Клинические рекомендации «Нормальная беременность». Новая версия | Доброхотова Ю.Э., Кузнецов П.А., Джохадзе Л.С., Боброва В.А.

15 февраля 2024 г. научным советом Мин­здрава России утверждена новая версия клинических рекомендаций (КР) «Нормальная беременность». По сравнению с версией 2020 г. изменения произошли значительные, постараемся разобраться, в чем они заключаются.

Подготовка к беременности

В КР появился раздел, посвященный прегравидарной подготовке. Это важнейший момент, ведь до этого у врачей не было никаких документов, которые бы регламентировали перечень обследований и вмешательств до наступления беременности. Нечасто женщина приходит к акушеру-гинекологу и говорит, что хочет подготовиться к беременности, но врач на каждом приеме женщины репродуктивного возраста должен задать вопрос о контрацепции и о том, планирует ли она беременность в течение ближайшего года. Если пациентка отвечает утвердительно, то ей целесообразно дать рекомендации по прегравидарной подготовке.

Уже на этапе подготовки необходимо стратифицировать риски женщины, ведь некоторые профилактические мероприятия следует начинать с момента регистрации факта беременности. Так, даже небеременной пациентке нужно посчитать риски венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Если количество баллов окажется 4 и больше, пациентку необходимо проинформировать о том, что с момента получения положительного теста на беременность ей надо будет начать прием низкомолекулярных гепаринов. Риски тромбозов возрастают по мере увеличения срока беременности и достигают пика к моменту родов, но в случае, если у пациентки будет выраженный токсикоз (рвота беременных или гиперсаливация) уже в I триместре, гемоконцентрация может привести к значительному росту вероятности ВТЭО.

Неожиданно выглядит рекомендация по измерению массы тела и роста пациентки, планирующей беременность (на прегравидарном этапе), и беременной пациентки на первом и каждом последующем визите. Делается это для определения индекса массы тела (ИМТ) и контроля динамики прибавки массы тела во время беременности. Во-первых, рост вряд ли изменится за время беременности, достаточно измерить его однократно. При этом ИМТ важно рассчитать до беременности. Врачи и так делают это на приеме, но в контексте планируемой беременности нормализация массы тела имеет особое значение. При ИМТ более 30 кг/м2 и менее 18 кг/м2 снижается вероятность наступления беременности, но повышаются риски всех основных ее осложнений. ИМТ до беременности необходимо знать для расчета риска ВТЭО, а также для оценки рекомендуемой прибавки массы тела за беременность, тогда как рассчитывать его во время беременности уже нет смысла. Риск ВТЭО не меняется на фоне прибавки массы тела во время беременности. Заново ИМТ нужно рассчитывать только после родов для оценки риска ВТЭО.

На прегравидарном этапе мы должны порекомендовать пациентке отказаться от вредных привычек. В КР прописано определение антител к краснухе, и если оценка IgG действительно важна для выявления пациенток, которым перед планированием беременности необходима вакцинация, то целесообразность определения IgM при отсутствии клинических проявлений совершенно не очевидна.

Исследование на вирусные гепатиты, сифилис и ВИЧ является стандартным недорогим скринингом, а их лечение высокоэффективно. Эта рекомендация совершенно оправданна, тогда как рекомендации о необходимости проведения микроскопии вагинального мазка для выявления гонококков и трихомонад выглядят сомнительно. Согласно КР «Гонококковая инфекция»¹ для постановки диагноза необходимо проведение молекулярно-биологического исследования. Согласно КР «Урогенитальный трихомониаз»² микроскопия мазка имеет ценность только при выраженной клинической симптоматике. Во всех остальных ситуациях также рекомендуется молекулярно-биологическое исследование. Неясна ценность микроскопии мазка для выявления дрожжеподобных грибов, так как при отсутствии клинических проявлений обнаружение кандид не будет показанием для лечения.

Однократно (или на этапе планирования, или уже в I триместре беременности) пациентке рекомендовано определение группы крови и резуса. Данные параметры не меняются в течение жизни и потому не требуют перепроверки.

Также на этапе подготовки к беременности рекомендуется сдать клинический анализ крови для исключения анемии, анализ на ферритин для выявления латентного дефицита железа (ЛДЖ), а также биохимический анализ крови, из которого в качестве скрининга очевидную пользу имеет лишь уровень глюкозы. Целесообразность планового определения других биохимических параметров у бессимптомных пациенток остается предметом дискуссий.

