Реализация «каскадного» алгоритма лечения глаукомы в Санкт-Петербурге | Антонова А.В., Николаенко В.П., Бржеский В.В.

Введение

Сохранение зрительных функций при глаукоме пока достигается, главным образом, путем снижения внутриглазного давления (ВГД). В настоящее время Европейским глаукомным обществом активно пропагандируется «каскадное» лечение, предполагающее в большинстве случаев последовательное использование медикаментозных, лазерных и хирургических методов нормализации ВГД [1]. Вместе с тем в условиях современного мегаполиса, в котором офтальмологическая помощь пациентам с глаукомой оказывается первичным поликлиническим звеном, глаукомными кабинетами поликлиник, лазерными центрами, коммерческими амбулаторными клиниками, а также офтальмологическими стационарами городской, федеральной и частной принадлежности, реализовать такую «каскадность» весьма непросто. Это обстоятельство стимулирует интерес к оценке осуществимости «каскадного» алгоритма лечения глаукомы в мегаполисе [2, 3].

В связи с этим целью нашего исследования стало изучение реализации «каскадного» алгоритма лечения глаукомы в Санкт-Петербурге, с учетом анализа длительности и режима гипотензивной терапии, а также структуры предшествующих лазерных и хирургических вмешательств, проведенных пациентам, госпитализированным в офтальмологический стационар для гипотензивной операции.

Материал и методы

В проспективном интервенционном одноцентровом когортном открытом исследовании приняли участие 500 последовательно включенных пациентов (табл. 1), находившихся в 2016–2020 гг. на стационарном лечении в СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2» с различными формами некомпенсированной первичной и вторичной глаукомы.

Все участники исследования подписали информированное согласие на обследование и хирургическое лечение.

Критериями включения явились возраст пациента старше 18 лет, наличие любой стадии некомпенсированной первичной или вторичной глаукомы (в том числе ранее оперированной), требующей хирургического лечения.

Критериями исключения служили некоторые виды вторичной глаукомы: посткератопластическая (в связи с необходимостью многомесячного фармакологического сопровождения, способного существенно повлиять на результаты исследования), факогенная глаукома (потребовавшая выполнения факотрабекулэктомии), а также тяжелое общее состояние и/или низкая приверженность пациента лечению.

При сборе анамнеза жизни выявляли системные и/или местные факторы, ухудшающие состояние глазной поверхности и тем самым повышающие риск неудачи гипотензивной операции: возраст, перенесенные заболевания, травмы и операции на глазном яблоке, интенсивность и длительность гипотензивной терапии [4, 5].

У всех пациентов определяли «консервантную нагрузку» на глазную поверхность. Дневную «консервантную нагрузку» рассчитывали по методике, предложенной F. Pérez-Bartolomé et al. [6]. Для этого учитывали концентрацию консерванта во флаконе с каждым использовавшимся пациентами препаратом (мкг/мкл), умножали ее на 7, т. е. на величину среднего объема слезной пленки на глазной поверхности (7 мкл), оставшейся в глазу после инстилляции 1 капли препарата. Затем полученную величину умножали на количество (1 или 2) ежедневно инстиллируемых глазных капель. Ориентировочную кумулятивную «консервантную нагрузку» определяли умножением дневной дозы консерванта на примерное количество дней терапии.

Учитывая нормальное распределение испытуемых, в подгруппе пациентов с длительностью лечения до 1 года за примерное количество дней терапии брали показатель, равный 182, в подгруппе с длительностью лечения до 2 лет — 547 (182+365) дней, до 3 лет — 912 (182+365×2) дней и т. д.

В зависимости от клинической картины выбирался один из видов гипотензивной операции:

синустрабекулэктомия выполнялась пациентам с любой стадией первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), некомпенсированной гипотензивной терапией и лазерным лечением, а также пациентам пожилого (60–74 года) и старческого (75 лет и старше) возраста со вторичной артифакической глаукомой;

имплантация мини-шунта — та же «модель» пациента с ПОУГ и вторичной артифакической глаукомой, но молодого и среднего (до 60 лет) возраста;

установка клапана Ахмеда проводилась при любой стадии ПОУГ, некомпенсированной предшествующей гипотензивной операцией и последующим консервативным лечением, и любых разновидностях вторичной глаукомы, независимо от возраста пациента.

