Острота проблемы остеопороза у мужчин. Сложности диагностики и лечения | Сивордова Л.Е., Полякова Ю.В., Папичев Е.В., Ахвердян Ю.Р., Заводовский Б.В.

Введение

На сегодняшний день остеопорозом (ОП) в мире страдают более 200 млн человек, распространенность этой патологии постоянно растет в связи со старением населения. Терапия ОП и ассоциированных с ним переломов приводит к значительной социально-экономической нагрузке на системы здравоохранения всех стран. Так, например, в странах Евросоюза в 2010 г. эти расходы оценивались в 37 млрд евро и потери 26 300 лет жизни пациентов, в 2017 г. — в 37,5 млрд евро в год, с ожидаемым ростом на 27% (до 47,4 млрд евро) к 2030 г. [1]. Основные расходы приходятся на лечение переломов бедра (как у мужчин, так и у женщин) — около 57% [2]. В США доля расходов на лечение и реабилитацию мужчин после переломов, ассоциированных с ОП, составила 25% [3].

Активное изучение проблемы ОП показало, что половой диморфизм является важной особенностью заболевания с различиями в эпидемиологии и патогенезе. Так, давно известно, что заболеваемость ОП выше среди женщин. Однако в последние годы стало очевидным, что ОП у лиц мужского пола также представляет собой не менее острую медицинскую и социально-экономическую проблему, которая в реальной клинической практике нередко недооценивается. Масштабы проблемы позволил оценить опубликованный в 2022 г. в журнале Lancet Diabetes & Endocrinology обзор литературы по проблеме ОП у мужчин: в 2015 г. в странах Евросоюза насчитывалось около 20 млн человек, страдающих ОП, из них 4,2 млн были мужчины (21%). Также было показано, что вторичный ОП чаще встречался у мужчин, чем у женщин [4].

Известно, что длительное бессимптомное течение ОП нередко осложняется переломами. По локализации у пациентов с ОП независимо от пола чаще всего наблюдаются большие остеопоротические переломы: дистального отдела предплечья, проксимального отдела плечевой кости, грудного и поясничного отделов позвоночника и проксимального отдела бедренной кости [5]. Переломы, ассоциированные с ОП, вызывают значительное ухудшение качества жизни пациентов, снижение мобильности, у таких пациентов повышенный риск госпитализации и даже смерти. Переломы позвонков чаще приводят к хронической боли, нарушениям равновесия и повышению частоты падений, расстройства пищеварения и дыхания. После вертебральных остеопоротических переломов смертность выше, чем в популяции, а после переломов проксимального отдела бедра — наибольший риск летальности [6].

Исследования последних лет показали, что мужской пол является независимым фактором повышенной смертности при ОП [7–10]. Новые научные данные, опубликованные в 2024 г., также подтвердили эту тенденцию (рис. 1) [11].

Таким образом, накопленные данные свидетельствуют о том, что половой диморфизм является характерной особенностью ОП, при этом существуют половые различия в эпидемиологии и патогенезе. Доказано, что среди мужчин, несмотря на меньшую заболеваемость ОП и распространенность переломов, совокупная смертность после перелома проксимального отдела бедра существенно выше, чем среди женщин [11]. Есть мнение, что одной из причин повышенного риска смертности у мужчин с ОП может быть более высокая частота сопутствующих заболеваний [1]. Так, например, у мужчин после перелома бедра относительный риск смертности от сердечно-сосудистых заболеваний составил 2,7 (95% доверительный интервал (ДИ) 1,6–4,4) [10].

В связи с этим изучение причин и факторов риска повышенной смертности мужчин при ОП требует дополнительных исследований, как фундаментальных, так и проводимых в условиях реальной клинической практики. И поиск возможных путей снижения риска переломов, повышения комплаентности пациентов и эффективности лечения ОП, а также уменьшения летальности после переломов является актуальной научной задачей.

Цель исследования: анализ распространенности ОП среди мужчин в Южном федеральном округе РФ и оценка их приверженности терапии.

Материал и методы

Исследование проведено в соответствии с принципами Надлежащей клинической практики и было одобрено локальным этическим комитетом.

Дизайн исследования: ретроспективный анализ амбулаторных карт пациентов регионального Центра по диа­гностике и лечению остеопороза на базе ФГБНУ «НИИ КиЭР им. А.Б. Зборовского» (г. Волгоград) с проспективным анализом приверженности терапии в течение 3 лет.

