8-летний ретроспективный обзор грибкового кератита в офтальмологических стационарах города Санкт-Петербурга | Бойко Э.В., Щемеров Н.В., Васильева Н.В., Скрябина Е.В., Касымов Ф.О., Богомолова Т.С., Босак И.А., Попов В.Ю., Титов А.В., Трунин Е.М., Татаркин В.В., Жумабек Д.Е., Зейбель Э., Сидина А.С., Томазова В.С.

Введение

Инфекционный кератит считается одной из ведущих причин, приводящих к слепоте, в мире. При этом, несмотря на то, что во многих странах Европы и Северной Америки доля бактериальных кератитов преобладает, в странах Азии и некоторых других регионов доля грибкового кератита достигает паритета с бактериальным [1]. Согласно данным на 2021 г. минимальное число пациентов с грибковым кератитом в мире оценивается в 1 051 787 случаев в год с наибольшими показателями в развивающихся странах Африки и Азии. При этом культуральная диа­гностика грибковых микроорганизмов представляет собой сложную задачу в связи с необходимостью применения спе­ци­фических питательных сред, а также длительным сроком роста некоторых видов и родов, в связи с чем существует предположение о том, что все случаи резистентного инфекционного кератита с отрицательными результатами посева могут быть вызваны грибковыми возбудителями. В этом случае заболеваемость может быть оценена как 1 480 916 случаев в год [1, 2].

При этом устойчивая тенденция к увеличению числа случаев грибкового кератита за последние десятилетия подтверждается исследователями по всему миру [3].

Согласно мировым исследованиям существует зависимость частоты выявления и состава возбудителей грибковых кератитов от географического расположения страны [4]. В метаанализе K. Ahmadikia et al. [5] в структуре инфекционных кератитов грибковая этиология чаще выявляется в Парагвае (50,6%), Эфиопии (45,1%), Шри-Ланке (39,39%), высокую долю наблюдали в Бангладеш, Гане, Ираке, Иране. В значительной степени грибковому кератиту подвержены жители Китая, где в исследовании частоту выявления грибковой этиологии кератита оценивали как 15 на 100 000 населения [5–7].

В то же время в более северных регионах и развитых странах процент встречаемости данной патологии ниже. Исследование из Мельбурна выявило 56 случаев за 8 лет, из Северной Ирландии — 42 случая за 6 лет, в Нью-Йорке — 61 случай за 16 лет [8–10]. Предполагается, что подобная разница может быть обусловлена такими факторами, как климат, средний возраст населения, пол, географические и социально-экономические условия [11].

Цель исследования: описать клинический и микробиологический спектр грибкового кератита за последние 8 лет в трех крупных офтальмологических стационарах г. Санкт-Петербурга.

Материал и методы

Было проведено ретроспективное исследование 64 историй болезни пациентов, из них 38 женщин и 26 мужчин (59,4 и 40,6% соответственно), с диагнозом предполагаемого либо подтвержденного культурально или инструментально грибкового кератита. Пациенты проходили лечение в трех крупных офтальмологических центрах Санкт-Петербурга: ГБУЗ «ГМПБ № 2», СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница», филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Мин­здрава России в период с 2015 по 2023 г.

Оценивали количество пациентов, их пол и возраст, особенности анамнеза: срок от начала симптомов до госпитализации, наличие факторов риска и фоновых заболеваний. Помимо стандартных методов офтальмологического обследования, в том числе измерения максимальной остроты зрения при поступлении и выписке, пальпаторного измерения внутриглазного давления, проводили инструментальную диа­гностику: оптическую когерентную томографию роговицы, послойное конфокальное сканирование при помощи Гейдельбергского ретинального томографа (Heidelberg retina tomography — HRT II) с использованием модуля Rostock (Heidelberg, Германия). С их помощью оценивали морфологические характеристики, такие как очаг инфильтрированной ткани в наиболее широкой части (мм), зона его расположения и глубина, а также наличие осложнений.

