Эректильная дисфункция. Библиотека пациента. Урология | Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И.

Эректильная дисфункция (ЭД) – наиболее точный из употребляемых терминов, пришедший на смену устаревшему «импотенция» и означающий неспособность достижения и поддержания эрекции, необходимой для удовлетворения сексуальных партнеров.

В конце XIX в. психосексуальная теория Зигмунда Фрейда перевернула мир психоанализа и заставила по-новому взглянуть на многие вопросы мотивации человеческого поведения. С того времени прошло более 100 лет, но «основной инстинкт» остается «основным инстинктом». Не секрет, что полноценная половая жизнь – один из важнейших компонентов физического и душевного здоровья каждого человека. Данные последних социологических исследований свидетельствуют, что сексуальное здоровье – залог не только хорошего качества, но и большей продолжительности жизни. Нарушения эрекции, о которых пойдет речь далее, портит жизнь не только мужчине, эта проблема сказывается и на отношениях с супругой или с любимой. На протяжении многих лет в культурной традиции разных народов существовали специфические вещества, использовавшиеся для поддержания половой активности на высоком уровне, но лишь в последние годы ХХ в., когда за дело взялись фармакологические гиганты, проблему удалось поднять до уровня современной доказательной медицины.
Возможности медицины на сегодня таковы, что позволяют практически во всех случаях устранить ЭД и восстановить утраченную половую функцию.
ЭД является составной частью проблемы сексуальных дисфункций, к которым помимо ЭД относятся расстройства эякуляции, либидо и оргазма. В структуре сексуальных расстройств ЭД занимает основное место как по частоте возникновения, так и по социальной значимости. ЭД – достаточно частое явление. Согласно последним данным, в мире от ЭД страдают около 160 млн мужчин, 10 млн из которых проживают в России. По данным ВОЗ, каждый десятый мужчина старше 21 года страдает расстройством эрекции, а каждый третий мужчина старше 60 лет вообще не способен выполнить половой акт. Около 52% мужчин в возрасте свыше 40 лет испытывают те или иные трудности, связанные с нарушением эрекции.
Часто нарушения эрекции связаны с такими факторами, как стресс, переутомление или алкогольное опьянение. Как правило, они носят эпизодический характер, и в таких случаях рано ставить диагноз. Не существует ни одного опытного мужчины, у которого хоть раз не было бы неудачи в сексуальной жизни. Одни относятся к этому спокойно, для других каждый подобный случай становится причиной тяжелой и длительной депрессии. Специалисты говорят об ЭД только в том случае, если проблемы с эрекцией существуют на протяжении достаточно продолжительного периода (3–6 месяцев).
Как возникает эрекция? Вызывают и регулируют наступление эрекции нервная и гормональная системы, вырабатывая активизирующие или тормозящие биохимические вещества. На фоне сексуального возбуждения мозг мужчины посылает сигналы нервным окончаниям в области малого таза. Это вызывает расширение артерий и сужение вен полового члена. Два этих процесса, протекая одновременно, обеспечивают повышенное кровенаполнение тканей полового члена, которые по своему строению напоминают губку. Наполнение мелких ячеек этой «губки» кровью и приводит к возникновению эрекции. Такое состояние сосудов сохраняется на протяжении всей эрекции.
Причины эректильной дисфункции подразделяются на органические (сосудистые, неврологические, гормональные и т.д.), психогенные, обусловленные центральным подавлением механизма эрекции без физической травмы; и смешанные, которые вызваны сочетанием органических и психогенных факторов. У большинства больных, страдающих ЭД, обнаруживается сочетание органических и психогенных компонентов. Согласно анализу данных за последние 10 лет, органические факторы сами по себе или в сочетании с психогенными наблюдались у 75–80% мужчин, страдавших ЭД.
Органическая и психогенная ЭД проявляются по-разному.
Следует понимать, что расстройство сексуальной функции – это зачастую не самостоятельное заболевание, а проявление различных нарушений в организме мужчины. Возникновение ЭД наиболее часто связывают с артериальной гипертензией, сахарным диабетом и депрессией. Атеросклеротическое поражение сосудов также может воспрепятствовать притоку крови в половой член. С этим заболеванием связывают приблизительно 40% случаев ЭД у мужчин в возрасте старше 50 лет. ЭД выявляется у 50% больных сахарным диабетом, т.е. втрое чаще и на 10–15 лет раньше, чем у здоровых мужчин.
К неврологическим причинам нарушений эрекции могут быть отнесены такие заболевания, как эпилепсия, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, травмы головного и спинного мозга, малого таза и промежности, различные операции на этих областях, приведшие к нарушению иннервации полового члена или расстройству высшей нервной деятельности.
