Макулярный отек на фоне окклюзий ретинальных вен. Особенности морфометрии макулы и хориоретинальной гемодинамики | Филь А.А., Сорокин Е.Л., Коленко О.В.

Окклюзии ретинальных вен (ОРВ) составляют преобладающую долю в структуре всей острой сосудистой ретинальной патологии, достигающую 60% [1]. По данным S. Rogers et al. [2], поражение центральной вены сетчатки (ЦВС) наблюдается у 2,5 млн людей в мире, у 13,9 млн — поражение ветвей ЦВС. В связи с этим проблема ОРВ остается актуальной.

Роль артериальной гипертензии в формировании ОРВ

Ведущим фактором риска формирования сосудистой ретинальной патологии является артериальная гипертензия (АГ). Данное заключение правомерно как в отношении пожилых людей, так и людей молодого возраста [3].

По данным P. Mitchell et al. [4], среди лиц до 60 лет ОРВ встречаются в 0,7%, 60–69 лет — в 2,1%, 70 лет и старше — в 4,6% случаев. Обращает на себя внимание тот факт, что в течение последних лет отмечена тенденция к «омоложению» данной патологии, но все же наибольшую группу составляют пациенты от 40 лет и старше. По данным С.Н. Тульцевой и соавт. [5], среди лиц до 40 лет в Северо-Западном регионе России в 2000–2009 гг. ОРВ встречались лишь в 1–2% случаев, однако в возрастной группе от 41 года до 60 лет их частота возрастала до 25–30%.

У пациентов с ОРВ старше 40 лет, как правило, отмечается наличие какой-либо системной сосудистой патологии. Так, в 60% случаев была выявлена АГ, в 13% случаев — ишемическая болезнь сердца и атеросклероз [6].

Встречаемость АГ среди трудоспособного населения значительно не отличается в разных странах и достигает 30–45%, к тому же она не находится в какой-либо зависимости от уровня дохода населения. В Российской Федерации частота встречаемости АГ несколько выше у мужчин 25–65 лет, среди женщин страдают АГ около 40%. С возрастом частота АГ повышается, достигая 60% у людей старше 60 лет [7]. На фоне старения населения и широкого распространения метаболического синдрома прогнозируется увеличение числа пациентов с АГ на 15–20% к 2025 г., что составит почти 1,5 млрд человек [8].

Макулярный отек при ОРВ

Патогенез формирования

Основной причиной снижения зрительных функций при ОРВ является формирование макулярного отека (МО) [1, 4, 5]. Частота его встречаемости при поражении височных ветвей ЦВС крайне высока и составляет 60–100% [9]. У 18–41% пациентов полная резорбция МО отмечается в течение первых 3 мес., однако у 15% пациентов резорбции МО не происходит [2].

Патогенез МО — многофакторный процесс. Ведущим механизмом его развития является повреждение ретинальных сосудов, влекущее за собой реакции клеточного и воспалительного характера. Среди них встречаются: дисфункция капилляров, нарушение гематоретинального барьера (ГРБ), выброс медиаторов воспаления и проангиогенных факторов [10, 11].

Значимая роль в формировании МО на фоне ОРВ отводится воспалению, что подтверждается снижением его выраженности при интраокулярном и периокулярном применении стероидных препаратов [12, 13]. Гипоксия сетчатки на фоне МО стимулирует выработку эндотелиального фактора роста сосудов (VEGF), который способствует увеличению сосудистой проницаемости, что в конечном итоге приводит к сосудистому ликеджу [11].

S. Schroder et al. [14] провели ряд экспериментов, в ходе которых выяснилось, что при ранней стадии ОРВ на фоне повреждения эндотелия ретинальных сосудов происходит пристеночное стояние (роллинг) лейкоцитов. Данное явление подкрепляется повышенной экспрессией молекул адгезии (IСАМ-1, VCAM-1, PECAM-1, Р-селектин) [15]. Продолжительная адгезия лейкоцитов способствует утрате эндотелиальных клеток, разрушению внутреннего ГРБ, что в свою очередь сопровождается выходом клеточных элементов крови за пределы пораженного сосуда [16, 17].

Основным источником провоспалительных цитокинов, в частности VEGF-фактора, служат макрофаги. «Цитокиновые сети», формирующиеся за счет сложных взаимодействий цитокинов, оказывают влияние на проницаемость сосудов благодаря фосфорилированию белков межклеточных контактов [16, 17]. Поэтому основной причиной развития МО при ОРВ являются патологические изменения внутреннего ГРБ, формируемые на фоне повышения уровня цитокинов [17].

Существует мнение, что главная роль в развитии МО при ОРВ все же отводится VEGF-фактору, хотя ряд офтальмологов отрицают этот факт, полагая, что он касается лишь заболеваний, сопровождающихся выраженной ишемией сетчатки. Все же ряд авторов считают, что VEGF способен играть самостоятельную роль в формировании МО, что вполне вероятно, поскольку в качестве его источника могут выступать не только макрофаги, но и пигментный эпителий сетчатки, клетки Мюллера, астроциты, перициты и эндотелиоциты [18, 19].