Ведение беременности

В новых КР изменены подходы к определению срока беременности. Исходно (до первого скрининга) срок отсчитывается от первого дня последней менструации, но уточняется по ультразвуковому исследованию (УЗИ) в ходе первого скрининга. Оценка срока по копчико-теменному размеру (КТР) в 11–14 нед. беременности — наиболее точный метод, хорошо стандартизованный и воспроизводимый. Врачи, проводящие первый скрининг, проходят специальные тренинги и регулярно верифицируют корректность своих измерений, отправляя снимки в экспертный совет для подтверждения их права на проведение скринингов. В конце I триместра размер ребенка очень четко коррелирует со сроком беременности (точность до 5 дней). Если сроки по КТР и по менструации различаются, срок будет определяться по КТР. Далее предполагаемая дата родов уже не меняется.

Во II триместре вариабельность размеров плодов одного и того же срока увеличивается, потому достоверность определения срока беременности по размеру плода падает. Использовать для определения срока беременности УЗИ, проводимое в сроке 14–22 нед., можно только, если не проведен первый скрининг. Во II триместре для определения срока используют окружность головки плода. В отечественных КР не оговорено, на сколько дней должен отличаться срок беременности, подсчитанный по первому дню последней менструации, от срока, определенного по УЗИ во II триместре, чтобы срок по УЗИ стал приоритетным. Здесь можно ориентироваться на нормы, предложенные американскими экспертами. В сроке 14+0 — 15+6 нед. для того, чтобы его пересмотреть, разница должна составлять 7 дней и более, в сроке 16+0 — 21+6 нед. — 10 дней и более [1]. После 22 нед., по рекомендациям Международного общества ультразвука в акушерстве и гинекологии (International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology — ISUOG), срок на основании данных УЗИ пересматривать уже не следует, даже если до этого момента беременной не проведено ни одного УЗИ. В случае, если цикл регулярный и в первой половине беременности не было УЗИ, срок следует считать по менструации. Если цикл нерегулярный или женщина не помнит первый день последней менструации, при отсутствии УЗИ в первой половине беременности срок следует считать достоверно не определенным [2].

Согласно рекомендациям ISUOG для определения срока следует использовать современные международные номограммы [2]. Старые таблицы могут давать искаженные результаты в связи с изменением качества УЗ-аппаратов. В связи с этим опираться надо либо на номограммы, полученные в ходе исследования Intergrowth-21³, что является логичным, так как мы используем данные номограмм этого проекта для оценки размеров ребенка во второй половине беременности⁴, либо на соответствие между КТР и сроком гестации, заложенное в программе Astraia, которую используют при проведении скрининга I триместра. К сожалению, в КР это не оговорено, а потому врачи продолжают использовать различные таблицы и результаты подсчета сроков у них даже при одинаковом КТР могут различаться.

Отдельно стоят пациентки, у которых беременность наступила путем экстракорпорального оплодотворения. Для расчета срока у них от даты переноса эмбриона в полость матки отсчитывают назад возраст эмбриона в днях и еще 14 дней, и уже от этой условной даты срок считается по обычным правилам. В данной ситуации, учитывая, что срок беременности известен точно, корректировать его по данным УЗИ не нужно.

Физикальное обследование

На каждом визите с 20 нед. беременности на приеме пациентке следует измерять высоту дна матки (ВДМ) и окружность живота. ВДМ действительно является важным маркером наблюдения за ростом плода. Данный показатель вносится в гравидограмму, и отклонения в динамическом изменении будут поводом для досрочного УЗИ. А вот ценность измерения окружности живота не столь очевидна. Данный показатель может помочь в расчете предполагаемой массы тела, но это актуально только при доношенном сроке беременности.

Высота дна матки может быть рабочим инструментом при корректном измерении и честной фиксации результата. Методика измерения ВДМ в КР отсутствует, но стандартизация очень важна. Описано 19 (!) методик измерения ВДМ [3]. Наиболее точным считается измерение лентой от дна матки к лонному сочленению. Дно находят путем пальпации, при затруднении поиска используют перкуссию. Далее тыльной стороной ленту кладут на живот по белой линии и разматывают в сторону лонного сочленения. После фиксации пальцем расстояния ленту переворачивают и оценивают результат. Можно использовать немаркированную ленту и после измерения прикладывать ее к линейке. Максимальная достоверность может быть получена при динамическом измерении одним и тем же специалистом [4].

