Рост заболеваемости корью на фоне пандемии COVID-19: риски невыполнения международной программы по ее элиминации в Российской Федерации, Европейском регионе и мире за период с 2019 по 2024 г. | Малинникова Е.Ю., Юминова Н.В., Максимов М.Л., Старцева М.А., Погарская И.В., Контаров Н.А.

Введение

Успешная международная программа по эрадикации вируса натуральной оспы позволила сертифицировать в 1980 г. глобальное ее искоренение и сохранить только в ХХ в. до полумиллиарда человеческих жизней, а также прекратить циркуляцию дикого вируса variola virus семейства поксвирусов (cем. Poxviridae) [1]. Этот знаменательный факт дал повод для разработки новой программы по борьбе с другой не менее важной инфекцией — полиомиелитом. Всемирная ассамблея здравоохранения приняла резолюцию о ликвидации полиомиелита во всем мире, положив начало Глобальной инициативе по ликвидации полиомиелита, инициаторами которой выступили правительства различных стран, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), Rotary International, Центры по контролю и профилактике заболеваний США и ЮНИСЕФ, к которым позднее присоединились Фонд Билла и Мелинды Гейтс и Глобальный альянс по вакцинам и иммунизации (Global Alliance for Vaccines and Immunisation, GAVI). За период после 1988 г. число случаев заражения диким полиовирусом сократилось более чем на 99%¹. Элиминацию трех диких штаммов вируса полиомиелита планировали завершить к 2002 г. С тех пор прошло уже более 20 лет, но вторая цель ВОЗ пока так и не достигнута. По состоянию на октябрь 2023 г. остаются эндемичными по дикому полиовирусу две страны — Афганистан и Пакистан, где до сих пор циркулируют штаммы вируса полиомиелита 1-го типа. Живые вакцины против этой инфекции привели к циркуляции вакцинно-родственных вирусов. В 2023 г. это стало причиной 524 случаев подтвержденного паралитического полиомиелита в 32 странах мира. Работа по элиминации полиомиелита продолжается. Исследователи настроены очень оптимистично [2].

Третьей вирусной инфекцией, элиминацию которой ВОЗ считает необходимой, стала корь (вирус Morbilli, сем. Paramyxoviridae). Шесть регионов ВОЗ стали участниками международной программы по элиминации кори, взяв на себя обязательство ликвидировать заболевание к 2030 г. Однако ни один регион на данный период не добился поставленной цели. Корь остается высококонтагиозным, опасным заболеванием, требующим постоянного контроля.

Цель данного систематического обзора: оценка влияния пандемии COVID-19 и других факторов на риски невыполнения международной программы по элиминации кори в шести регионах ВОЗ с 2010 по 2030 г., в том числе в Российской Федерации (РФ) по 2025 г. Нами были проанализированы электронные ресурсы Министерства здравоохранения Российской Федерации, Роспотребнадзора РФ, Национальной лабораторной сети РФ, ВОЗ, ЮНИСЕФ, Центра по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) США, Европейского центра по профилактике и контролю заболеваний (European Centre for Disease Prevention and Control, ECDC). Были проанализированы и обобщены данные по заболеваемости корью с 2002 по 2024 г., по охвату прививками в эти же сроки, а также анализ причин задержки срока элиминации кори в шести регионах ВОЗ на основе аналитической оценки выполнения четырех программ международной кампании: 1) с 2002 по 2010 г., 2) c 2011 по 2015 г., 3) c 2016 по 2020 г., 4) с 2021 по 2030 г. в Европейском регионе (EURO), в том числе на территории РФ c 2021 по 2025 г., а также в пяти других регионах ВОЗ (в Африке (AFRO), Америке (AMRO), Юго-Восточной Азии (SEARO), в Восточно-Среднеземноморском регионе (EMRO) и регионе западной части Тихого океана (WPRO)).

Риски невыполнения международной программы по элиминации кори

Первые попытки объединения усилий в борьбе с корью с целью полного искоренения заболевания были предприняты в 1997 г. Европейским регионом ВОЗ. Предполагалось, что в Европе для этого потребуется снизить количество не охваченных вакцинацией до 15% для группы 1 года — 4 лет (учитывая непривитых детей до 1 года), до 10% для группы 5–9 лет и 5% для любой другой возрастной когорты².