Проводили лабораторную диа­гностику (микроскопия, культуральное исследование материала соскоба роговицы) с последующей идентификацией возбудителя до рода при возможности. Соскобы из язвы выполняли в асептических условиях при помощи круглого ножа-расслаивателя под контролем зрения через операционный микроскоп. Полученный биологический материал был инокулирован в агаризованную и жидкую питательную среду Сабуро. Микроскопическое и культуральное исследование биологического материала на протяжении многих лет проводится сотрудниками НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Мин­здрава России — одного из ведущих научно-практических учреждений России в этой области.

Помимо этого, оценивали применяемые методы консервативного лечения: инстилляции растворов противогрибковых препаратов и антисептиков, и хирургического лечения: биологическое покрытие роговицы, сквозную кератопластику, промывание передней камеры глаза раствором антимикотиков, временную блефарорафию и кросслинкинг роговичного коллагена, а также результаты лечения.

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью стандартного пакета программы Microsoft Office Excel 2016 с использованием методов описательной статистики с указанием данных в абсолютных значениях и в процентных долях.

Результаты исследования

Всего за 8 лет было госпитализировано и пролечено 64 пациента с предполагаемым либо подтвержденным диагнозом грибкового кератита. Из общего количества пациентов у 10 в последующем наблюдали рецидив. В 2 случаях имел место двусторонний характер поражения. Наибольшее количество за исследуемый период поступило в СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2» — 43 (67,1%) пациента, в СПб филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Мин­здрава России и в СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница» поступили 14 (21,9%) и 7 (11%) пациентов соответственно. Наиболее часто грибковым кератитам была подвержена возрастная группа от 30 до 49 лет (суммарно 32 (50%) пациента) (рис. 1). В целом возраст пациентов находился в диапазоне от 7 до 88 лет. Срок от начала симптомов до поступления в стационар чаще всего составлял 1 мес. и более (20 случаев — 30,3%) (рис. 2).

Среди наиболее частых факторов риска (рис. 3) были такие, как: травма глаза (15 случаев — 24,2%), и нарушение правил ношения мягких контактных линз (9 случаев — 13,6%). Помимо них были отмечены: осложнения после перенесенных операций на глазах, присоединение грибковой инфекции к уже текущему инфекционному кератиту, нарушение правил использования ортокератологических линз. В ряде случаев у пациентов присутствовали фоновые местные и системные заболевания, такие как: сахарный диабет (СД), глаукома, аутоиммунные заболевания, болезни ЛОР-органов, инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и онкологические заболевания.

Наиболее часто встречаемая максимальная острота зрения при поступлении (рис. 4) была на уровне от правильной проекции света до 0,02 (28 случаев — 42,4%). Внутриглазное давление при поступлении измеряли пальпаторно. В большинстве случаев (45 случаев — 68,2%) оно было в пределах нормы, гипертензия и гипотензия наблюдались в 9 (13,6%) и 4 (6%) случаях соответственно.

Наиболее частыми морфологическими характеристиками очага инфильтрации ткани роговицы при поступлении были: расположение в оптической зоне (37,9%), размеры в наиболее широкой части от 3 до 6 мм (37,9%), глубиной до глубоких слоев стромы (30,3%) (рис. 5).

Были выявлены такие осложнения, как язва роговицы (54,5%), перфорация роговицы (6%), эндофтальмит (4,5%). Почти в трети (37,9%) случаев в передней камере наблюдали гипопион.

Методами подтверждения грибкового возбудителя в 27,3% случаев было культуральное исследование, в 19,7% — микроскопия, в 16,7% — конфокальное сканирование роговицы. В ряде случаев обнаружить возбудителя удавалось при помощи одного из исследований, в то время как другие давали ложноотрицательный результат. Наименьшее количество ложноотрицательных результатов дало культуральное исследование (21,7%) и конфокальное сканирование роговицы (21,4%), наибольшее — микроскопия (27,8%).