В 19–21 нед. проводится УЗИ II триместра. Врач получает подтверждение соответствия роста плода сроку. При следующей явке в женскую консультацию врач измеряет ВДМ и фиксирует показатель, который будет точкой отсчета для последующих измерений. Даже если исходная точка окажется ниже нормативной линии номограммы, врач будет понимать, что отклонений нет. Далее линия изменения ВДМ должна быть параллельна нормативной кривой гравидограммы. При отсутствии прироста ВДМ в динамике показано внеочередное УЗИ.

Инструментальное обследование

После 10 нед. беременности может быть предложена неинвазивная пренатальная диа­гностика с целью повышения точности отбора группы риска хромосомных аномалий.

Оценка риска преждевременных родов (ПР) в ходе первого скрининга выглядит очень сомнительной. Измерение шейки матки в I триместре может выявить пациенток с исходно короткой шейкой матки (после операций на шейке матки или как врожденная особенность), но даже отнесение пациентки к группе высокого риска ПР по заключению программного анализа не будет поводом для каких-либо вмешательств. Для таких беременных мы можем рекомендовать измерение шейки матки в 16–18 нед. — в те сроки, когда может начать формироваться истмико-цервикальная недостаточность. Тотальный скрининг длины шейки матки для определения группы риска проводят в ходе второго скрининга. Показанием для назначения микронизированного прогестерона для профилактики ПР являются ПР или поздние выкидыши в анамнезе, а также укорочение шейки матки по данным УЗИ во II триместре.

В новых КР, как и в версии 2020 г., сроки проведения второго скрининга определены как 18–21-я неделя, однако, согласно Порядку оказания помощи⁵ по профилю «акушерство и гинекология», второй скрининг должен быть проведен в сроке 19–21 нед., этих границ и стоит придерживаться.

Для всех беременных появилось дополнительное УЗИ в III триместре в сроке 34–36 нед. Целью исследования является выявление поздно манифестирующих пороков развития плода, крупного или маловесного плода. Подавляющее большинство пороков, которые обнаруживают только в III триместре, не угрожают жизни ребенка и не потребуют хирургического вмешательства. Однако обнаружить пороки пренатально важно с точки зрения наблюдения за ребенком после родов. Прогностическая ценность УЗИ в обозначенные сроки относительно рождения крупного плода очень низка. Задержку развития плода (ЗРП) мы можем предположить по данным измерения ВДМ.

В метаанализе сравнения планового УЗИ в III триместре и измерения ВДМ у беременных низкого риска (7 рандомизированных исследований, 23 643 пациентки) показано, что рутинное УЗИ не снижает перинатальную смертность, но существенно увеличивает частоту постановки диагнозов: ЗРП (относительный риск (ОР) 2,11 (95% доверительный интервал (ДИ) 1,86–2,39)), крупный плод (ОР 2,84 (95% ДИ 2,6–3,2)), многоводие (ОР 3,93 (95% ДИ 1,4–11)) [5].

В другом крупном исследовании было показано, что внедрение обязательного УЗИ в сроке 36–38 нед. позволяет снизить частоту материнских неблагоприятных исходов с 8,6 до 6,5% (хориоамнионит, раневая инфекция, кровопотеря более 1000 мл, переливание крови, ВТЭО, госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии, смерть) и неонатальных неблагоприятных исходов с 2,6 до 1,8% (оценка по шкале Апгар менее 5 на 5-й минуте, рН менее 7,0, родовая травма (перелом или плечевое сплетение), потребность в искусственной вентиляции легких, гипоксически-ишемическая энцефалопатия, судороги, сепсис, аспирация меконием, внутрижелудочковое кровоизлияние 3–4-й степени, перивентрикулярная лейкомаляция, некротизирующий энтероколит, перинатальная смерть) [6].

Таким образом, УЗИ в III триместре действительно оправданно, однако оптимальные сроки его проведения остаются предметом дискуссий.

