Дифференцированные подходы к коррекции состояния глазной поверхности при синдроме «сухого глаза»: обзор литературы | Янченко С.В., Одилов М.Ю., Харибова Е.А., Малышев А.В., Тешаев Ш.Ж., Давлатов С.С., Шоназаров А.

Введение

Синдром «сухого глаза» (ССГ) является наиболее распространенным заболеванием глазной поверхности, приводящим к существенному ухудшению качества жизни пациентов вследствие хронического тягостного дискомфорта (зрительные флуктуации, жжение, сухость), непереносимости контактной коррекции, невозможности длительной работы с мониторами, снижения скорости чтения, возникновения затруднений при ночном вождении, а также в связи с развитием тревожных и депрессивных расстройств [1–3]. Лечебное воздействие при ССГ включает в себя множество подходов, ведущим из них продолжает оставаться применение искусственных слез / увлажняющих растворов, что связано с безрецептурным доступом к указанным средствам, их эффективностью у значительного числа больных и хорошим профилем безопасности [4–8]. Однако доступность весьма широкого спектра слезозаместителей / увлажняющих растворов приводит к тому, что выбор продукта зачастую идет «методом проб и ошибок, что влечет за собой растущие расходы пациентов и разочарование в терапии» [7].

Для определения обоснованных подходов к коррекции состояния глазной поверхности международная группа экспертов TFOS DEWS II (2017) рекомендует дифференцировать ССГ, обусловленный повышенной испаряемостью слезной пленки (англ. evaporative dry eye), и вододефицитный ССГ (англ. aqua-deficiency dry eye) [6, 9]. В рамках наиболее распространенной клинической классификации В.В. Бржеского и соавт. [4], применяющейся большинством офтальмологов Российской Федерации и стран ближнего зарубежья, испарительному ССГ может соответствовать гиперсекреторный ССГ легкой степени, в то время как вододефицитному ССГ — ССГ средней, тяжелой и особо тяжелой степени, что помимо присутствия вододефицита определяется наличием микропризнаков ксероза при ССГ средней тяжести (уменьшение высоты нижнего слезного мениска, конъюнктивальные складки, параллельные краю века, эпителиопатия конъюнктивы и роговицы в экспонируемой зоне глазной щели в соответствии с правилом Tseng) или макропризнаков ксероза («сухой» кератоконъюнктивит, «нитчатый» кератит и рецидивирующие эрозии роговицы в условиях тяжелого ССГ, ксеротическая язва или кератомаляция — при ССГ особо тяжелой степени) [4]. С целью дальнейшей оптимизации дифференцированной терапии ССГ экспертами Asia Dry Eye Society (2020) было предложено дополнительно выделять ССГ, обусловленный пониженной смачиваемостью глазной поверхности (англ. decreased wettability dry eye), развивающийся на фоне дефицита мембран-ассоциированных муцинов, т. е. в условиях эпителиопатии (ксероза) конъюнктивы и роговицы [10].

С учетом возможных затруднений у врачей-офтальмологов при выборе оптимальной лечебной тактики у пациентов с ССГ, а также определенных сложностей в соотнесении друг с другом рекомендаций по проведению слезозамещения в рамках вышеуказанных классификаций в настоящем обзоре рассмотрены этапы дифференцированной терапии ССГ в зависимости от характера изменений глазной поверхности и их клинической тяжести.

Этапы терапии ССГ по TFOS DEWS-II

Международная группа экспертов TFOS DEWS-II (2017) считает целесообразным этапный подход к терапии ССГ, при этом критерием перехода к следующему шагу является отсутствие положительной динамики результатов лечебных мероприятий [6, 9]. В рамках этих рекомендаций первый этап ведения пациентов с ССГ включает выявление и устранение модифицируемых факторов риска, назначение слезозаместителей (СЗ) (вне зависимости от варианта ССГ), рекомендации по гигиене век (при наличии дисфункции мейбомиевых желез (ДМЖ) и/или блефаритов, обусловливающих липидодефицит и повышенную испаряемость слезной пленки (СП)).

Второй этап терапии предполагает переход на бесконсервантные СЗ и, в дополнение к этому, использование гелевых или мазевых любрикантов (на ночь), терапию демодекоза (при выявлении клинически значимой инфицированности клещом рода Demodex и неэффективности гигиены век), проведение временной окклюзии слезоотводящих путей и стимуляцию слезопродукции (при наличии выраженного вододефицита), аппаратное лечение ДМЖ (система LipiFlow, интенсивный импульсный свет — IPL), местное применение антибактериальных препаратов (при блефаритах бактериальной этиологии и отсутствии эффекта от гигиены век), инстилляции глюкокортикоидов, циклоспорина А, антагонистов LFA-1 (лифитеграст) и системный прием макролидов или тетрациклина (per os) с противовоспалительной целью.

