Коморбидность при бронхиальной астме: так ли это важно и что будет, если лечить не только астму? | Кароли Н.А.

Введение

Несмотря на успехи в лечении бронхиальной астмы (БА) и появление новых биологических препаратов, у многих пациентов контроль БА остается недостигнутым. В 2014 г. был проведен интернет-опрос 8000 больных БА из 11 европейских стран (возраст 18–50 лет, 2 и более обострений БА за последние 2 года). Было установлено, что 45% респондентов имели неконтролируемую БА по критериям Глобальной инициативы по бронхиальной астме (Global Initiative for Asthma, GINA), 35% имели частично контролируемую БА [1]. В общенациональном исследовании тяжелой БА в Дании примерно у трети пациентов болезнь плохо контролировалась, несмотря на прием высоких доз противоастматических препаратов [2]. В российской выборке из 3921 пациента 56% были с неконтролируемой БА, 19% — с частично контролируемой [3]. Авторы многочисленных исследований пытаются выявить факторы, влияющие на достижение (или недостижение) контроля над течением БА.

С 2016 г. в респираторную медицину стало входить понятие treatable traits, что переводится как «характеристики заболевания, поддающиеся лечению» или «потенциально модифицируемые элементы заболевания» [4–6], основанные на генетических, биомаркерных, фенотипических, психосоциальных характеристиках и факторах окружающей среды или поведенческих факторах, влияющих на борьбу с болезнью и прогноз. Их можно оценить и идентифицировать в трех областях: легочные, внелегочные и поведенческие факторы — факторы риска. При этом признак должен соответствовать трем условиям: быть клинически значимым, измеримым и поддающимся изменению [7]. Treatable traits — это новая стратегия, при которой пациенты индивидуально оцениваются по определенному набору признаков, поддающихся лечению, и в зависимости от них разрабатывается индивидуальная программа лечения, которая реализуется в рамках персонализированной медицины с индивидуальным подходом к каждому пациенту для улучшения результатов лечения.

Считается, что одними из таких потенциально поддающихся влиянию признаков являются коморбидные состояния. Известно, что большая часть пациентов с БА имеют как минимум одну сочетанную патологию, а у некоторых больных регистрируют наличие четырех и более сопутствующих заболеваний. В США 54% взрослых, страдающих БА (репрезентативная на национальном уровне выборка), сообщили о наличии ≥1 коморбидного нереспираторного заболевания [8]. В аналогичном исследовании, проведенном в Великобритании, у 63% взрослых с БА было ≥1 коморбидного состояния [8]. Число и распространенность коморбидных состояний увеличиваются с возрастом, что, учитывая старение населения во всем мире, вызывает особую озабоченность. Недостаточный контроль БА, связанный в том числе и с полиморбидностью, приводит к более частым обращениям за медицинской помощью, более низкому качеству жизни и более высокой смертности [2, 9]. Коморбидные состояния связаны со значительными расходами на здравоохранение, которые в пять раз выше, чем затраты, связанные только с БА [8]. Распространенность коморбидных состояний у пациентов с БА в развитых странах мира увеличивается с каждым годом. По данным одного из исследований, три и более сопутствующих заболеваний имеют 70% больных среднетяжелой и тяжелой БА [10]. Сопутствующие заболевания чаще встречаются при тяжелой БА и могут значимо влиять на ее контроль [11].

Как подчеркивается в текущих рекомендациях, выявление коморбидных состояний должно быть частью стратегии достижения контроля, особенно при тяжелой или рефрактерной БА. Среди потенциально изменяемых (treatable traits) сопутствующих заболеваний фигурируют: ожирение, обструктивное апноэ сна (ОАС), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), сердечно-сосудистые заболевания, заболевания верхних дыхательных путей, психологические расстройства [4–6]. Внелегочные сопутствующие заболевания способствуют плохому контролю у пациентов с и без того трудно поддающейся лечению БА. Наряду с этим сопутствующие заболевания могут маскироваться под БА при отсутствии у пациента истинной БА. Они могут усугублять бремя симптомов, увеличивать частоту обострений, ухудшать качество жизни. Они могут даже представлять собой отдельный фенотип тяжелой БА.

