Введение
Аденовирусную инфекцию считают одной из самых распространенных причин конъюнктивитов. Как правило, отмечают сезонное обострение заболеваемости (осенне-зимний период), однако на прием к врачу регулярно попадают пациенты с признаками аденовирусного конъюнктивита. Симптомы аденовирусной инфекции разнообразны, как правило, развитию «глазных симптомов» предшествует повышение температуры с признаками катаральных явлений верхних дыхательных путей на фоне переохлаждения и различных стрессовых ситуаций, влияющих на эмоциональный фон человека [1–7]. В случае своевременного и правильного начала терапии удается достичь быстрого восстановления, однако в ряде случаев возникают осложнения течения заболевания [8–14]. Нередко воспалительные процессы глазной поверхности, вызванные в том числе аденовирусной инфекцией, протекают с вовлечением роговицы и развитием эпителиопатий различной степени выраженности [15–19]. В связи с этим у многих пациентов длительный период времени после купирования воспалительной реакции остаются болевые ощущения в глазу, дискомфорт при смыкании век, светобоязнь и слезотечение [20–25]. Зачастую данные жалобы сохраняются на фоне инстилляций слезозаместительных препаратов, в таких случаях необходимо прибегать к помощи корнеопротективной терапии.
Как правило, дифференциальную диагностику аденовирусной инфекции проводят с вирусными конъюнктивитами другой этиологии, чаще — с конъюнктивитом, вызванным Herpes-вирусом. Для точной верификации необходимо выполнить окрашивание поверхности глаза раствором флуоресцеина. При наличии инфекции, ассоциированной с Herpes-вирусом, удается зафиксировать характерный «древовидный» рисунок, часто сопровождаемый появлением высыпаний на веках и в области вокруг глаза. В силу очень высокой контагиозности аденовируса верификация инфекции должна быть выполнена в короткие сроки. Для лабораторной диагностики используют отделяемое конъюнктивы, применяя метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) для определения ДНК вируса. В ФГБНУ «НИИГБ им. М.М. Краснова» диагностику аденовирусной инфекции проводят с помощью люминесцентной микроскопии с использованием МФА (метод флюоресцирующих антител) [26]. МФА относят к быстрым и эффективным методам диагностики аденовирусной инфекции в офтальмологии. Технология позволяет выявить антиген аденовируса в ядрах клеток эпителия конъюнктивы под воздействием флюоресцирующих кроличьих антител, с использованием люминесцентного микроскопа. Данный метод диагностики, так же как и ПЦР, можно отнести к малоинвазивным экспресс-методам (результат исследования доступен через 60–90 мин).
При прогнозе исхода конъюнктивита, вызванного аденовирусной инфекцией, необходимо учитывать факторы, которые могут иметь отягчающие последствия. В современной системе коррекции миопии кераторефракционные вмешательства наряду с очковыми и контактными линзами относят к основному методу выбора. Относительно короткий период активного применения кераторефракционных вмешательств можно охарактеризовать переходом от условно инвазивной «ножевой» хирургии с использованием микрокератома к современным вариантам различного лазерного воздействия. Лазерный кератомилез in situ (англоязычный акроним — LASIK) на сегодняшний день можно рассматривать в качестве основного метода коррекции миопии [27, 28]. Однако любое вмешательство в структуры глаза предполагает длительное динамическое наблюдение за пациентами и не исключает риск развития разнообразных осложнений на фоне развития воспалительных процессов различной этиологии. В ряде случаев у пациентов, подвергшихся кераторефракционной хирургии, конъюнктивиты переходят в кератоконъюнктивиты [29]. Предполагаем, что такую ситуацию можно объяснить локальной иммуносупрессией в зоне хирургического вмешательства и относительной резистентностью вируса после выполненной ранее операции.
Представляем клиническое наблюдение кератоконъюнктивита, развившегося на фоне аденовирусной инфекции у пациентки с кераторефракционным вмешательством в анамнезе, а также возможности терапевтического корнео-протективного лечения.
Содержание статьи
Клиническое наблюдение
Пациентка К., 1993 г. р., обратилась в ФГБНУ «НИИГБ им. М.М. Краснова» с жалобами на резкое слезотечение, светобоязнь, покраснение и болевые ощущения при смыкании век левого глаза. Несколько дней назад пациентка прилетела из другой страны. За 1 нед. до перелета у пациентки повысилась температура, в течение 1–2 дней имелись признаки катарального воспаления верхних дыхательных путей. Температуру удалось быстро нормализовать, однако левый глаз начал болеть, слезиться, появилось отделяемое из глаза. Пациентка обратилась в частную клинику в другой стране, где ей был выставлен диагноз «конъюнктивит» и назначено лечение: тобрамицин 0,3% 1–2 капли 3 р/сут, дексаметазон 0,1% 1–2 капли 3 р/сут, циклоспорин в таблетках 100 мг, 0,5 табл. 2 р/сут и 0,18% водный раствор натрия гиалуроната 5 р/сут. На фоне проводимого лечения в течение 2 нед. явной положительной динамики пациентка не отмечала, в институт обратилась с признаками воспаления уже обоих глаз. Из анамнеза известно, что несколько лет назад пациентке была выполнена лазерная коррекция зрения по методу LASIK с формированием роговичного лоскута при помощи микрокератома.
