Интуитивное использование многодозных порошковых ингаляторов: сравнительное исследование | Визель И.Ю., Резяпова А.И., Визель А.А.

Введение

На хронические бронхообструктивные заболевания органов дыхания — хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) и бронхиальную астму (БА) — тратятся значительные ресурсы системы здравоохранения. Так, распространенность БА неуклонно растет, составляя около 7% взрослого и 10% детского населения [1]. Основой терапии этих заболеваний является применение ингаляционных лекарственных средств. В национальных клинических рекомендациях по диагностике и лечению больных ХОБЛ и БА, а также в глобальных инициативах GOLD и GINA отмечено, что правильность применения ингаляторов является основой достижения контроля над бронхиальной обструкцией и воспалением дыхательных путей [2–5]. Дозирующие порошковые ингаляторы (ДПИ) создают необходимую респирабельную фракцию веществ за счет достаточного инспираторного воздушного потока, который зависит как от физических возможностей пациента, так и от правильного выполнения маневра вдоха [6]. В связи с этим представилось актуальным провести сравнение правильности применения четырех ДПИ, которые используются в России при лечении пациентов с ХОБЛ и БА.

Цель исследования: сравнение правильности интуитивного использования четырех многодозных порошковых ингаляторов — Турбухалера, Дженуэйра, Спиромакса и Эллипты.

Материал и методы

Исследование было наблюдательным, неинтервенционным, поперечным. Пациенты подписывали информированное согласие. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России.

Для сравнения были выбраны четыре многодозных устройства — Турбухалер, Дженуэйр, Спиромакс и Эллипта. Использовались плацебо-устройства, не содержавшие активных веществ. Общим был метод выполнения ингаляции: совершение пациентом сильного глубокого вдоха из мундштука устройства с последующей задержкой дыхания. Различие между устройствами состояло в подготовке дозы: вращение основания у Турбухалера, нажатие на клавишу у Дженуэйра и открытие защитной крышки у Спиромакса и Эллипты. Каждый пациент проходил тесты с четырьмя устройствами в один день. Последовательность выбиралась в случайном порядке.

В исследование было включено 208 пациентов, последовательно поступавших в поликлинику лечебного учреждения 3-го уровня (ГАУЗ «РКБ МЗ РТ»), 67 (32,2%) женщин и 141 (67,8%) мужчина в возрасте от 21 года до 82 лет, 160 (76,9%) из них были старше 50 лет, 48 (23,1%) — 50 лет и моложе. У 100 (48,1%) пациентов была ХОБЛ и у 108 (51,9%) — БА.

Возраст пациентов с ХОБЛ варьировал от 45 до 78 лет, имел нормальное распределение (Z_КС=0,914) и составлял 62,92±0,78 года. Мужчин было 100%. Длительность ХОБЛ на день проведения исследования составляла в среднем 6,52±0,47 года (Z_КС=0,113), от 1 года до 20 лет. Согласно классификации GOLD 2007 пациенты распределились в таком порядке: GOLD1 — 1 (1%), GOLD2 — 28 (28%), GOLD3 — 51 (51%), GOLD4 — 20 (20%), а GOLD 2017 — GOLD A — 10 (10%), GOLD B — 39 (39%), GOLD C — 4 (4%), GOLD D — 47 (47%). При применении классификации GOLD 2023 в группу GOLD E вошел 51 (51%) пациент. Медиана индекса курения составила 45,5 [30; 60] пачка-лет. Нарушения функции суставов кистей рук были у 9 (9%), снижение зрения — у 31 (31%), снижение когнитивных способностей — у 5 (5%), привержены назначениям были 20 (20%) пациентов.

Возраст пациентов с БА варьировал от 21 года до 82 лет, имел нормальное распределение (Z_КС=0,09) и составлял 54,73±1,31 года. Женщин было 67 (62%), мужчин — 41 (38%). Длительность БА на день проведения исследования не имела нормального распределения, медиана 7 [3,00; 19,75] лет, от 1 года до 55 лет. Контролируемая БА по критериям GINA была у 32 (29,6%) пациентов, частично контролируемая — у 21 (19,4%) и неконтролируемая — у 55 (50,9%) пациентов. Медиана индекса курения составила 0,0 [0,0; 10,1] пачка-лет; 32 (29,6%) пациента имели в анамнезе курение. Нарушения функции суставов кистей рук были у 9 (8,3%), снижение зрения — у 24 (22,2%), снижение когнитивных способностей — у 4 (3,7%), привержены назначениям были 56 (51,9%) пациентов.