Послеоперационное наблюдение осуществлялось на базе ГМПБ № 2 на протяжении 6–24 мес. Осмотры проводились ежедневно на протяжении всего периода пребывания в стационаре, а затем через 2 нед., 1, 3, 6, 12 мес. и далее через каждые полгода.

Контрольное обследование включало в себя визометрию, тонометрию по Маклакову, кинетическую периметрию по Гольдману, офтальмобиомикроскопию с использованием высокодиоптрийных асферических линз. Анализ послеоперационного состояния глаза дополнялся детальной оценкой морфологии фильтрационной подушки, васкуляризации и признаков воспаления как конъюнктивы, так и субконъюнктивальных тканей.

Результаты гипотензивной операции оценивали по принятым большинством офтальмологов критериям [7–13]. К «полному успеху» относились те случаи, когда истинное ВГД находится в пределах 6–21 мм рт. ст. на протяжении минимум 6 мес. послеоперационного периода без гипотензивного лечения и тяжелых осложнений. При истинном ВГД в пределах 6–21 мм рт. ст., однако стабилизированном инстилляциями гипотензивных препаратов, результат вмешательства оценивался как «частичный успех». «Частичная неудача» — истинное ВГД превышает 21 мм рт. ст. даже на фоне медикаментозной терапии, однако при этом последующие гипотензивные вмешательства не планировались. «Полная неудача» предполагала наличие у пациента хотя бы одного из перечисленных ниже критериев: истинное ВГД свыше 21 мм рт. ст., сопровождающееся прогрессированием глаукомных поражений поля зрения (вплоть до слепоты); выполнение повторного гипотензивного вмешательства (или наличие показаний к его выполнению); развитие тяжелых послеоперационных осложнений (отслойка сетчатки, обширная геморрагическая отслойка сосудистой оболочки, эндофтальмит); стойкая гипотония (истинное ВГД ниже 5 мм рт. ст. как минимум при двух последовательных контрольных осмотрах); субатрофия глазного яблока.

Пациенты, состояние которых по результатам очередного контрольного осмотра подпадало под понятие «полной неудачи», исключались из последующего динамического наблюдения как лица с определившимся исходом [9] и вносились в список осложнений или неудач [14].

«Недостаточным динамическим наблюдением» считали срок менее 6 месяцев, на протяжении которого состояние пациента квалифицировалось как «полный успех» [9–12, 15].

Обработка результатов проводилась с использованием традиционных методов вариационной статистики.

Результаты

Исследуемую группу составили 191 мужчина и 309 женщин, возраст которых колебался от 36 до 92 лет (в среднем 71±7,1 года). Клинико-демографическая характеристика пациентов представлена в таблице 1.

В качестве основной сопутствующей глаукоме системной патологии выступили артериальная гипертензия и сахарный диабет 2 типа.

Практически у каждого десятого пациента, независимо от его пола (25 мужчин и 24 женщины), ПОУГ была впервые выявлена, однако состояние зрительных функций, уровень офтальмотонуса и/или неудовлетворительная комплаентность не позволили применить традиционное «каскадное» лечение глаукомы, вынудив сразу прибегнуть к гипотензивной хирургии.

Остальные пациенты (451, 90,2%) наблюдались у офтальмолога по месту жительства от 4 мес. до 58 лет (в среднем 70,0±4,5 мес.), большей частью по поводу развитой и далеко зашедшей стадий открытоугольной глаукомы.

Наибольший удельный вес составили первичная и вторичная артифакическая глаукома.

52 больным ранее были выполнены гипотензивные операции; у 91 удалена катаракта, в том числе у 90 – с имплантацией интраокулярной линзы; 142 пациентам проведены лазерные процедуры, направленные на снижение ВГД. В среднем операции предшествовало 0,59 хирургического и лазерного вмешательства. Несмотря на это, при поступлении в стационар среднее тонометрическое ВГД составило 23,0±4,1 (14–40) мм рт. ст.

Более высокие цифры ВГД отмечены среди госпитализированных для гипотензивной реоперации, а также у мужчин, независимо от разновидности некомпенсированной глаукомы.

Доля мужчин в структуре госпитализированных пациентов с начальной стадией глаукомы равнялась 0, с развитой — 34%, с далеко зашедшей — 42%, с терминальной — 56%, тогда как группа в целом состоит из мужчин на 38,2%.

