Предикторы формирования сосудистой ретинальной патологии у женщин после преэклампсии | Коленко О.В., Сорокин Е.Л., Ходжаев Н.С., Помыткина Н.В., Чижова Г.В., Филь А.А., Пашенцев Я.Е.

Введение

В структуре сосудистой ретинальной патологии значительную часть занимают окклюзии ретинальных вен. В этой связи предпринимаются попытки прогнозирования риска их развития, исследуются их отдаленные негативные последствия с позиций витреоретинального и лазерного хирургов [1, 2].

Беременность, осложненная преэклампсией, формирует повышенный риск системной сосудистой патологии. Основным патогенетическим механизмом данных сосудистых расстройств является эндотелиальная дисфункция, о чем свидетельствуют многочисленные данные литературы [3–12].

Ранее нами было установлено, что после перенесенной преэклампсии имеет место повышенный риск окклюзий ретинальных вен, которые могут формироваться в различные сроки после родов. Нами была установлена их взаимосвязь с эндотелиальной дисфункцией, возникающей у женщин в период беременности, осложненной преэклампсией [5, 6].

Согласно данным литературы до 95% артериальной крови поступает в глаз через задние короткие цилиарные артерии (ЗКЦА), формируя хориоидальный кровоток [13]. В этой связи нам показалось логичным оценить состояние гемодинамики в бассейне ЗКЦА у беременных женщин с преэклампсией, поскольку это, на наш взгляд, могло бы помочь в выявлении каких-либо характерных особенностей, способных облегчить понимание патогенетических механизмов формирования расстройств гемодинамики заднего отрезка глаза в отдаленном периоде после родов.

Одним из объективных методов исследования регионарной гемодинамики глаза является метод цветного допплеровского картирования. Он позволяет оценить целый ряд объективных показателей линейной скорости кровотока (ЛСК) [14, 15]. В литературе мы не нашли сведений о состоянии регионарной гемодинамики ЗКЦА у беременных женщин с преэклампсией, хотя, на наш взгляд, это может представлять как научный, так и практический интерес в отношении прогнозирования риска сосудистой ретинальной патологии в последующие периоды жизни женщины.

Цель исследования: изучить особенности хориоидальной гемодинамики у женщин в период беременности, осложненной преэклампсией, и после родов.

Материал и методы

Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией (1964 г.), пересмотренной в 2000 г. (Эдинбург, Шотландия), а также в соответствии с Федеральным законом РФ от 21.11.2011 г. № 323 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а также требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ (ред. от 21.07.2014 г.) «О персональных данных (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.09.2015 г.). От каждой пациентки было получено информированное согласие на проведение исследования.

Отбор женщин в основную группу был основан на следующих критериях: беременность, осложненная преэклампсией; отсутствие системной и регионарной патологии глаза.

В основную группу было отобрано 42 беременных женщины в возрасте от 21 до 40 лет. Во всех случаях диагноз преэклампсии был подтвержден акушерами-гинекологами на основании комплекса проведенных клинических и лабораторных исследований. Умеренная степень пре­эклампсии имела место у 32 женщин; тяжелая степень — у 10 женщин. У 28 женщин эта беременность была первой, у 14 — повторной.

Всем женщинам проводилось стационарное лечение по поводу преэклампсии в условиях акушерской клиники. Назначались гипотензивные препараты, осуществлялась профилактика судорожного, тромбогеморрагического синдромов [16].

Была сформирована 1-я группа сравнения, куда вошли 30 женщин в возрасте от 19 до 38 лет с физиологическим течением беременности, сопоставимые по кратности беременности с основной группой.

2-я группа сравнения была представлена 27 женщинами с окклюзиями ретинальных вен и их последствиями, без признаков беременности (27 глаз). Их возраст варьировал от 35 до 57 лет. У 19 женщин имелись окклюзии ветвей ретинальных вен, у 8 женщин — посттромботическая пролиферативная ретинопатия.

Группу контроля составили 25 практически здоровых, небеременных женщин в возрасте от 19 до 43 лет, что сопоставимо с основной группой.

Всей совокупности женщин выполнялось исследование ЛСК в ЗКЦА. Использовался многофункциональный ультразвуковой диагностический прибор Logiqe (General Electric, США), частота линейного мультичастотного датчика составляла от 4 до 12 МГц. В процессе исследования осуществлялась регистрация спектра допплеровского сдвига частот с определением основных количественных показателей кровотока в ЗКЦА: максимальной систолической скорости (V_max), конечной диастолической скорости (V_min), средней скорости (V_med), индекса резистентности или периферического сопротивления (RI), пульсационного индекса (PI). Согласно данным литературы показатели V_max, V_min, V_med свидетельствуют о степени проходимости кровеносного сосуда, т. е. указывают на наличие либо отсутствие в нем окклюзий [13, 17]. Показатели PI и RI косвенно отражают эластичность сосудистой стенки, поэтому их повышение может указывать на наличие ангиоспазма либо стеноза, а снижение — напротив, на вазодилатацию [14, 18].

Кроме того, всем пациенткам исследовали протромбиновый индекс (ПТИ), являющийся объективным показателем состояния свертывающей системы крови. Он выражается процентным соотношением длительности свертывания контрольной плазмы крови и исследуемой плазмы. В норме оно составляет от 70% до 120%. Уменьшение ПТИ свидетельствует о гипокоагуляции крови, а повышение — о гиперкоагуляции [19, 20].

У женщин основной и 1-й группы сравнения исследования выполнялись двукратно: в III триместре (35–36 нед. беременности), а также через 6–8 мес. после родов. Во 2-й группе сравнения и в контрольной они выполнялись однократно.

Проведен их сравнительный анализ как в динамике, так и с показателями других групп.

Статистическая обработка данных выполнялась с использованием программы IBM SPSS Statistics 20. Данные представлены в виде M±σ, где M — среднее значение, σ — стандартное отклонение. Использовался критерий Краскела — Уоллиса с апостериорным попарным сравнением групп с помощью критерия Манна — Уитни для независимых выборок. Связанные выборки сравнивались с помощью критерия Вилкоксона. Критический уровень значимости равен 0,05.

Результаты исследования

Полученные данные отражены в таблице 1. Как видно из таблицы, к III триместру беременности в основной группе, а также во 2-й группе в сравнении с другими группами имели место сниженные показатели V_max, V_min, V_med (p<0,05).

В III триместре беременности у женщин 1-й группы сравнения показатели V_max, V_min, V_med оказались сопоставимыми с группой контроля (р>0,05). Этот факт свидетельствует о том, что при физиологической беременности к III триместру показатели гемодинамики заднего отрезка глаза практически не отличались от таковых в группе контроля.

В основной группе в III триместре показатели PI и RI оказались статистически значимо повышенными в сравнении как с группой контроля, так и с 1-й группой сравнения (p<0,05). Но наиболее высокими значения PI и RI оказались во 2-й группе по сравнению с 1-й группой и группой контроля (p<0,05). Оказалось, что во 2-й группе сравнения значения PI и RI не имели статистически значимой разницы с основной группой (р>0,05).

Показатель ПТИ был наиболее высоким также во 2-й группе, значимо отличаясь от группы контроля и 1-й группы в III триместре (p<0,05). При этом не было выявлено его статистически значимой разницы с основной группой: ни в III триместре, ни через 6–8 мес. после родов (р>0,05).

Спустя 6–8 мес. после родов в основной группе произошло увеличение средних значений V_max и V_med в сравнении с III триместром (р<0,05).

При динамическом наблюдении пациенток, входящих в основную группу, оказалось, что у 12 женщин спустя 6,5–8,5 года после родов сформировались неишемические окклюзии ветвей ретинальных вен (29%). В 8 глазах поражалась верхне-височная ветвь центральной вены сетчатки (ЦВС), в 4 — нижне-височная ветвь (рис. 1).

У всех этих женщин произошло снижение максимально корригированной остроты зрения (составив в среднем 0,5±0,2). Офтальмоскопически определялись штрихообразные интраретинальные геморрагии по ходу пораженных ветвей ЦВС, отложение твердых экссудатов, в макулярной области — фокальный или диффузный макулярный отек (рис. 2). По данным оптической когерентной томографии (ОКТ), объем макулы в среднем составлял 10,9±0,8 мм³.

Для выяснения исходных значений показателей ЛСК в ЗКЦА в формировании сосудистых ретинальных осложнений из основной группы мы сформировали 2 подгруппы. В 1-ю подгруппу основной группы были включены 12 женщин с окклюзиями ветвей ретинальных вен. Во 2-ю подгруппу основной группы, соответственно, мы включили 30 женщин (71%), у которых не произошло формирование сосудистой ретинальной патологии за данный период. Был проведен ретроспективный сравнительный анализ исходных показателей ЛСК в ЗКЦА в обеих подгруппах.