Несмотря на то, что рекомендации указывают на необходимость лечить сопутствующие заболевания при БА, остается ряд неясных вопросов:

Насколько распространены эти сопутствующие заболевания при БА?

В какой степени сопутствующие заболевания способствуют развитию БА?

Улучшает ли лечение сопутствующих заболеваний течение БА?

В настоящем обзоре проанализированы данные литературы о распространенности, влиянии на течение БА и эффекты лечения некоторых сопутствующих заболеваний. Для подготовки обзора использовались базы данных PubMed, ResearchGate, eLibrary. В качестве основных сопутствующих заболеваний были рассмотрены: аллергический ринит (АР), хронический риносинусит (ХРС), ГЭРБ, ОАС, ожирение. Проанализированы оригинальные исследовательские статьи, тематические и обсервационные исследования, метаанализы и систематические обзоры.

Бронхиальная астма и коморбидная патология

Аллергический ринит

В России распространенность АР составляет 10–24%. По данным разных авторов, большинство пациентов с аллергией и БА также страдают АР, в некоторых исследованиях эта доля достигает 95%. При этом не отмечена четкая корреляция между тяжестью БА и наличием АР [2, 8–9, 12–14]. В исследовании U-BIOPRED сообщается, что АР наблюдался у 55% пациентов с тяжелой БА и у 60% с нетяжелой БА [15]. АР не только часто сочетается с БА, но и является фактором риска ее развития, а недостаточный контроль симптомов АР приводит к снижению контроля БА [11, 12]. Пациенты с АР сообщают о более тяжелом течении БА, трудностях в достижении контроля над симптомами, более частых обострениях и обращениях за неотложной помощью.

Концепция «единых воздушных путей» предполагает, что воспалительные процессы верхних и нижних дыхательных путей (АР и БА) относятся к одинаковому типу [9, 11, 12]. В основе патогенеза АР, как и T2-эндотипа БА лежит механизм T2-воспаления. Наличие АР свойственно пациентам с фенотипом аллергической БА с ранним началом. Нередко у таких пациентов отмечается и аллергический конъюнктивит. У пациентов с сочетанием БА и АР назальные и глазные симптомы более выражены, чем у больных, страдающих только АР.

Установлено, что АР также часто встречается при неаллергической БА, однако на этапе первичной медико-санитарной помощи недостаточно выявляется и остается недиа­гностированным [11].

Единство патогенетических механизмов определяет сходство терапии АР и БА. Избегание триггеров не всегда достижимо, поэтому лечение АР обычно фармакологическое [11–14, 16]. Лечение первой линии — это пер­оральные антигистаминные препараты, особенно при легкой и интермиттирующей форме заболевания. При умеренных и тяжелых симптомах или персистирующем АР показаны назальные глюкокортикоиды (ГК) с добавлением или без добавления ингаляционных антигистаминных препаратов. Добавление антагониста лейкотриеновых рецепторов монтелукаста снижает потребность в лекарственных препаратах для лечения БА, уменьшает частоту обострений и стоимость медицинских услуг [11–14, 16].

При выявлении сенсибилизации к определенным аллергенам назначают подкожную или сублингвальную иммунотерапию, которая показала эффективность у детей и взрослых как при АР, так и при БА, хотя доказательства безопасности и эффективности при тяжелой БА вызывают вопросы. Биологическая терапия, такая как анти-IL-5/5R и анти-IL-4/13R, не показана при АР, но может принести пользу при лечении тяжелой БА [11–14, 16].

