Введение
Косоглазие — значимая патология, которая является как эстетической, так и функциональной проблемой. Одним из методов лечения косоглазия у детей и взрослых является хемоденервация, предложенная доктором A.B. Scott [1], — использование инъекций ботулинического токсина типа А (БТА). Данный метод применяется с 1980 г. и хорошо зарекомендовал себя в практической медицине [2]. Чаще всего метод используется при лечении наиболее распространенного у детей содружественного сходящегося косоглазия, встречаемость которого составляет от 1,5 до 3,5% [3]. Это обусловлено следующими преимуществами метода: высокой эффективностью [4] при данном типе косоглазия из-за особенности строения хемоденервируемых внутренних глазодвигательных мышц [5], возможностью проводить хемоденервацию при возрасте ребенка 1,5 года и менее [6], малой травматизатицией по сравнению со стандартными хирургическими операциями [4]. Методика хемоденервации постоянно развивается, появляются различные новые техники ее проведения. Одновременно создаются новые, более совершенные препараты БТА, один из них — инкоботулотоксин А. Данный препарат БТА очищен от комплексообразующих белков (гемагглютининов), не имеющих функциональной роли при использовании в медицине. Это позволяет минимизировать антигенную и белковую нагрузку на организм, что снижает риск образования антител и нечувствительности к повторным инъекциям, уменьшает иммунный ответ и вероятность аллергических реакций, повышает стабильность препарата и удобство его применения, в отличие от других препаратов ботулинического токсина [7–9]. В настоящее время инкоботулотоксин А широко используется в детской и взрослой неврологии, косметологии, показывая высокую эффективность и безопасность. Однако в офтальмологии опыт применения инкоботулотоксина недостаточен, риски не изучены, что препятствует применению препарата в данной области медицины. Для решения данной проблемы нами оценена эффективность и безопасность, описаны зафиксированные побочные эффекты при применении инкоботулотоксина А, которые необходимо учитывать при выборе данного метода лечения.
Цель исследования: оценить эффективность и безопасность атравматичного метода лечения содружественного косоглазия у детей с применением препарата инкоботулотоксин А.
Содержание статьи
Материал и методы
Проведено наблюдение во время процедуры хемоденервации и в послеоперационном периоде за 40 пациентами. Исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Пироговский Университет).
Критерии включения: возраст от 1 года до 12 лет, содружественное сходящееся постоянное косоглазие, угол косоглазия от 10° до 45°, центральная зрительная фиксация, гиперметропическая рефракция до 6,0 дптр, астигматизм до 4,0 дптр. Критерии исключения: паралитическое косоглазие, синдромы «А», «V» и «X», вертикальное косоглазие свыше 10°, нецентральная зрительная фиксация, постоянный нистагм, наличие интраокулярных патологических изменений (катаракта, гемофтальм, заболевания сетчатки), любая иная глазная/системная/психическая патология, которая могла повлиять на результаты лечения.
Всем пациентам была проведена хемоденервация экстраокулярных мышц с использованием препарата инкоботулотоксин А с целью лечения содружественного косоглазия под общим ингаляционным наркозом. Использовались дозы от 2 до 9 ЕД в каждую мышцу, средняя дозировка 4,34±1,85 ЕД, всего было проведено 57 хемоденерваций. Средний возраст пациентов составил 4,78±2,41 года (от 1 года до 12 лет). Мальчиков было 22 (55%), девочек — 18 (45%). Средняя величина угла косоглазия составила 20,42±8,15° (7–45°). Все пациенты были с гиперметропической или эмметропической рефракцией, средняя величина которой в сфероэквиваленте составила: правого глаза +2,65±1,93 (0,0–7,75), левого глаза +2,95±2,16 (0,0–7,5).