Таким образом, можно утверждать, что именно субклиническое воспаление лежит в основе патогенеза МО на фоне ОРВ. Его сущностью являются лейкостаз, повышенная продукция молекул адгезии и цитокинов, которые способны увеличивать проницаемость капилляров сетчатки. Доказано наличие взаимосвязи между степенью выраженности МО и концентрацией в стекловидном теле медиаторов воспаления (IL-1β, IL-6, TNF-α,
MCP-1 и VEGF) [16–19].

Морфометрические особенности

Одним из главных методов визуализации в офтальмологии является оптическая когерентная томография (ОКТ), первые упоминания о которой появились в 1991 г. ОКТ позволяет неинвазивно получать и обрабатывать изображения сетчатки [20]. Благодаря внедрению в клиническую практику метода ОКТ появилась возможность прижизненно оценивать морфометрические особенности МО на фоне ОРВ [21–28].

Так, Т.В. Цихончук [21], основываясь на данных ОКТ, осуществила систематизацию различных вариантов МО на фоне ОРВ. Автором приведены основные морфометрические признаки, выделены три морфологических типа МО. Характерными особенностями вазогенного типа МО являются утолщение наружных слоев сетчатки до 485±28 мкм, отслойка нейроэпителия высотой до 84±26 мкм и протяженностью до 1,02±0,3 мм, наблюдаемая в 57,9% случаев. Цитотоксический тип МО характеризуется утолщением внутренних слоев сетчатки до 534±32 мкм. При смешанном типе МО определяется утолщение всей толщи сетчатки до 597±41 мкм, преобладают изменения в наружных ее слоях, в 72,2% случаев формируется отслойка нейроэпителия высотой 118±29 мкм и протяженностью 2,7±0,8 мм.

Р.Р. Файзрахманов и соавт. [22] отмечают, что морфометрическими особенностями отека сетчатки при ОРВ выступают его кистозный характер с увеличением толщины сетчатки макулярной области до 386,97±16,26 мкм.

Е.А. Дроздова и соавт. [23, 24] выявили, что при ишемической форме окклюзии ЦВС имели место максимальная толщина фовеолярной сетчатки и объем макулы, при этом преобладал диффузный вариант МО. Частота встречаемости отслойки нейроэпителия, по данным авторов, была высока и достигала 75%. Авторы также выявили прямую корреляционную зависимость между ростом уровня VEGF, содержащегося в слезной жидкости и сыворотке крови, и высотой отслойки нейроэпителия.

N. Polat et al. [25] изучали микроструктуру макулярной области при МО на фоне ОРВ в случае ишемического и неишемического типа течения. Было выявлено, что при ишемическом типе ОРВ наблюдаются более выраженные изменения микроструктуры макулярной области, в частности протяженность поврежденной наружной пограничной мембраны (до 2725 мкм) и эллипсоидной зоны (до 1846±926,54 мкм) была больше, чем в группе пациентов с неишемическим типом окклюзии.

T. Tang et al. [26] считают, что морфометрические особенности ОКТ-картины МО на фоне ОРВ дают возможность прогнозировать исход лечения. Так, разрушение наружной пограничной мембраны, наличие гиперрефлективных фокусов более 20 во внутренних слоях сетчатки и разрушение эллипсоидной зоны являются предикторами плохого прогноза и низкой остроты зрения в дальнейшем.

Ряд авторов на основании данных ОКТ указывают на наличие признаков дезорганизации внутренних слоев сетчатки и нарушения целостности эллипсоидной зоны, которые находятся в прямой корреляционной зависимости с остротой зрения. Эти специфические структурные изменения могут стать важнейшим предиктором для оценки проводимого лечения МО и долгосрочного прогноза в отношении зрительных функций [27, 28].

Особенности хориоретинальной гемодинамики при МО на фоне ОРВ

Развитие и усовершенствование технологий ОКТ привело к внедрению в 2014 г. в клиническую практику абсолютно нового метода исследования — ОКТ с функцией ангиографии (ОКТ-ангиография) [29]. Появилась возможность изучать как качественные, так и количественные параметры кровотока. Оценка их очень важна для выявления степени тяжести патологических изменений. В основном для количественной оценки используют такие показатели, как плотность сосудов и площадь фовеальной аваскулярной зоны (ФАЗ) [30–34]. Наиболее информативен показатель плотности сосудов для диагностики и мониторинга сосудистой патологии [29, 35, 36].

Так, по данным С.Н. Тульцевой и соавт. [37], у пациентов с ОРВ отмечается статистически значимое снижение плотности капилляров в поверхностном и глубоком ретинальном сплетениях.

В норме ФАЗ представляет собой замкнутое кольцо по окружности фовеолы со свободной от капилляров областью в центре [38]. Сохранность правильной архитектоники сетчатки в ФАЗ обеспечивает высокую остроту зрения [39]. Поэтому важным количественным параметром ОКТ-ангиографии является площадь ФАЗ. При ОРВ наблюдается расширение площади ФАЗ (до 0,76 мм² в поверхностном и 1,12 мм² в глубоких капиллярных сплетениях) [37].