Необходимо отметить, что влияние лечения АР на контроль БА представляется не столь однозначным [9, 14] (см. таблицу). У пациентов с АР и легкой интермиттирующей БА применение интраназальных ГК по сравнению с интраназальным плацебо улучшает симптомы БА и качество жизни [14]. Однако метаанализ, включавший 2162 пациента, не выявил существенных изменений в исходах БА при добавлении топических назальных ГК к ингаляционным [17].

Хронический риносинусит

Хронический риносинусит (ХРС) подразделяется на подклассы по наличию или отсутствию полипоза носа. Хронический неполипозный риносинусит — это в первую очередь T1/нейтрофильный процесс, тогда как хронический полипозный риносинусит (ХПРС) представляет собой T2/эозинофильный процесс. Рентгенологические признаки синусита отмечаются у 90% пациентов с БА легкой и средней степени тяжести и почти у 100% больных тяжелой БА. Наличие ХРС у больных БА является предиктором более часто возникающих симптомов, более частых обострений, худшего качества жизни. У пациентов с тяжелой БА наличие ХРС увеличивает риск частых обострений в 4 раза, даже при корректировке эозинофильного статуса^[1] [9, 11, 14, 15, 18, 19]. Синусит был независимо связан с частыми обострениями в программе исследований тяжелой астмы (Severe Asthma Research Program, SARP), его наличие было включено в модель прогнозирования риска обострения БА [20].

Бронхиальная астма и АР обычно упоминаются как состояния, которые часто сосуществуют с ХПРС и коррелируют с его тяжестью. При этом и БА, и ХПРС характеризуются тяжелым течением, плохо поддающимся медикаментозной терапии, в том числе системными ГК.

Патогенез ХПРС сложен и изучен не до конца. Предполагается многофакторный генез заболевания, включая аллергические, воспалительные и генетические причины. ХПРС, как и эозинофильная БА, связан сТ2-воспалением и обычно ассоциирован с эозинофильной БА с поздним началом. Хорошо известна триада Самтера, или «аспириновая триада» (непереносимость аспирина, полипоз носа и БА), распространенность которой среди больных БА составляет 5–25% и которая связана с частыми и тяжелыми обострениями БА, нередко зависимостью от пер­оральных ГК. Для пациентов с «аспириновой триадой» характерен дебют БА на фоне длительного течения ХПРС в 20–25% случаев [11, 14, 15].

Первая линия лечения ХПРС — это назальные ГК, которые помогают уменьшить воспаление. Их можно комбинировать с промыванием носа, что приводит к снижению зависимости от пер­оральных ГК и антибиотиков. При непереносимости назальных ГК возможно назначение антилейкотриеновых препаратов. Деконгестанты не улучшают симптомы [2, 9, 11].

Генно-инженерная биологическая таргетная терапия, направленная на Т2-воспаление (омализумаб, меполи-зумаб, дупилумаб), улучшает как исходы тяжелой БА, так и контроль ХПРС1 [8, 9, 14, 15]. Доклинические данные показывают, что тимический стромальный лимфопоэтин (thymic stromal lymphopoietin, TSLP) может активироваться в тканях носовых полипов у пациентов с ХПРС, что позволяет предположить, что тезепелумаб, который связывает TSLP, может быть еще одним потенциально полезным терапевтическим средством в лечении ХПРС. Некоторые исследования показали улучшение контроля БА после хирургического вмешательства или медикаментозного лечения ХРС (см. таблицу). Результаты двух метаанализов эффективности хирургического лечения ХПРС у взрослых указывают на скромные успехи во влиянии на клинические симптомы и легочную функцию, однако данные высококачественных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) ограниченны [21].

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Примерно 4,6% пациентов с ГЭРБ имеют сопутствующую БА. Распространенность типичных симптомов ГЭРБ (отрыжка и/или регургитация, изжога) среди пациентов с БА варьирует от 33 до 87,3%. Важно отметить, что достаточно велика доля больных, у которых может наблюдаться «тихий» рефлюкс без каких-либо симптомов. У больных ГЭРБ БА имеет свои особенности: позднее начало; частый «кашлевой» вариант БА; усугубление симптомов БА после еды, в положении лежа, при наклонах, в ночное время, после приема снотворных средств; совпадение кашля, хрипов, диспноэ с симптомами рефлюкса; отсутствие аллергического компонента и семейного анамнеза БА; тяжелое течение [11, 12, 14, 15, 21–25].