Оценивалось: влияние хемоденервации на общее соматическое состояние ребенка и показатели отдельных систем организма, наличие операционных, послеоперационных осложнений, транзиторных эффектов и аллергических реакций, их длительность, значимость, факторы их возникновения, динамика показателей: средней частоты дыхательных движений (ЧДД) в 1 мин; средней частоты сердечных сокращений (ЧСС) в 1 мин; средней температуры тела.
Описание медицинского вмешательства: хирургическое вмешательство проводилось в операционной. Использовался ингаляционный наркоз с применением севофлюрана. Хемоденервации при помощи инъекций препарата инкоботулотоксин А проводились в экстра-окулярные мышцы трансконъюнктивально с использованием специального пинцета для захвата мышцы, препарат вводили с помощью шприца с тонкой иглой 30G. Длительность процедуры составляла не более 5 мин в сопровождении ингаляционной анестезии. После операции в течение 7 дней назначались инстилляции капель антибиотика тобрамицина 0,3%. После проведения хемоденервации отслеживалось не только изменение угла косоглазия, но и динамика общего состояния ребенка, наличие и частота возникновения побочных реакций. Все больные находились под наблюдением лечащего врача до и после оперативного лечения. Контролировались следующие показатели общего состояния ребенка: сон, аппетит, температура тела, изменения ЧСС, дыхательная активность и артериальное давление.
Под возможными нежелательными реакциями/осложнениями подразумевались следующие состояния: птоз, гиперэффект, гипосфагма, субконъюнктивальное кровоизлияние и перфорация глазного яблока.
Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием приложения Microsoft Excel 2010 и статистической программы Statistica 10 (StatSoft, США). Нормальность распределения определяли критерием Шапиро — Уилка. При нормальном распределении был проведен расчет среднего арифметического значения и стандартного отклонения (M±m). Для оценки достоверности полученных результатов при сравнении средних показателей использовался t-критерий Стьюдента. Различия между выборками считали достоверными при p<0,05, доверительный интервал 95%.
Результаты исследования
Использование метода хемоденервации инкоботулотоксином А позволило добиться высокой эффективности при лечении косоглазия: у 34 (85%) из 40 пациентов произошло нивелирование угла косоглазия. У 4 (10%) пациентов произошел переход из постоянного в непостоянное косоглазие до 10°, у 2 (5%) пациентов был регресс к изначальному углу косоглазия.
Влияние на общее состояние ребенка
Была изучена реакция организма ребенка на инъекции инкоботулотоксина А. Отсутствовали негативные изменения по следующим показателям: сознание, аппетит, температура тела, ЧСС, ЧДД, показатели лимфатической, дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной систем, состояние кожных покровов и слизистой оболочки. Возраст на момент первой хемоденервации составил 4,58±2,25 года. Аллергоанамнез был отягощен у 7 человек. Учитывались данные осмотров при поступлении и выписке, осмотров и опросов пациента и его родителей после проведенной хемоденервации.
После проведения хемоденервации инкоботулотоксином А общее состояние ребенка не изменилось. У всех детей аппетит и сон были хорошими, сознание при поступлении, непосредственно после проведения хемоденервации, при выписке было ясным, показатели систем организма без изменений. Температура тела, ЧСС и ЧДД изменялись незначительно (табл. 1).
Таким образом, хемоденервация препаратом инкоботулотоксин А в экстраокулярные мышцы глаза не оказывала отрицательного влияния на общее состояние организма и самочувствие ребенка, в том числе у детей с отягощенным аллергическим анамнезом, что доказывает безопасность его использования в детской офтальмологии.
Локальные отрицательные транзиторные эффекты при хемоденервации
Локальных и общих осложнений, потребовавших дополнительного лечения, повторного оперативного вмешательства или снижающих качество жизни, после хемоденервации препаратом инкоботулотоксин А выявлено не было.
Наблюдались только временные транзиторные состояния, не влияющие на самочувствие пациентов и эффективность хемоденервации (табл. 2), они все разрешились в большинстве случаев самостоятельно в срок до 4 нед. При этом можно выделить 3 вида транзиторного эффекта при лечении косоглазия с помощью предложенной методики с применением препарата инкоботулотоксин А: птоз, гиперэффект, гипосфагма.