В исследование были включены амбулаторные карты 18 120 пациентов, из них 16 495 (91,03%) были женщины, 1625 (8,97%) — мужчины. Средний возраст женщин составил 63,72±5,18 года, мужчин — 69,16±5,73 года.

Минеральную плотность костной ткани (МПКТ) исследовали на остеоденситометре LUNAR DPX-pro (GE, США). Десятилетний риск возникновения новых переломов оценивали с помощью программы FRAX (fracture risk assessment tool). Уровень маркеров костного обмена определяли методом ELISA-test с помощью коммерческих наборов.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программы Statistica 10.0, для выбора метода статистического анализа выполнялась оценка нормальности распределения показателей.

Результаты и обсуждение

Анализ обращаемости пациентов в региональный Центр остеопороза в зависимости от пола показал, что в реальной клинической практике обращаемость мужчин за медицинской помощью в Центр остеопороза в 10 раз реже, чем женщин (рис. 2).

Результаты анализа распространенности ОП в зависимости от пола показали, что у 5608 женщин (34% от всех обследованных) и у 252 мужчин (15,5% от всех обследованных) наблюдался ОП. Оценка распределения больных ОП в зависимости от пола и возраста показала, что среди мужчин частота развития ОП в возрасте до 70 лет являлась стабильно низкой, старше 70 лет наблюдался значительный рост заболеваемости (в 10 раз) — с 3,06 до 30,30%.

Анализ распространенности переломов позволил установить, что 14% пациентов во всех возрастных группах (878 человек от всех обследованных) имели переломы. Их частота статистически значимо коррелировала с возрастом: чем старше был пациент, тем выше вероятность у него перелома (р<0,001). В общей группе женщин переломы костей наблюдались статистически значимо чаще, чем у мужчин: 2721 перелом (16,50% от всех обследованных женщин) и 152 перелома (9,35% от всех обследованных мужчин) (χ2=39,63, р<0,001). Показатели частоты переломов не в общих группах пациентов, а только среди больных ОП, преставлены на рисунке 3.

Из представленных данных видно, что ОП у мужчин развивается реже, при этом частота переломов среди мужчин, страдающих ОП, даже выше, чем среди женщин (p<0,05).

Всем пациентам с ОП и/или с высоким риском по FRAX была рекомендована патогенетическая терапия. Однако по данным амбулаторных карт выявлено, что к лечению приступили лишь 4935 (88%) женщин и 184 (73%) мужчины. Часть пациентов (673 (12%) женщины и 68 (27%) мужчин) по разным причинам игнорировали рекомендации врачей: не начали патогенетическую терапию за период наблюдения и отказались от дальнейшего наблюдения, несмотря на предупреждение о высоком риске прогрессирования заболевания и риске новых переломов. Эти пациенты в дальнейшем составили группу контроля. Данные представлены на рисунке 4.

Таким образом, отвечаемость выборки среди больных ОП в зависимости от пола, по данным ретроспективного анализа амбулаторных карт, составила 88% среди женщин и 73% среди мужчин. Особого внимания требует проблема низкой приверженности лечению среди мужчин с ОП: почти треть из них проигнорировали рекомендации врачей и не приступили к лечению.

В дальнейшем среди пациентов, начавших лечение, было изучено распределение по группам получаемой терапии. Назначение лекарственного препарата осуществлялось с учетом клинической картины тяжести заболевания, степени риска переломов по FRAX, наличия коморбидной патологии и экономических возможностей и предпочтений пациента. Необходимо отметить, что окончательный выбор препарата был за пациентом. Данные распределения пациентов по группам терапии представлены в таблице.

Из таблицы видно, что более половины пациентов регионального Центра остеопороза при выборе лекарственного препарата предпочли терапию золедроновой кислотой. Причем мужчины этот препарат предпочитали даже чаще, чем женщины (65,22 и 50,66% соответственно). Также чаще, чем женщины, мужчины предпочитали терапию алендронатами (17,9 и 8% соответственно).

Сравнение групп пациентов, получающих терапию разными патогенетическими препаратами, по полу, возрасту, исходному значению Т-критерия поясничного отдела позвоночника, шейки бедра, бедренной кости в целом и количеству переломов на момент начала лечения статистически значимых отличий не выявило (p≥0,05).

На следующем этапе исследования был проведен анализ приверженности лечению ОП основными патогенетическими препаратами в зависимости от пола. Данные представлены на рисунке 5.