В случаях, когда удавалось идентифицировать возбудителей, 12 (57,4%) из них относились к мицелиальным грибам, 9 (42,6%) — к дрожжевым. Среди отдельных представителей были встречены: Candida spp. (9 случаев), Fusarium spp. (5 случаев), Aspergillus spp. (2 случая), а также Penicillium spp., Lichthéimia spp., Acremonium spp., Scedosporium apiospermum, Paecilomyces lilacinum (по 1 случаю). Среди сопутствующей биоты чаще всего встречали ассоциацию с микроорганизмами рода Acanthamoeba (25,8%).

В качестве этиотропной терапии чаще всего применяли следующие препараты: хлоргексидина биглюконат (37,9%), флуконазол (22,8%), вориконазол (19,7%), амфотерицин В (10,6%), а также метронидазол и пропамидин (бролен) (по 2%). В качестве хирургического пособия применяли биологическое покрытие роговицы (24,2%), сквозную кератопластику (15,1%), промывание передней камеры глаза раствором антимикотиков (12,1%), временную блефарорафию (12,1%) и кросслинкинг роговичного коллагена (3%).

Максимальная острота зрения при выписке чаще всего была на уровне от 0,02 до правильной проекции света, однако количество пациентов в пределах данного диапазона было меньше, чем при поступлении (24 случая — 36,3%) (рис. 4).

Обсуждение

Количество и характеристика пациентов в Российской Федерации

Отсутствие обширных данных не позволяет точно определить частоту грибкового кератита у населения, однако отчетливо наблюдается тенденция к ее увеличению. В 1965 г. при анализе медицинских отчетов за 35 лет было обнаружено лишь 2 верифицированных грибковых кератита [12], в то время как за 2 года, с августа 2018 г. по январь 2020 г., в офтальмологической больнице Республики Татарстан были приняты на лечение 12 пациентов со стромальным кератитом грибковой этиологии [13]. В.В. Сомовой и соавт. [14] в ФГБОУ ВО ВолгГМУ Мин­здрава России был проведен комплексный ретроспективный анализ 228 пациентов с разнообразными воспалительными заболеваниями глаз, результаты которого показали наличие грибковых возбудителей в 56 (24,6%) случаях. В исследовании Е.М. Свистуновой и соавт. [15] при анализе этиологического спектра всех инфекционных кератитов за период с 2013 по 2019 г. грибковые возбудители были найдены в 26% случаев.

Таким образом, с учетом данных, полученных в нашем исследовании, г. Санкт-Петербург соответствует промежуточным значениям, описанным K. Ahmadikia et al. [5] для таких стран, как Египет (24,70%), Пакистан (24,49%) и Ирак (19,70%), что, однако, значительно ниже, чем показатели таких тропических развивающихся стран, как Парагвай (50,06%) и Эфиопия (45,10%), но выше стран с высоким уровнем урбанизации, таким как Англия (2,37%), Швейцария (2,64%) и др. [5]. Преобладание пациентов возрастной группы от 30 до 50 лет согласуется с исследованиями W. Zbiba et al. [11], Basak et al. [16] и Srinivasan et al. [17], Tan et al. [1], однако отличается соотношение пациентов мужского и женского пола, так как в перечисленных исследованиях пациенты в большинстве случаев мужчины.

