Влияние раннего слухопротезирования на результаты слухового восприятия после кохлерной имплантации | Хитрова Э.В., Левина Е.А., Левин С.В., Сарыцина Л.В., Сугарова С.Б., Королева И.В., Вяземская Е.Э.

Введение

Значение раннего слухопротезирования трудно пере-оценить [1]. Периоды наибольших возможностей для развития слухового восприятия — сенситивные периоды — описаны в литературе [2–5]. Важно понимать, что развитие слуховой системы в значительной степени зависит от адекватного слухового воздействия в течение сенситивного периода, когда под влиянием интенсивной внешней стимуляции развиваются навыки слуховой обработки. В период с 4–6 мес. начинается развитие восприятия звуков, с 6–12 мес. — восприятие новых слов, с 1 года до 3 лет — накопление словарного запаса [2, 3]. Слуховая депривация в сенситивный период отрицательно влияет на многие аспекты созревания коры головного мозга, затрудняет слуховое восприятие, психологическое и общее развитие ребенка, а также приводит к задержке речевого развития [3]. В случае длительного отсутствия слуха не только снижается способность обработки информации от периферических к центральным отделам слуховой системы, но и нарушается интеграция восходящей и нисходящей звуковой информации в слуховой коре [4]. Таким образом, для развития центральных отделов слуховой системы детям с потерей слуха важно обеспечить возможность слухового восприятия как можно раньше. Слуховой аппарат (СА) и кохлеарный имплантат (КИ) помогают пациентам с потерей слуха воспринимать звуки и речь. СА усиливает интенсивность звуков, увеличивая восприятие в имеющихся волосковых клетках улитки, а КИ преобразует звуковые колебания в электрические импульсы, которые стимулируют слуховой нерв, передающий информацию в вышележащие слуховые центры [6].

Несмотря на то, что, согласно исследованиям [7], у детей с врожденной глухотой наилучшие результаты дает кохлеарная имплантация в возрасте до 2 лет, многие дети с потерей слуха могут получить КИ в старшем возрасте в случае прогрессирующего снижения слуха или вследствие социально-экономических проблем [8]. Ношение СА перед кохлеарной имплантацией, вероятно, обеспечивает лишь слабый входной сигнал, однако слуховые ощущения при использовании СА у младенцев с тяжелой или глубокой потерей слуха все же могут обеспечивать ограниченное слуховое восприятие.

Традиционно эффективность слухопротезирования оценивают с помощью поведенческих тестов, в некоторых центрах — с помощью исследования слуховых вызванных потенциалов. Данные многих исследований подтверждают, что использование СА может препятствовать кросс-модальной реорганизации слуховой коры головного мозга, вызванной ранней слуховой депривацией [9]. Эти результаты позволяют предположить, что слуховой сигнал, поступающий с помощью СА, благотворно влияет на развитие центральной слуховой системы. Однако прямых доказательств связи между использованием СА и развитием периферических слуховых путей до сих пор нет. Сенситивные периоды периферической и центральной слуховых систем различны. По сравнению со слуховой корой развитие ствола мозга происходит раньше и в меньшей степени зависит от слухового опыта [10]. Слухопротезирование детей в раннем возрасте — трудоемкий процесс, результат которого и родителям, и специалистам виден не сразу. Отсутствие слухового опыта и выраженной реакции на звуки у детей при использовании СА зачастую приводит к отказу родителей и специалистов от использования СА до кохлеарной имплантации вследствие его низкой эффективности. Продолжительность наблюдения за слухоречевым развитием ребенка со снижением слуха и период, в который принимается решение о проведении кохлеарной имплантации, может быть достаточно длительным, составляя от 3 мес. до 1,5 года. Остается неясным, полезно ли раннее использование СА для развития периферических слуховых путей и способствует ли оно более успешной слуховой интеграции при использовании в дальнейшем КИ.

Цель исследования: оценить влияние слухопротезирования у детей раннего возраста на процесс слуховой интеграции после кохлеарной имплантации.

Материал и методы

В исследование включены 60 детей (21 мальчик, 39 девочек, средний возраст 2,5 года) с сенсоневральной тугоухостью, которым была проведена кохлеарная имплантация в ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России с апреля 2022 г. по сентябрь 2023 г. Всем пациентам установлен КИ на одно ухо, средний возраст на момент операции составил 2,4 года. Пороги регистрации коротколатентных стволовых вызванных потенциалов головного мозга и стационарных слуховых вызванных потенциалов до кохлеарной имплантации у всех пациентов составляли >95 дБ. Первый этап аудиологического скрининга прошел 21 ребенок, не прошли его 29 детей. Аудиологический скрининг в роддоме не проводился 10 детям (со слов родителей).

Детей распределили в 2 группы: в 1-ю группу вошли 27 детей, которые никогда не использовали СА до кохлеарной имплантации, 2-ю группу составили 33 ребенка, у которых применяли слухопротезирование и которые использовали СА более 3 мес. и не менее 4 ч в день в повседневной жизни. У большинства детей, использовавших СА до кохлеарной имплантации, слухопротезирование сверхмощными СА оказалось малоэффективно, поэтому и было решено провести кохлеарную имплантацию. Дети обеих групп проходили первый курс слухоречевой реабилитации после подключения речевого процессора КИ на базе отделения патологии речи у детей ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России. Тестирование проводили на 6–8-й день после подключения речевого процессора.