Из представленных данных видно, что от 8 до 30% мужчин и от 9 до 35% женщин с ОП прекращают терапию патогенетическими препаратами раньше окончания назначенного курса лечения. Еще от 20 до 40% мужчин и от 6 до 32% женщин нарушают график введения или приема препаратов по разным причинам. Лучшие показатели приверженности лечению были зарегистрированы при лечении золедроновой кислотой: 72% мужчин и 75% женщин полностью соблюдали график и длительность курса лечения. Относительно неплохие показатели приверженности лечению были и у пациентов, применявших другие инъекционные препараты (50–60%), по сравнению с пациентами, применявшими пер­оральную терапию алендронатами (30–41%).

Проблема ОП активно изучается последние 35 лет, длительное время шло накопление научных данных. В 2021 г. N. Salari et al. [12] представили первый структурированный обзор и метаанализ распространенности ОП в мире. В обзор были включены 86 исследований, охвативших колоссальный объем выборки пациентов — 103 334 579 человек в возрасте 15–105 лет во всем мире. Показано, что средняя распространенность ОП в мире составила 18,3% (95% ДИ 16,2–20,7). Самая высокая распространенность ОП зарегистрирована в Африке — 39,5% (95% ДИ 22,3–59,7) (2989 человек в возрасте от 18 до 95 лет). Анализ заболеваемости в зависимости от пола показал, что среди женщин распространенность ОП составила 23,1% (95% ДИ 19,8–26,9) (на основании 70 исследований и объема выборки 800 457 пациенток), среди мужчин — 11,7% (95% ДИ 9,6–14,1) (на основании 40 исследований и объема выборки 453 964 пациента).

Длительное бессимптомное течение заболевания нередко осложняется возникновением переломов. Наиболее тяжелыми являются переломы проксимального отдела бедренной кости и тел позвонков, но чаще всего до их возникновения у пациента наблюдаются переломы других локализаций. Ассоциированные с ОП переломы возникают, как правило, вследствие снижения прочности костной ткани и обычно происходят при незначительной (низкоэнергетической) травме. Однако диа­гностику ОП осложняет то, что как у женщин, так и у мужчин переломы случаются не всегда при МПКТ в диапазоне ОП. По данным T. Vilaca et al. [4], у мужчин старше 50 лет от 27 до 45% переломов происходят при остеопении (Т-критерий от -1,0 до -2,0).

Кроме того, организаторам здравоохранения при планировании затрат на ведение больных ОП необходимо учитывать рост числа низкотравматичных переломов во всем мире. Так, исследование J. Ballane et al. [13] выявило рост частоты переломов бедра в большей части стран Азии, Европы и Южной Америки, авторы прогнозируют дальнейший рост числа переломов этой локализации в развивающихся странах. Данные 2020 г. подтвердили эту тенденцию [14].

К настоящему времени хорошо изучены гендерные особенности развития ОП [11, 15]. Доказано, что мужской пол является независимым фактором повышенной смертности при ОП [7]. У мужчин, особенно старшего возраста, риск возрастает из-за снижения уровня тестостерона, неправильного питания, низкой физической активности и вредных привычек [11]. В целом переломы у мужчин регистрируются реже, чем у женщин. Так, дистальные переломы предплечья у мужчин встречаются в 3,25 раза реже, чем у женщин [1]. Частота переломов позвонков, стандартизированная по возрасту, регистрируемая морфометрически, по данным D. Felsenberg et al. [16], составляет у мужчин 5,7/1000 человеко-лет, у женщин — 10,7/1000. Более современные данные с использованием МРТ также показали, что у пожилых мужчин частота переломов позвонков ниже, чем у женщин [17]. Риск переломов бедра у мужчин ниже в 1,7 раза [2]; наибольшая частота переломов бедра у мужчин достигает пика в 80–84 года, затем снижается, а у женщин продолжает увеличиваться с возрастом. Кроме того, в реальной клинической практике необходимо учитывать, что половина случаев переломов бедра (48%) у мужчин наблюдается в возрасте до 80 лет, поэтому необходима более ранняя диа­гностика ОП и более низкий порог терапевтического вмешательства [18, 19]. Согласно прогнозам ученых каждый 15-й пациент с переломом шейки бедра в возрасте 60 лет и старше умрет во время лечения в больнице. Показано, что у мужчин госпитальная смертность выше, чем у женщин (10% против 5%). Из тех, кто выживет, треть умрет в течение 1 года, у мужчин этот показатель также выше (38 и 28% соответственно) [17].