При отсутствии эффекта переходят к третьему этапу, в ходе которого к проводимому лечению добавляют инстилляции капель на основе аутологичной сыворотки крови и применение контактных линз (терапевтических, мягких бандажных, жестких склеральных); при необходимости — к четвертому этапу терапии, включающему длительное местное применение глюкокортикоидов и хирургические методики (трансплантация амниотической мембраны, постоянная окклюзия слезных точек, тарзорафия, трансплантация слезных желез) [6, 9].

Слезозамещение в терапии ССГ

Несмотря на наличие различных вариантов лечебной тактики, воздействием первой линии, которое в дальнейшем будет проводиться на всех этапах терапии, является применение искусственных слез (слезозаместителей / увлажняющих растворов) [4–8].

Большинство СЗ включают водную основу и содержат так называемые компоненты, повышающие вязкость и обладающие гигроскопичностью: полимеры целлюлозы, декстран, желатин, поливиниловый спирт, повидон, полиэтиленгликоль (ПЭГ), гиалуроновую кислоту (ГК), натрия гиалуронат (НГ), гидроксипропилгуар (ГПГ), карбомер, природные полисахариды [4, 6, 11–13]. Механизмы действия этих СЗ включают увеличение толщины СП, удлинение времени ее удержания на поверхности глаза и связывание воды, в том числе остаточного водно-муцинового компонента нативной слезы, т. е., по сути, протезирование водно-муцинового компонента СП [6, 11–14]. Некоторые из перечисленных фармакологических основ (гидроксипропилметилцеллюлоза, карбомер, ГК, поливиниловый спирт, повидон, ГПГ, природные полисахариды) характеризуются наличием мукоадгезивных и мукомиметических свойств, что обусловлено их разветвленной структурой, напоминающей водорастворимые муцины (MUC1), играющие защитную роль на поверхности глаза и вырабатываемые бокаловидными клетками [12, 15, 16]. Показанием к применению рассматриваемой группы увлажняющих средств является вододефицитный ССГ или, в рамках отечественной классификации (по В.В. Бржескому и соавт. [4]), ССГ средней, тяжелой и особо тяжелой степени клинической тяжести [4, 6, 7, 11, 12]. Вместе с тем указанные СЗ в ряде многочисленных исследований продемонстрировали свою эффективность и в терапии испарительного ССГ (иначе говоря, гиперсекреторного ССГ легкой степени) за счет связывания избыточного водного компонента СП [4, 6, 7, 11, 12].

Фармакологические агенты искусственных слез / увлажняющих растворов также включают: электролиты (натрий, калий, хлорид, магний, кальций — для воспроизведения электролитного профиля слезы и снижения осмолярности СП); осмобиопротекторы (глицерин, трегалоза, L-карнитин, эритрит, защищающие эпителиальные клетки в условиях гиперосмолярного стресса и предотвращающие апоптоз); антиоксиданты (витамины В12, А, Е, липоевая кислота, трегалоза); репаранты — стимуляторы заживления конъюнктивы и роговицы (декспантенол, ГК, НГ) [17–22]. Применение СЗ, включающих указанные компоненты, в том числе в виде фиксированных комбинаций (ФК) со средствами, повышающими вязкость СП, может быть показано как при вододефицитном ССГ, так и при ССГ в условиях повышенной испаряемости [4, 6, 17–22].

Следует подчеркнуть, что некоторые из вышеперечисленных фармакологических основ искусственных слез (карбомер, ГПГ, трегалоза) обладают способностью образовывать связи с гидрофобными участками эпителиопатии конъюнктивы и роговицы, с повреждением, дефицитом или дисфункцией так называемых мембран-ассоциированных муцинов, тем самым способствовать восстановлению нормальной структуры эпителиоцитов [6, 11, 12, 19, 20]. По предложению S. Barabino et al. [11] СЗ, включающие указанные агенты, могут быть обозначены как модуляторы глазной поверхности. Соответственно, показанием к их применению может быть ССГ, обусловленный пониженной смачиваемостью, т. е. ССГ с наличием ксеротических изменений эпителиальной выстилки глазной поверхности как в условиях вододефицита, так и при повышенной испаряемости СП [10, 11, 20].