В России в 2002 г. была создана Национальная программа элиминации кори к 2007–2010 гг., рассчитанная на 3 этапа (9 лет). Первый этап (2002–2004 гг.) заключался в стабилизации показателей заболеваемости корью на спорадическом уровне на всей территории РФ, что означало допущение единичных, не связанных между собой случаев кори. Второй этап (2005–2007 гг.) характеризовался созданием условий для предупреждения возникновения случаев кори и ее полного искоренения. Предполагался полный охват первой (95%) и второй (95%) прививками от кори, а также слежение за коллективным (популяционным) иммунитетом. Действительно, в отдельные годы этого периода охват вакцинацией от кори достигал 98% прививаемого контингента. Элиминация кори подразумевала отсутствие эндемичной циркуляции вирусов, вызывающих это заболевание, с обязательным генотипированием и установлением как завозных, так и эндемичных штаммов. Проводилось выявление серонегативных людей во всех возрастных когортах с помощью мониторинга показателей гуморального иммунитета методом иммуноферментного анализа, что позволяло увеличить охват населения регионов не только плановыми прививками, но и по показаниям.

Третий этап включал проведение сертификации всех территорий РФ, свободных от циркуляции эндемичных (местных) штаммов вируса кори с известными генотипами [3].

Несмотря на то, что к 2010 г. не удалось полностью решить все поставленные задачи, и не только в России, но и в других странах Европы, работа в этом направлении продолжалась.

В 2010 г. ВОЗ определила три основные фазы на пути борьбы с корью к 2015 г.³:

• увеличение планового охвата первой дозой вакцины, содержащей коревой компонент, детей в возрасте 1 года до ≥90% на национальном уровне и ≥80% в каждом районе;

• снижение заболеваемости корью в мире до менее 5 случаев на 1 млн населения;

• снижение смертности от кори на глобальном уровне на 95% по сравнению с показателями 2000 г.

В вопросе элиминации кори важной стала трехуровневая стратегия вакцинации. Это «догоняющая» вакцинация детей от 1 года до 14 лет, независимо от истории заболевания корью или вакцинального статуса; «продолжающая» вакцинация более 90% детей в каждой последующей когорте при рождении в возрасте 12 мес.; третий уровень стратегии — «последующие наблюдения» за детьми до 18 лет. Разные субъекты РФ могли использовать и другие оптимальные стратегии вакцинации в зависимости от складывающейся эпидемиологической ситуации. Смысл этой стратегии заключался в следующем: во-первых, можно было определить эффективность каждого уровня, во-вторых, выявить 24 циркулирующих генотипа вируса кори (с обязательным лабораторным подтверждением хотя бы одного случая кори в цепочке ее передачи).

В 2012 г. ВОЗ одобрила Глобальный план действий в отношении вакцин с целью элиминации кори в четырех из шести регионов ВОЗ к 2015 г. и в пяти регионах к 2020 г. Государства-члены во всех регионах ВОЗ утвердили цели по элиминации кори, которые должны быть достигнуты к 2020 г. или ранее⁴.

Кроме этого, Европейским региональным бюро ВОЗ в 2012 г. была создана своя Европейская региональная комиссия по верификации (ЕРКВ) элиминации кори и краснухи, миссия которой заключается в проведении оценки документации, представленной Национальным комитетом по верификации (НКВ) элиминации кори и краснухи каждого из 53 государств-членов, чтобы верифицировать элиминацию кори и краснухи в регионе, когда она будет достигнута. ЕРКВ, к которой присоединилась и Россия, продолжает и по сей день активно работать. Ежегодно проводит совещания для рассмотрения отчетов и связанных с ними документов, полученных от 53 государств — членов Европейского региона ВОЗ. На основе полученных результатов ЕРКВ подтверждает статус элиминации на страновом уровне, а также коллективный прогресс в элиминации кори и краснухи на уровне региона.

В сентябре 2016 г. была подтверждена элиминация кори в Американском регионе, но в 2017 г. эпидемиологическая ситуация на Американском континенте обострилась, в зону риска попали многие страны Южной Америки. Особенно на этом фоне выделялась Венесуэла, где в 2017 г. было зарегистрировано 952 (!) лабораторно подтвержденных случая кори. С учетом того, что население Венесуэлы составляет 30 млн, этот показатель заболеваемости в 30 раз превысил планируемый уровень при выполнении программы по элиминации кори, принятой ВОЗ (1 случай кори на 1 млн жителей). В Бразилии в 2018 г. было зарегистрировано более 10 тыс. случаев^5. С 2016 по 2019 г. смертность от кори в мире выросла на 50% (207 500 человек), а число заболевших корью составило 869 770 случаев и стало самым высоким с 1996 г. В этот период рост заболеваемости наблюдался во всех шести регионах ВОЗ. В Европейском регионе в 2018 г. регистрировался беспрецедентный рост заболеваемости кори за последние 10 лет. Известно около 40 смертельных случаев заболеваний. Наиболее пострадавшие страны — Украина и Грузия⁶. Анализ показал, что рост заболеваемости спровоцирован отсутствием должного контроля за инфекцией в сложных геополитических условиях. Это сказалось и на соседних странах, где миграция населения имеет наибольшее значение. Как следует из заключения НКВ по верификации элиминации кори и краснухи о статусе элиминации кори и краснухи в РФ, в 2019 г. на территорию 40 субъектов РФ импортирован 231 случай кори из 41 страны (наиболее часто корь завозилась из Украины (49), Азербайджана (24), Таиланда (24), Грузии (21)). Импортированные случаи кори чаще всего регистрировались в Москве.

