Влияние выбора тактики родоразрешения на перинатальные исходы у беременных с преэклампсией | Грачева М.И., Кан Н.Е., Донников А.Е., Тютюнник В.Л.

Статья посвящена влиянию выбора тактики родоразрешения на перинатальные исходы у беременных с преэклампсией. Показано, что более благоприятные перинатальные исходы при родоразрешении в интересах плода свидетельствуют об
эффективности активной акушерской тактики для профилактики неонатальной заболеваемости.

    Введение

    Преэклампсия (ПЭ) является полиорганным нарушением, возникающим на ранних стадиях беременности и ведущим к большому числу случаев материнской заболеваемости и смертности [1–3]. Хотя до сих пор имеется много неразрешенных вопросов, патофизиология ПЭ, вероятно, связана как с материнским, так и с фетальным/плацентарным факторами.
    Аномалия в развитии сосудистой системы плаценты на ранней стадии беременности считается основной причиной недостаточного плацентарного кровоснабжения/гипоксии/ишемии, которые затем приводят к высвобождению различных факторов в систему кровообращения матери, что изменяет системную функцию эндотелия и вызывает гипертензию и другие проявления заболевания. Хотя считается, что ключевую роль в данном процессе играет аномальное ремоделирование спиральных артерий, лежащие в основе этого клеточные и молекулярные механизмы остаются неясными [4].
    ПЭ можно подразделить на два вида: с ранним и поздним началом. Широко признано, что данные виды ПЭ представляют собой разные формы заболевания. Ранняя ПЭ, при которой заболевание развивается до 34-й нед. беременности, обычно связана с внутриутробной задержкой развития плода, неблагоприятными исходами для матери и новорожденного. И наоборот, поздняя ПЭ, развивающаяся на 34-й нед. или позднее, в основном связана с умеренной формой заболевания матери и низкой степенью вовлеченности плода. Перинатальные исходы при поздней ПЭ обычно благоприятны [5–7].
    Цель исследования: выявление зависимости перинатальных исходов от выбора акушерской тактики ведения беременных с ПЭ и внутриутробного состояния плода и тяжести течения ПЭ.

    Материал и методы

   Согласно поставленной цели было выполнено проспективное исследование «случай-контроль», в которое вошла 181 беременная. На основании критериев включения пациентки были разделены на 2 группы. В I группу вошли 97 беременных с реализацией ПЭ на сроках от 26 нед. до 40 нед. 6 дней, во II группу — 84 условно здоровые беременные без реализации ПЭ. Возраст обследованных беременных варьировал в пределах 
от 20 до 40 лет. Возраст обследованных женщин с ПЭ составил 32,7 (32,7–36,0 лет), в группе сравнения 33,0 (31,0–35,3 года). Индекс массы тела (ИМТ) в I группе составил 30,55±4,7 кг/м², во II группе — 26,76±2,9 кг/м².
    Был выполнен анализ клинических данных, особенностей протекания беременности и ее исходов для матери, плода и новорожденного.
    Критерии включения: одноплодная беременность, добровольное информированное согласие на участие в научном исследовании.
    Критерии исключения: тяжелая экстрагенитальная патология, многоплодная беременность, пороки развития плода.
   

