Динамика лабораторных показателей мочи в послеоперационном периоде у пациентов с хроническим тонзиллитом с заболеваниями почек и без заболеваний почек | Карпищенко С.А., Колесникова О.М., Легкова Ю.В., Игнатович П.В.

Введение

Функционирование почек напрямую связано с их кровоснабжением. Общий наркоз и регионарная анестезия сопровождаются обратимым снижением скорости клубочковой фильтрации, диуреза, выведением электролитов. Это проявляется изменениями показателей общего анализа мочи. Возникновение данных реакций частично возможно предупредить, регулируя объем циркулирующей крови и артериальное давление интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде, а также грамотным выбором препарата для анестезии, что имеет большое значение, особенно у пациентов с патологией почек в анамнезе [1–3].

Практически все препараты для анестезии влияют на функцию почек. Вне зависимости от вида анестетика во время общей анестезии изменению чаще всего подвергается почечный кровоток, но также может страдать и гломерулярная фильтрация. Нарушение почечных функций сопровождается спазмом артериол почек, уменьшением клубочковой фильтрации и экскреции воды и электролитов, увеличением осмолярности мочи, нарушением канальцевой реабсорбции. Обычно эти явления носят временный характер, и показатели общего анализа мочи возвращаются к дооперационным величинам в течение первых трех суток в послеоперационном периоде [3].

При проведении общей анестезии существуют риски возникновения артериальной гипотензии, гипоксии, спазма периферических сосудов, что, в свою очередь, является фактором, провоцирующим нарушения почечных функций. При этом снижается способность почек регулировать водный и электролитный баланс в организме, что проявляется изменениями кислотно-щелочного равновесия и других показателей гомеостаза как во время анестезии, так и в послеоперационном периоде [4].

При применении для поверхностного наркоза эфира или циклопропана почечный кровоток снижается на 32%. Глубокий наркоз снижает почечный кровоток на 64%. В начале анестезии данные изменения происходят быстро, затем в течение часа происходит стабилизация показателей. В дальнейшем при коррекции гемодинамики и неосложненном течении анестезии почечный кровоток восстанавливается [5].

Препаратами выбора обычно являются анестетики короткого действия (пропофол, мидазолам) и синтетические опиоиды (фентанил, ремифентанил), благодаря которым анестезия становится более управляемой и сокращается время восстановления после наркоза [6].

Пропофол обладает значительным гипнотическим эффектом, при его использовании возможно кратковременное апноэ и некоторое снижение артериального давления. Препарат метаболизируется главным образом в печени путем конъюгации в неактивные метаболиты, которые экскретируются почками [4].

Развитие гипотонии в ответ на введение фентанила объясняется по-разному. Одни авторы считают, что это происходит за счет прямой депрессии сосудистого центра, другие — связывают фентаниловую брадикардию и гипотонию со снижением центрального симпатического тонуса и участием центральных М-холинергических механизмов. Влияние препарата на коронарный кровоток и периферическое сопротивление незначительно [4].

У пациентов, которых оперировали в условиях общей анестезии, в послеоперационном периоде часто наблюдается изменение цвета мочи, что настораживает самого пациента и требует контроля общего анализа мочи. Выявление функциональных динамических колебаний показателей мочи, которые являются следствием перенесенного хирургического и анестезиологического пособия и не требуют лечения, клинически значимо.

Цель исследования: оценить динамику некоторых показателей общего анализа мочи (белок, кетоны, удельный вес) у пациентов с заболеваниями почек и без заболеваний почек в течение трех дней после классической двусторонней тонзиллэктомии в условиях общей анестезии.

Материал и методы

Исследование проводилось среди пациентов, страдаю-щих хроническим декомпенсированным тонзиллитом, госпитализированных в клинику оториноларингологии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России для планового оперативного лечения. Всего в исследовании приняли участие 40 человек в возрасте от 18 до 56 лет (средний возраст 32,10±7,98 года), которые дали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

В ходе наблюдения было сформировано две группы пациентов. В основную группу (20 человек, из которых 9 женщин и 11 мужчин) были включены пациенты, имеющие в анамнезе почечную патологию, в группу сравнения (20 человек, из которых 10 женщин и 10 мужчин) вошли пациенты, не имеющие в анамнезе жизни заболеваний почек. Медиана возраста в группе сравнения составила 30,00 (28,75; 32,25) года, в основной группе — 33,50 (28,75; 41,00) года.

При сравнении групп различия по полу (p=1,0, точный критерий Фишера) и по возрасту (p=0,104, критерий Манна — Уитни) были статистически незначимыми, что говорит об однородности сравниваемых групп.