На момент осмотра у пациентки имелись признаки конъюнктивита правого глаза и кератоконъюнктивита с кератопатией левого глаза, при этом пациентка жаловалась на снижение остроты зрения левого глаза (рис. 1).
Офтальмологический статус на момент первого визита в клинику: Visus OD=0,35; c sph. -0,5 D, cyl. -1,0 D, ax. 175°=1,0; Visus OS=0,7; c cyl. -0,75 D, ax. 130°=0,7. Пахиметрия роговицы: OD 459 нм / OS 469 нм. ОU: положение глаз в орбите правильное, девиации нет, рост ресниц не нарушен, правильный. Роговица сферичная, прозрачная, слева — множественные округлые инфильтраты по всей окружности. Сосуды лимба в пределах нормы. Глубжележащие структуры глаза без особенностей.
На основании данных анамнеза и клинической картины предположена аденовирусная этиология заболевания (лабораторное подтверждение не проводилось в связи с высоким риском получения недостоверных данных на фоне уже проводимого лечения). Лечение, назначенное пациентке ранее, было скорректировано, назначены следующие лекарственные препараты: тобрамицин 0,3% 1–2 капли 3–4 р/сут в течение 2 нед., 0,18% водный раствор натрия гиалуроната в течение 3 мес. по убывающей схеме: в течение 1-й недели 5–6 р/сут, 2-й недели — 4–5 р/сут, 3-й недели — 3–4 р/сут; декспантенол 5% (Корнерегель) в течение 3 мес. по убывающей схеме: в течение 1-й недели — 4 р/сут, далее сокращая частоту инстилляций, при этом последнее закапывание препарата обязательно должно быть выполнено перед сном; интерферон человеческий рекомбинантный α-2b, 1–2 капли 3–4 р/сут в течение 2 нед., затем 2 р/сут в течение 1 нед. Пациентку наблюдали с кратностью 1 раз в неделю, последний зафиксированный осмотр — через 3 нед. от начала назначенной нами лекарственной терапии.
На фоне проводимой терапии наблюдалась положительная динамика, признаки кератоконъюнктивита уменьшились, болевые ощущения пропали, острота зрения восстановилась (рис. 2).
Офтальмологический статус через 3 мес. от начала терапии: Visus OD=0,35; c sph. -0,75=1,0; Visus OS=0,7; c cyl. -0,75 D, ax. 130°=1,0. Пахиметрия роговицы: OD 462 нм / OS 465 нм. ОU: положение глаз в орбите правильное, девиации нет, рост ресниц не нарушен, правильный. Роговица сферичная, прозрачная, блестящая, слева парацентрально визуализируется единичный округлый инфильтрат. Сосуды лимба в пределах нормы. Глубжележащие структуры глаза без особенностей. После осмотра принято решение оставить инстилляции 0,18% водного раствора натрия гиалуроната 2–3 р/сут и декспантенол 5% гель в течение еще 1 мес. в качестве поддерживающей терапии. На фоне проводимой поддерживающей терапии новых инфильтратов не появилось, симптомы, с которыми обратилась пациентка, полностью купированы, рекомендовано продолжать слезозаместительную терапию на регулярной основе.
Обсуждение
На сегодняшний день не существует терапии, предназначенной только для лечения аденовирусного конъюнктивита. В целом лечение аденовирусной инфекции можно охарактеризовать как симптоматическое. Терапию проводят в амбулаторных условиях, в острой фазе возможно использование инстилляций противовирусных препаратов (препараты интерферона α-2b, аминобензойная кислота и др.), также для профилактики присоединения вторичной инфекции назначают антисептические капли (пиклоксидин), в случае присоединения вторичной инфекции — антибактериальные препараты (левофлоксацин, тобрамицин и др.). В случае наличия активной воспалительной реакции целесообразно применение нестероидных противовоспалительных препаратов, также в виде инстилляций капель (непафенак, индометацин и др.). На фоне прогрессирования заболевания у пациентов часто развивается ксерофтальмия, в связи с этим рекомендовано в обязательном порядке проводить слезозаместительную и корнеопротективную терапию.
Назначение глюкокортикоидных препаратов при вирусной инфекции остается весьма спорным вопросом. Мы считаем целесообразным добавление данного вида терапии только в случае выраженного обострения течения заболевания и резистентности к проводимой терапии, также обращаем внимание на необходимость уменьшения концентрации действующего вещества путем разведения препарата в воде для инъекций.
