Этиология, диагностика, осложнения и лечение острого среднего отита у детей. Современный взгляд на проблему | Киселев А.Б., Чаукина В.А., Андамова О.В., Автушко А.С., Вертакова О.В., Руденских Ю.В.

Введение

Острый средний отит (ОСО) определяется как «быстрое появление признаков и симптомов воспаления в среднем ухе» [1]. Рецидивирующий средний отит возникает, когда эпизоды ОСО повторяются в трех отдельных и хорошо документированных случаях в течение последних 6 мес. или четырех или более случаях в течение последних 12 мес. [2]. Более сложным проявлением среднего отита является средний отит с выпотом (или серозный средний отит) — воспалительное заболевание среднего уха, при котором в его полости накапливается жидкость без явных признаков бактериальной инфекции. Это состояние может возникать после ОСО или как самостоятельное заболевание [1].

Острый средний отит является одним из наиболее распространенных заболеваний. J.G. Liese et al. [3] по результатам эпидемиологического исследования медицинских карт 5776 детей младше 6 лет в Германии, Италии, Испании, Швеции и Великобритании определили заболеваемость этой группы населения ОСО. В среднем она составила 256 на 1000 пациенто-лет, причем самой низкой она была в Италии (195 на 1000 пациенто-лет), а самой высокой — в Испании (328 на 1000 пациенто-лет) [3]. Данные наблюдения центров по контролю и профилактике заболеваний в США показали, что распространенность ОСО растет (150%) [4]. До достижения двухлетнего возраста 70% детей сталкиваются по крайней мере с одним эпизодом ОСО [4]. Исследования показали, что ОСО является основной причиной эмпирического назначения антибиотиков в педиатрической практике. Однако чрезмерное и нецелевое использование антибиотиков в лечении ОСО может привести к развитию антибиотикорезистентности, что представляет серьезную угрозу для общественного здоровья. Резистентные штаммы бактерий становятся все более распространенными, что затрудняет лечение инфекций и увеличивает риск осложнений [4]. В России, согласно данным когортного исследования PAPIRUS [5], заболеваемость ОСО составляет 27%. Однако даже на уровне отдельных лечебных учреждений получить достоверные данные о заболеваемости ОСО затруднительно, поскольку этот диагноз часто маскируется под другие, такие как ОРВИ или грипп, которые, как правило, в первую очередь отражаются в статистике заболеваемости [5]. Полученные в когортном исследовании данные о заболеваемости ОСО в России согласуются с результатами других исследований, проведенных за рубежом.

В данном обзоре мы проанализировали современные данные относительно этиологии, клинических проявлений, диа­гностики и лечения ОСО.

Острый средний отит

Как следует из названия, ОСО связан с проявлениями острого воспаления, возникающего достаточно быстро. Наиболее распространенными его симптомами являются боль в ухе (оталгия) и лихорадка. Эти неприятные проявления служат основной причиной для визита к врачу [6]. Связь между средним ухом, которое заполнено воздухом и покрыто слизистой оболочкой дыхательных путей, и носоглоткой осуществляется через евстахиеву трубу (ЕТ). Ее функция — отведение жидкости и выравнивание давления в среднем ухе. Анатомически ЕТ у детей отличается от таковой у взрослых: у детей она короче и имеет более крутой изгиб, который становится более плавным к семилетнему возрасту. В состоянии покоя ЕТ обычно закрыта, но открывается при зевании и глотании благодаря движению нижней челюсти [7]. Любая анатомическая или физио-логическая дисфункция в ЕТ может вызвать ОСО [8]. Патофизиология ОСО обусловлена дисфункцией ЕТ, которая препятствует оттоку жидкости из полости среднего уха, и эта жидкость со временем может превратиться в гнойный выпот, что характерно для ОСО. Полость среднего уха обычно является стерильным местом. Наличие вирусных или бактериальных патогенов, а также аллергические реакции обычно являются фактором инициации воспаления ЕТ, которое в конечном итоге перерастает в ОСО [9]. Многие факторы риска связаны с рецидивированием ОСО, включая мужской пол и генетическую предрасположенность [4]. В Российской Федерации, согласно данным исследования PAPIRUS, мальчики болеют ОСО чаще, чем девочки, а дети, посещающие организованные коллективы, страдают от ОСО чаще, чем не посещающие [5]. Другие факторы, такие как использование пустышки у младенцев, усугубляют дисфункцию ЕТ из-за повышенного давления во время акта сосания и также могут привести к рецидиву ОСО. Факторами риска могут быть отсутствие грудного вскармливания и пассивное курение [10, 11]. Пик заболеваемости ОСО приходится на возраст 3–18 мес. [6].

