Особенности офтальмологических проявлений у пациентов с синдромом Крузона (обзор литературы) | Оренбуркина О.И., Фролов М.А., Бабушкин А.Э., Фролов А.М., Зиязова Г.Н.

Введение

Наследственные заболевания, удельный вес которых в мире, по данным Всемирной организации здравоохранения, достигает 6%, в последние годы привлекают пристальное внимание врачей различных специализаций, в т. ч. и офтальмологов. Одним из таких редких, орфанных заболеваний является синдром Крузона, представляющий краниостеноз (наиболее частая врожденная аномалия черепа) вследствие недоразвития костей черепа с неестественно ранним зарастанием черепных швов, что приводит к изменению формы не только мозгового, но и лицевого черепа. Данный синдром является, пожалуй, наиболее распространенным из всех заболеваний, где присутствует краниосин-остоз [1]. Частота его оценивается довольно в широких пределах: как от 1:10 000, так и до 60 000 новорожденных. Патология впервые описана французским педиатром О. Крузоном в 1912 г. [2, 3].

Общие сведения о синдроме Крузона

Синдром Крузона в основном наследуется по аутосомно-доминантному типу (реже — аутосомно-рецессивному), к этому приводят мутации в гене рецептора фактора роста фибробластов FGFR2 (fibroblast growth factor receptor) на хромосоме 10 [4]. Не исключены и спонтанные мутации. Следует помнить, что риск рождения больного ребенка составляет 50%, т. е. дети далеко не всегда наследуют данное заболевание, причем чаще всего это отмечается по линии со стороны отца [5, 6]. Было замечено, что к провоцирующим факторам относятся отягощенный семейный анамнез и весьма пожилой возраст отца в период зачатия ребенка [7–9]. Ведущим же фактором этиопатогенеза данного синдрома является нарушение структуры соединительной, костной и хрящевой ткани [10].

Клинические проявления его у пациентов становятся визуально заметными сразу после рождения, а выраженность их достигает своего максимума уже к 3–4 годам. Самым заметным и бросающимся в глаза симптомом заболевания является краниостеноз (могут быть разные формы черепа, например, брахи- или скафокефалия либо гидроцефалоидная деформация), при котором из-за остановки роста головы ребенка внешний вид его приобретает весьма характерные черты с недостаточным смыканием челюстей и зубов, дистальным прикусом и редкими кривыми зубами, проминирующим большим языком, носом в виде клюва, низким расположением ушей, часто наличием расщелины твердого неба и пр. [11–14]. Это усугубляется умственной отсталостью пациентов и явным существенным снижением интеллекта, имеют также место задержка речи, судороги. У пациентов, страдающих синдромом Крузона, описаны межпозвонковые грыжи, сколиоз, лордоз, сирингомиелия, сочетание с аномалиями локтевого, плечевого и/или коленного суставов, врожденными пороками сердца, а также синдактилия пальцев, атрезия хоан и некоторые другие изменения [15–17].

Деформация костей, в частности лица, приводит к нарушению носового дыхания (особенно опасно появление ночной задержки дыхания у новорожденных). Также страдает и слух (иногда вплоть до глухоты), что обусловлено изменением формы, главным образом, внутреннего слухового канала и связанной с этим звуковой проводимостью, деформацией слуховых косточек с поражением пирамиды височной кости [16].