Пациенты были опрошены в отношении использования ДПИ до их включения в исследование и в отношении удовлетворенности устройством после завершения оценки техники ингаляций. Оценка правильности применения ДПИ включала оценку правильности выполнения следующих действий: подготовка дозы, сильный глубокий вдох и задержка дыхания после ингаляции. Правильность применения ДПИ оценивали на трех этапах: 1) до прочтения пациентом инструкции к ДПИ, на основании интуиции; 2) после прочтения инструкции; 3) после обучения технике ингаляции врачом-исследователем.

Врач-исследователь проводил сбор анамнеза, физикальное обследование, фиксировал лабораторные данные, параметры спирометрии форсированного выдоха, SрO₂. Наличие нарушений зрения оценивали по факту его снижения и ношению очков, приверженность врачебным назначениям оценивали с помощью вопросника Т.В. Фофановой и соавт. [7], когнитивные способности — с помощью теста слежения (Trail Making Test).

Статистическая обработка материала проводилась с помощью программы SPSS18 (IBM, США). Нормальность распределения вариационного ряда определяли по статистике Колмогорова — Смирнова (Z_KC), при нормальном распределении рассчитывали среднее и ошибку среднего, при отличии от нормального — медиану и межквартильный интервал. В целях проведения сравнительного анализа данных рассчитывали критерий сопряженности χ² Пирсона (для степени свободы d.f.=1) и отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ). Для малых выборок (менее 5 наблюдений в 1 ячейке таблицы 2 на 2) рассчитывали точный критерий Фишера (ТКФ). За статистически значимое отличие принималось значение p менее 0,05 (p<0,05).

Результаты исследования

Частота правильного применения различных ДПИ пациентами с ХОБЛ и БА до и после прочтения инструкции и после обучения врачом представлена на рисунке 1. При ХОБЛ на интуитивном уровне устройства Спиромакс и Эллипта примерно в 3 раза чаще позволяли достичь правильной техники в сравнении с Турбухалером и Дженуэйром. После прочтения инструкции к устройствам Дженуэйр, Спиромакс и Эллипта более 80% пациентов достигали правильного применения ингаляторов, тогда как правильность применения Турбухалера на этом этапе составила 43%. После обучения врачом пациенты с ХОБЛ использовали правильно Дженуэйр, Спиромакс и Эллипту в 100% случаев, а Турбухалер — в 93% случаев.

При БА на интуитивном уровне устройства Спиромакс и Эллипта примерно в 2 раза чаще позволяли достичь правильной техники в сравнении с Турбухалером и Дженуэйром. Чаще интуитивно понятен был Спиромакс (63%) и реже всего — Дженуэйр (16,7%). После прочтения инструкции к устройствам Дженуэйр, Спиромакс и Эллипта более 80% пациентов достигали правильного применения ингаляторов, тогда как правильность применения Турбухалера на этом этапе составила 43%. После прочтения инструкции чаще всего пациенты с БА правильно использовали Спиромакс (95,4%) и реже всего — Турбухалер (72,2%). Обучение врачом позволило достичь успеха для всех устройств более чем в 99% случаев.

Поскольку наибольшая разница между устройствами была на интуитивном уровне при обоих заболеваниях, представилось актуальным уточнить причины этих различий.

Интуитивное применение различных типов ДПИ

Частота правильного применения ДПИ на интуитивном уровне в зависимости от пола была оценена только среди пациентов с БА, поскольку все обследованные с ХОБЛ были мужчинами.

Среди пациентов с БА до прочтения инструкции женщины правильно использовали Турбухалер в 32,8% случаев, а мужчины — в 14,6% случаев (χ²=4,39; p<0,05), ингалятор Дженуэйр в 17,9 и 14,6% (χ²=0,197; p>0,1) случаев соответственно, ингалятор Спиромакс в 67,2 и 56,1% (χ²=1,34; p>0,1) случаев соответственно, ингалятор Эллипта в 61,2 и 53,7% (χ²=0,505; p>0,1) случаев соответственно. Значимое различие по полу было только при использовании Турбухалера.