Время от начала воспаления до поступления в стационар

Многие исследователи отмечают, что причиной несвоевременного начала спе­ци­фической противогрибковой терапии является позднее обращение пациентов, что может быть результатом неспе­ци­фических ранних симптомов грибкового кератита и низкой настороженности специалистов в его отношении [4, 9, 13]. Так, Ю.С. Астахов и соавт. [18] отмечают, что такие ранние симптомы, как подострое начало, светобоязнь, слезотечение, чувство инородного тела, частые для грибкового кератита, могут напоминать бактериальное и вирусное воспаление, которые более распространены. В связи с этим на амбулаторном этапе пациенты могут длительное время получать антибактериальное и противовирусное лечение, не отмечая при этом улучшения. Обратная картина наблюдается в странах, где всегда сохраняется высокая настороженность. Так, в исследовании из Индии, занимающей одно из лидирующих мест по частоте выявления грибковых возбудителей, 91% пациентов поступал в стационар в срок до 1 мес. после начала симптомов [6]. В нашем исследовании было установлено, что около трети (30,3%) пациентов поступали в стационар более чем через 1 мес. после начала симптомов, что могло стать причиной относительно низкой эффективности лечения.

Предрасполагающие факторы

Известно, что грибковые клетки не проникают через неповрежденный эпителий. Факторами, которые чаще всего обусловливают проникновение грибковых возбудителей в строму роговицы, являются травма глаза предметами растительного или природного происхождения, в том числе с промыванием глаза водопроводной водой, а также использование контактной коррекции. Первое в большей степени характерно для регионов с развитой сельскохозяйственной деятельностью, а также для сельских местностей и регионов с низким уровнем дохода. Второе — напротив, для развитых стран с высоким уровнем урбанизации [6, 16, 19, 20]. В исследовании из Ирландии S. Farrell et al. [9] приводят следующие данные по факторам риска грибкового кератита: предшествующее заболевание глазной поверхности, в том числе с длительным использованием антибиотиков и топических кортикостероидов — 43%, использование контактных линз — 33%, травма роговицы — 19%.

В нашем исследовании травма глаза (22,8%), в том числе с промыванием водопроводной водой (6%), как причина начала воспаления незначительно превышала по частоте встречаемости такой фактор, как нарушение правил использования контактной коррекции (18,1%), что может быть связано с тем, что стационары Санкт-Петербурга принимают пациентов как из города, так и из малых населенных пунктов и сельской местности Северо-Западного федерального округа.

Это отличает наши результаты от тех, которые были представлены А.Н. Самойловым и соавт. [13] по результатам анализа клинических наблюдений за 2 года в офтальмологической больнице Республики Татарстан. В указанной работе все 12 наблюдений грибкового кератита были выявлены у городских жителей и связаны с нарушением правил использования контактной коррекции.

Безопасность применения жестких ночных (ортокератологических) линз по сравнению с мягкими линзами в отношении развития грибкового кератита остается спорным вопросом. S. Tuli et al. [21] в обзоре, посвященном этиологическому спектру инфекционных кератитов, ассоциированных с ношением мягких контактных линз, отмечают, что частота грибковой этиологии увеличилась с 5% в 1980-х до 52% в 2000-х годах. В то время как систематический обзор от 2017 г. [22], посвященный кератитам, возникшим после использования ортокератологических линз, выявил грибковую этиологию лишь в 1,2% случаев. Указанные данные соотносятся с результатами нашего исследования, где соотношение мягких контактных и ортокератологических линз с этиологией кератита составляло 13,6 и 4,5% соответственно. В ряде исследований указывают на важность хронических фоновых состояний, таких как СД, предшествующие глазные операции, глаукома, онкологические заболевания, заболевания ЛОР-органов, системные заболевания соединительной ткани и другие, которые были выявлены и у наших пациентов [16, 23].

Объективные данные при поступлении

Половина наших пациентов при поступлении имели остроту зрения 0,02 н/к и менее. Подобная тенденция к позднему обращению, когда у пациента уже отсутствует предметное зрение, согласуется с исследованием J. Mascarenhas et al. [24], где среднюю максимальную остроту зрения по системе logMAR (Logarithm of the Minimum Angle of Resolution) оценивали в 1,18 (менее 0,08 по таблице Головина — Сивцева). В той же работе отражена и наиболее часто встречаемая величина очага инфильтрации роговицы, составлявшая 4,6 мм, и глубина до глубоких слоев стромы, что также сходно с нашими результатами.