Все беременные женщины, ранее обследованные по стандартной утвержденной схеме, при письменном добровольном согласии на участие в научном исследовании включались в данное исследование накануне родоразрешения.
    Диагностика ПЭ основывалась на Международной статистической классификации болезней (МБК) и соответствовала критериям, разработанным Европейским обществом по изучению артериальной гипертензии (АГ):
    существовавшая ранее;
    гестационная АГ;
    преэклампсия;
    существовавшая ранее АГ с гестационной гипертензией и протеинурией;
    неподдающаяся классификации АГ.
    Признаки ПЭ-гипертензии: артериальное давление ≥140/90 мм рт. ст. и протеинурия (содержание белка выше 0,3 г в суточной моче). Степень тяжести ПЭ оценивали на основании объективных показателей и клинического состояния пациентки.
    В группу пациенток с умеренной ПЭ были включены беременные с артериальным давлением 140–160/90 мм рт. ст., с протеинурией более 0,3 г/сут, но менее 2 г/сут.
    В группу пациенток с тяжелой ПЭ включены беременные с артериальным давлением 160/110 мм рт. ст. и более, с протеинурией более 2 г/сут.
    Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета статистического анализа для Microsoft Office Excel 2007 и пакета MedCalc12 для Windows 7.
    На персональном компьютере при помощи программного обеспечения SPSS Statistics 21 for Windows выполнялась статистическая обработка полученных данных. На первом этапе определялась статистическая шкала имеющихся переменных: номинальная, порядковая или интервальная. В большинстве случаев были применены методы непараметрической статистики.
    Медиана (Me) была выбрана в качестве меры центральной тенденции количественных признаков. В качестве интервальной оценки были использованы верхний (H) и нижний (L) квартили. Результаты отображались 
в виде Me (L–H).
    С целью сравнения групп применяли такие непараметрические тесты, как: тест Уайта для малых выборок, U-тест Вилкоксона — Манна — Уитни для несвязанных совокупностей при сравнении 2 независимых выборок, ранговый коэффициент корреляции по Спирмену.
    Вероятность ошибки (р) рассчитывалась при оценке достоверности определенных различий между средними значениями выборок и достоверности корреляции. Вероятность ошибки р≤0,05 принималась за значимую; р≤0,01 — за очень значимую, р≤0,001 — за максимально значимую. Критерий χ² был использован для определения статистической значимости различий частот аллелей и генотипов в исследуемых группах.
    Версия 4.2 программы Haploview использовалась для анализа неравновесности сцепления. Подготовка данных осуществлялась с помощью SNP_tools версии 1.61 для программы MS Excel.
    Программа WINPEPI версии 10.7 использовалась для сравнения частот. При малых выборках определение статистической значимости различий проводили при помощи критерия χ² и критерия Фишера.