Правильность применения ингалятора имела сопряженность с возрастом пациентов с ХОБЛ только при использовании Турбухалера: в возрасте до 50 лет и старше 50 лет правильно применяли Турбухалер в 44,4 и 5,5% (χ²=15,171; p<0,01; ТКФ=0,03) случаев соответственно, а при делении на уровне 65 лет — в 12,9 и 2,6% (χ²=3,035; p>0,05; ТКФ=0,078) случаев соответственно. Для других устройств значимой сопряженности с возрастом выявлено не было. Среди пациентов с БА техника ингаляции оказалась связанной с возрастом только при применении Спиромакса. В возрасте до 50 лет и старше 50 лет правильно выполняли ингаляцию 78,9 и 54,3% пациентов (χ²=6,42; p<0,05), а в возрасте до 65 лет и старше 65 лет — 68,2 и 43,5% (χ²=4,76; p<0,05) соответственно.

Были сопоставлены факторы, зависящие от поведения и здоровья пациентов. Приверженные рекомендациям врача пациенты с ХОБЛ и не приверженные лечению применяли правильно Турбухалер в 5 и 10% (χ²=0,49; p<0,5; ТКФ=0,427), Дженуэйр — в 0 и 15% (χ²=3,409; p>0,05; ТКФ=0,057), Спиромакс — в 30,0 и 38,8% (χ²=0,526; p>0,1), Эллипту — в 45 и 37,5% (χ²=0,378; p>0,1) случаев соответственно.

Пациенты с нормальным состоянием суставов рук и с их дисфункцией правильно применяли Турбухалер в 9,9 и 0% (χ²=0,978; p>0,1; ТКФ=0,412), Дженуэйр — в 12,1 и 11,1% (χ²=0,007; p>0,1; ТКФ=0,706), Спиромакс — в 38,5 и 22,2% (χ²=0,927; p>0,1; ТКФ=0,281), Эллипту — в 38,5 и 44,4% (χ²=0,123; p>0,1; ТКФ=0,494) случаев соответственно.

У пациентов с ХОБЛ при нормальных когнитивных способностях и при нарушениях когнитивных способностей частота правильного применения Турбухалера составила 9,5 и 0% (χ²=0,512; p>0,1; ТКФ=0,618), Дженуэйра — 12,6 и 0% (χ²=0,718; p>0,1; ТКФ=0,520), Спиромакса — 36,8 и 40,0% (χ²=0,002; p>0,1; ТКФ=0,614) и Эллипты — 40,0 и 20,0% (χ²=0,799; p>0,1; ТКФ=0,349) соответственно.

Пациенты с нормальным зрением и снижением остроты зрения правильно применяли Турбухалер в 10,1 и 6,5% (χ²=0,356; p>0,1; ТКФ=0,430) случаев, Дженуэйр — в 14,5 и 6,5% (χ²=1,31; p>0,1; ТКФ=0,213), Спиромакс — в 39,1 и 32,3% (χ²=0,433; p>0,1), Эллипту — в 39,1 и 38,7% (χ²=0,002; p>0,1) случаев соответственно.

Состояние суставов, нарушения зрения, снижение когнитивных способностей не влияли на правильность применения ДПИ у пациентов с ХОБЛ, при этом более высокая частота правильного интуитивного применения устройств была у Спиромакса и Эллипты.

Иной результат был получен у пациентов с БА. Приверженность и неприверженность медицинским назначениям пациентов с БА приводили к правильному применению Турбухалера в 35,7 и 15,4% (χ²=5,803; p<0,01) случаев, Дженуэйра — в 25 и 7,7% (χ²=5,815; p<0,01; ТКФ=0,014), Спиромакса — в 75 и 50% (χ²=7,23; p<0,01) и Эллипты — в 67,9 и 48,1% (χ²=4,340; p<0,05) случаев соответственно.

Пациенты с нормальным состоянием суставов рук и с их дисфункцией правильно применяли Турбухалер в 25,3 и 33,3% (χ²=0,28; p>0,1; ТКФ=0,426) случаев, Дженуэйр — в 18 и 0% (χ²=1,964; p>0,1; ТКФ=0,181), Спиромакс — в 65,7 и 33,3% (χ²=3,69; p=0,055; ТКФ=0,061) и Эллипту — в 57,6 и 66,7% (χ²=0,28; p>0,1; ТКФ=0,437) случаев соответственно.