Появление гипопиона считается одним из предикторов плохого исхода кератита. В исследовании J. Mascarenhas et al. [24] гипопион встречался в 42% случаев, в нашей работе — в 37,9% случаев, что, однако, было больше, чем в исследовании L.J. Keay et al. [23] (20 — 20,8%), исследовавшей исключительно случаи, ассоциированные с контактной коррекцией.

Ассоциация низкой остроты зрения при поступлении, глубокого поражения роговицы и высокого уровня осложнений с поздним обращением пациентов в стационар также может быть связана с неспе­ци­фическим характером воспаления на ранних этапах лечения, что подтверждает мнение, высказанное Ю.С. Астаховым и соавт. [18].

Эффективность отдельных методов исследования

Конфокальное сканирование роговицы in vivo при помощи аппарата HRT II — относительно новый и высокоточный метод, который по сравнению с методами лабораторной диа­гностики является более быстрым при схожей эффективности. По данным метаанализа S. Moshtaghion et al. [25], его чувствительность и спе­ци­фичность для выявления грибковых возбудителей могут составлять 88 и 85% соответственно. Исходя из результатов подсчета ложноотрицательных результатов исследования можно судить о том, что наши данные соответствуют перечисленным.

Важную роль в определении этиологии кератита в нашем исследовании имело лабораторное (культуральное и микроскопическое) исследование соскобов с роговицы. Но несмотря на то, что оно было проведено в большинстве случаев, рост грибковых возбудителей, даже при типичной клинической картине и хорошем ответе на местную и системную противогрибковую терапию, наблюдался в малом количестве случаев. Схожую проблему отмечали и ранее в исследованиях Tan et al. [1], W. Zbiba et al. [11], она может быть связана с такими причинами, как малое количество биологического материала, проведение соскоба после начала противогрибковой терапии, а также недостаточное время, предусмотренное в лаборатории на рост культуры, так как известно, что некоторые виды грибов могут давать отчетливый рост лишь спустя несколько недель после посева на спе­ци­фические среды.

В работе L.J. Keay et al. [23] число ложноотрицательных результатов для микроскопии соскоба составляет 60,4%, для культурального исследования — 15,6%. Похожее соотношение, но в меньшей степени, мы наблюдали и в нашем исследовании.

Данный факт подтверждает важность комплексной диа­гностики резистентного кератита неясной этиологии, включающей повторные соскобы с обязательным микроскопическим и культуральным исследованием на спе­ци­фических средах в течение длительного времени и обязательной ранней оценкой чувствительности к антимикотическим препаратам, а также проведение конфокальной микроскопии на аппарате HRT.

Состав возбудителей

Доказано, что более 105 видов грибов могут быть идентифицированы как возбудители кератомикоза, и этот список постоянно пополняется [5]. В нашем исследовании было выявлено преобладание нитчатых грибов над дрожжевыми, что больше соотносится с результатами исследований в тропических странах [5, 11, 16], чем в странах Европы и США [23]. Распространенность отдельных видов с преобладанием рода Candida среди дрожжевых и Fusarium, Aspergillus среди нитчатых грибов соответствует общемировым [1, 5, 16] и российским [13] тенденциям.

Интересной особенностью оказалась частая микробная ассоциация с акантамебой. Ранее в работе A. Raghavan et al. [26] было выявлено, что акантамеба может в 40% случаев образовывать коинфекцию с грибками и в 5% образовывать тройной комплекс с грибками и бактериями. Этот аспект имеет особое клиническое значение, так как многие смежные клинические признаки, например кольцевидный глубокий инфильтрат с неровными контурами, неподдающийся лечению, схожие данные анамнеза в отношении травмы или использования контактной коррекции, могут натолкнуть клинициста на мысль об одном определенном возбудителе, в связи с чем будет недооценена возможность полимикробного компонента и отсрочен момент старта эффективной терапии. Также закономерен и обратный тезис о том, что при выявлении акантамебного кератита следует сохранять настороженность в отношении сопутствующей грибковой биоты.

