Возможности сохранения зрительных функций у пациентов, ожидающих плановое хирургическое лечение катаракты | Ильинская И.А., Копаев С.Ю.

Введение

Развитие возрастной катаракты — неизбежный процесс старения организма. Среди причин обратимой слепоты и слабовидения данное заболевание занимает одно из ведущих мест в мире — 47% от общего числа глазной патологии [1–3]. В Российской Федерации на сегодняшний день диагноз «катаракта» установлен у 1200 человек на 100 тыс. населения, что в совокупности равняется 1 750 000 случаев [4]. Учитывая, что единственным эффективным способом лечения катаракты является хирургическое вмешательство (ежегодно проводится 460–480 тыс. операций), следует констатировать, что потребность в оперативном лечении удовлетворяется лишь для одной четвертой части нуждающегося населения [4]. По данным ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, очередь на оперативное вмешательство по поводу катаракты в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС) в 2019 г. составила 6–8 мес. Во многих странах из-за вспышки COVID-19 списки ожидания уже давно заполнены на год вперед, что существенно влияет на доступ пациентов к медицинской помощи [5–7].
Пациенты, назначенные планово на хирургическое лечение по удалению катаракты, могут иметь негативные последствия в течение периода ожидания, включая потерю зрения и, в конечном счете, ухудшение качества жизни, связанного со здоровьем. У данной категории пациентов пропадает бинокулярное зрение и увеличивается риск падений, а вместе с ним и частота переломов тазобедренного и коленного суставов, лучезапястных повреждений, травм головы. Также длительное ожидание оперативного вмешательства негативно отражается на проводимой в дальнейшем операции. Процесс развития помутнений в хрусталике сопровождается изменением его конфигурации и преломляющей способности, возникают аметропии, астигматизм, развиваются дистрофические процессы в радужке, изменяется экскурсия зрачка, происходит дисперсия пигмента, развивается глаукома. Увеличение плотности ядра хрусталика требует применения агрессивной техники факофрагментации при оперативном лечении, применения ультразвуковой энергии большей мощности, увеличивается время операции и ирригационная травма, что может привести к развитию осложнений в послеоперационном периоде. В работе нами исследована динамика некорригированной остроты зрения (НКОЗ) и авторефрактометрии как наиболее характерные показатели оценки качества жизни
пациентов.

Цель исследования: оценить степень сохранения зрительных функций путем закапывания лекарственных средств, препятствующих развитию помутнения в хрусталике, у пациентов, ожидающих плановое хирургическое лечение катаракты, в зависимости от стадии развития катарактального процесса.

Материал и методы

Объем исследований составил 822 пациента (822 глаза) с ядерными, кортикальными и задними субкапсулярными помутнениями хрусталика, обратившихся за хирургической помощью в 2019 г. в ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Средний возраст пациентов составил 71,04±0,03 года, среди них 444 (54,01%) женщины, 378 (45,98%) мужчин. 653 пациента (653 глаза) (79,44%) имели сопутствующие заболевания: 145 глаз (17,64%) —
псевдоэксфолиативный синдром, 66 глаз (8,02%) — «сухую» форму возрастной макулярной дегенерации, 97 глаз (11,80%) — первичную открытоугольную глаукому 1а стадии, 289 глаз (35,16%) — аномалии рефракции, у части пациентов (56 глаз (6,81%)) выявлен компенсированный сахарный диабет 2 типа. Всем пациентам было проведено двукратное стандартное офтальмологическое обследование (автокераторефрактометрия, визометрия, измерение уровня внутриглазного давления) при первичном обращении и непосредственно перед госпитализацией. Специализированные обследования (определение полей зрения, электроретинография, исследование электрической чувствительности и лабильности зрительного тракта, измерение длины глаза (оптическим и ультразвуковым способом)) выполняли однократно. Во всех случаях был подтвержден диагноз катаракты как основной причины снижения зрительных функций. В связи с наличием направления в рамках программы государственных гарантий пациенты были поставлены в очередь на хирургическое лечение по ОМС. На время ожидания с целью сохранения зрительных функций и поддержания исходного уровня качества жизни пациентам рекомендовали закапывать лекарственный препарат, зарегистрированный в РФ в 2008 г. для лечения начальной катаракты, — Каталин^® (Senju Pharmaceutica, Япония) по 1 капле
4 р./сут [8]. Действующим веществом препарата является пиреноксин, который инактивирует хиноидные вещества, продуцируемые при аномальном метаболизме ароматических аминокислот, и препятствует превращению водорастворимого белка кристаллина в нерастворимый на ранних этапах обменных нарушений, замедляя прогрессирование катаракты (рис. 1) [9, 10]. В зависимости от соблюдения пациентами капельного режима, который определяли непосредственно при поступлении в хирургическое отделение при сборе анамнеза, были сформированы 2 группы: основная (364 пациента (364 глаза, 44,28%), средний возраст — 71,12±0,03 года) и контрольная (195 пациентов (195 глаз, 23,72%), средний возраст — 70,63±0,03 года). В основную группу включили пациентов, которые закапывали капли 4 р./сут весь период ожидания хирургического лечения. НКОЗ в этой группе составила 0,46±0,05, сферический компонент клинической рефракции — -0,52±7,09. В контрольную группу включили пациентов, которые по разным причинам отказались от закапывания капель. НКОЗ в данной группе составила 0,47±0,05, сферический компонент клинической рефракции -0,23±8,17. Кроме того, обе группы в зависимости от исходной максимально корригированной остроты зрения были разделены на 3 подгруппы: подгруппа I — пациенты со зрелой катарактой и остротой зрения 0,1–0,3, подгруппа II — пациенты с незрелой катарактой и остротой зрения 0,35–0,6, подгруппа III — пациенты с начальной катарактой и остротой зрения 0,65–0,9 (табл. 1). Критерием исключения пациентов были случаи нерегулярного закапывания — 229 (27,86%) или применения аналогов назначенного лекарственного средства — 34 (4,14%) (263 пациента из дальнейших исследований исключены). В работе изучали объем потери зрительных функций за время ожидания оперативного лечения и изменение рефракции оптической системы глаза с применением и без применения препарата, стабилизирующего процесс развития помутнений.

Статистическую обработку данных проводили с использованием программных комплексов Statistica 13 (StatSoft, Россия), Excel 2019 (Microsoft, США). Выпадающие значения (отличающиеся от средней арифметической более чем на 3 стандартных отклонения: М±3σ) исключали. Критерий Колмогорова — Смирнова использовали для оценки нормальности распределения в формате М±σ; при первичном обращении и перед госпитализацией, их сравнивали с использованием парного t-критерия Стьюдента. Процентные соотношения сравнивали по критерию χ². При распределении, отличном от нормального, данные представлены в виде медианы с указанием интер­квартильного размаха — Me (IQR). Их сравнивали с использованием критерия Вилкоксона. Статистически значимым считали уровень р<0,05.

Результаты исследования

Период ожидания хирургического вмешательства в исследуемых группах составил от 4 до 8 мес., в среднем 6,76±1,35 мес. В основной группе побочных эффектов и отрицательных реакций, связанных с применением лекарственного препарата, не выявлено. Оценка НКОЗ в динамике показала, что в обеих группах отмечалось статистически значимое снижение (p<0,001): в основной группе — на 37%, в контрольной — на 40%. При этом статистически значимых различий между группами не выявлено (p=0,469). Кроме того, в обеих группах отмечалось изменение сферического компонента клинической рефракции в сторону миопии (p<0,001): в основной группе произошло увеличение на 52%, в контрольной — на 79%. Различий между группами не выявлено (р=0,382) (рис. 2).

В подгруппах отмечалась другая тенденция изменения исследуемых параметров. В подгруппе I, где острота зрения пациентов была 0,1–0,3, выявлено статистически значимое снижение НКОЗ (p<0,01): в основной группе — на 27%, в контрольной — на 31%, при этом различия сферического компонента клинической рефракции в обеих группах были статистически незначимы (р=0,441 и р=0,360). В подгруппе II у пациентов с остротой зрения 0,35–0,6 также в обеих группах статистически значимо снизилась НКОЗ (р<0,001): в основной — на 47%, в контрольной — на 50%, но при этом за счет стабилизации катарактального процесса путем закапывания капель в основной группе снижение сферического компонента клинической рефракции было незначительно — 12,5% (р=0,425). В контрольной группе отмечалось резкое усиление миопической рефракции — на 192,9% (р<0,001). В подгруппе III у пациентов с остротой зрения от 0,65 до 0,9 за счет сохранения прозрачности хрусталика в основной группе статистически значимых различий НКОЗ не выявлено (7,11%, р=0,235), в то время как в контрольной группе зрительные функции имели статистически значимое снижение на 21% (р<0,001). Сферический компонент клинической рефракции в обеих группах увеличился в сторону миопизации (р<0,001) (рис. 3).

Сравнение основной и контрольной групп показало статистически значимые различия динамики снижения НКОЗ в III подгруппе (р<0,001) (табл. 2). В основной группе за счет сохранности прозрачности хрусталика снижение данного параметра было значительно меньше по сравнению с контрольной группой. Также отмечены статистически значимые различия сферического компонента клинической рефракции между группами во II подгруппе (р<0,001), в контрольной группе на фоне прогрессирования катарактального процесса отмечался резкий сдвиг в сторону миопизации. Наибольшее снижение НКОЗ отмечалось во II подгруппе в обеих группах (р<0,001), также статистически значимые различия были между I и III подгруппами контрольной группы (р<0,001) и II подгруппой контрольной группы (р<0,001). Наибольший рост миопизации был зафиксирован в III подгруппе обеих групп, наименьшая статистически значимая миопизация по отношению к другим подгруппам обеих групп отмечалась в основной группе II подгруппы.

Заключение

Нами выявлено, что применение лекарственного препарата Каталин^® (Senju Pharmaceutical, Япония) уменьшает образование новых помутнений в кортикальных слоях хрусталика и существенно замедляет развитие изменения рефракции у пациентов с начальной катарактой. У пациентов с незрелой катарактой препарат не стабилизирует развитие катарактального процесса, однако замедляет развитие рефракционных изменений, что существенно отражается на качестве жизни пациентов, т. к. они продолжают пользоваться привычной очковой коррекцией. При зрелых катарактах эффективность применения препарата отсутствует, в этих случаях целесообразно скорейшее проведение хирургического лечения. Для предотвращения травматизма рационально предлагать таким пациентам проведение оперативного лечения в ускоренном порядке за счет собственных средств.

Благодарность

Редакция благодарит компанию ООО «Сэндзю Фармацевтикал РУС» за оказанную помощь в технической редактуре настоящей публикации.

Acknowledgement

Editorial Board is grateful to LLC «Senju Pharmaceutical RUS» for the assistance in technical edition of this publication.

Сведения об авторах:

¹Ильинская Ирина Анатольевна — к.м.н., врач-офтальмолог, старший лаборант кафедры офтальмологии факультета дополнительного постдипломного образования, ORCID iD 0000-0002-2921-9781;

²Копаев Сергей Юрьевич — д.м.н., заведующий отделом хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции, ORCID iD 0000-0001-5085-6788.

¹ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

²ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. 127486, Россия, г. Москва, Бескудниковский бульв., д. 59а.

Контактная информация: Ильинская Ирина Анатольевна, e-mail: elff6@rambler.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 25.07.2020.

About the authors:

¹Irina A. Il’inskaya — MD, PhD, ophthalmologist, senior laboratory assistant of the Department of Ophthalmology of the Faculty of Postgraduate Education, ORCID iD 0000-0002-2921-9781;

²Sergey Yu. Kopaev — MD, PhD, Head of the Division of Lens Surgery and Intraocular Correction, ORCID iD 0000-0001-5085-6788.

¹Pirogov Russian National Research Medical University. 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation.

²S.N. Fedorov NMRC “MNTK “Eye Microsurgery”. 59a, Beskudnikovskiy blvd., Moscow, 127486, Russian Federation.

Contact information: Irina A. Il’inskaya, e-mail: elff6@rambler.ru. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 25.07.2020.