Клинические особенности пациентов с инфарктом миокарда в зависимости от стереотипов питания | Алхимова Т.С., Седых Д.Ю., Хрячкова О.Н., Кашталап В.В., Барбараш О.Л.

Введение

Ежегодно болезни системы кровообращения (БСК) приводят к 18 млн смертей по всему миру, при этом глобально около 126 млн человек страдают ишемической болезнью сердца (ИБС), что, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), составляет около 1,7% населения земного шара. Это делает ИБС лидером в структуре заболеваемости и смертности в развитых странах. В Российской Федерации 46,8% всех смертельных исходов приходится на сердечно-сосудистые заболевания, и около половины этих фатальных исходов связаны с ИБС и ее острыми формами [1, 2]. Наиболее грозное осложнение ИБС — инфаркт мио­карда (ИМ) — связано с прогрессирующим течением атеросклероза и тромботической окклюзией коронарной артерии [3, 4]. ИМ сопряжен с высокими социально-экономическими затратами на лечение, увеличением частоты временной и постоянной нетрудоспособности, что особенно актуально в группе молодых работающих лиц [5].

Следует отметить, что перенесенный ИМ характеризуется 30% риском возникновения повторных сердечно-сосудистых событий в ближайшие 5 лет [6, 7], что актуализирует необходимость проведения эффективных мероприятий вторичной профилактики за счет агрессивного воздействия на выявляемые факторы сердечно-сосудистого риска [8]. Глобальное социально-экономическое бремя ИБС связано в том числе с высокой распространенностью традиционных и нетрадиционных факторов риска, включая нездоровые стереотипы питания [8–10]. Питание активно изучается в аспекте оценки комплексной распространенности феномена нездорового образа жизни в общей популяции и у пациентов с развившимися БСК, а также с позиции разработки и внедрения в клиническую практику эффективных способов коррекции этого фактора риска, в рамках как первичной, так и вторичной профилактики [11, 12]. Принимая во внимание отсутствие доказательных данных о региональных различиях в сложившихся стереотипах питания при выявленном атеросклеротическом заболевании, посчитали актуальным изучение характеристик пищевого рациона у пациентов с ИМ, проживающих в крупном индустриальном регионе.

Цель исследования: выделить основные стереотипы питания пациентов с ИМ и определить их клинические различия.

Материал и методы

В проспективное наблюдательное неинтервенционное исследование включено 170 пациентов, проживающих на территории города и муниципального округа, экстренно госпитализированных в инфарктное отделение и отделение неотложной кардиологии областного кардиологического диспансера с диагнозом ИМ, установленным согласно IV универсальному определению [13] в 2021–2023 гг. Все пациенты, принявшие участие в исследовании, подписали информированное согласие, одобренное локальным этическим комитетом НИИ (№ 11/1 от 22.11.2021). Программа исследования соответствует стандартам надлежащей клинической практики, все обследования выполнялись с соблюдением этических принципов проведения научных медицинских исследований с участием человека. Срок включения пациентов в исследование — 3–5 сут с момента госпитализации с ИМ в стационар, после перевода из отделения реанимации и/или палаты интенсивной терапии. Для оценки анамнестических, социально-демографических, клинических и лабораторных данных были проанализированы истории болезни.

Критерии включения в исследование:

• наличие подписанного информированного добровольного согласия на участие в исследовании;

• возраст 35–70 лет;

• возможность постоянного проживания на территории города Кемерова и Кемеровского района не менее одного года;

• установленный ИМ (критерии диагноза согласно IV универсальному определению);

• ожидаемая продолжительность жизни пациента более 1 года, ассоциированная с отсутствием у пациента тяжелых сопутствующих заболеваний: онкологических, ревматических, эндокринных (за исключением сахарного диабета 2 типа); тяжелых заболеваний органов пищеварения и болезней крови; тяжелой хронической обструктивной болезни легких; сердечной недостаточности IV функционального класса; декомпенсированного поражения клапанного аппарата и сосудов; алкоголизма и наркомании; синдрома длительной неподвижности.

Медиана возраста включенных пациентов составила 60 [49,0; 65,8] лет, превалирующее число пациентов составило население трудоспособного возраста (45–64 лет) — 103 (60,6%). Пациентов старшей возрастной группы (65–70 лет) было 48 (28,2%). В структуре исследуемой группы было 53 (31,2%) женщины и 117 (68,8%) мужчин. Городское на­селение составило 124 (72,9%) человека в общей выборке; 111 (65,3%) пациентов были работающими на момент госпитализации в стационар. Другие клинико-анамнестические характеристики пациентов с ИМ представлены таблице 1.

Всем пациентам при поступлении в стационар были проведены электрокардиография, эхокардиография, коронароангиография с предварительным забором крови для проведения общего анализа, фиксации биохимических показателей, показателей липидограммы, коагулограммы. Анализ уровней кардиоспе­ци­фических маркеров — креа­тинфосфокиназы (КФК), МВ-фракции КФК (КФК-МВ), тропонина I — был проведен дважды: при поступлении в стационар и на следующее утро, для настоящего исследования взято максимальное значение из двух результатов. При интерпретации данных использовались следующие референсные показатели: высокочувствительный тропонин I >0,12 нг/мл, КФК 24–170 Ед/л, КФК-МВ 1–25 Ед/л.

Медиана фракции выброса левого желудочка по Симпсону составила 54 [46; 62] %. До развития ИМ постоянную медикаментозную терапию (дезагреганты, β-адреноблокаторы (БАБ), статины, блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (БРААС)) получали 70 (41,1%) больных. В стационаре при поступлении медикаментозная терапия назначалась в соответствии с действующими клиническими рекомендациями по ведению пациентов с ИМ [14]. При выписке 168 (98,8%) пациентам была назначена двойная антитромбоцитарная терапия, БАБ — 163 (95,9%), БРААС и статины — 168 (98,8%).

Характеристики пищевого рациона пациентов до развития ИМ оценивались с помощью анкетирования посредством опросника полуколичественной оценки частоты потребления продуктов питания взрослым населением, который ранее был валидизирован в крупном международном популяционном исследовании Prospective Urban and Rural Epidemiological Study (PURE) и переведен на русский язык [15]. По результатам анкетирования у каждого пациента оценивалась за предшествующий месяц до развития ИМ частота употребления 161 продукта питания, перечисленных в опроснике, предлагаемые варианты ответов включали: никогда/реже, 1 порция в месяц, 1–3 порции в месяц, 1 порция в неделю, 2–4 порции в неделю, 5–6 порций в неделю, 1 порция в день, 2–3 порции в день, 4–5 порций в день, более 6 порций в день. Далее каждый продукт ранжировался по графам: редко — менее 1 раза в неделю, часто — 1–6 раз в неделю, 3 — часто, ежедневно. На заполнение опросника каждый пациент затрачивал от 25 до 40 мин, все опросники заполнялись в присутствии сотрудников, участвующих в исследовании.

Статистическую обработку результатов выполняли с помощью программ Statistica 10.0 и Jamovi. Оценка нормальности распределения количественных данных проведена с помощью критерия Колмогорова — Смирнова. В случае нормального распределения количественные переменные представлялись в виде среднего значения (M) и ошибки средней (m), при отличном от нормального — в виде медианы с нижним и верхним квартилями (Me [LQ; UQ]). Оценка различий количественных показателей в двух независимых группах проведена с помощью критерия Манна — Уитни, трех и более — критерия Краскела — Уоллиса; качественных показателей — с применением критерия Хи-квадрат Пирсона (в малых группах с поправкой Йейтса). Стереотипы питания выделены с использованием факторного анализа методом главных компонент. Первоначально получена корреляционная матрица частот употребления продуктов питания, далее, используя критерий Кайзера, были выделены факторы для матрицы факторных корреляционных нагрузок, затем проведено нормализованное варимаксное вращение полученной факторной структуры с построением окончательной матрицы факторных нагрузок, стереотип сформирован при факторных нагрузках частоты потребления более 0,50.

Результаты исследования

При изучении питания пациентов с ИМ за предшествующий острому коронарному событию месяц можно предположить, что рацион всех обследованных пациентов не соответствует принципам здорового питания, рекомендуемым ВОЗ. В 100% случаев отсутствует соблюдение предписанных характеристик данной диеты (по калорийности продуктов питания, их количественному и качественному составу). Все пациенты избыточно употребляют продукты, богатые быстро усваиваемыми углеводами (белый хлеб, картофель), а также трансжирами (сливочное масло и маргарин). Большинство пациентов не имеют в недельном рационе хотя бы одной порции блюда из рыбы (n=157, 92,4%), часто указывают на отсутствие ежедневного потребления >300 граммов овощей и фруктов: 127 (74,7%) для овощей и 119 (70%) для фруктов соответственно.Между тем следует отметить, что пациенты с ИМ часто указывают на приготовление продуктов с использованием растительного масла (n=104, 61,2%), что в целом является относительно благоприятным с точки зрения профилактики ИМ фактором пищевого поведения. В ежедневном рационе питания у большинства больных крайне редко встречаются блюда из цельного зерна, злаков или орехи, что также не соответствует принципам здорового питания.

Путем статистического анализа данных, полученных из опросников, у 170 пациентов с ИМ были выделены 4 стереотипа питания: 1-й — с преобладанием в пищевом рационе мяса и овощей (так называемый белково-жировой) (n=40, 23,5%); 2-й — с преобладанием фруктов, орехов и злаков (фруктово-злаковый) (n=52, 30,6%); 3-й — с преобладанием простых углеводов и молочных продуктов с высоким процентом жирности (молочно-углеводный) (n=51, 30,0%); 4-й — смешанный, не относящийся ни к одному из перечисленных (n=27, 15,9%). Для стереотипа 1 характерно наличие в рационе жирных сортов мяса (свинина, баранина) и продуктов с большим количеством животных жиров (сливочное масло, маргарин, кефир жирностью 2,5% и более, творог жирностью более 4%), овощей. Для второго стереотипа характерна приверженность пациентов свежим и сезонным фруктам, сухофруктам, орехам и злакам. В рационе третьего стереотипа чаще встречаются хлебобулочные изделия, конфеты, шоколад, мороженое, молочные продукты с различным содержанием жира в составе, чипсы. В рационе четвертого стереотипа имеются продукты, не представленные в трех первых стереотипах.

Следует подчеркнуть, что выделение стереотипов питания условное, основанное на статистическом укрупнении размерности данных без потерь информации, однако именно это позволяет впоследствии методологически ранжировать и сгруппировать особенности нездорового рациона питания у пациентов с развившимся ИМ на потенциально более и менее атерогенный стереотип питания, что становится возможным за счет выявления связей сложившихся стереотипов с клинико-анамнестическими характеристиками пациентов с ИМ. Для исключения влияния социально-демографических характеристик пациентов с ИМ и различными стереотипами питания первоначально было выполнено их сравнение. Статистически значимых различий между группами пациентов выявлено не было (табл. 2).

Далее при сравнении клинических характеристик 4 групп был выявлен ряд особенностей для некоторых стереотипов питания (табл. 3). Артериальная гипертензия, дислипидемия (по результатам предшествующих ИМ липидограмм и/или установленному диагнозу по медицинской документации), установленный диагноз ИБС в форме стабильной стенокардии в анамнезе, предшествующий индексному ИМ, чаще регистрировались у пациентов с преобладанием в диете мяса, свежих и приготовленных овощей (стереотип 1, р=0,007, р=0,003 и p=0,002 соответственно). Однако наибольшее число перенесенных до госпитализации ИМ зафиксировано в группе со стереотипом 2 (р=0,010).

До индексного ИМ только 41,1% пациентов в общей группе обследуемых регулярно принимали терапию. По принимаемой терапии до ИМ не было выявлено статистически значимых различий (p=0,323) в зависимости от стереотипа питания, схожая ситуация прослеживается при сравнении групп по приему отдельных групп препаратов (дезагреганты (p=0,435), статины (p=0,648), БАБ (p=0,512), БРААС (p=0,443)).

Пациенты с ИМ и разными стереотипами питания не отличались по локализации ИМ, количеству госпитальных осложнений, связанных с проводимостью и нарушениями ритма сердца. Выявлено статистически незначимое различие в группах по значению фракции выброса левого желудочка (p=0,064): в группе со стереотипом питания 1 медиана составила 56,5 [48,8; 62,5] %; в группе со стереотипом 2 — 51 [44; 58,3] %; в группе со стереотипом 3 — 56 [49; 62,5] %; в группе со смешанным стереотипом — 50 [44; 60] %. Пациентам со стереотипом 4 чаще на этапе приемного отделения оказывались реанимационные мероприятия (p=0,030). У больных со стереотипом 3 после ИМ чаще формировалась аневризма левого желудочка (p=0,030).

Различия лабораторных показателей групп пациентов с ИМ в зависимости от стереотипа питания представлены в таблице 4. Следует отметить, что в группе со стереотипом 3 выявлялась максимальная медиана уровня тропонина (476 [18,1; 5103] нг/мл (p=0,017)). Также обращает на себя внимание статистически значимое различие в уровнях ОХС, ЛПВП и креатинина крови при поступлении до выполнения коронароангиографии — у пациентов с фруктово-злаковым стереотипом питания эти показатели выше, чем в других группах (ОХС 5,27 [3,71; 6,01] ммоль/л (p=0,048), ЛПВП 1,01 [0,89; 1,25] ммоль/л (p=0,10), креатинин 96,5 [86,8; 111] мкмоль/л (p=0,010)).

Обсуждение

В ходе анализа предшествующего рациона питания у 170 пациентов с ИМ выявлены следующие несоответствия постулатам ВОЗ: пациенты чрезмерно часто употребляют продукты, содержащие большое количество быстро усваиваемых углеводов, такие как белый хлеб, картофель, а также продукты, имеющие в своем составе трансжиры (сливочное масло и маргарин); однако имеется недостаток овощей и фруктов в ежедневном рационе, многие пациенты отмечают, что не потребляют блюда из рыбы по меньшей мере 1 раз в неделю. Деление на стереотипы, на наш взгляд, способствует лучшему пониманию, какие именно особенности питания наиболее неблагоприятны для сердечно-сосудистого здоровья с точки зрения клинических особенностей пациентов с ИМ. Так, белково-жировой стереотип ассоциируется с более высокой распространенностью артериальной гипертензии и ИБС в форме стабильной стенокардии в анамнезе; фруктово-злаковый — с большим числом перенесенных ранее ИМ, с высоким уровнем ОХС, ЛПВП, креатинина, низкой частотой выявления дислипидемии в анамнезе (по результатам предшествующих ИМ липидограмм и/или установленному диагнозу по медицинской документации), что, вероятно может объясняться потреблением большого количества продуктов, богатых омега-3 полиненасыщенными жирами, а также частотой сахарного диабета 2 типа; молочно-углеводный — с более высокими значениями маркеров некроза миокарда и более частым формированием аневризмы левого желудочка, как результирующим следствием неполной реваскуляризации миокарда при ИМ с многососудистым поражением. Смешанный стереотип ассоциируется с более частым проведением реанимационных мероприятий, вероятным объяснением чему является коморбидность данных пациентов (ожирение, артериальная гипертензия) с течением трансмурального типа ИМ.

Выявление лиц, приверженных питанию продуктами, составляющими данные стереотипы, вероятно, поможет оптимизировать и персонифицировать в дальнейшем подходы к первичной и вторичной профилактике, поскольку употребление именно этих продуктов может ассоциироваться с максимальным риском развития ИМ и его неблагоприятного течения. Следует отметить, что идеология деления на стереотипы нами была заимствована из крупномасштабного исследования PURE, которое в том числе проводится и на территории Российской Федерации. В данном исследовании доказано влияние социальных факторов риска на здоровье населения. Выявлена взаимосвязь потребления овощей и фруктов с более низким риском развития БСК, сделан вывод, что городское население больше привержено мясомолочному стереотипу питания [16]. Изучением вклада «нетрадиционных» факторов риска в заболеваемость БСК активно заняты исследователи многоцентрового российского исследования ЭССЕ-РФ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в регионах Российской Федерации) [17, 18]. По данным этого исследования выявлено, что у лиц, проживающих на территории региона, в целом распространен мясомолочный стереотип питания, наряду с этим в продуктовой корзине среднестатистического жителя области много полуфабрикатов и продуктов, богатых быстрыми углеводами, но недостаточно овощей и фруктов [19]. Однако данные исследования носят характер популяционных и не выделяют пациентов с конкретными нозологиями БСК, такими как ИМ, хотя и не исключают их из анализа. Это не позволяет в полной мере оценивать вклад какого-либо стереотипа питания в развитие, течение и исходы именно ИМ. Следует отметить, что «кардиопротективный» стереотип питания регистрируется только у 8,3% населения региона, в основном население соблюдает лишь отдельные постулаты правильного питания [19]. Схожие результаты демонстрирует и наше исследование: питание пациентов с ИМ сильно не отличается от питания среднестатистического жителя региона. Данный факт говорит о наличии региональных паттернов питания, которые могут способствовать прогрессирующему течению атеросклероза и возникновению ишемических событий [20].

Результаты настоящего исследования показывают, что выделение стереотипов питания и определение групп прицельного внимания (пациенты, имеющие мясоовощной и молочно-углеводный стереотипы питания) позволит не только составить персонифицированную программу профилактики с учетом сложившегося до развития заболевания рациона, но и при должной приверженности пациентов соблюдению рекомендаций, вероятно, будет способствовать улучшению отдаленного прогноза у таких пациентов. При этом в рамках вторичной профилактики остается открытым вопрос об эффективных инструментах корректирующих вмешательств в сформировавшиеся не­здоровые стереотипы питания у пациентов с ИМ с позиции достижимости влияния на повторные сердечно-сосудистые события.

Заключение

У пациентов с ИМ были выделены 4 основных стереотипа питания в предшествующий развитию ИМ период. Ряд стереотипов значимо отличаются по неблагоприятным клинико-анамнестическим характеристикам и данным лабораторных исследований. В перспективе такие стерео­типы питания у пациентов с ИМ необходимо выявлять в скрининговом порядке для формирования групп «особого внимания» в рамках персонифицированных программ профилактики.

Источник финансирования: работа выполнена в рамках фундаментальной темы «Разработка инновационных моделей управления риском развития болезней системы кровообращения с учетом коморбидности на основе изучения фундаментальных, клинических, эпидемиологических механизмов и организационных технологий медицинской помощи в условиях промышленного региона Сибири (№ 0419-2022-0002)».