Офтальмологические проявления синдрома Крузона

Частота глазных аномалий при синдроме Крузона, патогенез которых связан с деформациями орбит, например таких, как расходящееся косоглазие (горизонтальное косоглазие — в 52% случаев), аметропия (чаще всего гиперметропия) и астигматизм — в 42% случаев, необычная морфология орбит (мелкие), экзофтальм, гипертелоризм, оптическая нейропатия, глаукома, достаточно высока [4, 13, 18–22]. К офтальмологическим проявлениям следует также отнести амблиопию (причиной которой является частичная атрофия зрительного нерва вследствие (чаще всего) хронического отека диска зрительного нерва на фоне внутричерепной гипертензии, а также косоглазие, астигматизм и анизометропия), в связи с чем у детей в первые годы жизни наблюдается снижение остроты зрения (у 5–40% ≤0,3 в лучше видящем глазу), которое, правда, потом в определенной мере стабилизируется. Кроме того, отмечаются стеноз каналов зрительного нерва, который нередко требует его декомпрессии, а также синдром «сухого глаза», вывих глазного яблока и кератит (см. рисунок) [17, 20, 22, 23]. Другие, более редкие глазные проявления включают нистагм, аномалии размера роговицы (мегало/микрокорнеа), кератоконус, аниридию, колобомы радужки и др. [24].

Диагностика и лечение синдрома Крузона

Диагностика синдрома основывается на визуальном осмотре с тщательным семейным анамнезом, проведении лучевых методов диа­гностики, таких как рентгенологическое исследование, магнитно-резонансная или компьютерная томография, в первую очередь черепа, и молекулярно-генетических исследований. Обследование и наблюдение таких пациентов носит характер междисциплинарного с обязательным включением осмотра педиатром, офтальмологом, оториноларингологом, невропатологом, челюстно-лицевым и нейрохирургом, психотерапевтом (психиатром) или психологом, генетиком и др. [25–29]. В частности, лечение для поддержания жизни пациентов с синдромом Крузона предполагает функциональную и косметическую коррекцию, которая достигается только хирургическим методом.

Главной задачей является предотвращение прогрессирования психоневрологических нарушений с помощью корригирующей хирургии. Для этого проводятся операции, позволяющие в известной степени восстановить форму черепа и лица посредством устранения синостозов для уменьшения внутричерепного давления и костно-мышечных деформаций. Причем первоначальная реконструктивная операция проводится в очень раннем возрасте, уже на первом году жизни, начиная с рождения. Важно, чтобы она была выполнена до остановки роста черепной коробки. При этом довольно большое число вторичных деформаций, а также большое число осложнений после операций превращают проблему лечения таких пациентов в очень актуальную [30–34].

При несвоевременном проведении первоначальной реконструктивной операции (например, в 3 с лишним года в связи с социально-соматическими особенностями) это может привести к проптозу глазных яблок, сухости роговицы и конъюнктивы, а также экспозиционной кератопатии [1]. В то же время своевременно выполненная временная блефарорафия позволяет избежать повторного проптоза глаза и предотвратить тем самым серьезные ксеротические корнеальные осложнения. И что немаловажно — успешно провести жизненно необходимые хирургические вмешательства [1, 16, 35].

Дифференциальный диагноз проводят с другими формами краниостеноза, микроцефалией, опухолями головного мозга, синдромами, в первую очередь Аперта (черепно-лицевой фенотип: туррибрахицефалия — характерная форма черепа с возвышением лобной области в виде башни и нависанием ее над лицевым скелетом); большой передний родничок с уплощением затылочной кости; неглубокие орбиты с проптозом глаз и горизонтальными бороздами над надглазничными дугами; легкий гипертелоризм и скошенные вниз глазные щели; деформация носа в виде клюва попугая) и Пфайффера (туррибрахицефалия; гипоплазия средней части лица; экзофтальм; гипертелоризм; косоглазие; скошенные вниз глазные щели; деформация носа в виде крючка) [3, 11, 28, 36].

Прогноз заболевания

Что касается прогноза, то он при синдроме Крузона в целом неблагоприятный. Однако многое зависит от выраженности деформации черепа и ее влияния на состояние головного мозга. По мере роста пациента первичные хирургические вмешательства, как правило, дополняются новыми (включая таковые на мягких тканях лица). К сожалению, даже при адекватном уходе и лечении у таких пациентов не удается избежать инвалидности, т. к. со временем дефекты костей становятся все более выраженными, у них прогрессируют неврологические нарушения и изменения в виде ухудшения зрения, гипоплазии лица, глухоты, косоглазия и умственной отсталости. Для оптимального лечения пациентов с синдромом Крузона требуется многопрофильная команда специалистов [1]. Важно помнить о важности обследования на этапе планирования беременности, что с большой долей вероятности позволяет родить здорового ребенка [6, 36].