У пациентов с БА при нормальных когнитивных способностях и при их нарушениях до прочтения инструкции частота правильного применения Турбухалера составила 26 и 25% (χ²=0,002; p>0,1; ТКФ=0,724), Дженуэйра — 17,3 и 0% (χ²=0,831; p>0,1; ТКФ=0,477), Спиромакса — 64,4 и 25% (χ²=2,567; p>0,1; ТКФ=0,142) и Эллипты — 59,6 и 25,0% (χ²=1,899; p>0,1; ТКФ=0,195) соответственно. Малочисленность группы пациентов с когнитивными нарушениями была причиной низкой статистической значимости различий.

Пациенты с нормальным зрением и снижением остроты зрения правильно применяли Турбухалер в 28,6 и 16,7% (χ²=1,38; p>0,1; ТКФ=0,183) случаев, Дженуэйр — в 17,9 и 12,5% (χ²=0,386; p>0,1; ТКФ=0,393), Спиромакс — в 69 и 41,7% (χ²=6,002; p<0,05) и Эллипту — в 63,1 и 41,7% (χ²=3,527; p=0,06) случаев соответственно.

Приверженность пациентов с БА врачебным назначениям была значимой для правильности применения всех изученных ДПИ. Интересен тот факт, что для устройств с наибольшей частотой правильного использования — Спиромакса и Эллипты — снижение частоты было отмечено у пациентов с нарушениями зрения и сниженными когнитивными способностями.

Ключевыми факторами, определяющими доставку лекарственного порошка в легкие, являются сильный глубокий вдох и последующая задержка дыхания. Эти факторы никак не связаны с особенностями устройств и определяются поведением пациента. Частота выполнения этих действий пациентами с ХОБЛ и БА представлена на рисунке 2.

Пациенты с БА чаще выполняли эти важные для доставки лечебных веществ действия, но как при БА, так и при ХОБЛ чаще всего они выполнялись при использовании Спиромакса и Эллипты.

Пациенты с ХОБЛ чаще делали сильный вдох из Спиромакса, реже — из Турбухалера (43% против 32% соответственно, p>0,1), дыхание чаще задерживали при использовании Эллипты и реже — при использовании Турбухалера (78% против 37% соответственно, p<0,01). При БА чаще всего сильный вдох делали из Спиромакса, реже всего — из Дженуэйра (66,7% против 49,0% соответственно, p<0,05), дыхание задерживали чаще после вдоха из Эллипты и реже — из Турбухалера (88,9% против 59,3% соответственно, p<0,01).

Фактором, зависящим от устройств, были действия по подготовке дозы порошка внутри устройства, которые были различными для разных устройств — для Турбухалера снятие колпачка и поворот основания ингалятора, для Дженуэйра снятие колпачка и нажатие на клавишу, а для Спиромакса и Эллипты только открытие колпачка ингалятора. Частота правильной подготовки устройств к ингаляции пациентами с ХОБЛ и БА представлена на рисунке 3.

Эти действия также наиболее часто выполнялись пациентами при использовании Эллипты и Спиромакса и реже всего — при использовании Турбухалера. При этом пациенты с БА также чаще правильно готовили все устройства к ингаляции.

Фактором, который мог бы повлиять на первичное в данном исследовании использование ингалятора, мог быть опыт применения устройства в предшествующие исследованию годы хронического заболевания. Частота предшествующего применения каждого из устройств представлена на рисунке 4. Наибольшая частота использования того же ДПИ пациентами до данного исследования была у Турбухалера, особенно пациентами с БА. То есть картина оказалась обратной относительно правильности проведения ингаляции.

Другим фактором, который мог бы искажать результаты данного сравнения, могла быть последовательность оценки интуитивного применения устройств, поскольку все они относятся к ДПИ и техника вдоха у них одинакова. Это сравнение отражает рисунок 5. Частота оценки каждого из ингаляторов в качестве первого не различалась — чаще всего это Турбухалер у пациентов с БА и реже всего — Эллипта у пациентов с БА (29,4% против 21,6%, p>0,1).