Оказалось, что в 1-й подгруппе основной группы в III триместре беременности показатели V_max, V_min, V_med были статистически значимо ниже аналогичных значений 2-й подгруппы основной группы (p<0,05). Степень их снижения составила от 15 до 50%.

Данные отражены в таблице 2. Спустя 6–8 мес. после родов в 1-й подгруппе основной группы не только не произошло повышения данных показателей, но и, напротив, отмечена тенденция к их дальнейшему снижению по сравнению с III триместром беременности, хотя она оказалась статистически незначима: 7,98±1,08 см/с, 2,21±0,31 см/с, 4,42±0,56 см/с против 8,54±1,14 см/с, 2,46±0,37 см/с, 4,77±0,55 см/с соответственно (p>0,05). Наряду с этим в 1-й подгруппе основной группы спустя 6–8 мес. после родов отмечена также статистически незначимая тенденция к повышению показателей PI и RI по сравнению с III триместром (1,32±0,20 и 0,97±0,16 против 1,20±0,17 и 0,92±0,14 соответственно, р>0,05).

Во 2-й подгруппе основной группы к 6–8 мес. после родов значения показателей V_max, V_min, V_med статистически значимо увеличились (р<0,05).

Сравнительный ретроспективный анализ уровня ПТИ в III триместре выявил, что в 1-й подгруппе основной группы он был исходно более высоким в сравнении со 2-й подгруппой основной группы, хотя их разница оказалась статистически незначимой (р>0,05). Через 6–8 мес. после родов у женщин 1-й подгруппы произошло статистически незначимое умеренное повышение ПТИ (р>0,05). При этом во 2-й подгруппе основной группы к 6–8-му мес. после родов среднее значение ПТИ соответствовало показателям III триместра (р>0,05). Следует отметить, что показатели ПТИ во 2-й подгруппе были сопоставимы с группой контроля (р>0,05).

Обсуждение

По данным наших предыдущих исследований, у женщин с преэклампсией наблюдается повышенный уровень эндотелина-1 в слезной жидкости и фактора Виллебранда в сыворотке крови, что сохраняется и после родов. Это, в свою очередь, формирует явления оксидативного стресса в регионарной системе глаза, проявляющегося выбросом повышенного содержания продуктов свободнорадикального окисления, что также подтверждается нашими предыдущими исследованиями [5, 6]. Все это, по нашему мнению, оказывает негативное влияние на уровень хориоидальной гемодинамики, о чем свидетельствуют сниженные показатели V_max, V_min, V_med и повышенные значения PI и RI в системе ЗКЦА в III триместре. Хотя через 6–8 мес. после родов они достигли нормальных значений у 71% женщин, характерной особенностью для всех 12 женщин со сформировавшимися впоследствии окклюзиями ветвей ретинальных вен оказалось то, что у них показатели V_max, V_min, V_med в III триместре беременности оказались статистически значимо ниже, чем у беременных с преэклампсией, где не возникла впоследствии сосудистая ретинальная патология (p<0,05). Это сочеталось с повышенным показателем ПТИ в III триместре у женщин 1-й подгруппы основной группы (p>0,05). Одновременно с этим следует отметить, что спустя 6–8 мес. после родов у женщин с перенесенной преэклампсией и развившейся сосудистой ретинальной патологией наблюдались высокие значения ПТИ в сравнении с группой контроля (р<0,05).

По нашему мнению, вероятно, сниженные в III триместре показатели ЛСК в ЗКЦА у женщин с преэклампсией при отсутствии их восстановления до нормальных значений в течение первого года после родов в сочетании с повышением ПТИ в постродовом периоде могли явиться предикторами риска формирования сосудистой ретинальной патологии в отдаленном периоде после родов.

По нашим данным, при беременности, осложненной преэклампсией, у женщин к III триместру происходит снижение показателей V_max, V_min, V_med в ЗКЦА в 1,3–1,4 раза, в сравнении с физиологическим течением беременности и с соматически здоровыми, небеременными женщинами соответственно (р<0,05).

У 71% женщин, перенесших преэклампсию, сниженные в III триместре показатели V_max, V_min, V_med в системе ЗКЦА к 6–8 мес. после родов повысились до значений, сопоставимых со значениями в контрольной группе.

Как показали данные ретроспективного анализа, у всех 12 женщин со сформированной в отдаленном периоде после родов сосудистой ретинальной патологией, исходные значения показателей V_max, V_min, V_med в системе ЗКЦА характеризовались в III триместре наиболее низкими значениями в сочетании с умеренным повышением ПТИ; при этом спустя 6–8 мес. после родов они сохранялись на данном уровне.

Исследование сравнительного состояния хорио­идальной гемодинамики в совокупности с ПТИ в III триместре беременности и спустя 6–8 мес. после родов у женщин с преэклампсией может помочь в выявлении группы риска формирования сосудистой ретинальной патологии.

По нашим данным, предикторами формирования сосудистой ретинальной патологии могут являться сниженные показатели V_max, V_min, V_med и повышенные PI и RI в III триместре беременности, осложненной преэклампсией, а также отсутствие положительной динамики данных показателей спустя 6–8 мес. после родов.

Сведения об авторах:

^1,2Коленко Олег Владимирович — к.м.н., доцент кафедры офтальмологии, директор, ORCID iD 0000-0001-7501-5571;

^1,3Сорокин Евгений Леонидович — д.м.н., профессор, профессор кафедры общей и клинической хирургии, заместитель директора по научной работе, ORCID iD 0000-0002-2028-1140;

⁴Ходжаев Назрулла Сагдуллаевич — д.м.н., профессор, заместитель генерального директора по организационной работе и инновационному развитию, ORCID iD 0000-0002-7614-628X;

¹Помыткина Наталья Викторовна — к.м.н., врач-офтальмолог отделения лазерной хирургии, ORCID iD 0000-0003-3757-8351;

²Чижова Галина Всеволодовна — д.м.н., профессор, ректор, ORCID iD 0000-0003-1408-7496;

¹Филь Анастасия Александровна — научный сотрудник, ORCID iD 0000-0002-3846-3647;

¹Пашенцев Ярослав Евгеньевич — младший научный сотрудник, ORCID iD 0000-0001-5446-0633.

¹Хабаровский филиал ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. 680033, Россия, г. Хабаровск, ул. Тихоокеанская, д. 211.

²КГБОУ ДПО ИПКСЗ. 680009, Россия, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, д. 9.

³ФГБОУ ВО ДВГМУ Минздрава России. 680000, Россия, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 35.

⁴ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. 127486, Россия, г. Москва, Бескудниковский бульв., д. 59а.

Контактная информация: Коленко Олег Владимирович, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 03.09.2019.

About the authors:

^1,2Oleg V. Kolenko — MD, PhD, Associate Professor of the Department of Ophthalmology, Director, ORCID iD 0000-0001-7501-5571;

^1,3Evgeniy L. Sorokin — MD, PhD, Professor, Professor of the Department of General and Clinical Surgery, Deputy Scientific Director, ORCID iD 0000-0002-2028-1140;

⁴Nazrulla S. Khodzhaev — MD, PhD, Professor, Deputy Director for Organizational Work and Innovative Development, ORCID iD 0000-0002-7614-628X;

¹Natal’ya V. Pomytkina — MD, PhD, ophthalmologist of the Department of Laser Surgery, ORCID iD 0000-0003-3757-8351;

²Galina V. Chizhova — MD, PhD, Professor, Chancellor, ORCID iD 0000-0003-1408-7496;

¹Anastasiya A. Fil — MD, Scientific Associate, ORCID iD 0000-0002-3846-3647;

¹Yaroslav E. Pashentsev — MD, Junior Scientific Associate, ORCID iD 0000-0001-5446-0633.

¹Khabarovsk branch of S.N. Fedorov NMRC “MNTK “Eye Microsurgery”. 211, Tikhookeanskaya str., Khabarovsk, 680033, Russian Federation.

²Postgraduate Institute for Public Health Professionals. 9, Krasnodarskaya str., Khabarovsk, 680009, Russian Federation.

³Far Eastern State Medical University. 35, Murav’yeva-Amurskogo str., Khabarovsk, 680000, Russian Federation.

⁴S.N. Fedorov NMRC “MNTK “Eye Microsurgery”. 59A, Beskudnikovskiy blvd, Moscow, 127486, Russian Federation.

Contact information: Oleg V. Kolenko, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru. Financial Disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 03.09.2019.