Этиология

Причинами возникновения ОСО могут быть анатомические особенности строения среднего уха, особенности клеточной биологии носоглотки, а также различия в иммунном ответе на микробные инвазии [12]. Вирусные и бактериальные патогены, генетическая предрасположенность сопутствуют возникновению ОСО, однако считается, что превалирующими возбудителями ОСО являются бактериальные.

Вирусы

Инфекции верхних дыхательных путей, вызванные респираторно-синцитиальным вирусом (РСВ), вирусом гриппа и аденовирусом, представляют больший риск возникновения ОСО, чем колонизация носоглотки Streptococcus pneumoniae или Haemophilus influenzae [13]. Тубарный механизм прост: вирусные инфекции верхних дыхательных путей (ВВДП) вызывают воспаление ЕТ, создают отрицательное давление в полости среднего уха и способствуют перемещению секрета из носоглотки, содержащего возбудителей ВВДП, в полость среднего уха [14].

Бактерии

Исследование изолированных бактериальных патогенов из выпота ОСО выявило штаммы следующих бактерий: S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus viridians и Pseudomonas aeruginosa. Пневмококк оказался наиболее частой причиной ОСО во всех возрастных группах. Он ответственен более чем за 50% случаев ОСО. После S. pneumoniae нетипируемый H. influenzae ответственен примерно за 20% эпизодов ОСО у детей в возрасте до 6 лет, около 50% из которых продуцируют β-лактамазы [15, 16]. M. catarrhalis имеет уровень распространенности примерно 10–15%, однако у большинства штаммов развивается резистентность из-за продукции β-лактамаз, что делает его ответственным за рецидив ОСО [17]. Стрептококк группы А распространен у детей старшего возраста и в основном выделяется в случаях перфорированных барабанных перепонок и мастоидита [18].

Клиническая картина

Основным симптомом у пациентов с ОСО является боль в ухе, которая может быть сильной. Чтобы отличить наружный средний отит от ОСО, нужно несколько сместить ушную раковину или надавить на козелок, что усилит боль при наличии ОСО. Боль развивается непрерывно в течение 2 дней [19]. Небольшое количество молочно-белых выделений может быть признаком воспалительного процесса в слуховом проходе, который часто наблюдается при ОСО. Отек и покраснение также являются характерными симптомами этого состояния [20]. ОСО в основном поражает детей, и их неспособность выразить словами свои жалобы затрудняет точное определение симптомов, которые у них возникают. Младенцы и дети с ОСО обычно раздражительны, беспокойны, имеют неудовлетворительный аппетит и плохой сон; часто дергают себя за уши из-за оталгии. Накопление жидкости в полости среднего уха может привести к снижению слуха, а чрезмерная задержка жидкости — вызвать проблемы с равновесием или головокружение [21].

Осложнения ОСО

Точно диа­гностированный и быстро леченый ОСО обычно не приводит к серьезным осложнениям, в то время как недостаточная эффективность терапии может увеличить риск потери слуха. ОСО, поражающий пациентов с ослабленным иммунитетом, и сильная оталгия, которая не поддается лечению и приводит к нарушению слуха, могут перерасти в потерю слуха. Если потеря слуха длительная, она может повлиять на интеллект ребенка, его способность говорить, перерасти в рецидивирующий ОСО [22].