Обследование 456 327 человек показало, что наличие БА, дебютировавшей в детстве, увеличивает риск развития ГЭРБ [26]. Тяжесть течения БА и выраженность клинических и эндоскопических признаков ГЭРБ взаимосвязаны. В когорте SARP симптомы ГЭРБ присутствовали лишь у 12–16% пациентов с нетяжелой БА и у 41% с тяжелой БА. ГЭРБ у больных БА может быть следствием самой БА (кашель и одышка могут усугублять ГЭРБ, например, через изменение внутригрудного давления при приступе БА) или противоастматической терапии (через влияние на пищеводный сфинктер). С другой стороны, ГЭРБ может способствовать более тяжелому течению БА за счет микроаспирации и рефлекторного воздействия. Микроаспирация дуоденогастрального cодержимого вызывает повреждение бронхов и респираторные симптомы. В основе рефлекторного воздействия лежит непрямой механизм, при котором дистальный рефлюкс пищевода стимулирует блуждающий нерв, способствуя бронхоконстрикции. Необходимо отметить, что внепищеводные симптомы ГЭРБ в виде хронического кашля, охриплости голоса и свистящего дыхания, связанные с нейронально-опосредованной бронхиальной гиперреактивностью, отеком дыхательных путей, гиперсекрецией слизи могут имитировать симптомы БА, способствуя ее гипердиа­гностике как таковой или гипердиа­гностике неадекватного ее контроля [2, 8, 9, 21–25].

Среди больных БА наличие симптомов ГЭРБ ассоциируется с более тяжелыми симптомами заболевания, ухудшением качества жизни, хотя гастроэзофагеальный рефлюкс сам по себе не влияет на функцию легких. У пациентов с тяжелой БА наличие симптомов ГЭРБ является независимым фактором риска частых обострений, а пищеводный рефлюкс также связан с ухудшением течения БА, нарастанием симптомов и ухудшением качества жизни [2, 8, 9, 11, 12, 14, 22–25].

Консервативное лечение ГЭРБ включает мероприятия по изменению образа жизни и щадящую диету, направленные на уменьшение числа и общей продолжительности рефлюксов, а также медикаментозную терапию (антациды и альгинаты, эзофагопротекторы, ингибиторы протонной помпы (ИПП), прокинетики). Необходимо отметить, что при лечении эрозивной формы ГЭРБ основная терапия ИПП занимает не менее 4–8 нед., а поддерживающая — 6–12 мес. При этом у 80% пациентов, не получающих адекватного поддерживающего лечения, рецидив развивается в течение ближайших 26 нед., а вероятность рецидива в течение года составляет 90–98% [11, 12, 21–25].

Несмотря на то, что ГЭРБ относят к потенциальным treatable traits, существуют неоднозначные данные о влиянии терапии ГЭРБ на достижение контроля БА (см. таблицу). Крупные многоцентровые исследования показали, что лечение бессимптомной ГЭРБ с применением ИПП не дает положительных результатов у взрослых пациентов с легкой и среднетяжелой БА в отношении влияния на функцию дыхания, частоту обострений БА, качество жизни, связанного с БА, или симптомов БА [23, 24]. Обновленный Кокрейновский обзор, включивший 23 РКИ, обнаружил доказательства умеренной достоверности, что препараты для лечения ГЭРБ (ИПП, ночное применение антагонистов рецепторов гистамина) приводят к небольшому улучшению функции легких и снижению потребности в экстренных лекарствах [23]. В другом метаанализе было показано, что по сравнению с плацебо терапия ИПП у пациентов с БА и ГЭРБ не показала существенного улучшения утренней пиковой скорости выдоха [22]. Эта неэффективность не изменилась у пациентов с БА ни с симптоматической ГЭРБ, ни при лечении ИПП в течение более 12 нед. Этот анализ не поддерживает рекомендации по эмпирическому использованию терапии ИПП у пациентов с БА и ГЭРБ. Таким образом, можно говорить о том, что ИПП следует рассматривать у пациентов с выраженными симптомами ГЭРБ при тщательном мониторинге эффекта, в то время как бессимптомные пациенты вряд ли получат пользу от их применения. Необходимо также учитывать, что влияние терапии ГЭРБ на объективные показатели контроля/тяжести БА может свидетельствовать о том, что респираторные симптомы, вызванные ГЭРБ, являются имитацией симптомов БА, а не собственно отражением ее тяжести.