Количество инстилляций гипотензивных капель на протяжении суток до операции составило от 0 (у 9 человек) до 7 (у 2), в среднем — 3,2±0,81 (рис. 1).

Практически половина пациентов (224 из 500) была направлена на операцию в течение первых 3 лет с момента постановки диагноза, и еще 106 вмешательств пришлись на 4–6-й годы от начала лечения. У 267 человек (свыше 60% наблюдавшихся) глаукома к моменту госпитализации в Городскую многопрофильную больницу № 2 была уже в далеко зашедшей или терминальной стадии.

Для достижения гипотензивного эффекта в 464 случаях была выполнена синустрабекулэктомия, в 32 — имплантация клапана Ахмеда, в 4 — установка мини-дренажа Ex-Press.

Из 500 прооперированных пациентов 81 человек посещал врачебные осмотры менее 6 мес., они составили группу «недостаточного динамического наблюдения». Доля досрочно вышедших из исследования мужчин составила 20% (38 из 191), в то время как женщин — 14,1% (43 из 304). В итоге под контролем на протяжении 6–24 мес. после операции (в среднем 15,3±7,03 мес.) остались 419 человек.

Несмотря на предшествовавшую большинству операций интенсивную (3,2±0,81 инстилляции в сутки, кумулятивная доза БХ 4386,8±4167,75 мкг) и достаточно длительную (5,7±4,6 года) фармакологическую нагрузку, по данным последнего контрольного осмотра, офтальмотонус находился в полосе нормы (16±1,8 мм рт. ст.; диапазон 11–25 мм рт. ст.) без медикаментозной поддержки у 325 пациентов (77,6%), в основном с первичной, в том числе псевдоэксфолиативной, впервые оперированной глаукомой. Вероятность достижения «полного успеха» вмешательства составила 73,2% у мужчин и 79,7% у женщин.

В 73 случаях (17,4%) для дополнительного снижения ВГД требовалась медикаментозная поддержка, интенсивность которой (1,8±0,57 инстилляции в сутки), однако, была существенно ниже дооперационного уровня (3,2±0,81). «Частичный успех» чаще сопутствовал хирургическому лечению глаукомы у мужчин, чем у женщин (22,9% и 14,9%). Наряду с полом предиктором «частичного успеха» явились предшествующие операции по поводу глаукомы и катаракты (20 из 73 человек, 27%), а также удлинение до 6,6±4,84 года и усиление (3,2±0,71 инстилляции в сутки, кумулятивная доза БХ 4917,2±4128,25 мкг) местной терапии.

Ретроспективный анализ факторов риска «полной не­удачи» хирургического лечения (20 человек, 0,5%) установил, что, независимо от пола, предикторами ранней утраты фильтрации оказались ранее выполненные операции по поводу глаукомы и катаракты (5 и 8 соответственно), а также самый высокий среди обследованных пациентов уровень фармакологической и консервантной нагрузки (6,83±3,39 года инстилляций с частотой 3,7±0,97 в сутки и кумулятивной дозой БХ 7352,3±4172,05 мкг).

Несмотря на максимальную терапию, у 16 из 20 пациентов, составивших подгруппу «полной неудачи», к моменту госпитализации в СПб ГБУЗ «ГМПБ № 2» глаукома достигла далеко зашедшей или терминальной стадии, причем попытка хирургической нормализации офтальмотонуса была предпринята всего в 5 случаях.

Данные о зависимости эффекта операции от особенностей предшествующего лечения этих пациентов и, прежде всего, от «консервантной нагрузки» на их глазную поверхность представлены в таблице 2.

Обсуждение

Репрезентативность данного исследования определяется большим объемом выборки. Наглядным подтверждением соответствия этого критерия международным стандартам является, например, тот факт, что в доклад рабочей группы TFOS по распространенности синдрома сухого глаза вошли результаты лишь тех клинических исследований, которые опирались на когорту из 500 и более человек [16].