Отдельную довольно обширную группу искусственных слез представляют так называемые масляные агенты, замещающие липидный слой СП, показанием к применению которых является испарительный ССГ, обусловленный липидодефицитом (чаще всего вследствие дисфункции мейбомиевых желез), чему в рамках отечественной классификации соответствует гиперсекреторный ССГ легкой степени клинической тяжести [6, 11, 12, 23–27]. Фармакологические агенты СЗ этой группы включают катионные и анионные эмульсии типа «жир — вода», триглицериды, наноструктурированные липидоносители, уни- и мультиламеллярные липосомы и липидные спреи [6, 23–28].

Помимо указанного, арсенал увлажняющих средств включает значительное число ФК различных фармакологических основ увлажняющих средств, которые в Российской Федерации представлены следующими вариантами: поливиниловый спирт и поливинилпирролидон; ГК и декспантенол; ГК и гепарин; ГК и трегалоза; ГК и ГПГ; ГК, ПЭГ-8000 и витамин В12 (Артелак Баланс); ГК, карбомер, глицерин и триглицериды среднецепочечные (Артелак® Ночной) [4, 5].

Обсуждая различные фармакологические основы искусственных слез, нельзя не обратить внимание на тот факт, что значительное число СЗ включает ГК или ее ФК [4, 6, 11, 14, 30]. Находясь на глазной поверхности, ГК демонстрирует свойства неньютоновской жидкости, а именно повышение вязкости при отсутствии мигательных движений и ее снижение при моргании, что повышает эффективность замещения водно-муцинового компонента СП и обеспечивает комфортность применения искусственных слез на ее основе [4, 6, 7, 11, 12]. Использование средств на основе ГК и НГ дает возможность не только стабилизировать СП (как при испарительном, так и при вододефицитном «сухом глазе»), но снизить осмолярность СП, уменьшить явления эвапорации и улучшить функциональную активность мейбомиевых желез, что позволяет говорить о патогномоничном воздействии практически на все основные механизмы развития ССГ [6, 7, 12, 29–33]. Кроме этого, ГК и НГ обладают репаративными свойствами (что делает содержащие их СЗ препаратами выбора для периоперационного фармакологического сопровождения в офтальмохирургии) и демонстрируют способность улучшать морфофункциональное состояние бокаловидных клеток и эпителиоцитов (что приводит к восстановлению секреции водного и муцинового компонентов СП в условиях ССГ и снижению выраженности эпителиопатии) [30, 32, 33].

Таким образом, можно считать, что ГК является универсальной фармакологической основой искусственных слез с множественными механизмами лечебного действия, что позволяет рекомендовать содержащие ее увлажняющие средства как для терапии вододефицитного ССГ различной степени клинической тяжести, так и для лечения ССГ легкой степени, обусловленного повышенной испаряемостью СП [4, 6]. Возможные варианты увлажняющих капель, содержащих ГК, представлены 0,24% офтальмологическим раствором ГК без консерванта (Артелак Всплеск) и офтальмологическим раствором 0,2% ГК без консерванта в монодозах (Артелак Всплеск Уно).

Способности ГК и НГ замещать водно-муциновый компонент СП значительно усиливаются при их комбинации с ПЭГ-8000 [33]. Известно, что ПЭГ-8000 повышает вязкость ГК (что способствует дополнительной стабилизации СП) и при этом улучшает реологические свойства ГК во время мигания и снижает поверхностное натяжение слезы, что уменьшает эффект затуманивания зрения при инстилляциях этой ФК [33]. Вариантом выбора ФК на основе 0,15% ГК и ПЭГ-8000 являются увлажняющие капли Артелак Баланс, дополнительно содержащие витамин В12 (обладающий антиоксидантными и нейропротекторными свойствами), что позволяет рекомендовать данное средство пациентам с вододефицитным ССГ средней или тяжелой степени, особенно при выявлении у них эпителиопатии роговицы и/или конъюнктивы различного генеза.