Диагноз

В случае ОСО диагноз ставится на основании физикального осмотра, но также необходимы тщательный сбор анамнеза и клиническое обследование. Быстрое появление признаков воспаления с выпотом в среднем ухе указывает на инфекцию. Отоскопия позволяет оценить подвижность барабанной перепонки. Плоская тимпанограмма с большим объемом жидкости может свидетельствовать о перфорации. Аудиометрия, показывающая снижение слуха, не помогает в диа­гностике ОСО и не отличает его от хронического среднего отита с выпотом, а лишь указывает на наличие жидкости в среднем ухе [23].

Лечение и профилактика

Разработано множество профилактических мер, чтобы уменьшить или даже избежать ОСО [24]. Одной из них является вовремя назначенное противоаллергическое лечение, оно может облегчить и снизить частоту эпизодов ОСО [24]. Пневмококковые вакцины эффективны для снижения частоты ОСО, только если ОСО вызван серотипом пневмококка, входящим в вакцину. В противном случае доказано увеличение частоты ОСО [25]. В ходе наблюдения за детьми в возрасте от 6,5 до 24 мес. было зафиксировано 2596 случаев ОСО. Вакцина помогла снизить общее количество случаев на 6%, а случаев, вызванных пневмококками, — на 34%. Особенно заметно уменьшилось количество случаев, вызванных серотипами, которые входят в состав вакцины, — на 57%. Однако количество случаев, связанных с другими серотипами, увеличилось на 33%. Как профилактическая мера в случаях дисфункции ЕТ используются тимпаностомические трубки. Эти устройства вставляются в барабанную перепонку, обеспечивают длительное поступление воздуха в полость уха, предотвращают накопление жидкости и поддерживают баланс давления [26].

Лечение ОСО на доперфоративной стадии:

Патогенетическая терапия: восстановление функции слуховой трубы (разгрузочная — интраназальная терапия).

Симптоматическая терапия: купирование болевого синдрома, которое включает:

• применение системных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП);

• местную терапию — лидокаинсодержащие ушные капли;

• парацентез барабанной перепонки.

Системная антибактериальная терапия — устранение этиологического фактора при бактериальном ОСО. Согласно российским клиническим рекомендациям проведение системной антибактериальной терапии при ОСО показано¹:

• при гнойных формах ОСО;

• у всех пациентов младше 2 лет;

• при рецидивирующем ОСО (наличие трех и более эпизодов ОСО в течение 6 мес. или четырех и более в течение 1 года), затянувшемся течении ОСО (сохранение симптомов воспаления среднего уха в течение 3–12 мес. после одного или двух курсов терапии антибиотиками);

• у всех пациентов с иммунодефицитными состояниями.

Симптоматическое лечение оталгии представляет собой важный компонент клинического контроля состояния пациентов. Таким образом, первоочередным выбором терапии должны стать топические средства с анальгетиками, такими как феназон и лидокаин. Лечение оталгии следует начинать незамедлительно после постановки диагноза и продолжать до тех пор, пока это необходимо, чтобы обеспечить максимальный комфорт пациенту и предотвратить возможные осложнения [26, 27]. Американская академия оториноларингологии рассмотрела лечение ОСО и подтвердила важность первоначального наблюдения и симптоматического лечения для облегчения боли без применения противомикробных препаратов. Это связано с растущей резистентностью, вызванной неправильным использованием антибиотиков. Национальная ассоциация оториноларингологов в России придерживается аналогичных подходов. Именно такие рекомендации даны отоларингологам в нашей стране для лечения ОСО. Ушной болевой симптом — всегда тягостное ощущение, которое доставляет ребенку серьезные страдания. По этой причине ушная боль требует назначения незамедлительной фармакотерапии. Согласно клиническим рекомендациям при сохранении целостности барабанной перепонки для местной терапии ОСО следует рекомендовать ушные капли, содержащие феназон + лидокаин [28–30].