    Результаты исследования

    При проведении сравнительного анализа ИМТ в обследованных группах были выявлены статистически значимые различия между I и II группами. Так, обследованные беременные женщины из группы сравнения имели меньший ИМТ, чем женщины с ПЭ (p
    Нарушение жирового обмена достоверно чаще встречалось в I группе (ПЭ) (32%, n=31) по сравнению со II группой (сравнения) (3,5%, n=3) (p
    Статистически значимые различия между группами были получены в результате изучения частоты соматической патологии. Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы превалировала вегетососудистая дистония по гипертоническому типу, статистически значимо чаще встречаясь в I группе (ПЭ) по сравнению со II группой (сравнения) (p
    При анализе частоты встречаемости таких состояний, как искусственный аборт, самопроизвольный выкидыш, неразвивающаяся и внематочная беременность в анамнезе, достоверных различий между изучаемыми группами не выявлено.
    В группе с ПЭ чаще встречался синдром задержки развития плода (СЗРП) в анамнезе по сравнению со II группой (5,2% (n=5) и 1,2% (n=1) соответственно), однако достоверных различий не получено. Преждевременные роды в анамнезе регистрировались статистически значимо чаще в группе с ПЭ (18,6%, n=18) по сравнению со II группой (3,5%, n=3) (p
    Таким образом, беременные с ПЭ достоверно чаще имели высокую частоту сердечно-сосудистых заболеваний, отягощенный соматический и акушерский анамнез.
    На втором этапе нашего исследования было проведено углубленное сравнение течения беременности у пациенток I группы, образовавших две подгруппы: с тяжелой ПЭ (n=41) и умеренной ПЭ (n=56), с течением беременности у пациенток II группы (сравнения) (n=84).
    При анализе течения беременности в I триместре отмечено, что ранний токсикоз достоверно чаще встречался в подгруппах с ПЭ. В подгруппах с тяжелой ПЭ (34,1%, n=14) и умеренной ПЭ (26,8%, n=15) ранний токсикоз регистрировался статистически значимо чаще, чем в группе сравнения (16,7%, n=14) (p
    Угроза прерывания беременности была зарегистрирована в подгруппе с тяжелой ПЭ в 36,6% (n=15) случаев (p
    Такое осложнение беременности, как ретрохориальная гематома, встречалось статистически значимо чаще в подгруппе с тяжелой ПЭ, чем в группе сравнения (24,4% (n=10) и 8,3% (n=7) соответственно) (p
    Во II триместре угроза прерывания беременности и истмико-цервикальной недостаточности примерно с одинаковой частотой отмечены во всех подгруппах.
    Частота отеков была статистически значимо выше в подгруппах с ПЭ (31,7% (n=13) и 21,4% (n=12)) по сравнению со II группой, в которой отеки были зафиксированы в 2,4% (n=2) случаев (р
Отмечается статистически значимая частота СЗРП в подгруппе с тяжелой ПЭ — у 34,1% (n=14)     беременных — по сравнению с подгруппой с умеренной ПЭ (5,4%, n=3) и II группой (сравнения), где СЗРП не встречался (р
    В III триместре беременности, наряду с равной частотой АГ и значимой протеинурией, в 100% случаев отмечалась статистически значимо более высокая частота нарушений кровотока по данным УЗ-допплерометрии плода в подгруппе с тяжелой ПЭ — у 46,3% (n=19) женщин, чем в подгруппе с умеренной ПЭ (12,5%, n=7) (p
    В III триместре частота отеков составила в подгруппе с тяжелой ПЭ 87,8% (n=36) случаев, в подгруппе с умеренной ПЭ — 76,8% (n=43), что было статистически выше, чем в группе сравнения (14,3%, n=12) (p
    Угроза преждевременных родов осложнила примерно одинаковое число беременностей во всех обследованных группах: в подгруппе с тяжелой ПЭ у 7,3% (n=3) женщин, в подгруппе с умеренной ПЭ у 5,4% (n=3) беременных и у 9,5% (n=8) в группе сравнения. Частота анемии беременных была несколько выше в подгруппах с ПЭ, составив 31,7% (n=13) и 30,4% (n=17) случаев соответственно, а в группе сравнения встречалась лишь в 9,5% (n=8) случаев.
    При сравнительном анализе сроков родоразрешения в обследованных группах отмечено, что имеются достоверные различия между подгруппой с тяжелой ПЭ и группой сравнения (р
    Пациентки в подгруппах с ПЭ родоразрешены путем операции кесарева сечения в 100% и 58% случаев соответственно. Ранние преждевременные роды в сроке 28–33,6 нед. произошли у 30% женщин только в подгруппе с тяжелой ПЭ (р
    Очевидно, что перинатальные исходы при ПЭ будут зависеть от множества взаимосвязанных факторов, основные из которых срок и метод родоразрешения, которые, в свою очередь, во многом определяются тяжестью ПЭ. Неонатальные исходы в подгруппе с умеренной ПЭ сопоставимы с группой сравнения, частота рождения здоровых детей достигает 80%, что связано с более поздними сроками родоразрешения, более редким сочетанием умеренной ПЭ с СЗРП.
   При сравнительном анализе сроков родоразрешения в обследованных группах отмечено, что имеются достоверные различия между подгруппой с тяжелой ПЭ и группой сравнения (р
    Необходимость экстренного родоразрешения в подгруппах с ПЭ была обусловлена выраженными нарушениями состояния плода, такими как отрицательный или «нулевой» кровоток, по данным допплерометрии, нарастанием тяжести ПЭ, отсутствием эффекта от проводимой антигипертензивной терапии и присоединением неврологической симптоматики и составила 100% и 58% соответственно.
    Принимая во внимание большую долю оперативного родоразрешения среди пациенток с ПЭ, достигающей 100% в подгруппе с тяжелой ПЭ, особый интерес представляло проведение углубленного анализа взаимозависимости показаний к оперативному родоразрешению и перинатальных исходов (рис. 1).