Заключение

Таким образом, синдром Крузона — это сложное краниофациальное заболевание, которое проявляется множеством мультисистемных, в частности костных, аномалий. Офтальмологи должны знать о многочисленных офтальмологических ассоциациях при синдроме Крузона и быть бдительными в отношении состояний, которые могут потребовать раннего, в т. ч. хирургического, вмешательства. Для оптимального лечения пациентов с синдромом Крузона необходимо участие в этом процессе разнопрофильного коллектива врачей, обычно включающего педиатра, желательно с подготовкой в области исследования врожденных пороков развития, краниофациального, челюстно-лицевого, пластического и нейрохирурга, окулиста и других врачей с целью достижения у пациентов максимального функционального и эстетического результата.

Сведения об авторах:

Оренбуркина Ольга Ивановна — д.м.н., директор Всероссийского центра глазной и пластической хирургии ФГБОУ ВО БГМУ Мин­здрава России; 450075, Россия, г. Уфа,

ул. Зорге, д. 67/1; доцент кафед­ры глазных болезней Российского университета дружбы народов; 117198, Россия, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6; ORCID iD 0000-0001-6815-8208

Фролов Михаил Александрович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой глазных болезней Российского университета дружбы народов; 117198, Россия, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6; ORCID iD 0000-0002-9833-6236

Бабушкин Александр Эдуардович — д.м.н., заведующий отделом организации научных исследований и разработок Уфимского НИИ глазных болезней ФГБОУ ВО БГМУ Мин­здрава России; 450008, Россия, г. Уфа, ул. Пушкина, д. 90 / ул. Авроры, д. 14; ORCID iD 0000-0001-6700-0812

Фролов Александр Михайлович — к.м.н., доцент кафед­ры глазных болезней Российского университета дружбы народов; 117198, Россия, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6; ORCID iD 0000-0003-0988-1361

Зиязова Гульназ Назировна — к.м.н., врач-офтальмолог Всероссийского центра глазной и пластической хирургии ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России; 450075, Россия, г. Уфа, ул. Зорге, д. 67/1; ORCID iD 0009-0004-5052-0589

Контактная информация: Оренбуркина Ольга Ивановна, e-mail: linza7@yandex.ru

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 23.04.2025.

Поступила после рецензирования 22.05.2025.

Принята в печать 18.06.2025.

About the authors:

Olga I. Orenburkina — Dr. Sc. (Med.), Director of the All-Russian Center for Ocular and Plastic Surgery, Bashkir State Medical University; 67/1, Sorge str., Ufa, 450075, Russian Federation; Assistant Professor of the Department of Eye Diseases, RUDN University; 6, Miklukho-Maklaya str., Moscow, 117198, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-6815-8208

Mikhail A. Frolov — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Department of Eye Diseases, RUDN University; 6, Miklukho-Maklaya str., Moscow, 117198, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-9833-6236

Alexander E. Babushkin — Dr. Sc. (Med.), Head of the Department of Scientific Research and Development Arrangement, Ufa Research Institute of Eye Diseases, Bashkir State Medical University; 90, Pushkin str. / 14, Avrora str., Ufa, 450008, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-6700-0812

Alexander M. Frolov — C. Sc. (Med.), Assistant Professor of the Department of Eye Diseases, RUDN University; 6, Miklukho-Maklaya str., Moscow, 117198, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-0988-1361

Gulnaz N. Ziyazova — C. Sc. (Med.), Associate Professor, ophthalmologist of the All-Russian Center for Ocular and Plastic Surgery, Bashkir State Medical University; 67/1, Sorge str., Ufa, 450075, Russian Federation; ORCID iD 0009-0009-2090-4174

Contact information: Olga I. Orenburkina, e-mail: linza7@yandex.ru

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 23.04.2025.

Revised 22.05.2025.

Accepted 18.06.2025.