По завершении всех трех этапов оценки правильности техники проведения ингаляции пациенты были опрошены на предмет их отношения к устройствам. Во всей выборке самым удобным устройством 45,8% пациентов назвали Спиромакс, 28,9% — Турбухалер, 16,9% — Дженуэйр и 8,4% — Эллипту. Среди пациентов с ХОБЛ самым удобным устройством 38,2% пациентов назвали Спиромакс, 32,4% — Дженуэйр, 17,6% — Турбухалер и 11,8% — Эллипту. Среди пациентов с БА самым удобным устройством 51% пациентов назвали Спиромакс, 36,7% — Турбухалер, 6,1% — Дженуэйр и 6,1% — Эллипту.

Среди считавших Турбухалер наиболее удобным правильно им воспользовались при первом использовании 83,3% пациентов с ХОБЛ и 72,2% — с БА. Среди считавших Дженуэйр наиболее удобным правильно им воспользовались при первом использовании 27,3% пациентов с ХОБЛ и 33,3% — с БА. Среди считавших Спиромакс наиболее удобным правильно им воспользовались при первом использовании 43,6% пациентов с ХОБЛ и 56,0% — с БА. Среди считавших Эллипту наиболее удобным правильно ею воспользовались при первом использовании 25,0% пациентов с ХОБЛ и 66,7% — с БА. Позитивное отношение пациента к средству доставки не всегда совпадало с правильным интуитивным использованием ДПИ.

Обсуждение

Проведенное исследование показало различия в частоте правильного интуитивного использования ДПИ как между этими устройствами, так и между пациентами с ХОБЛ и пациентами с БА. Низкая частота правильного применения ингаляторов согласуется с таковой в исследовании 995 пациентов с ХОБЛ, проведенном в Испании, которые в 91,1% случаев продемонстрировали неверную технику выполнения ингаляции [8]. Частота правильного выполнения ингаляций из устройств Спиромакс и Эллипта полностью согласуется с таковой в исследовании, проведенном в Италии, где для сравнения шести устройств использовали многодоменную оценку применения ДПИ [9]. Вариабельность результатов нашего исследования также согласуется с данными исследования, проведенного в Китае, в котором показатели удовлетворенности и комфорта пациента при применении конкретного ДПИ не совпадали с количеством допущенных при использовании ошибок: уверенность в доставке дозы чаще всего отмечали пациенты при применении Дженуэйра по сравнению с Эллиптой, но частота критических ошибок при вдохе из Дженуэйра была в 2 раза выше, чем из Эллипты [10]. Вариабельность частоты правильного использования различных ДПИ с различной степенью влияния внешних факторов свидетельствует о необходимости личного обучения врачом применению каждого назначенного ингалятора. По данным исследователей из Таиланда, частота правильного применения ингаляторов не превышала 50%, и только личное обучение медработником повышало этот показатель [11], а исследователи из Франции показали, что обучение технике ингаляций не только увеличивает частоту правильного применения ингалятора, но и повышает приверженность лечению и контроль над заболеванием [12]. Анализ отечественной реальной клинической практики показывает, что приверженность назначениям у пациентов с ХОБЛ составляет 27,2%, а с БА — 57,2%; при этом обучены врачами технике применения ингаляторов 72 и 73% пациентов соответственно, а контролируют технику на каждом визите 12 и 7% пациентов соответственно [13]. Наше исследование показало, что главным резервом улучшения лечения пациентов с бронхообструктивными хроническими заболеваниями является личное обучение пациента медицинским работником.

Заключение

Данное независимое наблюдательное поперечное исследование показало, что правильность интуитивного применения ингаляторов одного класса различается как между различными устройствами, так и между пациентами с разными диагнозами — ХОБЛ и БА, что требует индивидуального подхода к каждому пациенту. Позитивное отношение к ингалятору и предшествующий опыт использования ингалятора далеко не всегда играли решающую роль в интуитивном использовании изученных ДПИ. Одним из факторов возникновения критических ошибок могли быть разные способы подготовки дозы, связанные с конструктивными особенностями устройств. Определенным преимуществом в интуитивном использовании обладают ДПИ с простым алгоритмом подготовки дозы — Спиромакс и Эллипта. Решающую роль в правильном использовании ДПИ и устранении различий в частоте правильного применения различных ДПИ играет личное обучение врачом, желательно с достижением максимально возможного конечного результата, как это было сделано в данной работе.