Ожирение

Ожирение является растущей глобальной проблемой здравоохранения, оно увеличивает заболеваемость и распространенность БА, и прежде всего тяжелой БА. Предполагается, что связь между ожирением и БА возникает еще до рождения. Ожирение матери и увеличение массы тела во время беременности независимо связаны с риском развития БА у детей, увеличивая его на ~15–30% [2, 8, 9, 12, 26–30].

Среди взрослых распространенность БА, риск госпитализации по поводу БА и связанных с ней негативных исходов (поступление в отделение интенсивной терапии, механическая вентиляция легких, пневмония) увеличиваются у лиц с избыточной массой тела и ожирением по сравнению с людьми с нормальным индексом массы тела (ИМТ) [2, 8, 9, 12, 26–30].

Патогенетически БА и ожирение связывают системное воспаление, окислительный стресс и изменение уровней адипокинов. Кроме того, механизмы, связывающие ожирение и БА, включают повышенную механическую нагрузку на легкие, обструкцию мелких дыхательных путей, инсулинорезистентность, изменения в метаболизме глюкозы и в микробиоме [2, 8, 9, 12, 26–30]. Кроме того, при ожирении зачастую есть другие заболевания, которые могут дополнительно ухудшать течение БА: ГЭРБ, ОАС и др. [14].

Выделяют два основных фенотипа БА с ожирением. При первом фенотипе БА развивается в молодом возрасте, характеризуется высоким уровнем IgE, кажется обычной аллергической БА (T2-эндотип), усугубляемой ожирением. Другой фенотип — БА с поздним началом и низким уровнем IgE. При этом фенотипе обычно развивается неаллергическая БА с нейтрофильным характером воспаления в дыхательных путях, с выраженной симптоматикой, несмотря на лечение высокими дозами ингаляционных ГК и бронходилататорами длительного действия. Чаще встречается у женщин с предшествующим ожирением. У таких больных отмечается повышенное содержание медиаторов воспаления в висцеральной жировой ткани, что указывает на участие метаболических факторов в развитии БА [2, 8, 9, 12, 26–30].

Основой лечения больных БА и ожирением являются мероприятия по снижению массы тела. В исследованиях отмечают, что улучшение функции дыхания и облегчение симптомов БА наблюдаются при снижении массы тела не менее чем на 5–10% [9, 12, 26–31].

Доказано, что изменение образа жизни и диеты в целом улучшает функцию дыхания и контроль БА как у взрослых, так и у детей. Сочетание диеты с физическими упражнениями более эффективно для контроля БА, чем принятие этих мер по отдельности. Однако необходимо отметить, что большинство имеющихся исследований и обзоров включало небольшое количество неконтролируемых исследований и единичные РКИ [2, 8, 26–31]. Кроме того, большинство РКИ поведенческих вмешательств по снижению массы тела у взрослых с ожирением и БА имели серьезные методологические недостатки и использовали строгие ограничения калорийности питания, которые не приветствуются в современных рекомендациях по лечению ожирения [2, 8, 9, 12, 26–31].