С нашей точки зрения, возможности терапии ССГ, обусловленного комбинированным дефицитом всех слоев СП, а также эпителиопатией конъюнктивы и роговицы (что нередко имеет место при ССГ средней и тяжелой степени), могут быть связаны с проведением инстилляций ФК на основе триглицеридов (замещающих липидный слой слезы), ГК (протезирующей водно-муциновый компонент СП), осмотического агента глицерина и карбомера, компенсирующего дефицит мембран-ассоциированных муцинов (Артелак® Ночной) [34–36]. Необходимо отметить, что значительное разнообразие увлажняющих средств, с одной стороны, представляет врачам-офтальмологам возможности для проведения персонализированного лечения, а с другой — делает весьма непростым обоснованный выбор лечебной тактики. Указанные обстоятельства определяют актуальность дальнейшей оптимизации подходов к терапии ССГ на основе выявления его основных клинических субвариантов с учетом тяжести изменений глазной поверхности.

Клинические субварианты ССГ и направления коррекции состояния глазной поверхности

Как было отмечено ранее, международная экспертная группа TFOS DEWS-II (2017) для определения направленности лечебных мероприятий выделяет следующие клинические субварианты ССГ: испарительный и вододефицитный [6, 9]. Ряд авторов, в том числе эксперты Asia Dry Eye Society (2020), предлагают дополнительно выделять ССГ на фоне дефицита мембран-ассоциированных муцинов, т. е. в условиях эпителиопатии конъюнктивы и/или роговицы, что может быть обозначено как ССГ, обусловленный сниженной смачиваемостью глазной поверхности [11, 34, 35].

Ведущими причинами развития ССГ вследствие повышенной испаряемости являются ДМЖ и блефариты различной этиологии, приводящие к формированию липидодефицита и выраженной эвапорации СП [1, 4, 9, 34, 35, 37, 38]. К другим факторам риска возникновения липидодефицита относятся: инстилляции капель с консервантами, длительный стаж ношения контактных линз, неадекватное применение косметики (механически блокирующей выводные протоки мейбомиевых желез) и некорректное выполнение косметических манипуляций на веках [1, 4, 34, 35, 39, 40]. Известным триггером, провоцирующим появление симптомов данного варианта ССГ, является чрезмерное использование мониторов, вследствие чего отмечается значительное сокращение числа мигательных движений и повышение эвапорации [1, 4, 41]. Снижение числа морганий также отмечается при нейроэпителиопатии, обусловленной ношением контактных линз, хирургическими вмешательствами на роговице, перенесенным герпетическим кератитом или диабетической нейропатией (в связи с частичной денервацией глазной поверхности) [1, 4, 9].

Для выявления липидодефицита применяют: цветовой полуколичественный тест (по Норну в модификации J.S.  Lopez Garsia et al. [42]) на липид-интерференцию (критерий — отсутствие формирования интерференционной картины при сужении глазной щели примерно на 50%, что свидетельствует о толщине липидного слоя СП <65 нм), тиоскопию (с оценкой интерференционной картины), липид-интерферометрию при помощи различных бесконтактных диа­гностических систем с использованием искусственного интеллекта (критерий — толщина липидного слоя СП <65 нм) [9, 42–44]. Указанные методики в основном используются в ходе научных исследований и лечебно-диа­гностической деятельности крупных офтальмологических центров, они не получили широкого распространения в поликлинической практике, поскольку требуют либо специальных навыков, либо наличия дорогостоящей аппаратуры. Однако, учитывая тот факт, что у подавляющего числа пациентов с ССГ, обусловленным повышенной испаряемостью СП, диа­гностируется ДМЖ, критерием наличия липидодефицита в условиях первичного поликлинического приема может быть снижение функциональной активности мейбомиевых желез [9, 45].

По нашему мнению, наиболее доступным методом выявления ДМЖ и сопутствующего ей липидодефицита является компрессионный тест по Norn в модификации Korb, в ходе которого проводят пальцевое прижатие края века к поверхности глаза или к стеклянной палочке, после чего анализируют количественные и качественные характеристики полученного секрета мейбомиевых желез [45]. Функциональную активность мейбомиевых желез считают нормальной при выделении прозрачного секрета не менее чем из 75% устьев их выводных протоков [45]. С нашей точки зрения, указанный метод идеально подходит для применения в ходе поликлинического приема, в то время как в условиях офтальмологической клиники его следует по возможности дополнить мейбомеографией, позволяющей визуализировать мейбомиевые железы, и определять долю их выпадения вследствие атрофии [9, 43, 44].