Транзиторный птоз — это частичное опущение края верхнего века в послеоперационном периоде. Частота птоза составила 36,84%. Выраженность птоза не превышала 1-й степени. Птоз исчезал без лечения. Длительность птоза не превышала 4 нед. (рис. 1, 2).
Гиперэффект — временное отклонение глаза при лечении косоглазия в противоположную сторону (рис. 3, 4). Гиперэффект констатировали в 28,07% случаев. Данное состояние было также временным и, по нашим наблюдениям и международным данным, не снижало вероятность достижения правильного положения глаз.
Субконъюнктивальное кровоизлияние (гипосфагма) — это кровоизлияние под конъюнктиву (рис. 5), вызванное повреждением ее сосуда, которое рассасывается в течение недели. Это состояние не влияло на качество зрения пациента и не вызывало дискомфорта, специального лечения не потребовалось. Частота явления составила 7,02%.
Обсуждение
Проведенное исследование подтверждает, что хемоденервация предложенным способом и препаратом является перспективным методом лечения содружественного косоглазия у детей. Использование трансконъюнктивального доступа с атравматичным пинцетом и тонкой иглой 30G позволило минимизировать инвазивность процедуры, сократить время операции до 5 мин и избежать осложнений, характерных для традиционной хирургии (рубцевание тканей, ишемия переднего отрезка глаза).
Отдельно стоит отметить современный препарат, используемый нами в процессе лечения, — инкоботулотоксин А. Он является первым препаратом БТА, содержащим чистый, активный нейротоксин, очищенный от комплексообразующих белков [10, 11]. Несколько исследований показали, что присутствие комплексообразующих белков и других бактериальных компонентов, таких как флагеллин (содержится в препарате абоботулотоксин А [12]) или клостридиальная ДНК (содержится в препарате онаботулотоксин А [13]), коррелируют с более высоким риском возникновения сенсибилизации и формирования антител к препарату ботулотоксина [14], так как данные вещества могут стимулировать работу иммунной системы и повышать иммуногенность препарата БТА [15, 16].
Сравнение с существующими исследованиями по теме хемоденервации при косоглазии выявляет как сходства, так и различия. Например, частота транзиторного птоза (36,84%) и гиперэффекта (28,07%) в нашем исследовании соответствует диапазону, описанному в работах с использованием онаботулотоксина А (от 8 до 50% для птоза, 11–56% для гиперэффекта) [17–20]. Также при использовании нашей методики нивелирован риск таких осложнений, как перфорация склеры и последующее кровоизлияние в стекловидное тело, частота которых, согласно открытым источникам, составляет от 0,01 до 0,1%[1]. Это можно объяснить преимуществами используемой нами трансконъюнктивальной техники, исключающей использование длинных игл и их введение в полость глазницы без непосредственного зрительного контакта. Кроме того, так же, как и в исследованиях по неврологии [9, 20], в нашей работе не зафиксировано случаев развития нечувствительности или системной реакции организма даже у пациентов с отягощенным аллергоанамнезом, что подтверждает низкую иммуногенность препарата и значимость очистки от иммуностимулирующих компонентов.
Заключение
Вышеописанные результаты свидетельствуют о высокой степени эффективности и безопасности предложенного метода лечения косоглазия у детей. Пациенты хорошо переносят хемоденервацию — общих или локальных осложнений, потребовавших дополнительного лечения или снижающих качество жизни, выявлено не было. Встречались только временные транзиторные состояния, разрешившиеся в срок до 4 нед. Отсутствие негативных изменений общего соматического статуса у пациентов, в том числе и с отягощенным аллергоанамнезом, подтверждает низкую иммуногенность и малую антигенную нагрузку препарата инкоботулотоксин А.