В 2019 г. был опубликован систематический обзор 6 РКИ с участием 502 взрослых с БА [30]. Все вмешательства были направлены на снижение массы тела и варьировали от диетических ограничений до многофакторных вмешательств с физическими упражнениями и когнитивной поведенческой терапией. Продолжительность терапии колебалась от 8 нед. до 18 мес. Из 6 исследований объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) увеличился только в одном (в среднем на 7,6%) [30]. В самом крупном РКИ (n=330) не выявили существенных изменений в ОФВ1 или форсированной жизненной емкости легких. В одном исследовании (n=55) было выявлено снижение FeNO на фоне вмешательства, в другом (n=33) динамики не установлено. Небольшое снижение эозинофилии в дыхательных путях по сравнению с исходным уровнем (21,3%, p<0,05) выявили в одном РКИ в группе физических упражнений. Большинство (но не все!) исследований показали улучшение качества жизни и контроля над БА, но только в одном исследовании использовался тест контроля астмы (Asthma Control Test, ACT). Таким образом, был сделан вывод, что улучшение качества жизни в отсутствие объективного улучшения функции легких или других биомаркеров не позволяет выделить общие преимущества снижения массы тела и улучшения физической формы за счет любых эффектов, спе­ци­фичных для БА [30].

Медикаментозная терапия ожирения назначается дополнительно к немедикаментозным мероприятиям при ИМТ≥30 кг/м2 или ИМТ≥27 кг/м2 при наличии факторов риска сердечно-сосудистых осложнений и/или коморбидных заболеваний [2, 8, 9, 12, 26–31].

Потеря массы тела приносит пользу для здоровья при многих сопутствующих заболеваниях, связанных с ожирением, но диета, физические упражнения и даже фармакологически индуцированная потеря массы тела демонстрируют низкую долгосрочную эффективность. В этой связи у лиц с морбидным ожирением более перспективным выглядит использование бариатрической хирургии. Хирургическое лечение рассматривается при морбидном ожирении при неэффективности консервативных мероприятий при ИМТ>40 кг/м2 (независимо от наличия сопутствующих заболеваний) и при ИМТ>35 кг/м2 и наличии тяжелых заболеваний (сахарный диабет, заболевания суставов, ОАС), на течение которых можно воздействовать путем снижения массы тела [27, 28, 30]. Имеющиеся данные подтверждают эффективность использования бариатрических методов при лечении БА с морбидным ожирением: снижение массы тела благотворно влияет на БА и ее контроль, снижает потребность в использовании препаратов неотложной помощи, уменьшает частоту обострений БА, госпитализаций, а также ведет к улучшению качества жизни и функциональных тестов легких. В то же время необходимо отметить, что сообщения о результатах бариатрической хирургии у пациентов с БА в основном опираются на обсервационные исследования, которые имели множество ограничений, включая малочисленность выборки, нечеткость конечных точек, отсутствие стандартизации диа­гностики, классификации и оценки результатов лечения БА.

Обструктивное апноэ сна

Распространенность обструктивного ОАС у больных БА достаточно высока и составляет от 19 до 60% при нетяжелой БА, достигая 95% при тяжелой БА [2, 8, 9, 12, 32–34]. Проспективные исследования демонстрируют повышенный риск развития ОАС среди пациентов с БА, однако связь с тяжестью БА противоречива. Необходимо отметить, что данные о распространенности ОАС у больных БА разнятся, что связано с вариабельностью используемых диа­гностических методик (чаще всего это скрининговые опрос-ники) и неоднородностью изучаемых популяций [2, 8, 9, 32–34]. Некоторые исследователи сообщают об увеличении тяжести ОАС при тяжелой БА по сравнению с умеренной тяжестью заболевания, в то время как другие не обнаруживают различий [9]. Хотя подавляющее большинство исследований посвящено частоте ОАС у больных БА, есть работы, в которых продемонстрировано повышение частоты встречаемости БА у пациентов с ОАС [32]. Так, в одной из работ было показано, что среди пациентов с ОАС на 35% выше распространенность БА, и у этих пациентов были более тяжелые проявления ОАС по сравнению с пациентами с ОАС без БА. Ожирение (ИМТ>35 кг/м2) было единственным независимым фактором, который мог предсказать БА у пациентов с ОАС.