В РФ в 2020 г. были опубликованы результаты многоцентрового исследования особенностей диа­гностики и лечения больных тяжелым ОП (ОСТЕО-РФ) [20]. В анализ было включено 955 женщин и 45 мужчин, медиана возраста у мужчин 59 (50,0–69,0) лет против 69 (63,0–76,0)лет у женщин (р=0,000003). На момент установления диа-гноза 40% мужчин и 36% женщин были официально признаны инвалидами, в динамике доля мужчин с инвалидностью увеличилась до 57,5% что достоверно выше, чем среди женщин (р=0,03). Вторичный ОП выявлен у 17,0% мужчин и 13,9% женщин (р>0,05), наиболее частой причиной у мужчин был прием глюкокортикостероидов (75,0%). Частота переломов позвонков на начало наблюдения у мужчин была выше (80,9%), чем у женщин (57,9%) (р=0,0018). Возраст диа­гностики первых переломов позвонков у мужчин был на 8,3 года ниже, чем у женщин (56,6±14,2 и 64,9±9,7 года, р=0,000003). Множественные переломы тел позвонков также чаще встречались у мужчин (84,6% — два и более перелома; 61,5% — три и более перелома позвонков; р<0,05). В целом за период наблюдения количество переломов позвонков выросло на 24,8% и к концу наблюдения составило у женщин 2,6 перелома, у мужчин — 3,6 (р=0,000004). Наиболее частой локализацией невертебральных переломов у мужчин был перелом проксимального отдела бедра (15%) и других локализаций (15%); наибольший прирост новых случаев наблюдался для перелома проксимального отдела бедра (28,8%) [20].

Причинами повышенного риска смертности у мужчин с переломами может быть более высокая распространенность сопутствующих заболеваний и вредных привычек [1]. Кроме того, исследования, проводимые в условиях реальной клинической практики, показывают, что лица мужского пола характеризуются низкой приверженностью терапии и это не может не сказываться на эффективности терапии [21, 22].

На сегодняшний день для лечения ОП у мужчин зарегистрированы бисфосфонаты, деносумаб и терипаратид [23, 24]. Бисфосфонаты (алендронаты, ризедронат и золедроновая кислота) — лекарственные средства, которые оказывают антирезорбтивное действие за счет тропности к костной ткани, подавляя функцию остеокластов. Алендронат (70 мг в неделю, per os) был первым одобренным для лечения ОП у мужчин лекарственным средством. На фоне лечения этим препаратом МПКТ тел позвонков увеличивалась на 5,3%, в шейке бедра — на 2,6% за 2 года; новые компрессионные переломы позвонков зарегистрированы лишь у 0,8% мужчин (против 7,1% в группе плацебо, р≤0,0001). Ризедронат (35 мг в неделю, per os) продемонстрировал сопоставимую эффективность при терапии ОП у мужчин, но применяется значительно реже [25].

Золедроновая кислота — аминосодержащий бисфосфонат третьего поколения, применяется для лечения ОП (5 мг, внутривенно капельно, 1 раз в год) почти 20 лет. Эффективность препарата у мужчин с ОП довольно хорошо изучена, доказана его безопасность и высокая приверженность терапии пациентов. Показано, что применение препарата статистически значимо снижает частоту переломов у больных ОП, особенно переломов тел позвонков. Кроме того, у мужчин, перенесших перелом проксимального отдела бедра, золедроновая кислота снижает риск не только переломов, но и риск смерти [25]. В другом исследовании через 3 года лечения тяжелого ОП золедроновой кислотой зафиксировано достоверное повышение МПКТ по всем зонам контроля. Кроме того, статистически значимо снизилась концентрация C-концевого телопептида коллагена 1 типа (СTX-1) (р<0,001), остеокальцина (р<0,001) и дезоксипиридинолина в моче (р<0,001), а также щелочной фосфатазы (р<0,001). Лечение золедроновой кислотой привело к сокращению риска повторных переломов. Серьезных нежелательных явлений на фоне проводимой терапии зарегистрировано не было [26].