Тактика слезозамещения при испарительном ССГ, которому соответствует гиперсекреторный ССГ легкой степени клинической тяжести по В.В. Бржескому и соавт. (2016), может включать как применение масляных агентов, замещающих липидный слой СП (в том числе в составе ФК), так и инстилляции СЗ, повышающих вязкость и стабилизирующих СП за счет связывания избыточного водного компонента СП [4, 6, 10–14, 36, 46, 47]. Патогномоничным лечением данного субварианта ССГ является терапия ДМЖ и/или блефарита, базовым подходом к которой считают гигиену век (включающую теплые компрессы, массаж и очищение/скрабирование век) [4, 6, 9, 47, 48]. При недостаточной эффективности гигиены век проводят этиотропное воздействие (антибактериальную, противопаразитарную, противоаллергическую терапию), аппаратное лечение ДМЖ, местную и системную противовоспалительную терапию в соответствии с этапным подходом TFOS DEWS II [4–6, 47–49].

Механизмы формирования вододефицитного ССГ включают возрастную гормональную дисфункцию, аутоиммунные состояния, прием различных медикаментов, частичную денервацию глазной поверхности с развитием нейроэпителиопатии [1, 4, 9]. Для выявления вододефицита применяют оценку суммарной слезопродукции при помощи теста Ширмера-1 (ТШ-1) (критерий — величина показателя <15 мм), визуальную оценку высоты или индекса нижнего слезного мениска (критерий — высота мениска менее чем в 2 раза превышает его ширину); оценку высоты нижнего слезного мениска (ВНСМ) при помощи оптической когерентной томографии или различных диа­гностических систем с использованием искусственного интеллекта (критерий — ВНСМ <200 мкм) [4, 5, 9, 43, 44]. В условиях поликлинического приема для оценки вододефицита можно рекомендовать проведение ТШ-1 и/или визуальную оценку мениска, а в условиях офтальмологического центра — один из методов бесконтактной менискометрии.

Тактика применения увлажняющих растворов при вододефицитном ССГ (включает инстилляции СЗ, повышающих вязкость, в том числе на основе ГК или ФК ГК с агентами, влияющими на качественный или количественный состав СП (ПЭГ, электролиты, осмотические агенты, антиоксиданты) [4, 5, 6, 9–14]. При отсутствии эффекта от слезозаместительной терапии в течение 1 мес. можно рекомендовать местное применение глюкокортикоидов и/или инстилляции циклоспорина А, проведение временной окклюзии слезных канальцев, лечебное использование контактных линз, инстилляции средств на основе аутоплазмы по TFOS DEWS II [4, 6, 9].

Клиническим признаком ССГ, обусловленного пониженной смачиваемостью глазной поверхности, при дефиците или дисфункции мембран-ассоциированных муцинов является эпителиопатия роговицы и/или конъюнктивы, которая хорошо визуализируется при помощи витального красителя лиссаминового зеленого [10, 34, 37, 50]. В отличие от флюоресцина, окрашивающего эрозии, инфильтраты и язвы роговицы, лиссаминовый зеленый, дополнительно к указанному, окрашивает гидрофобные участки эпителия без мембран-ассоциированных муцинов [9, 37, 50]. На этих гидрофобных участках глазной поверхности не способен удерживаться водно-муциновый слой СП, что является дополнительной причиной выраженного снижения времени разрыва слезной пленки (ВРСП) [10, 50]. Механизм развития эпителиопатии связывают с гипер-осмолярностью, воспалением глазной поверхности и апоптозом, что может иметь место как при испарительном, так и при вододефицитном ССГ [9, 10].

Для интерпретации результатов витального окрашивания лиссаминовым зеленым используется метод оценки показателя ксероза (ПК) по O.P. Bijesterveld et al. [50] — проводят анализ трех полей (назальной и височной конъюнктивы и роговицы) с подсчетом точек окрашивания. Отсутствие окрашивания получает оценку 0 баллов, наличие 1–10 точек окрашивания — 1 балл, 10–50 точек — 2 балла, более 50 точек — 3 балла. Полученные оценки трех полей суммируют, критерием дефицита мембран-ассоциированных муцинов считают ПК >3 балов [49]. Вероятно, указанный метод может использоваться как в ходе поликлинического приема, так и в условиях офтальмологической клиники.

В условиях данного субварианта ССГ показано применение СЗ на основе агентов, модифицирующих глазную поверхность (карбомер, ГПГ, трегалоза), и/или средств, включающих репаранты, стимулирующие заживление конъюнктивы и роговицы (декспантенол, ГК, НГ) [10, 11, 34, 35]. Одним из вариантов лечебного воздействия у этих пациентов могут быть аппликации геля на основе 5% декспантенола и карбомера (Корнерегель, 3–4 р/сут). При не­эффективности терапии необходимо перейти к следующему этапу лечебного воздействия в соответствии с рекомендациями TFOS DEWS II [6].