Столь высокая распространенность ОАС у больных БА не может быть просто результатом сосуществования двух заболеваний [2, 14, 15, 32–34]. Скорее всего, как и в случае с ожирением и ГЭРБ, связь между БА и ОАС является двунаправленной: ОАС может вызывать/усугублять симптомы БА, но БА также увеличивает риск ОАС независимо от ожирения. Точные механизмы взаимодействия этих заболеваний друг с другом неизвестны, однако частично объясняются ожирением и заложенностью носа, возникающими в результате АР / ХПРС, а также изменением тонуса блуждающего нерва, локальным и системным воспалением [12, 14, 15, 32–34].

Исследования показали, что ОАС вызывает нейтрофильное воспаление, способствует нарушению проходимости дыхательных путей, их ремоделированию, усиливает ночные и дневные стойкие симптомы, ухудшает качество сна и ведет к ночной гипоксемии, усиливает сонливость на следующий день, ухудшает исходы БА, является независимым фактором риска обострений, увеличивает длительность госпитализации и частоту использования ресурсов здравоохранения [2, 8, 9, 12, 32–34].

Распространенность ОАС коррелирует с длительностью и тяжестью БА, а также с увеличением дозы ГК, принимаемых пер­орально или ингаляционно. У взрослых ожирение является основным фактором риска, связывающим БА и ОАС, и это может усиливаться частым приемом пер­оральных ГК, что приводит к миопатии, увеличению массы тела и перераспределению жира в область шеи [2, 8, 9, 12, 32–34].

Для лечения ОАС используются поведенческие методы (снижение массы тела, применение устройств и приспособлений, исключающих положение лежа на спине во время сна, отказ от использования лекарственных препаратов, угнетающих центральную нервную систему, курения и алкоголя), а также внутриротовые приспособления, фиксирующие нижнюю челюсть в выдвинутом положении, и лечение постоянным положительным давлением в дыхательных путях. Методом выбора лечения ОАС средней и тяжелой формы является использование положительного давления в дыхательных путях (РАР-терапия)^[2]. Применение положительного давления воздуха в дыхательных путях возможно в трех модификациях: постоянное (СРАР — continuous РАР), двухуровневое (BiPAP — bilevel-РАР) или самотитрующееся (autoCPAP — autotitrating СРАР). Относительно БА больше всего данных по использованию CPAP-терапии, которая, вероятно, улучшает симптомы, контроль над заболеванием и качество жизни больных БА с ОАС. Однако данные, касающиеся эффективности CPAP у больных БА с ОАС, противоречивы (см. таблицу) [2, 8, 9, 12, 14, 15, 32–34]. Почти все ранние исследования носят обсервационный характер, отличаются небольшими выборками и коротким периодом наблюдения (до года).

Благоприятное влияние CPAP на БА объясняется снижением локального и системного воспаления, а также влиянием на альвеолярную вентиляцию и гастроэзофагеальный рефлюкс. На момент написания статьи в релевантных литературных источниках были найдены результаты одного ретроспективного исследования, в котором сообщалось об улучшении ОФВ1 после лечения CPAP [35].

Влияние CPAP на бронхиальную гиперреактивность у пациентов с ОАС до сих пор остается предметом споров. Хотя в большинстве исследований сообщалось о снижении гиперреактивности, это не было постоянным результатом. В связи с этим необходимы исследования с более длительным периодом наблюдения, чтобы сделать выводы относительно влияния CPAP-терапии на функцию легких у больных БА.

