследственной отягощенности по глаукоме. С нашей точки зрения, включение в анкету вопроса о наличии кровных родственников, страдающих глаукомой, в совокупности с данными по возрасту, наличию сопутствующей сосудистой патологии и сахарного диабета, позволит без значительного усложнения существующей системы сформировать группу риска развития глаукомы, которая на втором этапе будет углубленно осмотрена врачом-офтальмологом. С одной стороны, включение дополнительного вопроса в анкету и формирование целевой группы не требует значительных финансовых затрат при реализации, с другой — пожилой возраст, наличие сопутствующей сосудистой патологии и сахарного диабета являются факторами риска развития не только глаукомы, но и возрастной макулодистрофии и диабетической ретинопатии — основных причин необратимого снижения остроты зрения и слепоты в развитых странах мира, и именно эти пациенты нуждаются в углубленном обследовании у офтальмолога 1 раз в 3 года.

Заключение

Полученные результаты имеют, на наш взгляд, важное значение, т. к. показывают, что в настоящее время глаукома хотя и диагностируется чаще на ранней стадии, но продолжает выявляться преимущественно при самостоятельном обращении пациентов, что указывает либо на недостаточный охват населения диспансеризацией, либо на низкое качество ее проведения. Учитывая лидирующую позицию глаукомы среди причин необратимого снижения зрения и инвалидности, отметим, что механизма пассивного выявления недостаточно, и включение глаукомы в состав приоритетных направлений диспансеризации взрослого населения является оправданным и обоснованным. Однако сама программа диспансеризации больных глаукомой нуждается в кардинальном пересмотре и разработке новых принципов и подходов в решении важнейших задач на этапе скрининга глаукомы. Одним из необходимых базовых решений является переход с модели массового скрининга на модель целевого скрининга. Формирование целевой группы возможно с использованием анкеты первого этапа диспансеризации взрослого населения, при условии включения дополнительного вопроса о наследственной отягощенности по глаукоме. По данным масштабных эпидемиологических исследований, применение расширенного комплекса диагностических методик в группе пациентов с высоким риском развития глаукомы — эффективная альтернатива массовому скринингу, основанному на применении теста с высоким риском ложноотрицательных и ложноположительных ошибок.

Сведения об авторах:

^1,2Казанфарова Марина Ажифендиевна — аспирант кафедры офтальмологии, руководитель проектов Фонда международного медицинского кластера, ORCID iD 0000-0001-7401-9538;

¹Алексеев Игорь Борисович — д.м.н., профессор, ORCID iD 0000-0002-4506-4986;

³Линденбратен Александр Леонидович — д.м.н., профессор, ORCID iD 0000-0003-3335-7893;

¹Кочергин Сергей Александрович — д.м.н, профессор, ORCID iD 0000-0002-8913-822X.

1ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. 125993, Россия, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1.

2Фонд международного медицинского кластера. 119048, Россия, г. Москва, ул. Усачева, д. 35, стр. 1.

³ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко». 105064, Россия, г. Москва, ул. Воронцово Поле, д. 12, стр. 1.

Контактная информация: Казанфарова Марина Ажифендиевна, e-mail: a.m.aliverdieva@gmail.com. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 15.04.2019.

About the authors:

^1,2Marina A. Kazanfarova — MD, postgraduate student, Project Manager of the International Medical Cluster Foundation, ORCID iD 0000-0001-7401-9538;

¹Igor B. Alekseev — MD, PhD, Professor, ORCID iD 0000-0002-4506-4986;

³Aleksandr L. Lindenbraten — MD, PhD, Professor, ORCID iD 0000-0003-3335-7893;

¹Sergey A. Kochergin — MD, PhD, Professor, ORCID iD 0000-0002-8913-822X.

¹Russian Medical Academy of Continuous Professional Education. 2/1, Barrikadnaya str., Moscow, 125993, Russian Federation.

² The International Medical Cluster Foundation. 35–1, Usachev str., Moscow, 119048, Russian Federation.

³N.A. Semashko National Research Institute of Public Health. 12–1, Vorontsovo Pole str., Moscow, 105064, Russian Federation.

Contact information: Marina A. Kazanfarova, e-mail: a.m.aliverdieva@gmail.com. Financial Disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 15.04.2019.