Введение
Несмотря на успехи, достигнутые к настоящему времени в лечении пневмонии, это заболевание, наряду с другими инфекциями нижних дыхательных путей, занимает пятое место среди ведущих причин смерти в мире[1]. Заболеваемость пневмонией значительно колеблется под влиянием географических, сезонных и популяционных факторов, прежде всего — в зависимости от возраста пациентов и наличия у них сопутствующей патологии. В европейских странах частота подтверждения внебольничной пневмонии (ВП) составляет от 50 до 2940 стационарных и от 45 до 2380 амбулаторных случаев на 100 000 населения в год, в среднем — до 14 случаев на 1000 человек/лет [1]. Смертность от ВП в США в период 2018–2022 гг. (коды J12–J18 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра, МКБ-10) оценивалась на уровне 10,9 случая на 100 000 населения, в том числе в 2022 г. — 9,8[2]. Летальность от ВП среди пациентов с тяжелым течением болезни, требующим направления больного в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), может достигать 23% случаев [2].
В Российской Федерации заболеваемость пневмониями, значительно увеличившись в 2020 г. с началом пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19), постепенно возвращается к доковидному уровню: 632,7 случая на 100 000 населения в 2022 г. и 538,5 — в 2023 г. [3]. Коэффициент смертности (количество умерших от пневмонии на 100 000 населения), составлявший 17,5 в 2019 г., достиг максимума в 2021 г. — 51,3, но в 2022 г. снизился до 29,2 [4].
Заболеваемость пневмонией в Санкт-Петербурге, характеризуясь той же динамикой, что и в целом по стране, была ниже общероссийского показателя — 350,8 случая на 100 000 населения в 2022 г. и 392,1 — в 2023 г. По сведениям из формы № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации» (предоставлены СПб ГБУЗ МИАЦ), в 2021 г. в городе пневмониями заболели 47 894 человека в возрасте 18 лет и старше, в 2022 г. — 16 765, в 2023 г. — 14 348. Напротив, количество смертей в Санкт-Петербурге, когда причиной летального исхода была указана пневмония, за последние несколько лет не только не уменьшилось, а демонстрирует ежегодный прирост. Согласно Мониторингу реализации мероприятий по снижению смертности от болезней органов дыхания (информация предоставлена СПб ГБУЗ МИАЦ) в 2020 г. от пневмонии умер 941 пациент, в 2021 г. — 940, в 2022 г. — 1477, в 2023 г. — 1684, а за январь — октябрь 2024 г. — уже 1823.
Для анализа сложившейся ситуации, по согласованию с Комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга, было проведено настоящее исследование.
Цель исследования: анализ летальных исходов от пневмонии в 2020–2024 гг. в Санкт-Петербурге.
Материал и методы
Показатели смертности от пневмонии (коды J12–J18 по МКБ-10) в Санкт-Петербурге в 2020–2024 гг. оценивали на основании данных подсистемы «Учет медицинских свидетельств о рождении и смерти» государственной информационной системы Санкт-Петербурга «Региональный фрагмент единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения», предоставленных СПб ГБУЗ МИАЦ.
Кроме того, были проанализированы медицинские карты стационарных больных, скончавшихся в семи больницах Санкт-Петербурга городского подчинения в 2024 г., где причиной летального исхода была указана пневмония. Если после смерти проводилось патологоанатомическое вскрытие, то дополнительно изучали его протокол.
Были выбраны те стационары, в которых, по данным Мониторинга реализации мероприятий по снижению смертности от болезней органов дыхания, в течение 2024 г. количество умерших от пневмонии было выше по сравнению с другими больницами. Это количество существенно зависело от того, сколько пациентов было госпитализировано с таким диагнозом, т. е. от профиля стационара и объема его коечного фонда. В связи с этим, а также для достижения статистической случайности запрашивались все медицинские карты больных, скончавшихся от пневмонии за определенный период времени — от 1 до 4 мес. в зависимости от мощности стационара. Предполагалось, что всего для анализа будут доступны 220–230 медицинских карт. Документы отбирались медицинскими статистиками стационаров.