Текущие рекомендации по лечению ОАС содержат четкие доказательства эффективности лечения тяжелого ОАС, тогда как при легкой и средней степени тяжести заболевания решение о необходимости активной терапии и ее объеме в каждом случае принимается индивидуально. Адекватное лечение ОАС должно быть обязательной составляющей терапии таких ассоциированных с апноэ сна патологических состояний, как метаболический синдром, ожирение, артериальная гипертония, нарушения сердечного ритма и проводимости, сахарный диабет 2 типа. БА не входит в перечень этих состояний. Нет доказательств эффективности CPAP у больных БА при легком ОАС. Не следует забывать, что одним из важнейших условий лечения пациентов с БА и коморбидным ОАС является лечение ожирения2.

Заключение

Таким образом, коморбидная патология значимо влияет на течение БА, усугубляя ее тяжесть, объем получаемой противоастматической терапии, затрудняя достижение контроля и т. д. Понимание причинно-следственных связей между БА и спе­ци­фическими сопутствующими заболеваниями важно для разработки индивидуального плана лечения конкретного пациента в рамках современного подхода treatable traits. Систематическое обследование пациентов, особенно с тяжелой БА, на предмет выявления сопутствующих заболеваний важно как для достижения результатов лечения, так и для дифференциации пациентов с истинной, тяжелой рефрактерной БА и больных, у которых коморбидность, возможно, имитирует тяжесть течения и недостижение контроля. В современных условиях ведение пациентов с неконтролируемой БА и коморбидностью требует междисциплинарного подхода с привлечением специалистов различного профиля (аллергологов, оториноларингологов, гастроэнтерологов, сомнологов, эндокринологов). В современной литературе высказываются предположения, что лечение большинства внелегочных сопутствующих заболеваний улучшает исход БА, но это основано преимущественно на наблюдательных исследованиях. При ожирении, ГЭРБ и аллергическом рините РКИ показали положительные, противоречивые и отрицательные результаты на исходы БА после лечения сопутствующих заболеваний. В отношении других сопутствующих заболеваний отсутствуют высококачественные исследования, показывающие, что лечение сопутствующих заболеваний улучшает исход БА. Неизвестно, сможет ли эффективное лечение конкретных сопутствующих заболеваний устранить необходимость в усилении лечения тяжелой БА. Необходимы дополнительные РКИ для подтверждения благоприятного воздействия лечения сопутствующих заболеваний на исходы БА, особенно при тяжелом ее течении.

Сведения об авторе:

Кароли Нина Анатольевна — д.м.н., профессор кафед­ры госпитальной терапии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Мин­здрава России; 410012, Россия, г. Саратов, ул. Большая Казачья, д. 112; ORCID iD 0000-0002-7464-826X

Контактная информация: Кароли Нина Анатольевна, e-mail: nina.karoli.73@gmail.com

Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 03.02.2025.

Поступила после рецензирования 26.02.2025.

Принята в печать 21.03.2025.

About the author:

Nina A. Karoli — Dr. Sc. (Med.), Professor of the Department of Hospital Therapy of the Faculty of Medicine, V.I. Razumovsky Saratov State Medical University; 112, Bolshaya Kazachya str., Saratov, 410012, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-7464-826X

 

Contact information: Nina A. Karoli, e-mail: nina.karoli.73@gmail.com

Financial Disclosure: the author has no financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 03.02.2025.

Revised 26.02.2025.

Accepted 21.03.2025.

---

^[1]    Полипозный риносинусит. Клинические рекомендации Российского общества ринологов, 2022. (Электронный ресурс.) URL: http://rhinology.ru/2022/10/01/klinicheskie-rekomendacii-rossijskogo-obshhestva-rinologov-polipoznyj… (дата обращения: 11.01.2025).

^[2]    Диагностика и лечение синдрома обструктивного апноэ у взрослых. Рекомендации Российского общества сомнологов (РОС). 16.02.2018 (Электронный ресурс.) URL: https://rossleep.ru/metodicheskie-rekomendatsii/diagnostika-i-lechenie-sindroma-obstruktivnogo-apnoe… (дата обращения: 11.01.2025).