Деносумаб — человеческое моноклональное антитело, высокоспе­ци­фичный ингибитор мощного цитокина костной резорбции — лиганда рецептора активатора ядерного фактора каппа В (Receptor Activator of Nuclear Factor Kappa-B Ligand — RANKL), еще одно современное лекарственное средство, одобренное для лечения ОП у мужчин. Препарат имитирует действие остеопротегерина — эндогенного ингибитора RANKL, блокируя его взаимодействие с рецептором RANK на остеокластах и проявляя антирезорб­тивные свойства. Как следствие, отмечается выраженное и стойкое снижение маркеров костной резорбции, повышение МПКТ и снижение риска переломов. Однако накопленные данные длительного ведения больных ОП доказали преимущества золедроновой кислоты перед деносумабом в реальной клинической практике. Показано, что нарушение графика введения деносумаба или прекращение его применения приводят к «синдрому рикошета»: повышению уровня костной резорбции (увеличению СTX-1, в отличие от стабильного уровня показателя при лечении золедроновой кислотой) [27].

Как показывает реальная клиническая практика, другой важнейшей причиной низкой эффективности лечения и высокой частоты осложнений ОП, в том числе летальных исходов, у мужчин является недооценка ими серьезности проблемы и их низкая приверженность лечению [28]. По результатам наших исследований выявлено, что полностью соблюдают рекомендации по лечению лишь часть пациентов. Комплаентность у женщин была статистически значимо выше, чем у мужчин, по всем группам патогенетических препаратов. Среди лекарственных средств для коррекции нарушений метаболизма костной ткани лучшие показатели приверженности лечению продемонстрировала золедроновая кислота: 62% мужчин и 65% женщин соблюдали график введения и длительность лечения. Возможно, ключевым преимуществом препарата являлось редкое введение (1 раз в год) под контролем медицинских работников и высокая эффективность. Худшие показатели приверженности наблюдались у пациентов, получающих алендронаты: до 70% мужчин и 57% женщин с ОП пропускали прием препарата или прекратили лечение раньше установленного срока. Низкую приверженность лечению деносумабом также продемонстрировали до 50–51% пациентов, получавших его. И даже при лечении терипаратидом до 40% пациентов нарушали график введения либо прекратили терапию раньше срока.

Отдельного внимания заслуживает проблема проведения антирезорбтивной терапии у пациентов, перенесших операцию тотального эндопротезирования после перелома проксимального отдела бедра. Отсутствие такой терапии рано или поздно может привести к нестабильности эндопротеза и потребовать реэндопротезирования в более сложных клинических и технических условиях. Согласно клиническим рекомендациям антирезорбтивные препараты могут быть назначены через 2 нед. после протезирования. Однако после выписки из стационара пациент будет значительно ограничен в функциональной мобильности и на длительный срок выбывает из-под контроля специалистов. Поэтому в условиях реальной клинической практики инициация антирезорбтивной терапии проводится перед выпиской из стационара. Назначение алендронатов в этой ситуации нецелесообразно ввиду их недостаточной антирезорбтивной мощности. Наиболее эффективным методом профилактики нестабильности эндопротеза является введение золедроновой кислоты 5 мг внутривенно. Адекватная патогенетическая терапия обычно позволяет нормализовать костный обмен, компенсировать болевой синдром и предупреждает нестабильность эндопротеза [29].

Безопасность применения в реальной клинической практике оригинальной золедроновой кислоты была хорошо изучена во многих исследованиях. Научные данные по частоте развития гриппоподобного синдрома после инфузии золедроновой кислоты разнятся — от 28,65 до 69,4% [30, 31]. Также авторами было показано, что гриппоподобный синдром почти в 2 раза чаще развивается у пациенток, которые ранее не применяли бисфосфонаты.

В современных социально-экономических условиях, при высокой потребности в импортозамещении фармацевтических препаратов, необходимо приветствовать разработку и применение лекарственных средств отечественного производства. Однако экономически наиболее целесообразным является внедрение дженерических препаратов (ДП), которые должны соответствовать тем же стандартам качества, что и оригинальные лекарственные средства. Так, в 2019 г. был зарегистрирован отечественный ДП золедроновой кислоты — Остеостатикс®, идентичный по составу оригинальному препарату. В настоящее время препарат хорошо зарекомендовал себя в клинической практике, имеет фармакоэкономические преимущества, особенно у пациентов с ожидаемо низкой приверженностью терапии ОП и/или ограниченными материальными возможностями, позволяя снижать затраты на лечение [27]. В 2021 г. Н.В. Торопцовой и соавт. [32] были опубликованы результаты первого наблюдательного исследования по оценке безопасности и переносимости препарата Остео­статикс® у больных ОП. Нежелательные явления отмечались у 50,0% пациенток: у 43,3% — гриппоподобный синдром с повышением температуры тела до 38,4 [38,0; 38,6] °С, у 7,7% — боль в животе и тошнота, у 38,5% — миалгии и/или артралгии, у 15,4% — покраснение и резь в глазах. Не было отмечено значимого повышения уровня креатинина и/или снижения его клиренса. Показано, что у пациенток, не получавших ранее терапию БФ, нежелательные реакции (НР) регистрировались значительно чаще (62,5% наблюдений), чем у уже получавших БФ (15,4%). Обычно НР возникали в первые 48 ч, их длительность составляла в среднем 2 сут. Через 3 мес. после инфузии наблюдалось снижение уровня общей щелочной фосфатазы, что, по мнению авторов, может косвенно свидетельствовать о снижении скорости костной резорбции. Таким образом, результаты этого исследования свидетельствуют, что частота НР после введения ДП не превышала таковую при использовании оригинального препарата в реальной клинической практике [32]. Целью нашего исследования не был анализ частоты НР на фоне патогенетической терапии ОП, но в целом НР регистрировались не чаще, чем по данным литературы, и, как правило, были средней интенсивности.

В завершение анализа современных способов лечения ОП у мужчин необходимо подчеркнуть, что изучение этой проблемы продолжается во всем мире. В ведущих научных центрах ведутся исследования новых молекул, имеющих перспективы фармацевтического применения. Так, в фундаментальном исследовании T. Niemann et al. [15] были культивированы скелетные стволовые клетки (ССК) взрослых людей женского и мужского пола, проведен анализ их остеогенной дифференцировки. Среднее время удвоения ССК у женщин составило 100,6 ч, а у мужчин — 168,0 ч. Иммунофенотипирование выявило экспрессию маркеров стволовых клеток Nestin, CD133 и CD164, а также маркера SOX9. Многофакторный проточно-цитометрический анализ выявил значительную популяцию мультипотентных стволовых клеток костного мозга, составляющую до 80% у представителей обоих полов. Анализ потенциала остеогенной дифференцировки продемонстрировал сильную минерализацию как у мужских, так и у женских стволовых клеток костного мозга в физиологических условиях. В провоспалительных условиях, при воздействии фактора некроза опухоли α и интерлейкина 1β, полового диморфизма в остеогенезе не наблюдалось. Таким образом, авторами были успешно выделены половые стволовые клетки, способные к быстрой остеогенной дифференцировке; в перспективе культивируемые in vitro половые стволовые клетки могут стать подходящей моделью для изучения полового диморфизма и разработки лекарств от дегенеративных заболеваний костей. В Российской Федерации также проводятся фундаментальные исследования по разработке новых лекарственных препаратов для лечения ОП. Здесь можно отметить успешное исследование представителя Новосибирской научной школы В.О. Омельченко, которое проводится под эгидой Российского научного фонда по изучению потенциала ДНК-аптамеров против dkk1 и склеростина в качестве перспективных таргетных средств для терапии ОП на модели in vitro [33].

Заключение

Таким образом, учитывая данные анализа научной литературы и собственных исследований, можно с уверенностью утверждать, что ОП у мужчин в настоящее время может быть своевременно диа­гностирован и может эффективно контролироваться. Однако проведенное нами на большом объеме клинических наблюдений исследование в целом продемонстрировало низкую приверженность лечению у больных ОП. В реальной клинической практике мужчины обращаются за специализированной медицинской помощью в центры ОП в 10 раз реже, чем женщины, — 27% мужчин с выявленным ОП не начинают назначенную терапию. При лечении алендронатами до 70% мужчин нарушают график приема препарата или полностью прекращают лечение ранее запланированного срока. При лечении деносумабом полностью соблюдают рекомендации врачей лишь 50% мужчин. И даже при лечении терипаратидом часть пациентов пропускают введения и преждевременно прекращают лечение. Золедроновая кислота в условиях низкой комплаентности пациентов имеет значительные преимущества, так как редкое (1 раз в год) введение под контролем медицинских работников обеспечивает полное соблюдение графика лечения и высокую эффективность терапии. Препарат золедроновой кислоты отечественного производства зарекомендовал себя в клинической практике как высокоэффективный антирезорбтивный препарат для лечения ОП и профилактики нестабильности эндопротезов, обладает достаточным профилем безопасности и имеет фармакоэкономические преимущества. Ѓ