Введение
Заболеваемость и смертность, связанные с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), растут во всем мире[1]. Обострения ХОБЛ могут возникать более чем у 90% пациентов с ХОБЛ и часто требуют госпитализации, увеличивая экономические затраты на лечение таких пациентов[2]. Долгосрочный прогноз после госпитализации по поводу обострения ХОБЛ неблагоприятный, при этом уровень смертности в течение 5 лет составляет около 50% [1]. Клиническое течение ХОБЛ сопровождается затруднением эвакуации мокроты, что увеличивает риск присоединения вторичной инфекции2 [2]. Персистирующее воспаление, бронхиальная обструкция способствуют прогредиентному нарушению мукоцилиарного клиренса (МК) [3]. Мукоцилиарная система является одной из первых линий защиты дыхательных путей [4]. Нарушения МК в свою очередь предрасполагают к увеличению риска развития обострения заболевания, замыкая тем самым порочный круг. Эффективность МК в значительной степени зависит от адекватной гидратации слизи. С этой целью и для ускорения МК обычно используются ингаляционные гиперосмотические растворы [5]. Вдыхаемый гипертонический раствор (ГР) вызывает осмотический приток воды, улучшая гидратацию поверхности дыхательных путей. В настоящее время используются 3%, 6% и 7% растворы ГР [5]. С 2023 г. ГР включен в комплексную терапию ХОБЛ согласно рекомендациям GOLD 20232.
Чтобы минимизировать раздражающее действие ГР, в ряде случаев приводящее к появлению кашля и развитию бронхоспазма, в состав ГР была введена гиалуроновая кислота (ГК) [6]. ГК — это гликозаминогликан, который содержится во внеклеточном матриксе, в том числе в легких, и обладает рядом свойств, которые делают его привлекательным кандидатом в качестве терапевтического средства при ХОБЛ [7]. ГК является очень гидрофильной молекулой [8] и уже несколько лет используется в качестве средства для увлажнения и уменьшения гиперреактивности дыхательных путей. Кроме того, ГК обладает мощными противовоспалительными свойствами, уменьшает повреждение эпителия легких [9, 10]. Продемонстрированы эффект ГК в разрушении биопленок, а также бактериостатическая активность в отношении основных патогенов дыхательных путей (Moraxella catarrhalis, Haemophylus influenzae) [9].
В физиологических условиях ГК обнаруживается в высоких концентрациях в соединительнотканном матриксе легких и на поверхности эпителия дыхательных путей [8].
Молекулы ГК разной молекулярной массы (ММ) оказывают следующее действие на клеточное поведение: цепи с ММ 400–10 000 стимулируют ангиогенез, с ММ 50 000–100 000 — активизируют миграцию клеток и их пролиферацию, с ММ>500 000, напротив, подавляют ангиогенез, клеточную миграцию и пролиферацию [9, 11].
При остром воспалении ГК распадается на низкомолекулярные фрагменты, которые обладают выраженными провоспалительными свойствами [12]. Этот процесс пропорционален активности заболевания: уровень ГК в мокроте и крови связан со степенью тяжести ХОБЛ, степенью обструкции, активностью воспаления и выживаемостью пациентов [13]. Полученная информация свидетельствует о том, что дисбаланс между снижением уровня ГК и увеличением количества более мелких фрагментов ГК может быть ассоциирован с прогрессированием хронических заболеваний дыхательных путей. Поэтому экзогенная ГК может восстанавливать концентрацию высокомолекулярных молекул, ингибировать воспаление, замедлять прогрессирование заболевания [12].
Показано положительное влияние применения ГК на объем форсированного выдоха в 1-ю секунду (ОФВ1) и остаточный объем легких, а также на сроки среднего пребывания в стационаре при обострении ХОБЛ [14].
В исследовании F. Galdi et al. [15] продемонстрировано влияние ГК на сокращение продолжительности периода терапии острой дыхательной недостаточности и потребности в неинвазивной вентиляции легких у пациентов при обострении ХОБЛ. Исследования на животных моделях c воспалительными заболеваниями легких и у пациентов с астмой предполагают потенциальную роль высокомолекулярной ГК в лечении заболеваний дыхательных путей, включая уменьшение воспалительной гиперреактивности, снижение экспрессии провоспалительных цитокинов и защиту от острых воспалительных реакций, вызванных повреждением легких в экспериментальных работах [16, 17].
Один из возможных механизмов заключается в том, что высокомолекулярная ГК способствует регуляторной активности Т-клеток и подавлению приобретенного иммунитета [18, 19].
Высокомолекулярная ГК также оказывает стабилизирующее действие на миоциты дыхательных путей и предотвращает реполяризацию и сокращение, опосредованное потоком ионов кальция [20].
В экспериментальных исследованиях было показано влияние ГК на предотвращение повреждений, опосредованных эластазой, при эмфиземе легких [21].
В настоящее время комбинированные препараты ГК и ГР все более активно используются пациентами с ХОБЛ, однако исследования их применения в условиях реальной клинической практики пока единичны.