Особенности лечения

В отношении наиболее эффективных препаратов первой линии сведения разных авторов противоречивы. В странах, где доступен препарат натамицин в глазной форме, для местного лечения может быть выбран либо он, либо вориконазол. В исследовании S.Z. Tan et al. [3] оба препарата показали высокую эффективность против большинства возбудителей в условиях in vitro.

При отсутствии натамицина в качестве альтернативы для местной терапии часто могут применяться иные препараты широкого спектра действия, такие как амфотерицин В, антисептики из группы бигуанидов (в том числе хлоргексидин) и др. [4, 9].

На российском рынке официнальная офтальмологическая форма препарата натамицин недоступна, в связи с чем в нашем исследовании на первое место по применению вышли альтернативные препараты в режиме off-label, в первую очередь хлоргексидин и флуконазол, так как они являются наиболее распространенными и экономически доступными. Преимуществом бигуанидов также является их активность против акантамеб, которые часто встречаются в составе микст-инфекции при грибковом кератите. Реже применяются вориконазол и амфотерицин В, что может быть связано с их меньшей доступностью. Результаты нашего исследования подтверждают актуальность перечисленных препаратов, в особенности водного раствора хлоргексидина биглюконата 0,02%, который был применен в 37,9% случаев, что согласуется с данными А.Н. Самойлова и соавт. [13], у которых упоминается применение хлоргексидина в комплексе с различными противогрибковыми средствами во всех 12 случаях подтвержденного грибкового кератита.

Однако даже при адекватной медикаментозной терапии существует высокий риск неэффективности консервативного лечения. Н.И. Давлетшина и соавт. [4] отмечают следующие причины: плохая биодоступность в связи с низкой проникающей способностью противогрибковых препаратов в глубокие слои роговицы, низкая чувствительность возбудителей и высокая токсичность лекарств (в особенности амфотерицина В и хлоргексидина). В нашем исследовании, несмотря на местную и общую противогрибковую терапию, в ряде случаев для полноценной санации пришлось прибегнуть к сквозной кератопластике с лечебной целью, что согласуется со сторонними исследованиями, в которых доля сквозной кератопластики у пациентов с грибковым кератитом составляла от 15 до 27% [9]. В ряде случаев неэффективность лечения была обусловлена попыткой лечения кератитов, вызванных нитчатыми грибковыми возбудителями, препаратом флуконазол, к которому у них чаще всего присутствует устойчивость, что говорит о важности дифференциального подхода к выбору антимикотической терапии дрожжевых и нитчатых грибов.

Актуальность хирургических методов лечения грибковых кератитов была отмечена многими авторами на Всероссийской научно-практической онлайн-конференции «Грибковые поражения глаз», организованной по инициативе Калужского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Мин­здрава России под эгидой Общества офтальмологов России. Так, Е.В. Скрябина [27] в своем докладе сделала вывод о целесообразности раннего агрессивного начала терапии при любой экссудации в передней камере в виде введения туда противогрибкового средства и проведения лазерной абляции инфильтрата. А.В. Терещенко и соавт. [28], в свою очередь, обратили внимание на то, что решение о проведении кератопластики при язве роговицы грибковой этиологии должно приниматься при прогрессирующем поражении роговицы более чем на 50% ее толщины.

В результате лечения у части пациентов удалось добиться улучшения максимальной корригированной остроты зрения, однако большинство пациентов все равно имели максимально корригируемую остроту зрения в диапазоне от 0,01 до правильной проекции света. Такие неудовлетворительные результаты коррелируют с данными S. Farrell et al. [9], в исследовании которых средняя острота зрения по LogMAR составила 0,89, несмотря на интенсивное противогрибковое и хирургическое лечение.