Указанное сочетание лекарственных средств особенно эффективно на ранней стадии ОСО, часто позволяет купировать болевой симптом ушными каплями без приема внутрь НПВП. Е.П. Карпова и соавт. [31] оценили частоту использования системных форм НПВП и парацетамола, рекомендуемых пациентам с ОСО для облегчения сильной боли и снижения температуры. Результаты исследования показали, что 19 (38%) пациентов, получавших ушные капли с комбинацией лидокаина и феназона, не нуждались в системных препаратах, а 12 (24%) использовали их лишь 1 раз, в основном для снижения температуры. Это снижение потребности в системных средствах, вероятно, связано с эффективной анальгезией, обеспечиваемой ушными каплями, что особенно важно в педиатрической практике из-за риска серьезных побочных эффектов при частом применении системных препаратов. В последние годы врачи в нашей стране в назначениях указывают международное непатентованное название (МНН) лекарственных препаратов, оставляя выбор конкретного препарата в аптеке на усмотрение родителей. Если родители не имеют медицинского образования, при выборе лекарственного средства они могут опираться на такие факторы, как цена, советы сотрудников аптеки и рекомендации с интернет-сайтов.

Собственный клинический опыт

Мы провели ретроспективный анализ карт амбулаторных пациентов за период 2020–2024 гг. Перед нами стоял вопрос: «В каких клинических ситуациях пациенты предпочитают препарат с определенным торговым названием, и как тяжесть течения заболевания влияет на этот выбор?» Мы проанализированы данные амбулаторного лечения 90 пациентов в возрасте от 3 до 12 лет с ОСО без перфорации барабанной перепонки. Карты пациентов были разделены на 3 группы: 1-я группа состояла из карт 30 пациентов, получавших оригинальный препарат — ушные капли Отипакс® («Биокодекс», Франция), 2-я группа включала карты 30 пациентов, получавших аналог по МНН 1, и 3-я группа состояла из карт 30 пациентов, получавших аналог по МНН 2. В статистический анализ включены случаи впервые возникшего ОСО и рецидива ОСО, которые рассмотрены как отдельные группы.

При двустороннем ОСО и рецидиве двустороннего ОСО чаще использовался препарат Отипакс®, в то время как аналог по МНН 1 применялся реже (p<0,05) (см. рисунок). Применение препарата Отипакс® было статистически значимо более распространено среди пациентов с двусторонним ОСО (p<0,05).

Также отметили более частый выбор оригинального препарата для лечения у пациентов с рецидивом ОСО, у которых наблюдалась лихорадка (p<0,05).

Такой выбор со стороны врачей и родителей свидетельствует о высокой лояльности к оригинальному препарату. Ушные капли Отипакс® оказывают выраженное обезболивающее и противовоспалительное действие при ОСО. Большое значение при выборе ушных капель с конкретным торговым названием Отипакс® имеет степень тяжести течения ОСО, а именно наличие лихорадки и двустороннее воспаление среднего уха.

Заключение

Острый средний отит — одно из самых распространенных воспалительных заболеваний у детей и одна из причин обращения к врачу. Диагностика ОСО может быть сложной из-за неопределенности симптомов и затруднений физикального обследования. Красноватая барабанная перепонка не исключает ОСО, но мутная выпячивающаяся перепонка с пневматическими отоскопическими признаками, сопровождающаяся типичной клинической картиной, является патогномоничным признаком. Лечение ОСО представляет собой сложную задачу, особенно у детей младшего возраста, поскольку диа­гностика может быть затруднена неясностью симптомов, которые могут напоминать проявления других заболеваний. Кроме того, индивидуальные особенности пациентов и риск осложнений также усложняют процесс лечения. Считается, что гипердиа­гностика ОСО широко распространена, что приводит к неправильному использованию антибиотиков, ведет к развитию антибиотикорезистентности и увеличивает риск возникновения побочных эффектов. Ретроспективный анализ амбулаторных карт пациентов с ОСО в Новосибирске в 2024 г. выявил большую готовность родителей покупать оригинальное лекарственное средство для своих детей в зависимости от тяжести клинической ситуации. Результаты показали, что степень тяжести начальных симптомов ОСО, включая наличие лихорадки и двустороннее воспаление среднего уха, существенно влияет на выбор пациентов в пользу ушных капель с конкретным торговым названием. В таких случаях предпочтительным препаратом для облегчения ушной боли оказался Отипакс®, который является оригинальным лекарственным средством. 