Согласно Порядку оказания помощи⁶ УЗИ в III триместре проводится по показаниям. Если ВДМ отстает от нормы, то дополнительное УЗИ проводится в сроке 26–28 нед. В 28 нед. следует провести УЗИ у пациенток с гестационным сахарным диабетом (ГСД) для оценки динамики роста плода и выявления признаков фетопатии. Также в 30–32 нед. показано УЗИ при предлежании плаценты, а в группе высокого риска по преэклампсии, ЗРП, ПР рекомендована еще и допплерометрия кровотока. Цель допплерографического исследования при высоком риске ПР не ясна.

Консультации специалистов

Дважды за беременность пациентка должна пройти консультацию терапевта и стоматолога, один раз — офтальмолога. Напоминаем, что, согласно Порядку оказания помощи5, консультация терапевта должна быть проведена не позднее 7–10 дней с момента первичного обращения в женскую консультацию, а консультация офтальмолога — не позднее 14 дней после первичного обращения. В отношении консультации офтальмолога такие сроки выглядят избыточными, но в отношении консультации терапевта они оправданны, так как, согласно тому же Порядку оказания помощи4, до 11–12 нед. беременности врач акушер-гинеколог должен сделать заключение о возможности вынашивания беременности, окончательное же заключение о возможности вынашивания беременности должно быть сделано до 20 нед. беременности. Медицинские показания к прерыванию беременности определены приказом Мин­здрава России от 03.12.2007 № 736. Причем многие из этих показаний врач акушер-гинеколог самостоятельно определить не может. Для этого и нужна консультация терапевта, а при необходимости — и других специалистов по профилю имеющегося у беременной заболевания.

Дважды за беременность рекомендовано проводить ЭКГ. В прошлой версии КР ЭКГ проводилась однократно в I триместре. Дважды за беременность рекомендуется направлять пациентку на консультацию к медицинскому психологу. Ранее такой рекомендации в КР не было.

Клинико-лабораторное обследование

В 11+0 — 13+6 нед. проводится пренатальный скрининг I триместра, в ходе которого определяют риски хромосомных аномалий у плода, преэклампсии, ЗРП и ПР. В КР приведены два биохимических маркера, которые обязательно нужно определять при первом скрининге: уровень в плазме хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), его свободной β-субъединицы в сыворотке крови или исследование мочи на ХГЧ (при невозможности исследования крови) в случае невозможности УЗИ с целью диа­гностики беременности, а также белка А, связанного с беременностью (pregnancy-associated plasma protein A — РАРР-А). Плацентарный фактор роста (placental growth factor — PlGF) на данный момент в перечень обязательных не входит. Целесообразность его включения в анализ скрининга I триместра пока остается дискутабельной, так как при его включении беременных в группе высокого риска по хромосомным аномалиям становится больше, что влечет за собой увеличение количества инвазивных манипуляций.

Трижды за беременность (по одному разу в каждом триместре) следует сдавать клинический анализ крови для своевременного выявления анемии. Анемия является очень значимым фактором риска многих осложнений беременности и родов: невынашивание, ЗРП, послеродовое крово-течение и т. д. При этом подавляющее большинство случаев анемии во время беременности являются следствием дефицита железа. Потребности в железе во время беременности возрастают многократно — за 1 день беременности женщина тратит его примерно в 3 раза больше, чем за 1 день менструации. На увеличение количества материнских эритроцитов, синтез гемоглобина плода и рост плаценты за всю беременность уйдет примерно 850 мг железа.

В I триместре потребность в железе составляет примерно 1–2 мг/сут, что практически совпадает с потребностями небеременной женщины. Во II триместре ежедневная потребность возрастает до 4–5 мг, а в III триместре достигает 6 мг. Во время родов теряется примерно 250 мг элементарного железа [7].

Для беременности характерно состояние гемодилюции, соответственно, средняя концентрация гемоглобина будет ниже. Нижняя граница нормы для I и III триместра — 110 г/л, для II триместра — 105 г/л. При железодефицитной анемии (ЖДА) требуется терапия препаратами железа. Но нередко такая терапия показана даже при нормальном уровне гемоглобина. Развитию ЖДА предшествует период ЛДЖ. Согласно КР «для подтверждения ЛДЖ может быть рекомендовано исследование уровня ферритина в крови как наиболее точного показателя определения уровня железа». Ферритин действительно с высокой чувствительностью отражает запасы железа в костном мозге, но имеет один недостаток — его концентрация возрастает на фоне воспаления. То есть можно получить ложноотрицательный результат при определении только одного ферритина. Нормой ферритина является 40 нг/мл. Для более достоверной диа­гностики ЛДЖ помимо ферритина следует определять коэффициент насыщения трансферрина железом. Данный показатель снижается при ЛДЖ позже ферритина, но не реагирует на воспаление. Снижение коэффициента насыщения трансферрина менее 20% будет свидетельствовать о наличии ЛДЖ.

Поддержание оптимального содержания железа принципиально важно особенно в III триместре беременности: с одной стороны, это профилактика анемии в послеродовом периоде, с другой — низкий уровень ферритина в III триместре негативно сказывается на формировании головного мозга ребенка. В связи с этим диа­гностика ЛДЖ на этапе планирования беременности, а затем в конце II триместра и своевременное назначение препаратов железа позволят снизить количество осложнений беременности и повысить уровень здоровья потомства [8].

Помимо гемоглобина в клиническом анализе крови важным скрининговым параметром является уровень тромбоцитов. Для физиологически протекающей беременности характерно умеренное снижение концентрации тромбоцитов, но существенное падение этого показателя может быть симптомом серьезных осложнений беременности. Примерно у 10% беременных уровень тромбоцитов — менее 150 000/мкл, что в подавляющем большинстве случаев не приводит ни к каким изменениям коагуляционного потенциала. Концентрация тромбоцитов ниже 100 000/мкл регистрируется менее чем у 1% беременных и требует серьезного дообследования, включая консультацию гематолога.

При первом посещении рекомендуется направить пациентку на биохимический анализ крови. В III триместре этот анализ сдавать планово больше не нужно. Реальную ценность из всего биохимического анализа имеет только уровень глюкозы. В случае повышения уровня глюкозы до 7,0 ммоль/л и более пациентке рекомендуется его повторное исследование или анализ крови на гликированный гемоглобин для подтверждения или исключения манифестного диабета. При уровне глюкозы от 5,1 до 7,0 ммоль/л выставляется диагноз ГСД. Согласно прошлой версии КР беременным из группы высокого риска по ГСД следовало проводить пер­оральный тест на толерантность к глюкозе в конце I триместра, а в новой редакции КР такого тезиса нет. Всем беременным пер­оральный глюкозотолерантный тест проводится в 24–28 нед. Это совершенно логичное решение, ведь нормативные показатели были выработаны и исследованы именно для срока 24–28 нед., поэтому трактовка результатов исследования, полученных на других сроках, может оказаться некорректной.

При повышении уровня глюкозы крови натощак выше 7,0 ммоль/л или гликированного гемоглобина выше 6,5% пациентку следует направить к эндокринологу, при подтверждении данных показателей при дообследовании будет выставлен диагноз «манифестный сахарный диабет».

К традиционному анализу на тиреотропный гормон (ТТГ), который выполняется при постановке на учет, в новой версии КР добавился анализ на антитела к тиреопероксидазе (ТПО). Их уровень поможет определить тактику ведения беременной, если уровень ТТГ окажется в «серой» зоне (от 2,5 до 4,0 МЕ/мл). При наличии у данной группы пациенток антител к ТПО, вероятнее всего, эндокринолог примет решение о назначении левотироксина, а при отсутствии антител ограничится динамическим контролем. Уровень ТТГ менее 2,5 МЕ/мл расценивается как норма, а при содержании ТТГ 4,0 МЕ/мл и более левотироксин будет назначен независимо от уровня антител ТПО. Беременным — носителям антител к ТПО при нормальном уровне ТТГ не требуется никакое вмешательство, но они входят в группу высокого риска по развитию аутоиммунного тиреоидита, потому анализ крови на ТТГ им стоит повторить в III триместре, а особого внимания они требуют после родов. Риск развития аутоиммунного тиреоидита у таких пациенток очень высок, им следует рекомендовать сдать анализ на ТТГ через 2–3 мес. после родов.

Традиционно в плане обследования во время беременности остаются два мазка на флору. Ценность этого исследования у женщин с отсутствием симптомов невелика, а негативные последствия его проведения существуют. Зачастую просто обнаружение некоторого повышения количества лейкоцитов в мазке приводит к необоснованному назначению терапии у женщин без клинических проявлений заболевания. Для скрининга на бессимптомный бактериальный вагиноз эффективнее было бы использовать рН-метрию вагинального содержимого.

Из стандартного наблюдения по беременности исключена плановая гемостазиограмма. Действительно, этот анализ может быть полезен лишь у пациенток с признаками гипокоагуляции.

Общий анализ мочи сдается трижды за беременность, а в III триместре достаточно определения содержания белка в моче. При постановке на учет помимо общего анализа мочи проводится также бактериологический посев мочи для исключения бессимптомной бактериурии (ББ). ББ во время беременности сопровождается увеличением риска пиелонефрита и преждевременных родов. В данном разделе есть ссылка на КР «Инфекция мочевых путей при беременности», утвержденные Минздравом России в 2022 г.⁷, в которых написано, что для постановки диагноза ББ необходимо получить рост бактерий в титре 105 КОЕ/мл и более в двух последовательных порциях мочи с выделением одних и тех же видов бактерий. Причем для стрептококка группы В (СГВ, S. agalactiae) значимым диа­гностическим титром является уже 104 КОЕ/мл. ББ является показанием для антибактериальной терапии.

Важно, что если при посеве мочи выявлен S. agalactiae, об этом делается пометка в обменной карте. Такой пациентке в родах будет показана антибактериальная терапия так же, как и при выявлении стрептококка в вагинальном и ректальном отделяемом.

Всем беременным тест на СГВ проводится в 35–37 нед. путем взятия мазка из влагалища и прямой кишки. Определяют антиген стрептококка методом ПЦР или обнаруживают бактерию методом посева. При выявлении СГВ с началом родовой деятельности или с момента излития околоплодных вод начинают антибактериальную терапию и продолжают до завершения родов. Уже через 4 ч после начала антибиотикотерапии во влагалище концентрация стрептококка снижается на 97%, что существенно снижает риск инфицирования ребенка в родах.

Витамины

В КР прописан обязательный прием всеми планирующими беременность фолиевой кислоты и калия йодида. Фолиевую кислоту следует начать принимать за 2–3 мес. до планируемой беременности, причем доза препарата зависит не от результатов каких-либо анализов, а от наличия у пациентки факторов риска. Всем планирующим беременность и беременным до 12 нед. показано принимать по 400 мкг фолиевой кислоты. Увеличить дозу до 800 мкг следует пациенткам с ожирением. Женщинам, страдающим сахарным диабетом 1 и 2 типа, печеночной или почечной недостаточностью, тяжелыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (болезнь Крона, язвенный колит) рекомендовано принимать по 1 мг фолиевой кислоты в день. Женщинам, принимающим некоторые противоэпилептические препараты, а также тем, у которых ранее рождался ребенок с дефектом нервной трубки, требуется еще более высокая доза фолиевой кислоты — 4 мг/сут. Прием фолиевой кислоты снижает риск развития у ребенка дефектов нервной трубки, а также некоторых пороков сердца и расщелин губы и неба.

Йодид калия следует принимать на этапе планирования беременности, а также на протяжении всей беременности и весь период кормления грудью в дозе 200 мкг/сут.

Витамин D рекомендуется принимать беременным, находящимся в группе высокого риска по его дефициту, однако эта группа достаточно широка и включить в нее можно практически любую беременную. К группе риска относятся женщины с темной кожей, витилиго, имеющие ограничения пребывания на солнце, с заболеваниями ЖКТ, с недостаточным питанием, ожирением, анемией, диабетом. В целом любой беременной можно рекомендовать прием профилактической дозы витамина D 500–1000 МЕ/сут.

