Внебольничная пневмония с токсико-аллергической реакцией под маской кори | Ченцов В.Б., Кожевникова Г.М., Барышева И.В., Вознесенский С.Л.

Введение

Эпидемиологическая ситуация по кори в России остается напряженной. По данным Роспотребнадзора, в 2022 г. на территории Российской Федерации зарегистрировано 102 случая кори, показатель заболеваемости составил 0,07 на 100 тыс. населения, более половины случаев пришлось на конец года (в декабре зарегистрировано 54 случая — 52,2% от всей заболеваемости за год). По предварительным данным, количество больных в 2023 г. будет значительно выше.

Учитывая высокую контагиозность вируса кори и высокий потенциал развития вспышек среди непривитого населения, практикующие врачи должны быть насторожены к лихорадящим больным с наличием сыпи. Патогномоничными для кори симптомами являются характерные энантемы и экзантемы. Высыпания на слизистой появляются на 2-й день болезни в области щек напротив малых коренных зубов — пятна Бельского — Филатова — Коплика (белые образования диаметром 1 мм, окруженные зоной гиперемии) [1]. Экзантема носит пятнисто-папулезный характер, ярко-розовая, неправильной формы, склонная к слиянию. Для сыпи характерна этапность появления: первые элементы появляются на 3–4-й день от начала заболевания на спинке носа, за ушами, затем на лице, шее, верхней части груди. На 2-е сутки сыпь полностью покрывает туловище и распространяется на проксимальные отделы рук, на 3–4-й день — на дистальные отделы верхних и нижних конечностей. Регресс экзантемы сопровождается пигментацией, может наблюдаться отрубевидное шелушение кожи. Наиболее распространенными осложнениями кори считают коревую пневмонию (интерстициальная гигантоклеточная пневмония Гехта), которая может развиваться на ранних сроках заболевания, и позднюю коревую бронхопневмонию, обусловленную присоединением вторичной бактериальной флоры и возникающую на 5–10-й день от начала высыпаний. Помимо сроков манифестации, для перечисленных форм воспаления легких характерны различия в гемограмме: лейкопения при коревой пневмонии и нейтрофильный лейкоцитоз при позднем развитии пневмонии. Вопросы своевременной клинической диагностики кори актуальны в условиях реализации программы элиминации кори в России, поскольку позволяют предупредить формирование нозокомиальной кори и очагов с вторичным распространением инфекции [2]. Лабораторное подтверждение диагноза только в лабораториях десяти региональных центров по надзору за корью и краснухой обеспечивает возможность детального отслеживания распространения инфекции.

Врачам-клиницистам намного чаще приходится встречаться с внебольничной пневмонией (ВП), которая характеризуется поражением легких, возникающим на амбулаторном этапе или в первые 48 ч с момента госпитализации. Заболеваемость ВП в 2022 г. составила 407,29 на 100 тыс. населения. В этиологической структуре лабораторно подтвержденных случаев ВП в 2022 г. удельный вес вирусных пневмоний составил 15,32% от общего количества, бактериальных пневмоний — 12,3%¹. Тяжелое течение ВП сопряжено с риском развития острой дыхательной недостаточности, эмпиемы плевры, дистресс-синдрома взрослых, миокардита, инфекционно-токсического шока и других потенциально смертельных осложнений. При тяжелом течении ВП занимают ведущее место среди причин смерти больных, летальность может достигать 28,6% [3, 4]. Наиболее тяжело ВП протекают у лиц пожилого возраста на фоне иммуносупрессии, сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, бронхиальной астмы (БА), хронической обструктивной болезни легких, сахарного диабета и др. [5, 6].

Нами проведен ретроспективный анализ клинического наблюдения с подозрением на корь на основании истории болезни пациентки, госпитализированной в ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ. Представленное нами клиническое наблюдение позволяет выявить недостатки как на амбулаторном, так и на госпитальном этапе оказания медицинской помощи. Цель представления данного клинического наблюдения: продемонстрировать сложность дифференциальной диагностики кори от ВП с токсико-аллергической реакцией.

Клиническое наблюдение

Пациентка Б., 57 лет, москвичка, работает в детском образовательном учреждении, поступила в стационар на 7-й день болезни (5-й день сыпи) с направительным диагнозом «корь». Жалобы при поступлении: выраженная слабость, сухой кашель, высыпания на теле, повышение температуры тела до высоких цифр. Со слов больной, заболела остро с повышения температуры тела до 39,0 °С, отмечала слабость. На 3-й день болезни появились первые элементы сыпи с локализацией на лице, отмечалась этапность распространения сыпи на туловище, верхние конечности, стал беспокоить сухой кашель. Самостоятельно принимала ацетилсалициловую кислоту, микстуру от кашля, ибупрофен в течение нескольких дней — без выраженного эффекта. За медицинской помощью впервые обратилась на 7-й день болезни (5-й день сыпи), врачом поликлиники направлена на госпитализацию в ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ с диагнозом «корь». Было установлено, что больная страдает гормонозависимой БА.

При осмотре в отделении пациентка предъявляла жалобы на выраженную слабость, сухой кашель, затрудненное дыхание. На фоне бледных кожных покровов были выявлены обильные элементы пятнисто-папулезной бледно-розовой сыпи с локализацией на лице, туловище, верхних и нижних конечностях без пигментации и шелушения. Слизистая ротоглотки гиперемирована, налетов нет. Пятна Филатова — Бельского — Коплика не обнаружены. Лимфаденопатия не выявлена. Температура тела 37,9 °С. Сердечные тоны ритмичные, артериальное давление 120/80 мм рт. ст. Пульс 92 уд/мин. В легких выслушивалось жесткое дыхание, в нижних отделах справа — сухие хрипы. Частота дыхательных движений (ЧДД) 18 в 1 мин. Согласно эпидемиологическому анамнезу пациентка имела контакт по месту работы в школе с больными корью детьми. Случаи заболевания детей были лабораторно подтверждены. При этом прививочный анамнез в отношении кори был неизвестен, прививок по эпидемическим показаниям не получала. На основании опроса пациентки, эпидемиологического анамнеза, данных осмотра установлен предварительный диагноз: корь, тяжелое течение; сопутствующий диагноз: гормонозависимая БА. Случай соответствовал стандартному определению кори².

Было подано экстренное извещение в отдел регистрации и учета инфекционных болезней на случай кори, назначено лабораторно-инструментальное исследование, обследование на антитела класса IgM к вирусу кори методом иммуноферментного анализа (ИФА).

При лабораторном исследовании в крови был выявлен лейкоцитоз 11,8×10⁹/л с палочкоядерным сдвигом влево, снижение уровня гемоглобина до 104 г/л, эозинофилия 8,4%, в общем анализе мочи — протеинурия (белок до 0,5 г/л). Проведено рентгенологическое исследование органов грудной клетки, по данным которого диагностировали двухстороннюю полисегментарную пневмонию.

Учитывая длительность лихорадки, симптомы интоксикации, аускультативные изменения в легких, изменения в гемограмме, данные инструментального обследования, больной назначили лечение: инфузионную терапию, глюкокортикостероиды, противовоспалительные, антибактериальные препараты (цефтриаксон, кларитромицин) парентерально.

При осмотре на 9-й день болезни (7-й день сыпи) старые элементы пятнисто-папулезной бледно-розовой сыпи сохранялись с прежней локализацией. При аускультации в легких дыхание жесткое, стали выслушиваться влажные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон ниже углов лопаток, ЧДД 20 в 1 мин. Больной продолжили дезинтоксикационную, антибактериальную, противовоспалительную, гормональную, иммуностимулирующую терапию, усилили десенсибилизирующую терапию, в качестве муколитического средства к лечению добавили ацетилцистеин.

В последующие дни состояние оставалось тяжелым: сохранялась фебрильная лихорадка, беспокоил малопродуктивный кашель, нарастала одышка, сохранялись хрипы, приглушенные сердечные тоны, тахикардия до 120 уд/мин. В связи с этим было решено провести вираж антибиотикотерапии на моксифлоксацин и азитромицин внутривенно. На 11-й день болезни (9-й день сыпи) проведена повторная рентгенография органов грудной клетки, выявлены признаки двухсторонней полисегментарной сливной пневмонии. В гемограмме: лейкоцитоз 13×10⁹/л с палочко-ядерным сдвигом влево, гемоглобин 101 г/л, эозинофилы 4,7%, в биохимическом анализе крови: гипоальбуминемия (альбумин 48,8 г/л), повышение активности аминотрансфераз (АЛТ до 73,7 Ед/л, АСТ до 67,9 Ед/л), повышенный уровень общего IgE до 380 кЕд/л. Ввиду отрицательной динамики на фоне проводимой терапии больная была переведена для дальнейшего лечения в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с диагнозом: корь, тяжелое течение. Двухсторонняя внебольничная полисегментарная пневмония. Дыхательная недостаточность 2–3-й степени. Сопутствующий диагноз: БА, гормонозависимая. В ОРИТ проводилась антибактериальная терапия: меронем 6 г/сут, ванкомицин 2 г/сут, ротомокс 400 мг/сут; инфузионно-корригирующая и дезинтоксикационная, десенсибилизирующая, гормональная терапия. В связи с прогрессированием дыхательной недостаточности больная переведена на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). При проведении санационной бронхоскопии обнаружены признаки трахеобронхита с интенсивностью воспаления 2-й степени. Молекулярно-биологическое исследование бронхоальвеолярного лаважа на возбудители респираторных инфекций дало отрицательный результат.

На фоне проводимой десенсибилизирующей терапии элементы сыпи регрессировали, пигментации и шелушения не было. Результаты лабораторных исследований методом ИФА не подтвердили диагноз «корь» (анализ выполнен в лаборатории Московского регионального центра по надзору за корью и краснухой № 4984/146).

Учитывая острое начало заболевания, длительную фебрильную лихорадку, выраженный интоксикационный синдром, наличие малопродуктивного кашля, нарастание одышки, приглушенность сердечных тонов, тахикардию, характерную аускультативную картину (жесткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон ниже углов лопаток), регресс экзантемы к 11-му дню болезни на фоне десенсибилизирующей терапии без пигментации и отрубевидного шелушения, изменения в общем анализе крови (лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, эозинофилия, повышение уровня общего IgE), данные рентгенографии органов грудной клетки (признаки двухсторонней полисегментарной пневмонии), отрицательный результат обследования на антитела класса IgM к вирусу кори методом ИФА, был выставлен клинический диагноз: двухсторонняя внебольничная полисегментарная пневмония, тяжелое течение. Дыхательная недостаточность 2–3-й степени. Токсико-аллергическая реакция. Сопутствующий диагноз: БА, гормонозависимая.

В последующие дни, несмотря на проводимую интенсивную терапию, состояние больной оставалось тяжелым: выслушивалось жесткое дыхание, ослабленное слева, нестабильная гемодинамика поддерживалась инфузией дофамина, в крови сохранялся лейкоцитоз 11,9×10⁹/л с палочкоядерным сдвигом влево, снижение уровня гемоглобина до 94 г/л, тромбоцитопения 282×10⁹/л. В биохимическом анализе крови: снижение содержания общего белка до 45,5 г/л, повышение активности АСТ до 47,5 ЕД/л. Рентгенография органов грудной клетки показала отрицательную теневую динамику, увеличение объема и плотности инфильтрации в обоих легких, более значительное — слева. Посев мокроты на бактериальную микрофлору дал отрицательный результат. Учитывая тяжелое течение пневмонии, к лечению добавили антибактериальный препарат (цефоперазон + сульбактам 6 г/сут на 10 дней), в качестве иммунозаместительной терапии — иммуноглобулин человеческий нормальный 50 мл/сут на 3 дня, с целью коррекции факторов свертывания крови — свежезамороженную плазму. Проводилась продленная вено-венозная ультрафильтрация, по внепочечным показаниям — постоянная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ). На 15-й день болезни (9-й день госпитализации) состояние больной расценивалось как крайне тяжелое. Наблюдались снижение температуры тела до 36,2 °С, нестабильная гемодинамика, которая поддерживалась инфузией добутамина, снижение диуреза, сохранялось жесткое дыхание в легких, ослабленное слева. Проводились ИВЛ, ПВВГДФ, санационная бронхоскопия. Результаты исследования бронхоальвеолярного лаважа методом полимеразной цепной реакции дали отрицательный результат. При посеве крови на стерильность роста микроорганизмов не обнаружено. В коагулограмме отмечено снижение индекса протромбина до 64,5%, фибриноген 5,7 г/л, активированное частичное тромбопластиновое время 40,8 с. Прокальцитониновый тест дал отрицательный результат (<0,5 нг/мл).