Частота встречаемости гипертонической болезни и диабета среди вошедших в исследование пациентов (51,8 и 16,6%) существенно превысила среднепопуляционный уровень [17–22], составляющий 30–47% и 3% соответственно [23, 24], и практически совпала с литературными данными — от 47,5 до 48,8% и от 15,9 до 29,4% соответственно [25–27]. Как следствие, системная фармакологическая нагрузка у обследованных нами больных оказалась достоверно выше, чем у людей того же возраста, не страдавших глаукомой. Ранее о подобной закономерности упоминали R. Dana et al. (2019) [21]. Как известно, прием целого ряда препаратов, например ингибиторов ангио­тензинпревращающего фермента, диуретиков, бета-адреноблокаторов, является известным ухудшающим состояние глазной поверхности фактором [19, 20] и может негативно сказаться на результатах так называемой «конъюнктивальной» хирургии глаукомы, предполагающей формирование и длительное поддержание субконъюнктивального резервуара водянистой влаги.

Анализ структуры исследуемой группы позволил выявить еще ряд важных фактов.

Отмеченный среди мужской популяции более высокий уровень офтальмотонуса, превалирование продвинутых стадий глаукомы, доля досрочно покинувших исследование, на наш взгляд, демонстрируют меньшую приверженность мужчин лечению. Эти данные представляют несомненный практический интерес, т. к. зависимости комплаентности от пола пациентов посвящены лишь единичные публикации [28, 29].

В половине случаев пациенты получали максимально переносимую (максимально приемлемую) терапию — 3 препарата в 2 флаконах, соответствующую рекомендациям отечественных и европейских руководств [1]. Одновременное использование всех 4 основных классов гипотензивных ЛС (ПГ, ББ, ИКА, АМ), граничащее с полипрагмазией, и не имеющее никаких преимуществ перед трехкомпонентной терапией, зафиксировано всего в 10% случаев. Таким образом, большинство из обследованных нами пациентов получали в целом корректное медикаментозное лечение.

Что же касается бесконсервантных препаратов, то их недостаточное распространение на российском рынке, необходимость периодической замены или усиления бензалкония хлорид-содержащими (БХ) гипотензивными каплями, к сожалению, не позволили выделить крайне интересную в научном плане подгруппу пациентов, вовсе не имевших «консервантной нагрузки» на глазную поверхность. Частая и нередко необоснованная смена гипотензивной терапии также не дала возможность сформировать выборки больных, получавших только одну разновидность консерванта (БХ, поликватерниум, оксихлорокомплекс), так же, как и групп пациентов, использовавших брендовые либо дженериковые препараты.

В отличие от интенсивности проводившейся в оцениваемой когорте больных терапии, ее длительность нельзя считать оптимальной. Несмотря на то, что у двух третей наблюдавшихся глаукома к моменту госпитализации в Городскую многопрофильную больницу № 2 достигла уже далеко зашедшей или терминальной стадии, предшествующие гипотензивные вмешательства были выполнены лишь 52 из них, то есть каждому пятому. Проведение в группе из 500 пациентов всего 142 лазерных операций также со всей очевидностью свидетельствует о совершенно нереализованном потенциале энергетического этапа лечения глаукомы. Все это наглядно демонстрирует явно запоздалый характер хирургической помощи, оказываемой данной категории пациентов обычно лишь после 5–6 лет наблюдения на фоне консервативной терапии.

При анализе результативности выполненных нами (А.В. Антонова, В.П. Николаенко) офтальмогипотензивных хирургических вмешательств особый интерес представляют сведения, касающиеся зависимости эффекта операции от особенностей предшествующего лечения этих пациентов.

Наиболее значимым фактором риска «частичного успеха», по-видимому, стало удлинение до 6,6±4,84 года интенсивной местной терапии (3,2±0,71 инстилляции в сутки, кумулятивная доза БХ 4917,2±4128,25 мкг), хотя и отсрочившее на 1 год гипотензивное вмешательство, но лишившее пациента шансов на «полный успех» и предопределившее неизбежный возврат к местной терапии в не столь отдаленном послеоперационном периоде.

Полученные нами данные созвучны результатам единичных исследований, пытавшихся установить примерные сроки возникновения побочных реакций гипотензивной терапии и, соответственно, ее оптимальную длительность. Уже известно, что после 3 лет инстилляций любого «консервантного» гипотензивного препарата возникает субклиническое воспаление конъюнктивы и субконъюнктивальных тканей [30], а пролонгация терапии еще на 3 года приводит к скачкообразному повышению выраженности симптомов «сухого глаза» по данным индекса OSDI [31].