Вакцинация

Всем женщинам на этапе планирования беременности и во время беременности в сезон заболеваемости рекомендуется вакцинация от гриппа. Важно обратить внимание на вакцинацию от коклюша. В КР прописано, что вакцинация возможна при высоком риске инфицирования. Тем не менее риск заражения коклюшем существует всегда, а особенно опасна эта инфекция для детей первых месяцев жизни. В связи с этим для защиты новорожденного целесообразно провести вакцинацию беременной в начале III триместра беременности с целью выработки у нее антител, которые проникнут к плоду через плаценту и обеспечат защиту ребенка до 2–3 мес. жизни, когда ребенку проведут вакцинацию согласно национальному календарю прививок. В КР «Нормальная беременность» указано, что вакцинацию следует проводить не менее чем за 15 дней до родов, однако 2 нед. для выработки большого количества IgG, который может проникать через плаценту, недостаточно. Оптимальными сроками вакцинации беременной следует считать 26–36 нед., при этом использовать можно только вакцину с бесклеточным коклюшным компонентом^8,9.

Таким образом, в КР «Нормальная беременность» 2024 г. внесен ряд значимых полезных изменений. Особенно важно появление раздела по прегравидарной подготовке, а также исключение ряда неинформативных анализов во время беременности.

Сведения об авторах:

Доброхотова Юлия Эдуардовна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии института клинической медицины ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Мин­здрава России (Пироговский Университет); 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0002-7830-2290

Кузнецов Павел Андреевич — к.м.н., доцент кафед­ры акушерства и гинекологии института клинической медицины ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Мин­здрава России (Пироговский Университет); 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0003-2492-3910

Джохадзе Лела Сергеевна — к.м.н., доцент кафед­ры акушерства и гинекологии института клинической медицины ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Мин­здрава России (Пироговский Университет); 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0001-5389-7817

Боброва Виктория Алексеевна — студентка лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Мин­здрава России (Пироговский Университет); 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0009-0002-6706-9814

Контактная информация: Кузнецов Павел Андреевич, e-mail: poohsmith@mail.ru

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 29.08.2024.

Поступила после рецензирования 23.09.2024.

Принята в печать 16.10.2024.

About the authors:

Yulia E. Dobrokhotova — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology, Institute of Clinical Medicine, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117997, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-7830-2290

Pavel A. Kuznetsov — C. Sc. (Med.), Assistant Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, Institute of Clinical Medicine, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117997, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-2492-3910

Lela S. Dzhokhadze — C. Sc. (Med.), Assistant Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, Institute of Clinical Medicine, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117997, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-5389-7817

Victoria A. Bobrova — student of the Faculty of General Medicine, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117997, Russian Federation; ORCID iD 0009-0002-6706-9814 

Contact information: Pavel A. Kuznetsov, e-mail: poohsmith@mail.ru

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 29.08.2024.

Revised 23.09.2024.

Accepted 16.10.2024.

¹Клинические рекомендации. Гонококковая инфекция. 2021. (Электронный ресурс.) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/218_1 (дата обращения: 04.10.2024).

²Клинические рекомендации. Урогенитальный трихомониаз. 2021. (Электронный ресурс.) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/241_2 (дата обращения: 04.10.2024).

³The International Fetal and Newborn Growth Consortium for the 21st Century. (Электронный ресурс.) URL: https://intergrowth21.tghn.org/ standards-tools (дата обращения: 04.10.2024).

⁴Клинические рекомендации. Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери (задержка роста плода). 2022. (Электронный ресурс.) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/722_1 (дата обращения: 04.10.2024).

⁵Приказ Мин­здрава России от 20.10.2020 № 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология»» (зарегистрировано в Минюсте России 12.11.2020 № 60869). (Электронный ресурс.) URL: https://base.garant.ru/74840123/ (дата обращения: 04.10.2024.).

⁶Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 736 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности» от 03.12.2007. (Электронный ресурс.) URL: http://pravo.gov.ru/proxy/ips/?docbody=&link_id=15&nd=102120553 (дата обращения: 04.10.2024).

⁷Клинические рекомендации. Инфекции мочевых путей при беременности. 2022. (Электронный ресурс.) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/719_1 (дата обращения: 04.10.2024).

⁸ACOG. The American College of Obstetricians and Gynecologisis. (Электронный ресурс.) URL: https://www.acog.org/womens-health/faqs/the-tdap-vaccine-and-pregnancy (дата обращения: 04.10.2024).

⁹Royal College of Obstetricians and Gynecologisis. (Электронный ресурс.) URL: https://www.rcog.org.uk/news/joint-statement-on-whooping-cough-from-rcpch-rcog-rcm-and-rcgp/ (дата обращения: 04.10.2024).