Цель исследования: оценить эффективность и безопасность применения комбинированного препарата 7% ГР хлорида натрия (NaCl) и 0,1% гиалуроната натрия у пациентов с ХОБЛ.
Содержание статьи
Материал и методы
В исследование было включено 50 больных ХОБЛ GOLD II–III в период ремиссии, обратившихся на плановую консультацию в Экспертный центр по профилю «Пульмонология» СПб ГБУЗ «ГМПБ № 2». Все пациенты получали двойную бронхолитическую терапию (тиотропия бромид /олодотерол 2,5+2,5 мкг 2 ингаляции 1 р/день, или гликопиррония бромид / индакатерол 50+110 мкг 1 ингаляция 1 р/день, или вилантерол / умеклидиния бромид 22+55 мкг 1 ингаляция 1 р/день) в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению ХОБЛ1.
Критерии невключения: пациенты, перенесшие в течение 6 мес. до исследования острый инфаркт миокарда или эпизод нестабильной стенокардии; нарушения ритма в анамнезе, хроническая сердечная недостаточность III–IV, аллергический ринит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, патология верхних дыхательных путей, провоцирующая появление кашля (постназальный затек, фарингит, ларингит, синусит).
Все пациенты подписали информированное согласие перед включением в исследование.
Больные были разделены на 2 группы по 25 человек. Пациенты основной группы в дополнение к двойной бронхолитической терапии амбулаторно получали комбинированное средство 7% ГР NaCl и 0,1% гиалуроната натрия (Ингасалин® форте) в виде ингаляций через небулайзер 2 р/день в течение 10 дней. Пациенты контрольной группы получали только базовую терапию.
Высокая противовоспалительная активность препарата 7% ГР NaCl и 0,1% гиалуроната натрия обусловлена включенной в его состав высокомолекулярной ГК массой >1 млн Да [22].
Исходно и через 10 дней применения препарата пациенты заполняли следующие вопросники: mMRC (Modified Medical Research Council Dyspnea Scale), САТ-тест, вопрос-ник, предложенный J. Beier et al. (2013) [23]. Вопросник J. Beier et al. (2013) включал в себя средний балл оценки интенсивности кашля, количества мокроты, выраженности дистантных хрипов и одышки после пробуждения (0 баллов — отсутствие симптома, 4 балла — сильно выраженный симптом).
Для оценки безопасности использования препарата выполняли следующие исследования: клинический и биохимический анализы крови (АЛТ, АСТ, глюкоза, билирубин, креатинин), электрокардиографию (ЭКГ).
Статистическую обработку проводили с использованием стандартного пакета прикладного статистического анализа Statistica for Windows 7.0. Для проверки показателей на нормальность распределения использовали критерий Шапиро — Уилка. Показатели представлены как среднее и стандартное отклонение (M±SD). Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты и обсуждение
Группы статистически значимо не различались по возрасту, полу, стажу курения и показателю ОФВ1. Все обследованные пациенты предъявляли жалобы на одышку, а также продуктивный кашель (табл. 1, 2).
Через 10 дней у пациентов проводилась повторная оценка выраженности респираторных симптомов по использованным при включении в исследование шкалам и показателей спирометрии.
У пациентов основной группы отмечалось снижение интенсивности кашля и количества мокроты (см. рисунок). Кроме того, была выявлена тенденция к уменьшению одышки и улучшению качества жизни. Следует отметить, что симптомы оценивались непосредственно после пробуждения, что особенно важно для пациентов с ХОБЛ, так как именно утренние симптомы в максимальной степени влияют на качество жизни. Среди пациентов контрольной группы достоверных изменений не было обнаружено (см. табл. 2). Добавление к терапии препаратов, усиливающих гидратацию слизи, способствует отхождению мокроты, приводя к уменьшению выраженности респираторных симптомов, продемонстрированное пациентами основной группы.
В клиническом и биохимическом анализах крови и по данным ЭКГ за период наблюдения не выявлено значимых отклонений.
У пациентов основной группы на фоне применения исследуемого препарата серьезных нежелательных явлений выявлено не было. Двоих (8%) пациентов беспокоило ощущение соленого вкуса. Обычное полоскание горла водой после ингаляции полностью устраняло вышеуказанное нежелательное явление.
Заключение
Использование комбинированного препарата 7% ГР NaCl и 0,1% гиалуроната натрия (Ингасалин® форте) в дополнение к базовой терапии у пациентов с ХОБЛ способствует статистически значимому уменьшению интенсивности кашля и улучшению отхождения мокроты, хорошо переносится и не сопровождается клинически значимыми нежелательными явлениями, что в целом обусловливает уменьшение выраженности одышки и улучшение качества жизни.
[1] Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких. 2023. (Электронный ресурс.) https://spulmo.ru/upload/kr/HOBL_2023_draft.pdf (дата обращения: 23.01.2025).
[2] Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD: 2024 Report. (Electronic resource.). URL: goldcopd.org/2024-gold-report/ (access date: 23.01.2025).
Информация с rmj.ru
Загрузка...