Анализ результатов лечения пациентов исследуемой группы установил, что снижение эффективности стартовой терапии заставляло дополнять ее очередным (третьим или четвертым) гипотензивным препаратом. Если увеличение частоты инстилляций и усиление консервантной нагрузки сразу ухудшало переносимость лечения, то врач и пациент были вынуждены прибегать к хирургии. Относительная устойчивость глазной поверхности к усилившемуся фармакологическому воздействию позволила удлинить консервативный этап ведения пациента до 6–7 лет,
однако, как выяснилось, в ущерб успеху операции.

Примечательно, что длительность лечения (6,83±3,39 года), предшествующего неудачной гипотензивной операции, почти не отличается от аналогичного показателя, сопровождающего ее «частичный успех» (6,6±4,84 года). Следовательно, практически двукратное увеличение консервантной нагрузки (с 4917,2±4128,25 мкг до 7352,3±4172,05 мкг) обусловлено неоправданно агрессивной местной терапией. Наглядным ее примером является назначение пациентам (как уже упоминалось, совершенно бесполезное) четвертого гипотензивного препарата.

Неудивительно, что основной причиной неудачи хирургического лечения (19 случаев из 20) стала утрата фильтрации, обусловленная готовностью тканей глазной поверхности к чрезмерной воспалительной реакции, избыточному рубцеванию и облитерации сформированных путей оттока водянистой влаги, как итог — кратковременному эффекту вмешательства.

Заключение

Анализ эффективности «каскадного» метода нормализации офтальмотонуса на примере выборки из 500 пациентов, сформированных сплошным методом по мере их госпитализации для хирургического лечения глаукомы, позволил сформулировать ряд выводов. Две трети пациентов нуждались в хирургической нормализации офтальмотонуса после 6 лет консервативной терапии, причем хирургическая помощь зачастую носила явно запоздалый характер. Складывается впечатление, что эффективность терапевтического и лазерного этапов «каскадного» лечения глаукомы (по крайней мере в конкретных социально-экономических условиях Санкт-Петербурга) не превышает 5 лет. Помимо явных недостатков выжидательной тактики (необратимая потеря части зрительных функций) заметно возрастает риск неудачи хирургического лечения. Таким образом, целесообразность своевременного выполнения гипотензивной операции совершенно очевидна. Длительная (не менее 3 лет) терапия (не)фиксированными комбинациями капель, содержащих консервант, является основным регулируемым фактором риска утраты фильтрации. Назначение бесконсервантных препаратов аналогов простагландина улучшает переносимость терапии, приверженность лечению, а также повышает вероятность успеха гипотензивной операции. Собственные результаты также подтверждают целесообразность учета гендерных отличий пациентов при построении плана их лечения и динамического наблюдения.

Сведения об авторах:

¹Анастасия Валерьевна Антонова — врач-офтальмолог; ORCID iD 0000-0002-2639-2765.

^1,2Вадим Петрович Николаенко — д.м.н., профессор кафед­ры оториноларингологии и офтальмологии, заместитель главного врача по офтальмологии; ORCID iD 0000- 0002-6393-1289.

³Владимир Всеволодович Бржеский — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой офтальмологии; ORCID iD 0000- 0001-7361-0270.

¹ СПб ГБУЗ «ГМПБ № 2», 194354, Россия, г. Санкт-Петербург, Учебный пер., д. 5.

² ФГБОУ ВО СПбГУ, 199106, Россия, г. Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7/9.

³ ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, 194100, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2.

Контактная информация: Анастасия Валерьевна Антонова; e-mail: dr.antonova.av@gmail.com.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 30.07.2021.

About the authors:

¹Anastasiya V. Antonova — ophthalmologist; ORCID iD 0000-0002-2639-2765.

^1,2Vadim P. Nikolaenko — Dr. Sc. (Med.), professor of the Department of ENT Diseases & Ophthalmology, Deputy Head Doctor for Ophthalmology; ORCID iD 0000- 0002-6393-1289.

³Vladimir. V. Brzheskiy — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Department of Ophthalmology; ORCID iD 0000-0001-7361-0270.

¹City Multidisciplinary Hospital No. 2, 5, Uchebnyy lane, St. Petersburg, 194354, Russian Federation.

²St. Petersburg State University, 7/9, Universitetskaya emb., St. Petersburg, 199106, Russian Federation.

³St. Petersburg State Pediatric Medical University, 2, Litovskaya str., St. Petersburg, 194100, Russian Federation.

Contact information: Anastasiya V. Antonova, e-mail: dr.antonova.av@gmail.com.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 30.07.2021.