Несмотря на проводимые мероприятия интенсивной терапии, у больной сохранялась выраженная декомпенсированная дыхательная недостаточность, не корригируемая ИВЛ. Учитывая отрицательную динамику процесса за последние трое суток, отсутствие противопоказаний, больной назначили проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) по вено-венозной методике. Пациентку перевели в Центр ЭКМО ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ» реанимационной бригадой скорой помощи. Клинический диагноз при переводе: двухсторонняя внебольничная полисегментарная пневмония, тяжелое течение. Дыхательная недостаточность 2–3-й степени. Токсико-аллергическая реакция. Сопутствующий диагноз: БА, гормонозависимая.

Обсуждение

В представленном клиническом наблюдении показана последовательность действий врачей инфекционного стационара при подозрении на стандартный случай кори с учетом имеющегося эпидемиологического анамнеза. Манифестация заболевания с лихорадки, появление на 3-й день болезни пятнисто-папулезной бледно-розовой сыпи с локализацией на лице, последующее этапное распространение экзантемы на туловище и верхние конечности, клинико-лабораторные и инструментальные маркеры пневмонии и данные эпидемиологического анамнеза — все это позволило заподозрить корь в качестве предварительного клинического диагноза. Исключить корь стало возможно только при получении отрицательного анализа на специфические IgM. Ошибками, допущенными на амбулаторном этапе, можно считать отсутствие наблюдения за контактными лицами из очага кори и отсутствие вакцинации от кори, которая должна была быть проведена в первые 72 ч после контакта. В результате больная обратилась за медицинской помощью на поздних сроках болезни (7-й день болезни, 5-й день сыпи), до госпитализации самостоятельно принимала два препарата из группы НПВП, что могло обусловить развитие токсико-аллергической реакции в виде синдрома экзантемы [7].

Несмотря на массивную антибактериальную терапию, инфузионную, заместительную и дезинтоксикационную терапию, включающую экстракорпоральные методы в условиях ОРИТ инфекционного стационара, положительной динамики пневмонии достичь не удалось. Тяжесть ВП с развитием декомпенсированной дыхательной недостаточности, вероятно, была обусловлена наличием хронического соматического заболевания — гормонозависимой БА с развитием иммуносупрессии и синдрома вторичной иммунной недостаточности в связи с долгосрочным применением глюкокортикостероидных гормонов, а также поздним поступлением больной в стационар.

Заключение

Особенностью приведенного наблюдения является начало заболевания, соответствующее стандартному случаю кори, которую стало возможно исключить только при мониторинге динамики клинических проявлений и лабораторном обследовании на антитела IgM к вирусу кори. Отсутствие надлежащего наблюдения за контактными лицами в эпидемическом очаге кори, позднее обращение за медицинской помощью, бесконтрольное применение НПВП на амбулаторном этапе, наличие сопутствующих соматических заболеваний (в данном случае БА) — эти неблагоприятные факторы обусловили тяжелое течение ВП.

Источник финансирования. Публикация выполнена при поддержке Программы стратегического академического лидерства Российского университета дружбы народов.