В Европе инфекция характеризовалась как спорадическими случаями, так и вспышками с тяжелыми и осложненными случаями, преимущественно у детей. В одном из сообщений, связанных с осложнениями после кори, опубликованном в журнале Sciеnсе, исследователями Гарвардской медицинской школы было показано, что 77 детям из Нидерландов, не получившим коревую вакцину по решению своих родителей и переболевшим корью, был поставлен новый диагноз — «амнезия иммунной системы». Выставить такой диагноз в этой группе детей (от 11 до 73%) стало возможным на основании факта ухода из их организма всех ранее накопленных антител против других вирусных инфекций. В итоге иммунная память, хранившая предыдущие контакты, в том числе и с вирусом кори, была уничтожена. Были высказаны предположения, что встреча с новым вирусом кори не только привела к снижению разнообразия В-клеток памяти, но и уменьшила разнообразие В-клеток, расположенных в костном мозге, предназначенных для борьбы с новыми инфекциями [4, 5].

В 2020 г. этот рост продолжился во всех странах мира, участвующих в программе по элиминации кори с 2016 по 2020 г., а с 2020 г. ситуация изменилась уже на фоне быстро распространяющейся во всех странах мира новой коронавирусной инфекции.

Беспрецедентные противоэпидемические мероприятия в отношении коронавирусной инфекции в РФ привели к тому, что в 2021 г. резко снизилось распространение других вирусных инфекций, в том числе и кори. Был зарегистрирован 1 случай кори, показатель заболеваемости составил 0,0007 на 100 тыс. населения, летальных случаев не было⁷. В этот же период заболеваемость корью в Европейском регионе ВОЗ также снизилась до минимальных значений, регистрировались единичные завозные случаи. Однако пандемия COVID-19 привела к нарушению эффективной деятельности служб здравоохранения целого ряда стран в отношении эпидемического надзора и иммунизации в мире. Свою роль в росте заболеваемости корью в последующие годы пандемии сыграло и то, что с 2022 г. произошло перераспределение медицинских ресурсов практически во всех странах мира как для больных COVID-19, так и для оказания медицинской помощи другого профиля. Параллельно проводились не-обоснованные ограничительные мероприятия в отношении вакцинации против кори. Чрезвычайный фонд защиты детей ЮНИСЕФ и GAVI сообщили о приостановке плановых программ в 68 странах мира и мероприятий по иммунизации. В итоге в 2022 г. число заболевших корью увеличилось на 79% и оценивалось в 9 млн человек, число умерших составило 136 тыс.

Известно, что корью болеет практически каждый человек, не получивший коревую вакцину. Это заболевание является одной из самых высококонтагиозных инфекций. Вирус кори эффективно распространяется не только при кашле или чихании инфицированного человека, но даже при дыхании или разговоре. Инфекция может вызвать тяжелое заболевание, осложнения и даже смерть. Большинство смертельных случаев происходит из-за осложнений кори. Чаще всего осложнения развиваются у непривитых детей до 5 лет и у взрослых старше 20 лет [6]. В развивающихся странах мира корь — основная причина смертности, прежде всего у детей, особенно до 2 лет, беременных и людей пожилого возраста. Причиной летального исхода чаще всего становятся энцефалиты (1:2000). Однако важным фактом является то, что заболевание корью может вызывать и отсроченную смертность, особенно среди детей до 2 лет, амнезию иммунной системы, развитие болезни Крона, болезни Педжета, красную волчанку и такое смертельное заболевание, как подострый склерозирующий панэнцефалит [7].

Опасность тяжелого течения кори у детей младшего возраста в 10 раз выше, чем у подростков. Существует так называемая обратная корреляция с возрастом: чем младше ребенок, тем тяжелее протекает инфекция. Приостановка иммунизации, снижение показателей иммунизации и ослабление эпиднадзора привели к тому, что в 2022 г. CDC и ВОЗ сообщили о «грандиозном» увеличении заболеваемости корью и глобальном росте вспышек этой тяжелой вирусной респираторной инфекции во всех шести регионах ВОЗ на 68% по сравнению с 2021 г., смертность от кори в 2020 г. выросла в 1,5 раза (43%). В докладе ВОЗ число заболевших оценивалось на уровне 9 млн, вспышки были зарегистрированы в 37 странах Европы по сравнению с 22 странами в 2021 г. [8].

Заражение корью можно предотвратить при помощи двух доз коревой вакцины. Анализ показал, что с 2020 по 2024 г. заболели дети, которые своевременно не получили полную схему вакцинации от кори, охват вакцинацией был снижен до 90% и ниже. В эти годы (2022–2024 гг.) всего лишь 84–85% детей получили первую дозу вакцины, немногим более 71% получили вторую дозу коревой вакцины, что гораздо меньше 95%, необходимых для защиты населения от вспышек.

Таким образом, основной причиной невыполнения поставленных задач по элиминации кори и возможной причиной перманентно продолжающихся вспышек кори на всех территориях ВОЗ явилось также снижение охвата первой и второй дозами коревых вакцин детского населения 190 стран мира, курируемых ВОЗ в условиях пандемии COVID-19. С учетом того, что спе­ци­фический иммунитет сохраняется 20–25 лет, для взрослых также предусмотрено два этапа процедуры. Интервал между ними составляет 3 мес. Ревакцинация показана гражданам из групп риска, к которым относятся все, у кого ослаблен иммунитет, есть непривитые дети. После второй инъекции протективный иммунитет определяется у 98% пациентов. Существенную негативную роль сыграло и снижение популяционного, в основном адаптивного, поствакцинального противокоревого иммунитета у привитых взрослых на фоне долгого отсутствия на территориях регионов циркуляции диких штаммов коревого вируса, передающихся от заболевших корью.

В последнее время у большей части населения наблюдаются стойкие нарушения иммунного ответа, связанные с неблагоприятными факторами окружающей среды, что приводит к снижению эффективности вакцинации, в том числе и против кори. Это привело к еще одной причине невыполнения международной программы по элиминации кори в шести регионах ВОЗ — множеству отказов от прививок людьми, которые опасаются нежелательных вакцинальных реакций, зависящих от качества коревых вакцин, их возможной высокой реактогенности или, наоборот, отсутствия эффекта, побочных реакций, в том числе и аутизма, ссылающихся на аргументы антивакцинального лобби. Это привело к резкому росту заболеваемости корью.

В постпандемический период особую значимость приобретает комплекс профилактических и санитарно-эпидемиологических мероприятий. Это особенно касается групп повышенного риска инфицирования. Сегодня, кроме вакцинации, из средств, повышающих неспе­ци­фическую резистентность организма (иммунокорректоры, адаптогены, поливитамины), наиболее перспективно использовать соединения с многоуровневой неспе­ци­фической активацией клеток врожденного иммунитета. К ним можно отнести класс низко- и высокомолекулярных природных и синтетических соединений, получивших название «индукторы эндогенного интерферона». Их открытие стало настолько эпохальным событием, что вот уже более 60 лет продолжается их активное изучение исследователями всего мира. В настоящее время иммунотерапия постепенно отходит от эмпирического принятия решения и основывается на строго научной доказательной базе [9].

Решением проблемы, связанной с нарушением способности иммунной системы к адекватному ответу на вакцинацию, могло бы быть применение различных иммуностимулирующих препаратов.

Еще одна возможность способствовать снижению заболеваемости корью и эффективно продолжать программу по элиминации кори на территории России — обеспечение «подчищающей иммунизации» населения. Такая вакцинация показана тем, кто ранее не болел корью, не был привит от данного заболевания, а также тем, кто не знает свой прививочный статус, для достижения высокой эффективности иммунизации следует использовать эффективные иммунокорректоры с доказанной эффективностью.