Заключение

Даже в условиях современных высокоспециализированных офтальмологических стационаров у многих пациентов отмечаются тяжелые исходы грибкового кератита, что может быть связано со сложностью диа­гностики и поздним обращением большинства пациентов, наличием факторов риска и отсутствием широко доступных спе­ци­фических офтальмологических противогрибковых препаратов. Необходимо продолжать разработки методов ранней диа­гностики и быстрого эффективного консервативного и хирургического лечения грибковых кератитов.

Сведения об авторах:

Бойко Эрнест Витальевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой офтальмологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Мин­здрава России; 191015, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41; директор СПб филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Мин­здрава России; 192283, г. Санкт-Петербург, ул. Ярослава Гашека, д. 21; ORCID iD 0000-0002-7413-7478

Щемеров Николай Васильевич — аспирант кафед­ры офтальмологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Мин­здрава России; 191015, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41; ORCID iD 0000-0002-9874-6665

Васильева Наталья Всеволодовна — д.б.н., профессор, директор НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Мин­здрава России; 194291, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Сантьяго-де-Куба, д. 1/28; ORCID iD 0000-0003-3693-5468

Скрябина Елена Владимировна — врач-офтальмолог высшей категории СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2»; 194354, Россия, г. Санкт-Петербург, Учебный пер., д. 5; ORCID iD 0009-0003-4912-8777

Касымов Фарход Олимджанович — к.м.н., доцент кафед­ры офтальмологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Мин­здрава России; 191015, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41; ORCID iD 0009-0004-4368-143X

Богомолова Татьяна Сергеевна — к.б.н., заведующая научно-исследовательской лабораторией микологического мониторинга и биологии НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Мин­здрава России; 194291, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Сантьяго-де-Куба, д. 1/28; ORCID iD 0000-0002-2450-687X

Босак Илья Алексеевич — к.м.н., старший научный сотрудник НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Мин­здрава России; 194291, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Сантьяго-де-Куба, д. 1/28; ORCID iD 0000-0002-0193-9103

Попов Владимир Юрьевич — к.м.н., заведующий офтальмологическим отделением СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница»; 191014, Россия, г. Санкт-Петербург, Литейный пр., д. 56; ORCID iD 0000-0001-9029-234X

Титов Алексей Валерьевич — заведующий отделением рефракционной лазерной хирургии и патологии роговицы СПб филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Мин­здрава России; 192283, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Ярослава Гашека, д. 21.

Трунин Евгений Михайлович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией им. С.А. Симбирцева ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Мин­здрава России; 191015, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41; ORCID iD 0000-0002-2452-0321

Татаркин Владислав Владимирович — к.м.н., доцент кафед­ры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией им. С.А. Симбирцева ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Мин­здрава России; 191015, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41; ORCID iD 0000-0002-9599-3935

Жумабек Даурен Ермекович — клинический ординатор 1-го года кафед­ры глазных болезней МИ Российского университета дружбы народов; 117198, Россия, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6; ORCID iD 0000-0001-7298-3999

Зейбель Эмма — клинический ординатор 2-го года кафед­ры офтальмологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Мин­здрава России; 191015, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41; ORCID iD 0009-0004-7754-7976

Сидина Анастасия Сергеевна — студентка 6-го курса лечебного факультета ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Мин­здрава России; 191015, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41; ORCID iD 0009-0000-7720-7737

Томазова Вероника Сергеевна — студентка 4-го курса лечебного факультета ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Меч­никова Мин­здрава России; 191015, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41; ORCID iD 0009-0007-9672-8010

Контактная информация: Щемеров Николай Васильевич, e-mail: shemerovvv@gmail.com

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 21.04.2025.

Поступила после рецензирования 15.05.2025.

Принята в печать 09.06.2025.