Сведения об авторах:

Киселев Алексей Борисович — д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, главный внештатный специалист-оториноларинголог Министерства здравоохранения Новосибирской области, заведующий кафедрой оториноларингологии ФГБОУ ВО НГМУ Мин­здрава России; 630091, Россия, г. Новосибирск, Красный пр-т, д. 52; ORCID iD 0000-0002-0319-8222 52.

Чаукина Виктория Александровна — к.м.н., доцент кафед­ры оториноларингологии ФГБОУ ВО НГМУ Мин­здрава России; 630091, Россия, г. Новосибирск, Красный пр-т, д. 52; ORCID iD 0000-0001-8944-8546.

Андамова Ольга Владимировна — к.м.н., доцент кафед­ры оториноларингологии ФГБОУ ВО НГМУ Мин­здрава России; 630091, Россия, г. Новосибирск, Красный пр-т, д. 52; ORCID iD 0000-0002-4810-4760.

Автушко Александр Сергеевич — к.м.н., доцент кафед­ры оториноларингологии ФГБОУ ВО НГМУ Мин­здрава России; 630091, Россия, г. Новосибирск, Красный пр-т, д. 52; ORCID iD 0000-0002-9855-4276.

Вертакова Ольга Викторовна — к.м.н., ассистент кафед­ры оториноларингологии ФГБОУ ВО НГМУ Мин­здрава России; 630091, Россия, г. Новосибирск, Красный пр-т, д. 52; ORCID iD 0009-0002-6516-8042.

Руденских Юлия Витальевна — старший лаборант кафед­ры оториноларингологии ФГБОУ ВО НГМУ Мин-

­здрава России; 630091, Россия, г. Новосибирск, Красный пр-т, д. 52; ORCID iD 0009-0000-6846-0124.

Контактная информация: Киселев Алексей Борисович, e-mail: kislor@list.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 26.06.2024.

Поступила после рецензирования 19.07.2024.

Принята в печать 13.08.2024.

About the authors:

Alexey B. Kiselev — Dr. Sc. (Med.), Professor, Honored Physician of the Russian Federation, Chief Consultant Specialist-Otorhinolaryngologist of the Ministry of Health of the Novosibirsk Region, Head of the Department of Otorhinolaryngology, Novosibirsk State Medical University; 52, Krasny Ave., Novosibirsk, 630091, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-0319-8222 52.

Victoria A. Chaukina — C. Sc. (Med.), Associate Professor of the Department of Otorhinolaryngology, Novosibirsk State Medical University; 52, Krasny Ave., Novosibirsk, 630091, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-8944-8546.

Olga V. Andamova — C. Sc. (Med.), Associate Professor of the Department of Otorhinolaryngology, Novosibirsk State Medical University; 52, Krasny Ave., Novosibirsk, 630091, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-4810-4760.

Alexander S. Avtushko — C. Sc. (Med.), Associate Professor of the Department of Otorhinolaryngology, Novosibirsk State Medical University; 52, Krasny Ave., Novosibirsk, 630091, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-9855-4276.

Olga V. Vertakova — C. Sc. (Med.), Assistant Professor of the Department of Otorhinolaryngology, Novosibirsk State Medical University; 52, Krasny Ave., Novosibirsk, 630091, Russian Federation; ORCID iD 0009-0002-6516-8042.

Yulia V. Rudenskikh — Senior Laboratory Assistant at the Department of Otorhinolaryngology, Novosibirsk State Medical University; 52, Krasny Ave., Novosibirsk, 630091, Russian Federation; ORCID iD 0009-0000-6846-0124.

Contact information: Alexey B. Kiselyov, e-mail: kislor@list.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 26.06.2024.

Revised 19.07.2024.

Accepted 13.08.2024.

¹Клинические рекомендации. Отит средний острый. 2021. (Электронный ресурс.) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/314_2?ysclid=m1hjabmwd0133818908 (дата обращения: 21.08.2024).