Необходимо отметить, что в условиях реальной клинической практики могут выявляться различные комбинации вышеперечисленных субвариантов ССГ, что определяет целесообразность применения у этой категории пациентов увлажняющих растворов на основе ФК агентов, замещающих липидный и водно-муциновый компоненты СП, средств, воздействующих на количественный и качественный состав слезной жидкости и оказывающих влияние на состояние эпителия конъюнктивы и роговицы [10,  11, 36].

Алгоритмы диа­гностики ССГ и его субвариантов, определение подходов к слезозамещению

В рамках TFOS DEWS II для диа­гностики ССГ и его субвариантов предлагается следующий алгоритм, позволяющий определить направленность терапии [37]:

1. Оценка субъективных симптомов заболевания при помощи опросников Индекс поражения глазной поверхности (Ocular Surface Disease Index, OSDI) или опросник сухого глаза 5 (5-Item Dry Eye Questionnaire, DEQ-5) (критерии: OSDI ≥13 баллов, DEQ-5 ≥6 баллов).

2. Выявление не менее 1 признака нарушения гомеостаза глазной поверхности: снижение ВРСП <10 с (оценка неинвазивным способом), или повышение осмолярности СП >308 мОсм/л (осмометрия), или патологическое окрашивание витальными красителями.

3. Выявление субвариантов ССГ:

• испарительного (критерии: присутствие липидодефицита и/или ДМЖ);

• вододефицитного (критерий — снижение ВНСМ менее 200 мкм).

С нашей точки зрения, представляется целесообразным модифицировать указанный алгоритм для его применения как в условиях современного офтальмологического центра (располагающего всем спектром высокотехнологичных методов), так и в ходе поликлинического приема (на основе широкодоступных тестов); адаптировать алгоритм к терминологии клинической классификации ССГ по В.В. Бржескому и соавт. [4]; включить в алгоритм оценку присутствия эпителиопатии конъюнктивы и роговицы.

На наш взгляд, алгоритм диа­гностики ССГ в условиях офтальмологического центра может включать:

• Оценку симптомов ССГ (критерий — OSDI ≥13 баллов).

• Выявление ключевого объективного признака заболевания — снижения стабильности СП (критерий — неинвазивное ВРСП <10 с).

• Выявление субвариантов ССГ (путем проведения менискометрии, липид-интерферометрии, мейбомеографии, окрашивания лиссаминовым зеленым):

• испарительного ССГ легкой степени (критерии: толщина липидного слоя СП <65 нм и/или наличие ДМЖ);

• вододефицитного ССГ (критерий — ВНСМ <200 мкм; с последующей оценкой степени клинической тяжести заболевания в соответствии с классификацией В.В. Бржеского и соавт., 2016);

• ССГ, обусловленного сниженной смачиваемостью глазной поверхности (критерий — ПК >3 баллов).

По нашему мнению, алгоритм диа­гностики ССГ в условиях поликлинического приема (с учетом последовательности тестов, которая позволит минимизировать искажение их результатов) может включать:

• Оценку симптомов ССГ (критерий — OSDI ≥13 баллов).

• Выявление ключевого объективного признака ССГ — снижения стабильности СП (критерий — тест Норна <10 с).

Выявление субвариантов ССГ (на основе оценки суммарной слезопродукции с помощью ТШ-1, окрашивания лиссаминовым зеленым и изучения функциональной активности мейбомиевых желез по Норну в модификации Korb):

• испарительного ССГ легкой степени (критерий — присутствие ДМЖ);

• вододефицитного ССГ (критерий — ТШ-1 <15 мм; с последующей оценкой степени клинической тяжести заболевания);

• ССГ, обусловленного сниженной смачиваемостью глазной поверхности (критерий — ПК >3 баллов).

В соответствии с ранее описанными подходами, при испарительном ССГ легкой степени можно назначить инстилляции масляных агентов или средств, повышающих вязкость СП, в том числе на основе ГК (по 1–2 капли 3–4 р/сут). Возможный выбор терапии: 0,24% офтальмологический раствор ГК (Артелак Всплеск) или 0,2% офтальмологический раствор ГК в монодозах (Артелак Всплеск Уно), по 1 капле 3–4 р/сут [4–8, 11–14, 46].