Таким образом, хемоденервация инкоботулотоксином А с использованием описанной методики соответствует заявленным критериям эффективности и безопасности, а ее внедрение может сократить реабилитационный период и улучшить качество лечения косоглазия у пациентов детского возраста.
Сведения об авторах:
Ча Василий Сергеевич — аспирант кафедры офтальмологии Института материнства и детства ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Пироговский Университет); 117513, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0001-9224-3074
Сидоренко Евгений Евгеньевич — д.м.н., профессор кафедры офтальмологии Института материнства и детства ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Пироговский Университет); 117513, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0002-2177-5134
Сидоренко Евгений Иванович — член-корр. РАН, д.м.н., профессор, профессор кафедры офтальмологии Института материнства и детства ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Пироговский Университет); 117513, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0002-9648-5625
Мигель Дмитрий Владимирович — лаборант Института материнства и детства ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Пироговский Университет); 117513, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; врач-офтальмолог ГБУЗ «НПЦ спец. мед. помощи детям ДЗМ»; 119620, Россия, г. Москва, ул. Авиаторов, д. 38; ORCID iD 0000-0001-9055-3861
Ермолаева Елена Валерьевна — младший научный сотрудник ГБУЗ «НПЦ спец. мед. помощи детям ДЗМ»; 119620, Россия, г. Москва, ул. Авиаторов, д. 38; ORCID iD 0000-0002-0124-9786
Лоскутова Виктория Евгеньевна — младший научный сотрудник ГБУЗ «НПЦ спец. мед. помощи детям ДЗМ»; 119620, Россия, г. Москва, ул. Авиаторов, д. 38; ORCID iD 0000-0001-5709-9871
Степашкина Анастасия Дмитриевна — студентка педиатрического факультета ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России; 630091, Россия, г. Новосибирск, Красный пр-т, д. 52; ORCID iD 0009-0007-0442-3851
Контактная информация: Ча Василий Сергеевич, e-mail: Chavas6526@ya.ru
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует.
Статья поступила 08.06.2025.
Поступила после рецензирования 30.06.2025.
Принята в печать 23.07.2025.
About the authors:
Vasily S. Cha — postgraduate student at the Department of Ophthalmology of the Institute of Motherhood and Childhood, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117997, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-9224-3074
Evgeniy E. Sidorenko — Dr. Sc. (Med.), Professor of the Department of Ophthalmology at the Institute of Motherhood and Childhood, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117997, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-2177-5134
Evgeniy I. Sidorenko — corresponding member of the RAS, Dr. Sc. (Med.), Professor of the Department of Ophthalmology at the Institute of Motherhood and Childhood, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117997, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-9648-5625
Dmitry V. Miguel — Laboratory Assistant at the Institute of Motherhood and Childhood, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117997, Russian Federation; ophthalmologist of the Research Practical Center for Children’s Specialized Medical Care; 38, Aviatorov str., Moscow, 119620, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-9055-3861
Elena V. Ermolaeva — Junior Researcher, Research Practical Center for Children’s Specialized Medical Care; 38, Aviatorov str., Moscow, 119620, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-0124-9786
Viktoriya E. Loskutova — Junior Researcher, Research Practical Center for Children’s Specialized Medical Care; 38, Aviatorov str., Moscow, 119620, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-5709-9871
Anastasia D. Stepashkina — student at the Pediatric Faculty, Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk State Medical University; 52, Krasny Ave., Novosibirsk, 630091, Russian Federation; ORCID iD 0009-0007-0442-3851
Contact information: Vasily S. Cha, e-mail: Chavas6526@ya.ru
Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.
There is no conflict of interest.
Received 08.06.2025.
Revised 30.06.2025.
Accepted 23.07.2025.
[1] Ботокс® (Botox) инструкция по применению. Видаль. (Электронный ресурс.) URL: https://www.vidal.ru/drugs/botox__1334 (дата обращения: 05.05.2025).
материал rmj.ru
Загрузка...