Всем пациентам выполнялась классическая двусторонняя тонзиллэктомия в условиях общей анестезии. В качестве препаратов для анестезии всем пациентам вводился фентанил 0,1 мг внутривенно, пропофол 200 мг внутривенно.

В периоперационном периоде все пациенты соблюдали режим питания, включающий полный отказ от перорального приема пищи и воды в день операции. Со следующего дня пациентам назначалась щадящая диета [7]. При этом во время операции пациенты, страдающие патологией почек, получали рекомендуемое количес-тво жидкости инфузионно.

В обеих группах проводилось ежедневное исследование показателей общего анализа мочи (утренняя моча, средняя порция) в течение трех дней после операции. Исследование мочи проводилось с помощью тест-полосок (vChem 10 SG, Beckman Coulter (США)), спектр определяемых показателей: кетоновые тела, белок, удельный вес.

Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 2.5.5 (разработчик — ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивались на соответствие нормальному распределению с помощью критерия Шапиро — Уилка (при выборке менее 50). Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывались с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала. В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1; Q3). Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью U-критерия Манна — Уитни. Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью точного критерия Фишера (при значениях ожидаемого явления менее 10). При сравнении трех и более зависимых совокупностей использовался непараметрический критерий Фридмана с апостериорными сравнениями с помощью критерия Коновера — Имана с поправкой Холма. Сравнение бинарных показателей, характеризующих более двух связанных совокупностей, выполнялось с помощью Q-критерия Кохрена.

Результаты исследования

Проведенный анализ динамики показателей мочи у пациентов исследуемых групп выявил изменения, наиболее выраженными были изменения уровня белка в моче (табл. 1).

В ходе сравнения среднего уровня белка в общем анализе мочи у пациентов до операции были установлены существенные различия между группами (p<0,001). Так, в группе сравнения исходно повышения уровня белка в моче не наблюдалось, в то время как в группе пациентов с почечной патологией он был выше нормы.

При оценке среднего уровня белка в общем анализе мочи в динамике наблюдения в послеоперационном периоде нами были выявлены статистически значимые изменения в группе сравнения: он увеличивался в 1-е сутки после операции, достигая 0,30 г/л (p<0,001, критерий Коновера — Имана), а затем значимо снижался на 2-е сутки (p<0,05, критерий Коновера — Имана), достигая нормальных показателей на 3-и сутки (p<0,001, критерий Коновера — Имана).

В то же время в основной группе пациентов, имеющих в анамнезе патологию почек, нам не удалось выявить статистически значимые изменения среднего уровня белка в общем анализе мочи в динамике послеоперационного периода (p>0,05). Исследуемый показатель исходно превышал норму, после проведения тонзиллэктомии незначительно повышался и не менялся в течение всего периода наблюдения (3 дня после операции).

В таблице 2 представлена динамика содержания кетонов в общем анализе мочи у пациентов исследуемых групп.

При анализе наличия кетонов в общем анализе мочи у пациентов группы сравнения в динамике послеоперационного наблюдения были выявлены статистически значимые изменения (p<0,001). Так, число случаев выявления в моче кетонов значимо увеличивалось в 1-е сутки после операции относительно исходного показателя (p<0,001), а затем значимо снижалось на 2-е сутки (p<0,008) и не изменялось на 3-и сутки (p>0,05). В основной группе уровень кетонов в моче был в норме и не повышался за весь период наблюдения, поэтому статистически значимых изменений в динамике уровня кетонов в общем анализе мочи выявлено не было (р>0,05).

Был проведен анализ динамики средних показателей удельного веса мочи в обеих группах пациентов. Результаты представлены в таблице 3.

Показатели среднего значения удельного веса мочи у пациентов до операции в группе сравнения были достоверно выше, чем в группе пациентов, страдающих заболеваниями почек (p<0,001), но не выходили за пределы границы нормы. Во всех точках динамического наблюдения данный показатель также был значимо выше в группе сравнения и статистически значимо (p<0,001) отличался от показателей основной группы.

При оценке медианы значений удельного веса в динамике исследования нами были установлены статистичес-ки значимые изменения в группе сравнения (p<0,001), при этом медиана удельного веса достоверно увеличивалась в 1-е сутки после операции, достигая значений 1035 г/л (p<0,001), а затем значимо снижалась к 3-му дню (р=0,024), однако не достигала исходного уровня.

Анализ изменений удельного веса мочи у пациентов основной группы не выявил статистически значимых отличий (р>0,05). Исследуемый показатель изменялся незначительно и сохранялся в пределах нормальных значений в течение всего периода наблюдения (3 дня после операции).