Каждый случай ретроспективно рассматривала экспертная комиссия, состоявшая из высококвалифицированных врачей-пульмонологов и патологоанатома.
Пневмония, развившаяся у пациентов, проживавших до госпитализации в учреждениях длительного ухода, а также у недавно выписанных (но не переведенных) из других стационаров в соответствии с федеральными рекомендациями[3]
трактовалась как ВП.
Для обработки данных (описательная статистика) использовалась программа STATISTICA 6.0 for Windows. С целью проверки нормальности распределения применялся критерий Шапиро — Уилка. Поскольку изученные показатели (возраст пациентов, длительность госпитализации) не подчинялись нормальному закону распределения, они были представлены в виде медианы (Me) и 1-го и 3-го квартилей — Ме [Q1; Q3]. Частотные характеристики (доли пациентов с коморбидными заболеваниями, вклад последних в общую структуру смертности в Санкт-Петербурге, частота смертей от пневмонии, наступивших в городских стационарах, значение пневмонии для летальных исходов в проанализированных клинических случаях) выражались в процентах.
Результаты исследования
В 2020 г. в Санкт-Петербурге пневмония в разделе медицинских свидетельств о смерти «Патологическое состояние, которое привело к летальному исходу» была указана в 821 случае, в 2021 г. — в 822 случаях, в 2022 г. — в 1415, в 2023 г. — в 1569, в 2024 г. (с 01.01.2024 по 18.12.2024) — в 1837. Таким образом, доля пневмонии в общей структуре смертности в городе существенно возросла (рис. 1).
Было отмечено, что одновременно в графу «Прочие важные состояния» у скончавшихся от пневмонии больных стали гораздо чаще вносить ХИБС (код I25 по МКБ-10). В 2020 г. ХИБС упоминалась в 58 (из 821) случаях летальных исходов от пневмоний, в 2021 г. — также в 58 (из 822) случаях, в 2022 г. — в 277 (из 1415), в 2023 г. — в 493 (из 1569), в 2024 г. (с 01.01.2024 по 18.12.2024) — в 550 (из 1837).
Значение самой ХИБС как причины летального исхода многократно превышало уровень пневмонии, но оставалось сравнительно стабильным. В 2020 г. вклад ХИБС в общую структуру смертности в Санкт-Петербурге составил 29,1% случаев, в 2021 г. — 25,0%, в 2022 г. — 27,0%, в 2023 г. — 31,1%, в 2024 г. (с 01.01.2024 по 18.12.2024) — 31,6%.
Схожая картина наблюдалась у умерших от пневмонии пациентов и в отношении других фоновых заболеваний. В 2020 г. фоновые злокачественные новообразования (коды С00–С97 по МКБ-10) у лиц, погибших от пневмонии, были указаны в 13 (из 821) случаях, а в 2021 г. — в 12 (из 822), в 2022 г. эта характеристика участилась до 71 (из 1415) пациента, в 2023 г. — до 122 (из 1569), а в 2024 г. (с 01.01.2024 по 18.12.2024) — до 154 (из 1837).
Увеличение доли онкологической смертности в общей структуре смертности в Санкт-Петербурге за рассматриваемый период было не столь заметным: в 2020 г. — 17,7%, в 2021 г. — 14,2%, в 2022 г. — 17,9%, в 2023 г. — 21,5%, в 2024 г. (с 01.01.2024 по 18.12.2024) — 21,7%.
В 2020 г. сахарный диабет (СД, коды Е10–Е14 по МКБ-10) упоминался в свидетельствах о смерти пациентов, умерших от пневмонии, в 16 (из 821) случаях, в 2021 г. — в 14 (из 822), в 2022 г. — в 27 (из 1415), в 2023 г. — в 39 (из 1569), в 2024 г. (с 01.01.2024 по 18.12.2024) — в 51 (из 1837).
Напротив, вклад СД в общую структуру смертности за те же годы скорее уменьшился: 1,8% в 2020 г., 0,8% в 2021 г. и в 2022 г., 1,2% в 2024 г. (с 01.01.2024 по 18.12.2024).
Прирост количества больных, скончавшихся от пневмонии в период 2020–2024 гг., сопровождался изменением доли пациентов, которые умерли в стационаре. В 2020 г. на смерть от пневмонии в медицинских учреждениях пришлось 68,9% от всех летальных исходов, обусловленных этим заболеванием. В 2021 г. данный показатель уменьшился до 47,2%, в 2022 г. — до 36,8%, но затем стал увеличиваться — до 76,6% в 2023 г. и 86,4% в 2024 г. (с 01.01.2024 по 18.12.2024).
Коллектив экспертов получил и проанализировал 127 медицинских карт больных, скончавшихся от пневмонии в стационарах Санкт-Петербурга. В 91 случае проводилось патологоанатомическое исследование.
Количество переданных из каждого стационара медицинских карт оказалось существенно меньше того, что предполагалось обработать, ориентируясь на сведения о количестве умерших из Мониторинга реализации мероприятий по снижению смертности от болезней органов дыхания. В соответствии с данными внутренней статистики одного из стационаров за запрашиваемый период летальных исходов от пневмонии в нем зафиксировано не было. Таким образом, для анализа были доступны медицинские карты только из шести стационаров.
Среди 127 пациентов оказалось 66 мужчин и 61 женщина в возрасте 75 [63; 85] лет.
Хотя запрос касался ВП, предоставленные медицинские карты относились и к ВП (96 случаев), и к нозокомиальной пневмонии (НП) (31 случай). Это обстоятельство аргументировалось отсутствием классификации заболевания на ВП и НП в медицинской статистике стационаров.
У 13 больных диагноз пневмонии впервые прозвучал лишь в посмертном клиническом эпикризе или после патологоанатомического исследования (согласно медицинским картам у 8 человек имела место НП, у 5 — ВП).
Длительность госпитализации до наступления смерти составляла 5 [2; 10] дней. Двадцать восемь пациентов скончались в течение первых суток пребывания в стационаре, минимальная продолжительность пребывания составила 54 мин.
У всех 127 пациентов, наряду с пневмонией, отмечалась та или иная прогностически значимая патология, в 65% случаев — полиморбидная: 98 человек имели заболевания системы кровообращения, 17 — респираторную патологию, 34 — злокачественные новообразования, 15 — алкогольную и/или наркотическую зависимость, 58 — прочие нозологии.
Скончавшиеся пациенты поступали в стационар, как правило, исходно в тяжелом состоянии и в 67 случаях сразу же направлялись в ОРИТ. Еще 47 больных были переведены в ОРИТ позднее, в том числе 32 человека — в терминальном состоянии за несколько часов до смерти.
Из 127 случаев диагноз ВП фигурировал в направлении на госпитализацию как единственный только у 59 человек. Еще у 10 пациентов врач первичного звена указывал на сочетание пневмонии с одной или двумя болезнями. Два человека обратились в приемное отделение стационара самостоятельно. Как правило, в этом 71 случае речь шла о ВП. Выяснилось, однако, что не менее чем у 3 пациентов из данной подгруппы пневмония развилась позднее 2 сут госпитализации на фоне тяжелой фоновой патологии (например, миеломной болезни), а еще у одного, напротив, в хирургическом стационаре, откуда он был переведен. Таким образом, фактическое количество больных ВП оказалось меньше (67).
В 56 случаях диагноз пневмонии в направлении на госпитализацию не упоминался. Из числа этих пациентов у 29 больных пневмония соответствовала критериям ВП, у 27 — НП.
Попытки уточнения этиологии заболевания предпринимались в 71 случае, в том числе в 56 при ВП и в 15 при НП. Только бактериальные патогены в результате микробиологического исследования мокроты были выявлены у 22 больных ВП: Klebsiella pneumoniae (6 больных), Streptococcus pneumoniae (1), K. pneumoniae + S. pneumoniae (1), Acinetobaсter nosocomialis (2), Staphylococcus aureus (2), Enterococcus faecalis (1), Moraxella katarrhalis (1). У остальных пациентов материал был контаминирован микрофлорой полости рта и верхних дыхательных путей. Только вирусные возбудители были отмечены в 6 случаях: респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) (3), РСВ + вирус парагриппа (2), метапневмовирус (1). Еще у трех больных ВП были констатированы как бактериальные, так и вирусные возбудители: K. pneumoniae + РСВ (1), K. pneumoniae + E. faecalis + вирус парагриппа (1), Enterobacter cloacae + вирус парагриппа (1).
У 8 больных НП были выявлены бактериальные патогены, но только у трех — клинически значимые: K. pneumoniae (2), E. cloacae (1). У одного пациента были обнаружены вирусные возбудители: РСВ + вирус парагриппа. Смешанная этиология наблюдалась у двух человек: Escherichia coli + РСВ (1), Acinetobacter baumannii + мета-пневмовирус (1).
У 38 больных в медицинской карте имелась информация о предшествующем лечении (в 30 случаях ВП, в 8 — НП). Антимикробная терапия (АМТ) на амбулаторном этапе была начата у 6 больных ВП. Еще 2 человека, у которых была констатирована НП, проходили курс АМТ по поводу фонового заболевания.
Все пациенты на госпитальном этапе получали (продолжали получать) АМТ с первого дня — или с представлением о ВП, или в связи с иной патологией.
Критических дефектов оказания медицинской помощи, которые могли бы обусловить проанализированные летальные исходы, экспертная группа ни в одном случае не выявила.
В посмертном клиническом диагнозе пневмония как единственное основное заболевание фигурировало всего в 11 случаях (у всех — ВП), как сочетанное/конкурирующее — в 88, как осложнение основного диагноза — в 23, не упоминалась — в 5.
В патологоанатомическом диагнозе пневмония как единственное основное заболевание было отмечено у 12 больных, у всех из них она имела внебольничный характер. Примечательно, что полного пересечения с мнением клиницистов здесь не было: пневмония в посмертном клиническом диагнозе как основное заболевание была указана в 5 случаях, в остальных — как сочетанное/конкурирующее.
У 41 пациента патологоанатомы рассматривали пневмонию как сочетанное/конкурирующее заболевание, у 29 — как осложнение основного заболевания, у 3 — как непосредственную причину смерти, у 5 — в диагноз не выносили (3 ВП и 2 НП у пациентов с терминальной стадией онкологических заболеваний или цирроза печени, или массивной тромбоэмболией легочной артерии при вскрытии).
В тех случаях, когда пневмония не упоминалась в посмертном клиническом диагнозе, в патологоанатомическом диагнозе она, напротив, трактовалась как единственное основное заболевание (в то же время материалы медицинской карты предполагали у этих больных нозокомиальную инфекцию).
Если же пневмония не фигурировала в патологоанатомическом диагнозе, клиницисты до этого в своем посмертном диагнозе рассматривали ее как сочетанное заболевание (4 больных, у 2 — ВП, у 2 — НП) или как осложнение основного заболевания (1 больной НП). Поскольку в конечном счете эти пациенты были учтены как умершие от пневмонии, экспертная группа не исключала их из анализа.
При интегральной оценке экспертная группа пришла к выводу, что в 56 (44%) случаях из 127 пневмония имела исключительное или преимущественное значение в наступивших летальных исходах (рис. 2). Этому, однако, способствовали сопутствующие заболевания и асоциальный образ жизни, который был присущ части больных.
У 52 (41%) больных тяжесть течения пневмонии и конкурирующей патологии описывалась в доступных медицинских документах настолько сопоставимо, что это не позволило экспертам прийти к однозначному выводу, что именно было первоначальной причиной смерти. Так, среди этих пациентов были выявлены больной с алкогольной болезнью печени, инфильтративным туберкулезом, поступивший в стационар из-за массивного желудочного кровотечения (пневмония, судя по всему, носила аспирационный характер), умерший через 3 дня пребывания в отделении интенсивной терапии; пациентка, госпитализированная в связи с декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью, у которой через 9 сут пребывания в стационаре и за день до летального исхода появились рентгенологические признаки инфильтрации в легочной ткани.
В оставшихся 19 (15%) клинических случаях эксперты не выявили веских причин связывать с пневмонией летальный исход, который был обусловлен прогрессирующим течением фоновых заболеваний. Более того, у некоторых пациентов диагноз пневмонии представлялся сомнительным.
В частности, к этой подгруппе (19 человек) были отнесены пациент с терминальной стадией рака желудка и множественными метастазами, умерший при явлениях полиорганной недостаточности, и больной ХИБС с хронической сердечной недостаточностью (фракция выброса 9%), скончавшийся вскоре после массивной тромбоэмболии легочной артерии, подтвержденной при вскрытии.
Следует заметить, что ни у одного из 19 больных пневмония не фигурировала в клиническом и патологоанатомическом диагнозах (если проводилось вскрытие) как единственное основное заболевание.
Обсуждение
При анализе статистических данных был отмечен значительный прирост количества летальных исходов от пневмоний в Санкт-Петербурге в последние годы, а также частоты сочетания пневмоний с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, СД, онкологической патологией.
Перечисленные фоновые заболевания, наряду с пожилым возрастом, являются факторами, существенно увеличивающими риск летального исхода от пневмонии [5], и поэтому стандартно учитываются прогностическими калькуляторами [6]. Данная зависимость не является однонаправленной: пневмония в свою очередь увеличивает у больного риск сердечно-сосудистых событий, которые могут обусловить летальный исход [7].
В большинстве проанализированных случаев основной диагноз составлялся по бикаузальному типу [8], когда основное заболевание указывалось комбинированным. Эта распространенная практика может усложнять определение первоначальной причины смерти, с чем и столкнулась экспертная группа. Для уточнения приоритета здесь должен учитываться целый ряд обстоятельств: не только вероятность для каждой из нозологических форм послужить причиной смерти, но также значимость в социальном и санитарно-эпидемиологическом аспектах, величина экономических затрат при проведении лечебно-диагностических мероприятий, соответствие профилю отделения или медицинского учреждения, где они проводились, и др.[4] Гораздо реже пневмония рассматривалась в качестве осложнения, хотя такой подход в федеральных рекомендациях считается вполне допустимым[5]
и, по мнению экспертов, мог применяться чаще. В одном из зарубежных исследований авторы разделили летальность у больных ВП на «связанную с пневмонией» и «не связанную». Последняя, преимущественно по кардиологическим причинам, преобладала спустя 30 дней от начала лечения [9], в то время как медиана госпитализации при изучении медицинских карт стационарных больных в нашем исследовании составила всего 5 дней, и почти каждый четвертый пациент скончался в течение первых суток пребывания в стационаре. Допустимо предположить, что пневмония у части больных развивалась на этапе терминальной декомпенсации фоновых заболеваний и не была первоначальной причиной смерти. Более того, сам факт наличия пневмонии у ряда пациентов вызывал сомнения. За непродолжительный срок госпитализации было трудно провести полноценную дифференциальную диагностику между пневмонией и, например, нарастанием застойной сердечной недостаточности. Врач в подобной ситуации, осознавая потенциальные риски, скорее предпочтет предположить наличие респираторной нозологии там, где ее нет, чем пропустить пневмонию [10].
На составление заключительного диагноза могли оказывать влияние и экономические факторы. Констатируя смерть больного от онкологического заболевания или алкогольной болезни печени, непрофильный общетерапевтический стационар рискует столкнуться с отказом со стороны территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) в оплате госпитализации. С другой стороны, с 2021 г. на этапе развернувшейся пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19) тарифы за лечение пневмонии в Санкт-Петербурге существенно повысились. Если до этого времени оплата лечения пневмонии была сопоставима, в частности, с терапией застойной сердечной недостаточности, то сейчас (2024 г.) в соответствии с Генеральным тарифным соглашением ТФОМС Санкт-Петербурга за пятидневную госпитализацию (медиана госпитализации — 5 дней) по поводу пневмонии стационар получает 52 000 рублей, а в связи с застойной сердечной недостаточностью — только 9703,5. Возможно, это является одной из причин роста показателя смертности от пневмонии в Санкт-Петербурге, несмотря на снижение заболеваемости в городе и смертности от пневмонии в Российской Федерации в последние годы. Такое расхождение, как и увеличение с 2022 г. в разы частоты упоминания фоновых соматических заболеваний в свидетельствах о смерти скончавшихся больных пневмонией, трудно объяснить медицинскими причинами. Судя по всему, прирост смертности в данной ситуации отражает прирост госпитальной летальности (большинство пациентов в Санкт-Петербурге погибают от пневмонии в стенах стационаров), а прирост летальности в свою очередь может быть статистическим искажением вследствие выбора более дорогостоящего тарифа за лечение коморбидных пациентов. По мнению экспертной группы, суждение о пневмонии как о заболевании, которое исключительно или преимущественно послужило причиной летального исхода, в ходе анализа медицинских карт выглядело бесспорным менее чем в половине случаев. Безусловно, подобные предположения требуют дополнительной проверки большего объема первичной медицинской документации и корректности заполнения медицинских свидетельств о смерти.
Заключение
Пневмония, в особенности у лиц преклонного возраста, страдающих коморбидными нозологиями, нередко протекает тяжело и становится причиной летального исхода. Это обусловливает актуальность планирования объема ресурсов системы здравоохранения, которые требуются для оказания помощи пациентам, и оценки эффективности расходования этих средств. Непременным условием здесь становится точность формулирования диагноза. Для решения данной задачи целесообразны совершенствование тарифной политики обязательного медицинского страхования, что позволило бы исключить возможность влияния на статистические показатели экономических факторов, и контроль за корректностью определения первоначальной причины смерти.
[1] World Health Organization. The top 10 causes of death. 07.08.2024. (Electronic resource.) URL: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death (access date: 10.01.2025).
[2] Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics. National Vital Statistics System, Mortality 2018–2022 on CDC WONDER Online Database, 2024. (Electronic resource.) URL: https://wonder.cdc.gov/controller/datarequest/D158;jsessionid=251EA1FF1246B0845B1D6F3D8C9A (access date: 10.01.2025).
[3] Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021. (Электронный ресурс.) URL: https://spulmo.ru/upload/kr/Pneumonia_2021.pdf (дата обращения: 10.01.2025).
[4] Методические рекомендации по сопоставлению заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов. 2019. (Электронный ресурс.) URL: https://apicr.minzdrav.gov.ru/Files/recomend/МР109.PDF (дата обращения: 10.01.2025).
[5] Клинические рекомендации.Формулировка патологоанатомического диагноза при болезнях органов дыхания (класс X «Болезни органов дыхания» МКБ-10). 2017. (Электронный ресурс.) URL: http://patolog.ru/sites/default/files/rps4.10_formul_ds_respir.dis_.doc (дата обращения: 10.01.2025).
Информация с rmj.ru
Загрузка...