Таким образом, установлено, что даже при наличии высокоэффективных коревых вакцин (как моно-, так и комбинированных ди-, три- и тетра-вариантов (корь, эпидемический паротит, краснуха и ветряная оспа)) для эффективной защиты от кори, как и от других респираторных вирусов, необходим 95–98% охват всего детского населения первой и второй дозами моновакцины или комбинированной вакцины. В современном мире отказ от прививок против кори связан с самыми разными причинами. Это опасения, связанные с безопасностью применения; опасения относительно состава вакцин, так как всех волнует происхождение вирусов, которые необходимо аттенуировать на различных культурах клеток; многие родители не хотят прививать своих детей живыми противовирусными коревыми вакцинами (как, впрочем, и краснушными), полученными из биологических материалов абортируемых клеток и тканей плода в результате медицинских абортов. Беспокоят родителей и возможные опасности клинических проявлений, о которых они читают в соцсетях, как, например, специально запущенная «страшная история» о развитии аутизма у детей после вакцинации против кори моно- и комбинированными вирусными вакцинами. Наши предположения относительно недостаточности охвата населения вакцинацией подтверждаются и тем, что 90–95% заболевших детей ранее, как выяснилось, не были привиты; кроме того, многие родители заболевших детей могли пользоваться фальшивыми справками. С 2018–2019 гг. стали чаще болеть не только дети до 5 лет, но и взрослые, что указывает еще на одну причину — частичную или полную утрату иммунитета и необходимость повторного проведения дополнительных ревакцинаций. Особенно утяжелило и так не простую эпидемиологическую ситуацию то, что в 2020 г. во время пандемии COVID-19 снизился процент охвата прививками до 83%, а в странах с низким уровнем дохода в 2023 г. — до 66%. В 2020 г. 23 млн детей во всем мире не получили базовые вакцины в рамках плановых медицинских услуг, и это самый высокий показатель с 2009 г. Таких детей оказалось на 3,7 млн больше, чем в 2019 г.⁸. Это повлекло за собой грандиозный рост инфекции. Так, в 2022 г. число заболевших корью выросло на 18%, а в 2023 г. в Европе и Центральной Азии заболеваемость увеличилась на 3000%.

Заключение

Заболеваемость корью на фоне пандемии COVID-19 существенно возросла. Угроза распространения этой инфекции связана с тем, что начиная с 2022 г. произошло заметное перераспределение человеческих ресурсов, как об этом официально сообщали ЮНИСЕФ и GAVI. Слишком много детей пропустили вакцинацию против кори, отчасти из-за сбоев в системе здравоохранения, связанных с пандемией коронавируса. Отсрочка и отказ от иммунизации стали глобальными причинами невыполнения задач по элиминации кори в мире в 2022–2024 гг. Резкое снижение охвата первой и второй дозами коревых моно- и комбинированных вакцин детского контингента в 190 странах мира сказалось и на снижении популяционного, главным образом поствакцинального гуморального и клеточного иммунитета у взрослых. В последние годы все это происходило на фоне активной антипрививочной кампании, тем самым увеличивая угрозу заражения корью, особо опасной вирусной инфекцией.

¹Полиомиелит. (Электронный ресурс.) URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/poliomyelitis (дата обращения: 20.10.2024).

²Measles: A strategic framework for the elimination of measles in the European Region 20–21. (Electronic resource.) URL: https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/108278/E68405.pdf?sequence=1&isAllowed=y (access date: 20.10.2024).

³Global eradication of measles: report by the Secretariat. World Health Organization, Geneva, 2010. (Electronic resource.) URL: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/wha63/a63_18-en.pdf (access date: 20.10.2024).

⁴Global Vaccine Action Plan 2011-2020. World Health Organization, Geneva, 2013. (Electronic resource.) URL: http://www.who.int/immunization/global_vaccine_action_plan/GVAP_doc_2011_2020/en/ (access date: 20.10.2024).

⁵Alarming global surge of measles cases a growing threat to children — UNICEF. (Electronic resource.) URL: https://www.unicef.org/turkiye/en/press-releases/alarming-global-surge-measles-cases-growing-threat-… (access date: 20.10.2024).

⁶Eliminating measles and rubella in the WHO European Region; Integrated guidance for surveillance, outbreak response and verification of elimination. (Electronic resource.) URL: https://www.who.int/europe/publications/i/item/9789289060783 (access date: 20.10.2024).

⁷Государственный доклад. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2021 году. (Электронный ресурс.) URL: https://www.rospotrebnadzor.ru/documents/details.php?ELEMENT_ID=21796 (дата обращения: 20.10.2024).

⁸ВОЗ. В 2023 г. мировые показатели иммунизации детей не изменились, а многие дети остались без жизненно необходимой защиты. (Электронный ресурс.) URL: https://www.who.int/ru/news/item/15-07-2024-global-childhood-immunization-levels-stalled-in-2023-lea… (дата обращения: 20.10.2024).