Обсуждение

Вероятными причинами изменения почечных функций могут выступать прямое воздействие анестетиков на почечную паренхиму и снижение почечного кровотока [4, 5]. Обнаружение белка в моче может быть маркером заболеваний почек, однако не всегда протеинурия является патологическим признаком. Повышение уровня белка в моче возможно вследствие различных причин, например при обезвоживании, повышенных физических нагрузках, стрессовых состояниях, лихорадке, острых инфекционных заболеваниях. Такая протеинурия не связана с патологией почек, а потери белка обычно не превышают 2 г/сут [8]. В нашем случае в группе сравнения протеинурия не превышала 0,3 г/л в послеоперационном периоде и, вероятно, была связана с обезвоживанием, так как проведение тонзиллэктомии в условиях общей анестезии требует от пациента полного отказа от перорального приема пищи и жидкости в день операции. Таким образом, повышение уровня белка в моче в 1-е сутки после операции и нормализация этого показателя на 3-и сутки послеоперационного периода может указывать на физиологические функциональные изменения, что не требует коррекции. Раннее исследование общего анализа мочи в первые двое суток после операции может приводить к ложной диагностике и ненужному лечению. Тогда как в основной группе уровень белка в общем анализе мочи у пациентов до операции был выше нормального и далее сохранялся без существенной динамики. В данном случае протеинурия, скорее всего, связана с наличием патологии почек.

Причинами повышения уровня кетоновых тел в моче могут выступать различные факторы: голодание, нарушение регуляции содержания сахара в крови, физическое и психоэмоциональное напряжение, отравление и алкогольная интоксикация. При увеличении концентрации кетоновых тел в плазме крови они преодолевают почечный порог и определяются в моче. У пациентов с заболеванием почек не отмечено появление кетоновых тел в моче в послеоперационном периоде, что может подтверждать нарушенную функцию почек у данных пациентов и вероятное повышение концентрации кетоновых тел в плазме крови, что требует углубленного исследования.

Cредние значения удельного веса мочи в группе сравнения достоверно увеличивались в 1-е сутки после операции, достигая значений 1035 г/л (выше нормальных показателей), а затем снижались к 3-му дню. При этом удельный вес мочи у пациентов с патологией почек в динамике значимо не нарастал в послеоперационном периоде. Удельный вес мочи повышается при недостаточном поступлении в организм воды, нарушении питьевого режима и обезвоживании, повышенном потоотделении, рвоте и диарее или вследствие применения высоких доз препаратов, выводимых с мочой, например антибиотиков [9]. По-видимому, такая вынужденная дегидратация и голодание и являются причиной повышенного содержания белков, кетоновых тел и увеличения удельного веса мочи у пациентов группы сравнения.

Удельный вес мочи зависит от количества и молекулярной массы растворенных и не растворенных в моче веществ: белка, мочевины, мочевой кислоты, глюкозы, креатинина, солей. Физиологическая функция почек — выведение молекул «отходов» из организма с минимальной потерей воды, поэтому при лекарственных нагрузках, интоксикациях и т. п. наблюдается увеличение удельного веса мочи. У пациентов с хроническим гломерулонефритом наблюдается более низкий удельный вес мочи. Вероятно, несмотря на лекарственную нагрузку на организм во время общего наркоза, у пациентов с заболеванием почек нарушен заложенный механизм фильтрации по уменьшению потери жидкости организмом при самоочищении. Это подтверждается у пациентов основной группы статис-тически незначимыми колебаниями удельного веса мочи в послеоперационном периоде [9].

Необходимость наблюдения за данным показателем мочи у пациентов в послеоперационном периоде требует дальнейшего исследования на большей выборке.

Заключение

Анализ показателей общего анализа мочи (белок, кетоны, удельный вес) в течение трех дней после тонзиллэктомии в условиях общей анестезии у пациентов, не имеющих в анамнезе патологии почек, выявил наличие протеинурии, кетонурии и повышение удельного веса мочи. Наибольшая концентрация белка в общем анализе мочи у пациентов отмечалась в 1-е сутки после операции, как и кетонов, далее средние уровни данных показателей снижались и соответствовали норме (удельный вес) либо полностью отсутствовали (кетоны) на 3-и сутки. Особенностью ведения пациентов в послеоперационном периоде после тонзиллэктомии является вынужденная дегидратация организма вследствие отказа от перорального приема пищи и воды в день операции. Данный фактор, по-видимому, является причиной транзиторного повышения некоторых показателей мочи (белок, кетоны, удельный вес).

У пациентов с заболеваниями почек в анамнезе средний уровень белка в общем анализе мочи был повышен до операции в силу имеющейся патологии почек и практически не изменялся в динамике исследования, а показатели кетонов и удельного веса мочи не менялись, что связано с нарушенной функциональной активностью почек при патологии.