У пациентов с ОРВ снижение плотности сосудов в поверхностном и глубоком капиллярных сплетениях, по данным ОКТ-ангиографии, находится в прямой корреляционной зависимости со зрительными функциями и площадью ФАЗ [40, 41].

ОКТ-ангиография позволяет визуализировать у пациентов с ОРВ ишемические зоны в заднем полюсе и аномальные сосуды, что обеспечивает объективную оценку характера ретинальных изменений, тем самым помогает формировать дифференцированный подход к ведению пациентов [42, 43].

M. Nicolai et al. [44] изучали перипапиллярную плотность сосудов у пациентов с АГ и выявленной ОРВ. В ходе исследования они отметили значительное снижение перипапиллярного кровотока, по данным ОКТ-ангиографии. В свою очередь, после интравитреального введения анти-VEGF-препаратов одновременно со снижением показателя толщины центральной сетчатки отмечалось повышение плотности перипапиллярных сосудов.

R. Tomita et al. [45] выявляли наличие взаимосвязи между плотностью сосудов в поверхностном сосудистом сплетении макулярной области и количеством интравитреальных инъекций анти-VEGF-препаратов. Так, у пациентов с купированным МО после одной инъекции средняя плотность сосудов в поверхностном сосудистом сплетении оказалась выше, чем у пациентов с рецидивом МО.

По данным L. Chen et al. [46], у пациентов с ОРВ наблюдается снижение плотности сосудов в поверхностном и глубоком сосудистом сплетении, а также перипапиллярно. Характерны значительные морфологические изменения ФАЗ и уменьшение плотности сосудов в окружающей области.

Наряду с ОКТ-ангиографией неоспоримый вклад в диагностику сосудистой патологии заднего отрезка глаза вносит цветное допплеровское картирование (ЦДК) сосудов глаза. Это современный ультразвуковой метод, позволяющий исследовать гемодинамику в микрососудах глаза [47, 48].

Ряд авторов отмечают информативность ЦДК при дифференцировании ишемического и неишемического типов окклюзии ретинальных вен [5, 48]. В частности, к предикторам неблагоприятного течения ишемического типа ОРВ относят: снижение минимальной диастолической скорости либо отсутствие диастолического компонента допплеровского спектра кровотока, повышение индекса резистентности (до 0,9–1,0), снижение максимальной диастолической скорости кровотока и повышение индекса резистентности в глазной артерии и задних коротких цилиарных артериях в сравнении с аналогичными показателями на парном глазу [49, 50].Таким образом, как видно из данных литературы, к настоящему времени имеются широкие технические возможности прижизненной оценки как ретинальных структур, так и гемодинамики в сосудах хориоидеи и сетчатки. Это дает возможность комплексного углубленного изучения особенностей морфометрии макулярной области, хориоретинальной гемодинамики у пациентов с ОРВ и МО.

Сведения об авторах:

¹Филь Анастасия Александровна — научный сотрудник; ORCID iD 0000-0002-3846-3647.

^1,2Сорокин Евгений Леонидович — д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе, профессор кафед­ры общей и клинической хирургии; ORCID iD 0000-0002-2028-1140.

^1,3Коленко Олег Владимирович — д.м.н., директор, доцент кафедры офтальмологии, ORCID iD 0000-0001-7501-5571.

¹Хабаровский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. 680033, Россия, г. Хабаровск, ул. Тихоокеанская, д. 211.

²ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России. 680000, Россия, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 35.

³КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Минздрава Хабаровского края. 680000, Россия, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, д. 9.

Контактная информация: Филь Анастасия Александровна, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru. 

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. 

Конфликт интересов отсутствует. 

Статья поступила 30.11.2020.

About the authors:

¹Anastasiya A. Fil’ — researcher; ORCID iD 0000-0002-3846-3647.

^1,2Evgeniy L. Sorokin — D. Sc. (Med.), Professor, Deputy Director for Scientific Work, Professor of the Department of General & Clinical Surgery; ORCID iD 0000-0002-2028-1140.

^1,3Oleg V. Kozlenko — D. Sc. (Med.), Director, associate professor of the Department of Ophthalmology; ORCID iD 0000-0001-7501-5571.

¹Khabarovsk Branch of the S.N. Fedorov NMRC “MNTK “Eye Microsurgery”. 211, Tikhookeanskaya str., Khabarovsk, 680033, Russian Federation.

²Far Eastern State Medical University. 35, Murav’ev-Amurskiy str., Khabarovsk, 680000, Russian Federation.

³Institute of Advanced Training of Healthcare Specialists. 9, Krasnodarskaya str., Khabarovsk, 680000, Russian Federation.

Contact information: Anastasia A. Fil, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru. 

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. 

There is no conflict of interests. 

Received 30.11.2020.