Во время диагностического педагогического обследования детей, поступивших на первый курс слухоречевой реабилитации после кохлеарной имплантации, прежде всего был изучен уровень развития слухового восприятия. При его исследовании оценивали безусловную или условно-рефлекторную двигательную реакцию (при наличии) на следующие звуки на разном расстоянии:

низкочастотный неречевой звук (барабан);

среднечастотный неречевой звук (гармошка);

высокочастотный неречевой звук (колокольчик);

низкочастотный речевой звук (па, у);

среднечастотный речевой звук (ш, ч);

высокочастотный речевой звук (с, ц).

Кроме того, оценивали реакцию ребенка на окружающие звуки и речь в игровых ситуациях на занятии.

Полученные данные в дальнейшем интерпретировали по усовершенствованной шкале «Уровни развития слухового восприятия» (CAP) [2]:

уровень 0 — ребенок не показал никаких реакций на окружающие звуки, однако во время обследования отмечались реакции на другие сенсорные сигналы (зрительные и тактильно-вибрационные);

уровень 1 — ребенок реагирует на громкие неречевые низкочастотные и/или среднечастотные, и/или высокочастотные звуки на расстоянии до 2–3 м;

уровень 2 — ребенок реагирует на речевые звуки всех частот, предъявляемые на разном расстоянии и голосом разной громкости, в том числе и тихим;

уровень 3 — ребенок не только реагирует на весь частотный диапазон речевых и неречевых звучаний, но и может показать/повторить, какой звук он услышал;

уровень 4 — ребенок понимает некоторые слова, когда они дополняются звукоподражаниями, и может показать предмет/картинку/действие.

Для получения данных о различении ребенком раннего возраста знакомых слов и звукоподражаний мы использовали соответствующие им картинки или игрушки. Четкая реакция различения слов выражалась в том, что в момент предъявления речевого материала ребенок показывал соответствующую картинку или предмет.

Параметры распределения исследуемых признаков (случайных величин) изучали по выборочным наблюдениям с расчетом их точечных значений, применимым к работе с балльными оценками в исследованиях [11, 12]. Вычисляли стандартные числовые характеристики случайных величин, указывали абсолютную и относительную частоту проявления признака, нижний и верхний квартили [Q1; Q3], использовали методы проверки статистических гипотез на основе критериев χ². Критическое значение ошибки первого рода α=0,05. Данные для обработки и анализа подготовлены с использованием Excel (Microsoft, США).

Результаты и обсуждение

Результаты анализа распределения пациентов в зависимости от уровня развития слухового восприятия представлены на рисунке.

В 1-й группе 44% детей через 6–8 дней после подключения речевого процессора КИ демонстрировали 3–4-й уровень развития слухового восприятия по шкале CAP, 26% детей — 2-й уровень, 30% детей — 0–1-й уровень.

Среди детей 2-й группы развитие слухового восприятия соответствовало 3–4-му уровням у 70% детей, 2-му и 0–1-му уровням — у 30% детей.

Не выявлено статистически значимых различий (F=1,09; р=0,40) при сравнении средних уровней развития слухового восприятия по шкале СAP у пациентов, использовавших СА (3,67 [2,55; 3,67] балла), и у пациентов, не использовавших СА ранее (3,11 [3,20; 4,13] балла).

Результаты первой реабилитации пациентов представлены в таблице.

Полученные результаты свидетельствуют о значительном преимуществе использования СА и слуховой тренировки у кандидатов на кохлеарную имплантацию.

Многочисленные исследования показали положительное влияние раннего слухопротезирования на развитие центральной слуховой системы [2, 4, 5]. Длительная слуховая депривация может вызвать кросс-модальную пластичность у пациентов с прелингвальной глухотой, что не приводит к улучшению слуха даже после установки КИ и реабилитации [13, 14].

Полученные нами результаты показывают, что раннее использование СА может способствовать развитию периферических слуховых путей и опосредованно влиять на развитие слуховых зон коры головного мозга. Звуки могут стимулировать слуховую систему через СА и поддерживать чувствительность нейронов к слуховой стимуляции, создавая основу для слуховой и речевой реабилитации после имплантации. Таким образом, раннее слухопротезирование необходимо для развития слуховой системы, а уровень развития слухового восприятия непосредственно зависит от возраста начала использования СА.

Выводы

Согласно полученным результатам после первого курса слухоречевой реабилитации не было статистически значимых различий средних уровней развития слухового восприятия по шкале СAP в зависимости от использования СА до кохлеарной имплантации. Можно ожидать, что при увеличении размера выборки проявятся более выраженные различия.

Высокий уровень слухового восприятия (3–4-й уровни) после подключения речевого процессора КИ был зарегистрирован у 44% пациентов 1-й группы и у 70% пациентов 2-й группы. При этом связь высокого уровня слухового восприятия и наличия опыта использования СА до кохлеарной имплантации статистически значима.

Низкий уровень слуховой интеграции (0–1-й уровни) после подключения речевого процессора КИ был зарегистрирован у 30% пациентов 1-й группы и у 18% пациентов 2-й группы, при этом связь с опытом ношения СА статистически незначима.

Доказана линейная корреляция между как можно более ранним слухопротезированием и результатами слухоречевого развития у детей младшего возраста. Длительность сенситивного периода ограничена двумя-тремя годами, поэтому чрезвычайно важно максимально эффективно использовать этот срок для накопления звукового, а затем и слухового опыта, увеличения словарного запаса, формирования фразовой речи. Именно по-этому раннее бинауральное слухопротезирование, в том числе до проведения кохлеарной имплантации, служит залогом успешной последующей слухоречевой реабилитации. Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru