COVID-19 как фактор риска окклюзии вен сетчатки у молодых пациентов? | Щуко А.Г., Акуленко М.В., Юрьева Т.Н.

Ввведение

Несмотря на все достижения современной медицины, сосудистые заболевания органа зрения занимают лидирующую позицию среди причин слабовидения, слепоты и инвалидности по зрению. Факторами риска их развития являются сахарный диабет, гипертоническая болезнь, атеросклероз и патология свертывающей системы крови. При этом все чаще этими заболеваниями страдают лица младше 50 лет, т. е. лечение и реабилитация данной группы больных являются важной медицинской и социальной задачей [1, 2]. Ключевую роль в патогенезе данной группы заболеваний играют ишемия и гипоксия сетчатки и, как следствие, развитие компенсаторной неоваскуляризации, которая для глаза является патологической [3].

Вторым по распространенности сосудистым заболеванием сетчатки после диабетической ретинопатии является окклюзия вен сетчатки (ОВС). По результатам демографического прогнозирования прирост заболеваемости в ближайшие годы может составить около 600 новых случаев на 1 млн населения ежегодно [4]. Чаще всего ОВС ассоциируется с пожилым возрастом, атеросклеротическими заболеваниями и глаукомой, также факторами риска развития ОВС были признаны сахарный диабет и гиперлипидемия, мужской пол, периферические заболевания артерий, инсульт. Системная артериальная гипертензия и сосудистые заболевания являются важными факторами риска развития ОВС у пациентов старше 50 лет [5].

Традиционно ОВС делятся на окклюзию центральной вены сетчатки и окклюзию ветвей. Считается, что ОВС у молодых пациентов (моложе 50 лет) имеет более благоприятный прогноз за счет спонтанной регрессии [6]. Однако у 20% пациентов развиваются тяжелые неоваскулярные осложнения. Причинно-следственная связь окклюзии в этой возрастной группе в большинстве случаев неясна.

Данных о течении ОВС у молодых пациентов в современной отечественной и зарубежной литературе крайне мало, но большинство из них указывает на то, что этой возрастной группе присущи: более высокая распространенность нетрадиционных факторов риска, включая физический или психологический стресс, гематологические аномалии, и более высокая исходная острота зрения [7]. В то же время молодые пациенты имеют более высокую распространенность парацентральной острой срединной макулопатии (ПОСМ, paracentral acute middle maculopathy — PAMM) [8], указывающей на наличие ишемии в поверхностном и глубоком ретинальном сплетении, т. е. наблюдается вовлечение в патологический процесс не только венозного, но и артериального компонента. Наиболее частыми осложнениями ОВС являются кистовидный макулярный отек (37%), изменения сосудов сетчатки (22%), венозные коллатерали диска (33%), макулярные разрывы (1%), неоваскулярная глаукома (8%) и кровоизлияния в стекловидное тело (7%) [9, 10].

Накопленный клинический опыт поражения внутренних органов при респираторном синдроме на фоне новой коронавирусной инфекции SARS-CoV-2 показал высокие риск и частоту нарушений в свертывающей системе крови и развитие тромбоэмболических осложнений, таких как тромбоз глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболия легочной артерии, ишемический инсульт на фоне системной гиперкоагуляции и гиперфибриногенемии. На сегодняшний день есть сообщения [11, 12] о развитии ОВС у пациентов с COVID-19, формирование которой, скорее всего, обусловлено гиперкоагуляционным синдромом, что еще раз указывает на актуальность данной проблемы.

Клиническое наблюдение

Пациент М., 33 года, обратился с жалобами на снижение зрения, «туман» перед правым глазом в течение последних месяцев.

Из анамнеза: 6 мес. назад перенес острое нарушение кровообращения ветви центральной вены сетчатки (ЦВС), за 1 мес. до этого болел новой коронавирусной инфекцией, вызванной вирусом SARS-CoV-2. Через 3 нед. после окклюзии — двукратное интравитреальное введение антиангиогенного препарата афлиберцепт 2 мг (50 мкл) с положительной динамикой. Через 4 мес. после антиангиогенной терапии пациент отметил снижение остроты зрения на правом глазу.

При осмотре: острота зрения 0,01 с коррекцией -8,0 cyl -2,0 ax 177 = 0,4. Внутриглазное давление (ВГД) — 20/18 мм рт. ст. На глазном дне диск зрительного нерва (ДЗН) бледно-розовый, границы четкие, Э/Д 0,3, шунты на ДЗН. В макулярной области рефлексы сглажены. Старые микрогеморрагии по ходу верхневисочной сосудистой аркады, шунты, запустевший сосуд. По данным офтальмоскопии визуализируется достаточно благоприятная картина глазного дна.

Пациенту были проведены спектральная оптическая когерентная томография (OКT) и OКT-ангиография (ОКТ-A) с использованием прибора RTVue XR Avanti (Optovue, США). На сканах спектральной ОКТ оценивали центральную толщину сетчатки в макуле, наличие субретинальной жидкости. Сканирование центральных отделов сетчатки выполняли в пределах 30° от точки фиксации. Использовали стандартный протокол сканирования Retina Map. С помощью кодированной карты оценивали толщину сетчатки от ретинального пигментного эпителия до внутренней пограничной мембраны (ВПМ). Толщину сетчатки в фовеа определяли в автоматическом режиме соответственно центральному сегменту кодированной карты. Состояние капиллярного кровотока в макулярной области оценивали при помощи OKT-A. Проводили количественную оценку состояния перфузии в пределах зоны перифовеа с величиной сканов 6×6 и 3×3 мм как в поверхностном внутреннем сосудистом сплетении — сосудистой сети слоя нервных волокон и слоя ганглиозных клеток, так и в глубоком внутреннем сосудистом сплетении — сосудистой сети внутреннего ядерного слоя. Протокол сканирования Angiovue позволил в автоматическом режиме получить математические индексы плотности капиллярной сети и площади неперфузируемых зон сетчатки.

Спектральная ОКТ выявила нормальную сегментацию сетчатки, отсутствие макулярного отека (рис. 1). Однако снижение остроты зрения указывало на нарастание ретинальной ишемии, что обусловило необходимость проведения ОКТ-А. При ОКТ-А были обнаружены участки разряжения капилляров радиального сплетения, обширные зоны неперфузии как в поверхностном, так и в глубоком ретинальном сплетениях, занимающие более половины зоны макулы, что, согласно имеющейся классификации [13], указывает на ишемический вариант окклюзии и свидетельствует о неблагоприятном течении заболевания (рис. 2).

Для выявления системных факторов риска было проведено биохимическое исследование сыворотки крови. Выявлено пятикратное превышение референсных значений содержания липопротеина (а) (ЛП(а)), а также повышение концентрации аполипопротеина (а) и холестерина в сыворотке крови, что указывает на высокий риск развития атеросклероза и ишемических инсультов. На сегодняшний день ЛП(а) относят к острофазовым белкам и маркерам генетической предрасположенности к нарушениям липидного обмена, развитию инфаркта миокарда и инсульта даже при нормальных показателях холестерина сыворотки крови. Значимых изменений концентрации высокочувствительного С-реактивного белка и показателей коагулограммы не было установлено.

С учетом полученных данных, сохранения и нарастания ретинальной ишемии проведены фокальная лазерная коагуляция сетчатки в области ДЗН, по ходу пораженной вены и транспупиллярная термотерапия ДЗН [14] с целью улучшения реологии крови в области ДЗН (рис. 3).

Для улучшения состояния эндотелия сосудов и ангиопротективного действия назначен оригинальный препарат сулодексид 250 ЛЕ по 1–2 капсулы 2 р/сут в течение 1 мес. и эплеренон 25 мг 1 р/сут на 2 нед., затем по 50 мг 1 р/сут. На фоне лазерной и медикаментозной терапии острота зрения с коррекцией улучшилась: 0,06 — 8,75 cyl -1,5 ax 157=0,85. ВГД — 21 мм рт. ст. В то же время положительная динамика со стороны ретинального кровотока отсутствовала.

Через 2 нед. в углу передней камеры, по зрачковому краю радужки произошло формирование новообразованных сосудов, что вызвало декомпенсацию ВГД и повышение его уровня до 32 мм рт. ст. (рис. 4). С целью подавления процессов патологической неоваскуляризации проведено комплексное лечение, включающее последовательное интравитреальное введение антиангиогенного препарата и панретинальную лазерную коагуляцию сетчатки с захватом крайней периферии.

После комплексного лечения острота зрения с коррекцией составила 0,8, ВГД понизилось до 17 мм рт. ст. на фоне применения гипотензивного комбинированного препарата бринзоламид + тимолол 2 р/сут, отмечен полный регресс новообразованных сосудов на радужке и в углу передней камеры глаза (рис. 5).

Обсуждение

Данный клинический пример показывает, что течение посттромботической ретинопатии у пациентов после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции, вызванной SARS-CoV-2, даже у лиц молодого возраста протекает довольно непредсказуемо и характеризуется дисбалансом между клинической картиной заболевания и степенью ишемических повреждений сетчатки. С одной стороны, высокие зрительные функции на фоне распространенной ишемии как в макулярной зоне, так и на периферии могут быть обусловлены наличием ретинальной ауторегуляции, хорошо развитыми горизонтальными и вертикальными коллатералями. С другой стороны, соматическое состояние после перенесенного COVID-19 характеризуется возможным развитием эндотелиальной дисфункции, что могло способствовать у данного пациента агрессивному прогредиентному течению посттромботической ретинопатии [15]. В целом это обусловливает необходимость объективной визуализации и мониторинга патологических изменений сетчатки с помощью флюоресцентной ангиографии (ФАГ), ОКТ-А с определением степени ретинальной ишемии, что на этапах первичной диагностики и лечения позволяет определить тактику и объем антиангиогенной терапии и лазерного лечения. Из представленного примера видно, что проведение двукратной инъекции ингибиторов ангиогенеза позволило купировать макулярный отек и добиться полного регресса кровоизлияний, однако не оказало значительного влияния на ретинальную ишемию.

На сегодняшний день «золотым стандартом» лечения ОВС является антиангиогенная терапия в режиме «по потребности» («pro re nata»), т. е. для профилактики патологической неоваскуляризации и купирования макулярного отека, по данным литературы [16], требуется до 7–8 интравитреальных инъекций в год. Альтернативным методом снижения уровня фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) является панретинальная лазерная коагуляция сетчатки с захватом крайней периферии, механизмами действия которой являются:

уменьшение и ликвидация зон ретинальной гипоксии и, соответственно, снижение выработки вазопролиферативного фактора;

сближение сетчатки с хориокапиллярным слоем, что приводит к увеличению перфузии кислорода из хорио­идеи в сетчатку;

избирательное разрушение пигментного эпителия сетчатки и слоя фоторецепторов, что уменьшает потребление кислорода наружными слоями сетчатки, позволяя кислороду диффундировать в ее внутренние слои [16].

Кроме того, существует корреляция между эффективностью лазерного лечения, регрессом неоваскуляризации и снижением концентрации VEGF. После лазерной коагуляции происходит снижение уровня VEGF в среднем на 75%. Регресс новообразованных сосудов происходит в 53–85% случаев [17].

Немаловажным фактором формирования окклюзии и развития ишемии является декомпенсация соматического состояния. В молодом возрасте, как правило, отсутствуют нарушения липидного обмена и свертывающей системы крови, однако использование высокоинформативных маркеров атеросклеротических заболеваний, таких как аполипопротеин и ЛП(а), позволяет выявить генетическую предрасположенность и обосновать необходимость назначения системного лечения.

Заключение

Таким образом, ведение пациентов с ОВС, особенно молодого возраста, требует комплексного диагностического подхода с оценкой системных факторов риска и обязательной оценкой исходной степени ретинальной ишемии по данным ФАГ или ОКТ-А. Клиническими критериями нарастания ретинальной ишемии являются снижение центральной остроты зрения, появление макулярного отека, увеличение площади ишемии, а в поздние сроки — неоваскуляризация сетчатки и/или переднего отрезка глаза. У данного пациента перенесенная новая коронавирусная инфекция COVID-19 не оказала значимого влияния на показатели коагулограммы, однако нельзя исключить ее действие как отягощающего фактора у пациентов с генетической предрасположенностью к сосудистым и микрососудистым заболеваниям.

Сведения об авторах:

^1,2,3Щуко Андрей Геннадьевич — д.м.н., профессор, директор; заведующий кафедрой офтальмологии; заведующий кафедрой глазных болезней; ORCID iD 0000-0002-4264-4408.

¹Акуленко Михаил Владимирович — к.м.н., врач-офтальмолог; ORCID iD 0000-0003-4905-3835.

^1,2,3Юрьева Татьяна Николаевна — д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе; профессор кафед­ры офтальмологии; профессор кафедры глазных болезней; ORCID iD 0000-0003-0547-7521.

¹Иркутский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. 664033, Россия, г. Иркутск, ул. Лермонтова, д. 337.

²ИГМАПО — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. 664049, Россия, г. Иркутск, м/р Юбилейный, д. 100.

³ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России. 664003, Россия, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, д. 1.

Контактная информация: Акуленко Михаил Владимирович, e-mail: dr9063e@gmail.com.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 21.12.2020.

About the authors:

^1,2,3Andrey G. Shchuko — Dr. Sc. (Med.), Professor, Director; Head of the Department of Ophthalmology; Head of the Department of Ocular Diseases; ORCID iD 0000-0002-4264-4408.

¹Mikhail V. Akulenko — C. Sc. (Med.), ophthalmologist; ORCID iD 0000-0003-4905-3835.

^1,2,3Tatyana N. Yur’eva — Dr. Sc. (Med.), Professor, Deputy Director for Scientific Work; professor of the Department of Ophthalmology; professor of the Department of Ocular Diseases; ORCID iD 0000-0003-0547-7521.

¹Irkutsk Branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 337, Lermontov str., Irkutsk, 664033, Russian Federation.

²Irkutsk State Medical Academy of Professional Education — Branch of the Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, 100, Yubileinyy subdistrict, Irkutsk, 664049, Russian Federation.

³Irkutsk State Medical University, 1, Krasnogo Vosstaniya str., Irkutsk, 664003, Russian Federation.

Contact information: Michael V. Akulenko, e-mail: dr9063e@gmail.com.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interests.

Received 21.12.2020.