При вододефицитном ССГ средней тяжести (в условиях микропризнаков ксероза) и ССГ особо тяжелой степени (ксеротическая язва, кератомаляция) можно рекомендовать СЗ, повышающие вязкость СП, например на основе ГК (по 1–2 капли 3–4 р/сут) [4–8, 11–14]. При выраженном вододефиците в условиях ССГ средней и тяжелой степени могут быть показаны инстилляции ФК агентов, повышающих вязкость, и средств, влияющих на количественный или качественный состав СП [4–8, 11–14, 18–22]. Возможный подход — применение ФК 0,15% офтальмологического раствора ГК, ПЭГ-8000 и витамина В12 (Артелак Баланс, по 1 капле 3–4 р/сут), особенно у пациентов в условиях нейроэпителиопатии [33].

При ССГ, обусловленном сниженной смачиваемостью глазной поверхности (то есть в условиях выраженной эпителиопатии конъюнктивы и/или роговицы), вне зависимости от его клинической тяжести могут быть показаны СЗ, модифицирующие глазную поверхность (на основе карбомера, ГПГ, трегалозы), или репаранты, усиливающие заживление конъюнктивы и роговицы (декспантенол, ГК, НГ) [10–14, 46]. Возможным выбором может быть проведение аппликаций геля, включающего 5% декспантенол и карбомер (Корнерегель, 4 р/сут).

В условиях комбинированного дефицита липидного и водно-муцинового компонентов СП и при наличии эпителиопатии (дефицита мембран-ассоциированных муцинов) оптимальным подходом, по-видимому, является назначение ФК, включающих различные фармакологические основы искусственной слезы и компоненты, модифицирующие поверхность глаза [6, 10–14, 36, 46]. Этой категории пациентов (как правило, с ССГ средней, тяжелой и особо тяжелой степени) можно рекомендовать инстилляции ФК на основе триглицеридов (замещающих липидный слой СП), ГК (протезирующей водно-муциновый слой слезы), осмопротектора глицерина и карбомера, нормализующего состояние эпителия глазной поверхности (Артелак® Ночной, по 1 капле 3–4 р/сут) [36].

Заключение

Ведущим направлением терапии ССГ в настоящее время продолжает оставаться слезозамещение, однако наличие огромного выбора различных искусственных слез / увлажняющих растворов затрудняет определение оптимального подхода к лечебному воздействию. Для проведения дифференцированной коррекции состояния глазной поверхности экспертами сообщества TFOS DEWS II (2017) было предложено выделять два основных субварианта ССГ: испарительный и вододефицитный. Испарительному ССГ может соответствовать ССГ легкой степени, а вододефицитному — ССГ средней, тяжелой и особо тяжелой степени (по В.В. Бржескому и соавт. [4]). Позднее экспертным сообществом Asia Dry Eye Society (2020) был описан дополнительный субвариант — ССГ, обусловленный пониженной смачиваемостью глазной поверхности (в условиях эпителиопатии, т. е. дефицита мембран-ассоциированных муцинов). При испарительном ССГ могут быть рекомендованы инстилляции масляных агентов или растворов, повышающих вязкость СП. В условиях вододефицитного ССГ средствами выбора могут быть инстилляции растворов, повышающих вязкость, возможно, в виде ФК с другими активными компонентами, улучшающими качественный или количественный состав СП. При выявлении ССГ, обусловленного эпителиопатией, могут быть рекомендованы увлажняющие растворы, модифицирующие глазную поверхность, и репаранты. В условиях комбинирования указанных субвариантов ССГ наиболее целесообразным является применение ФК, компоненты которых способны замещать различные слои СП и модифицировать глазную поверхность. При неэффективности слезозаместительной терапии в течение 1 мес. следует переходить к этапному лечебному воздействию в соответствии с рекомендациями TFOS DEWS II. 

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Янченко Сергей Владимирович — д.м.н., профессор кафед­ры офтальмологии Бухарского государственного медицинского института имени Абу Али Ибн Сины; 200126, Республика Узбекистан, г. Бухара, ул. Гиджуванская, д. 10; ORCID iD 0000-0002-7371-689X

Одилов Мишрод Юсуфович — ассистент кафед­ры офтальмологии Бухарского государственного медицинского института имени Абу Али ибн Сины; 200126, Республика Узбекистан, г. Бухара, ул. Гиджуванская, д. 10; ORCID iD 0009-0000-5071-3760

Харибова Елена Александровна — к.м.н., доцент кафед­ры анатомии, клинической анатомии Бухарского государственного медицинского института имени Абу Али ибн Сины; 200126, Республика Узбекистан, г. Бухара, ул. Гиджуванская, д. 10; ORCID iD 0000-0002-6480-1822