About the authors:

Ernest V. Boyko — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Department of Ophthalmology, I.I. Mechnikov North-Western State Medical University; 41, Kirochnaya str., St. Petersburg, 191015, Russian Federation; Director of the St. Petersburg Branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution; 21, Yaroslav Hashek str., St. Petersburg, 192283, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-7413-7478

Nikolay V. Shchemerov — postgraduate student at the Department of Ophthalmology, I.I. Mechnikov North-Western State Medical University; 41, Kirochnaya str., St. Petersburg, 191015, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-9874-6665

Natalia V. Vasilyeva — Dr. Sc. (Bio.), Professor, Director of the P.N. Kashkin Research Institute of Medical Mycology, I.I. Mechnikov North-Western State Medical University; 1/28, Santiago-de-Cuba str., St. Petersburg, 194291, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-3693-5468

Elena V. Scriabina — ophthalmologist of the highest category, St. Petersburg City Multidisciplinary Hospital No. 2; 5, Uchebny Lane, St. Petersburg, 194354, Russian Federation; ORCID iD 0009-0003-4912-8777

Farkhod O. Kasymov — C. Sc. (Med.), Associate Professor of the Department of Ophthalmology, I.I. Mechnikov North-Western State Medical University; 41, Kirochnaya str., St. Petersburg, 191015, Russian Federation; ORCID iD 0009-0004-4368-143X

Tatiana S. Bogomolova — C. Sc. (Bio.), Head of the Scientific Research Laboratory of Mycological Monitoring and Biology, P.N. Kashkin Research Institute of Medical Mycology, I.I. Mechnikov North-Western State Medical University; 1/28, Santiago-de-Cuba str., St. Petersburg, 194291, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-2450-687X

Ilya A. Bosak — C. Sc. (Med.), Senior Researcher at the P.N. Kashkin Research Institute of Medical Mycology, I.I. Mechnikov North-Western State Medical University; 1/28, Santiago-de-Cuba str., St. Petersburg, 194291, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-0193-9103

Vladimir Yu. Popov — C. Sc. (Med.), Head of the Department of Ophthalmology, St. Petersburg City Mariinsky Hospital; 56, Liteyny Ave., St. Petersburg, 191014, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-9029-234X

Alexey V. Titov — Head of the Department of Refractive Laser Surgery and Corneal Pathology, St. Petersburg Branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution; 21, Yaroslav Hashek str., St. Petersburg, 192283, Russian Federation.

Evgeny M. Trunin — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Department of Operative and Clinical Surgery with Topographic Anatomy named after S.A. Simbirtsev, I.I. Mechnikov North-Western State Medical University; 41, Kirochnaya str., St. Petersburg, 191015, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-2452-0321

Vladislav V. Tatarkin — C. Sc. (Med.), Associate Professor of the Department of Operative and Clinical Surgery with Topographic Anatomy named after S.A. Simbirtsev, I.I. Mechnikov North-Western State Medical University; 41, Kirochnaya str., St. Petersburg, 191015, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-9599-3935

Dauren E. Zhumabek — 1^st-year Clinical Resident of the Department of Eye Diseases at the Medical Institute of RUDN University; 6, Miklukho-Maklaya str., Moscow, 117198, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-7298-3999

Emma Zeibel — 2^nd-year Clinical Resident of the Department of Ophthalmology, I.I. Mechnikov North-Western State Medical University; 41, Kirochnaya str., St. Petersburg, 191015, Russian Federation; ORCID iD 0009-0004-7754-7976

Anastasia S. Sidina — 6th-year student at the Faculty of Medicine, I.I. Mechnikov North-Western State Medical University; 41, Kirochnaya str., St. Petersburg, 191015, Russian Federation; ORCID iD 0009-0000-7720-7737

Veronika S. Tomazova — 4th-year student of the Faculty of Medicine, I.I. Mechnikov North-Western State Medical University; 41, Kirochnaya str., St. Petersburg, 191015, Russian Federation; ORCID iD 0009-0007-9672-8010

Contact information: Nikolay V. Shchemerov, e-mail: shemerovvv@gmail.com

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 21.04.2025.

Revised 15.05.2025.

Accepted 09.06.2025.