Несмотря на высокую распространенность аденовирусной инфекции, часто возникают трудности при точной верификации диагноза, что предполагает более внимательный сбор анамнеза и выполнение дополнительных диагностических методов при необходимости. В представленном наблюдении аденовирусный кератоконъюнктивит развился у пациентки, перенесшей лазерную рефракционную хирургию. Пациентке потребовалась смена назначенной ранее терапии, которая оказалась неэффективной, предположительно — в связи с неправильной первичной верификацией заболевания; на фоне коррекции терапии удалось достичь восстановления роговицы. Используемая нами схема лечения проявила себя как эффективная, в основном мы применяли препараты по убывающей схеме, что позволяло избегать резкой отмены инстилляций глазных капель. Кратность визитов была увеличена, учитывая осложненное течение заболевания (в виде кератопатии) и кераторефракционную хирургию в анамнезе.
Крайне редко, в случае несвоевременного начала лечения и быстрого прогрессирования заболевания, возможно появление пленок, которые необходимо снимать, предварительно обезболив поверхность глаза, используя пинцет или стеклянную палочку. Как правило, в случае проведения комплексного симптоматического лечения в течение нескольких недель воспалительный процесс удается полностью купировать.
Мы считаем, что пациенты, перенесшие различные варианты кераторефракционной хирургии в анамнезе, нуждаются в более тщательном и длительном наблюдении, вирусные конъюнктивиты у таких пациентов протекают сложнее и требуют более внимательного отношения со стороны лечащего доктора. В состав комплексной терапии у таких пациентов целесообразно добавлять различные варианты корнеопротективной терапии. В качестве препарата, обладающего корнеопротективной способностью, нами выбран декспантенол 5% в форме глазного геля, являющийся активным участником метаболизма белков, жиров и углеводов и, как следствие, стимулирующий формирование эпителия.
Выводы
Несвоевременное начало корнеопротективной терапии может привести к развитию кератопатии, лечение которой в дальнейшем будет требовать значительной вовлеченности доктора в процесс восстановления состояния роговицы.
В случае наличия кераторефракционных хирургических вмешательств в анамнезе рекомендовано более тщательное и длительное динамическое наблюдение за пациентами. При появлении признаков воспаления у таких пациентов кратность посещения специалиста рекомендовано увеличить.
Пациенты, перенесшие кераторефракционные вмешательства в анамнезе, входят в группу риска по развитию осложнений в виде кератопатии на фоне аденовирусного конъюнктивита.
Сведения об авторах:
Сурнина Зоя Васильевна — д.м.н., старший научный сотрудник отдела патологии оптических сред глаза ФГБНУ «НИИГБ им. М.М. Краснова»; 119021, Россия, г. Москва, ул. Россолимо, д. 11А, Б; ORCID iD 0000-0001-5692-1800
Нарбут Мария Николаевна — младший научный сотрудник отдела патологии оптических сред глаза ФГБНУ «НИИГБ им. М.М. Краснова»; 119021, Россия, г. Москва, ул. Россолимо, д. 11А, Б; ORCID iD 0000-0002-2931-0796
Макарова Марина Александровна — младший научный сотрудник отдела патологии оптических сред глаза ФГБНУ «НИИГБ им. М.М. Краснова»; 119021, Россия, г. Москва, ул. Россолимо, д. 11А, Б; ORCID iD 0000-0002-3238-2336
Контактная информация: Сурнина Зоя Васильевна, e-mail: medzoe@yandex.ru
Прозрачность финансовой деятельности: авторы не имеют финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует.
Статья поступила 10.12.2024.
Поступила после рецензирования 26.12.2024.
Принята в печать 20.01.2025.
About the authors:
Zoya V. Surnina — Dr. Sc. (Med.), Senior Scientific Officer, Department of Pathology of Optical Media of the Eye, M.M. Krasnov Research Institute of Eye Diseases; 11A, B, Rossolimo str., Moscow, 119021, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-5692-1800
Mariya N. Narbut — Junior Scientific Officer, Department of Pathology of Optical Media of the Eye, M.M. Krasnov Research Institute of Eye Diseases; 11A, B, Rossolimo str., Moscow, 119021, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-2931-0796
Marina A. Makarova — Junior Scientific Officer, Department of Pathology of Optical Media of the Eye, M.M. Krasnov Research Institute of Eye Diseases; 11A, B, Rossolimo str., Moscow, 119021, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-3238-2336
Contact information: Zoya V. Surnina, e-mail: medzoe@yandex.ru
Financial Disclosure: the author has no a financial or property interest in any material or method mentioned.
There is no conflict of interest.
Received 10.12.2024.
Revised 26.12.2024.
Accepted 20.01.2025.
материал rmj.ru
Загрузка...