    Поэтому было необходимо по возможности минимизировать влияние этих побочных мешающих факторов (конфаундеров). Была сформирована подгруппа беременных, родоразрешенных оперативным путем в срок до 35,5 нед. Это позволило добиться сопоставимой структуры показаний к операции кесарева сечения, что было необходимо для дальнейшего анализа. В результате доля родоразрешений в интересах матери была одинаковой как при умеренной, так и при тяжелой ПЭ, что явилось косвенным подтверждением адекватности формирования этой подвыборки. Далее анализ проводился раздельно в зависимости от ведущего показания к оперативному родоразрешению, что позволило свести к минимуму влияние этого конфаундера. Медиана сроков родоразрешения в этих подгруппах была сопоставима, что позволило в дальнейшем оценить перинатальные исходы и ряд лабораторных показателей.
    Следствием проведенного отбора явилось сокращение исходной выборки и снижение мощности исследования. Поэтому по ряду исходов не было достигнуто статистической значимости. Тем не менее частота и тяжесть респираторных нарушений у новорожденных явились информативным показателем для анализа. Поскольку развитию асфиксии новорожденного способствуют наличие экстрагенитальной патологии у беременной [8] и сходные тенденции были получены по другим, более редким перинатальным исходам (респираторный дистресс-синдром, внутриутробные инфекции), это позволило сделать вывод о наличии общих неспецифических причин. Важно понимать, что чаще всего асфиксия новорожденных является следствием гипоксии плода во время беременности. По данным обследования 2293 беременных, только в 37,6% случаев причиной асфиксии новорожденного были осложнения в родах [8, 9]. Среди причин асфиксии новорожденных отмечают нарушение микроциркуляции в системе «мать — плацента — плод» с формированием внутриутробной гипоксии [9], что, очевидно, имеет место при ПЭ. В другой работе выделяется 23 признака, ассоциированных с асфиксией новорожденных [10]. Среди них, в частности, показатели венозного кровотока в системе «мать — плод», показатели артериального кровотока в системе «мать — плацента — плод», пропорциональность развития плода, структурные особенности плаценты.
    Между тяжестью состояния новорожденного и наличием эклампсии различной степени тяжести обнаружено существование средней корреляционной связи. В нашем исследовании изучение частоты соматической патологии выявило статистически значимые различия между группами с ПЭ и контрольной по заболеваниям сердечно-сосудистой системы, таким как вегетососудистая дистония по гипертоническому типу, которые статистически значимо чаще встречались в группе с ПЭ, чем во II группе (сравнения) (p
    В то же время факторами риска пневмонии у новорожденных являются плацентарная недостаточность и кесарево сечение, а асфиксия — спусковым механизмом, запускающим патологический процесс в легких [11]. В нашем исследовании частота внутриутробной инфекции, основу которой составляла пневмония, также имела тенденцию к повышению в группе с ПЭ.
    Поскольку перинатальные исходы при родоразрешении до 35,5 нед. в интересах матери были хуже, чем при родоразрешении в интересах плода, можно сделать предположение о недооценке тяжести состояния плода при ухудшении состояния беременной. Это согласуется с мнением ряда авторов [12, 13]. Более благоприятные перинатальные исходы при родоразрешении в интересах плода свидетельствуют об эффективности активной акушерской тактики для профилактики неонатальной заболеваемости.

    Заключение

    Системная воспалительная реакция в сосудистом русле плода, развивающаяся при тяжелой форме ПЭ, находясь в большинстве случаев в компенсаторном состоянии, не может быть в полной мере диагностирована современными инструментальными методами исследования, визуализирующими изменения на территории плода только в стадии декомпенсации.
    Таким образом, можно предположить, что диагностика внутриутробного состояния плода не может в полной мере отобразить реальную картину его состояния при тяжелой ПЭ и требует дальнейшего научного изучения в этом направлении и разработки новых неинвазивных диагностических и прогностических тестов, отображающих состояние плода и фетоплацентарного комплекса при тяжелой ПЭ. Поиск наиболее оптимальных маркеров состояния фетоплацентарного комплекса, в т. ч. при ПЭ, является одной из актуальных задач современного акушерства.

Поделитесь статьей в социальных сетях