Малышев Алексей Владиславович — д.м.н., заведующий офтальмологическим отделением ГБУЗ «НИИ — ККБ № 1»; 350000, Россия, г. Краснодар, ул. 1 Мая, д. 167; заведующий кафедрой офтальмологии ФГБОУ ВО «МГТУ»; 385000, Россия, г. Майкоп, ул. Первомайская, д. 191; ORCID iD 0000-0002-1448-9690

Тешаев Шухрат Жумаевич — д.м.н., профессор, ректор Бухарского государственного медицинского института имени Абу Али Ибн Сины; 200126, Республика Узбекистан, г. Бухара, ул. Гиджуванская, д. 10; ORCID iD 0009-0002-1996-4275

Давлатов Салим Сулейманович — д.м.н., начальник отдела контроля качества Бухарского государственного медицинского института имени Абу Али ибн Сины; 200126, Республика Узбекистан, г. Бухара, ул. Гиджуванская, д. 10; ORCID iD 0000-0002-3268-7156

Шоназаров Аваз — аспирант кафедр анатомии, клинической анатомии и офтальмологии Бухарского государственного медицинского института имени Абу Али ибн Сины; 200126, Республика Узбекистан, г. Бухара, ул. Гиджуванская, д. 10; ORCID iD 0009-0005-0013-7503

Контактная информация: Янченко Сергей Владимирович, e-mail: eye2105sv@gmail.com

Источник финансирования: статья подготовлена при поддержке компании ООО «Бауш Хелс». В статье выражена позиция авторов, которая может отличаться от позиции компании ООО «Бауш Хелс».

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 25.02.2025.

Поступила после рецензирования 20.03.2025.

Принята в печать 14.04.2025.

ABOUT THE AUTHORS:

Sergey V. Yanchenko — Dr. Sc. (Med.), Professor of Ophthalmology, Bukhara State Medical Institute named after Abu Ali Ibn Sina; 10, Gidzhuvanskaya str., Bukhara, 200126, Republic of Uzbekistan; ORCID iD 0000-0002-7371-689X

Mishrod Yu. Odilov — Assistant Professor at the Department of Ophthalmology of the Bukhara State Medical Institute

named after Abu Ali ibn Sina; 10, Gidzhuvanskaya str., Bukhara, 200126, Republic of Uzbekistan; ORCID iD 0009-0000-5071-3760

Elena A. Kharibova — C. Sc. (Med.), Associate Professor of the Department of Anatomy, Clinical Anatomy of the Bukhara State Medical Institute named after Abu Ali Ibn Sina; 10, Gidzhuvanskaya str., Bukhara, 200126, Republic of Uzbekistan; ORCID iD 0000-0002-6480-1822

Alexey V. Malyshev — Dr. Sc. (Med.), Head of the Ophthalmological Department, Research Institute of the Regional Clinical Hospital No. 1; 167, 1 May str., Krasnodar, 350000, Russian Federation; Head of the Department of Ophthalmology, Moscow State Technical University; 191, Pervomaiskaya str., Maikop, 385000, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-1448-9690

Shukhrat Zh. Teshaev — Dr. Sc. (Med.), Professor, Rector of the Bukhara State Medical Institute named after Abu Ali Ibn Sina; 10, Gidzhuvanskaya str., Bukhara, 200126, Republic of Uzbekistan; ORCID iD 0009-0002-1996-4275

Salim S. Davlatov — Dr. Sc. (Med.), Head of the Quality Control Department of the Bukhara State Medical Institute named after Abu Ali Ibn Sina; 10, Gidzhuvanskaya str., Bukhara, 200126, Republic of Uzbekistan; ORCID iD 0000-0002-3268-7156

Avaz Shonazarov — a postgraduate student at the Departments of Anatomy, Clinical Anatomy and Ophthalmology of the Bukhara State Medical Institute named after Abu Ali Ibn Sina; 10, Gidzhuvanskaya str., Bukhara, 200126, Republic of Uzbekistan; ORCID iD 0009-0005-0013-7503

Contact information: Sergey V. Yanchenko, e-mail: eye2105sv@gmail.com

Financial Disclosure: the publication was supported of Bausch Health LLC. The article expresses the position of the authors, which may differ from the position of Bausch Health LLC.

There is no conflict of interest.

Received 25.02.2025.

Revised 20.03.2025.

Accepted 14.04.2025.