Чем старше мужчина, тем более высока вероятность наличия у него хронических заболеваний, не связанных напрямую с половой сферой, но требующих длительного (или постоянного) медикаментозного лечения. Считается, что в 25% случаев возникновения ЭД так или иначе связаны с приемом лекарственных средств. Для множества лекарственных средств характерно негативное влияние на потенцию, причем механизмы развития такого побочного эффекта различны. Наиболее часто эректильная дисфункция вызывается влиянием лекарственных средств на центральную нервную систему. Такой механизм характерен для психотропных лекарств (нейролептики, транквилизаторы, некоторые антидепрессанты), многих гипотензивных (бета-адреноблокаторы, центральные адреномиметики), антигистаминных препаратов I поколения и др. Негативно на эректильную функцию влияют гормональные препараты, блокирующие действие мужских и женских половых гормонов. К счастью, их назначают лишь при тяжелых заболеваниях, наиболее распространенным из которых является рак предстательной железы. Резко затрудняют возникновение нормальной эрекции любые вещества, угнетающие работу головного мозга. Главным образом это алкоголь и наркотические препараты, которые, кроме воздействия на головной мозг, вызывают общее истощение организма, что никак не способствует ни эректильной функции в частности, ни репродуктивной в целом.
Очень грозной причиной развития ЭД является склерозирование кавернозных тел полового члена или кавернозный фиброз. При этом заболевании эластичная губчатая ткань полового члена частично или полностью замещается грубой соединительной, не способной обеспечить эрекцию. К этому могут приводить травмы полового члена, многократные инъекции в половой член, перенесенный приапизм (болезненная, длительно не проходящая и не связанная с сексуальным возбуждением эрекция), а также частое практикование затянутых половых актов (более 4 часов).
Психологические причины ЭД – это тема отдельного и долгого разговора, а если еще учесть тот факт, что на любое органическое нарушение эректильной функции обязательно наслаивается психологический компонент, то становится понятно, какое важное место занимают психологические нарушения в развитии ЭД.
Многие мужчины стесняются говорить о своих сексуальных проблемах не только с врачом, но и со своей сексуальной партнершей, но проблема ЭД касается и ее тоже. Важно, чтобы мужчина обсудил свои ощущения со своей сексуальной партнершей и заручился ее поддержкой. В большинстве случаев для нее это также будет облегчением, она захочет обсудить эту проблему и сделать первые шаги к ее решению.
Диагностика эректильной дисфункции
Основной задачей диагностики ЭД является выявление ее причины, поскольку именно это позволит выбрать способ лечения. Другой задачей диагностики является получение дополнительной информации, необходимой для обеспечения действенного лечебного подхода.
Для оценки выраженности эректильной функции разработан ряд опросников. Наиболее общеупотребительным является International Index of Erectile Function (IIEF). Вы можете самостоятельно заполнить его и выяснить, насколько проблемы ЭД касаются именно Вас.
Одним из элементов обследования может стать беседа с сексологом или психологом, если психогенный компонент ЭД превалирует в клинической картине.
Большое значение имеет коррекция медикаментозной терапии сопутствующих заболеваний, поскольку принимаемые пациентом препараты часто (примерно в 25% случаев) влияют на сексуальное здоровье. Сопутствующие терапевтические заболевания могут быть сами по себе причиной развития ЭД, и нарушение сексуальной функции становится в таком случае одним из первых симптомов нездоровья. В этом разберется компетентный специалист – терапевт.
Если ЭД развилась после перенесенного оперативного вмешательства на органах малого таза и половых органах, лучевой или любой другой терапии рака простаты, то такое состояние следует рассматривать как осложнение лечения, о котором, скорее всего, Вас заранее предупреждали лечащие врачи. Но не отчаивайтесь – и в этом случае оптимальный способ лечения может быть найден.
Большинству пациентов с ЭД показано проведение некоторых лабораторных анализов – например, определение уровня общего тестостерона (проводится в утренние часы – с 8.00 до 11.00). Можно проконтролировать уровень глобулина, связывающего половой гормон, – ГСПГ. При низких значениях тестостерона необходимо повторное исследование крови с определением уровня пролактина, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов. У пациентов старше 50 лет показано определение уровня ПСА. Определяются также уровни глюкозы и липидов – анализ необходим для выявления сахарного диабета и гиперлипидемии.
Более детальное обследование может включать некоторые инструментальные методы: интракавернозный тест (введение препаратов в половой член с целью индуцирования эрекции) и эходопплерография сосудов полового члена – специфическое ультразвуковое обследование интенсивности кровотока в половом члене. Селективная пенильная артериография и кавернозография – рентгенологические методы обследования, использующиеся для исключения сосудистой природы ЭД.
Гораздо реже применяются ультразвуковое исследование щитовидной железы, компьютерная и магнитно-резонансная томография гипофиза, нейрофизиологические тесты.
Лечение ЭД начинается с попытки устранения факторов, явившихся возможной причиной развития заболевания: малоподвижный образ жизни, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний и, конечно, прием лекарственных препаратов, оказывающих негативное влияние на эректильную функцию.
Ниже приведены наиболее популярные ответы на вопросы «что делать со слабой эрекцией?» и «что делать, если эрекция пропадает во время полового акта или до его начала?».
Начнем с правильного питания. Основное требование к пищевому рациону – сбалансированность по основным компонентам. Для улучшения потенции в меню на каждый день должна присутствовать разнообразная еда, содержащая витамины и минералы. Для лечения ЭД (слабой эрекции) можно обратиться к специалисту для разработки специальной диеты. Как правило, в таких диетах есть отдельное требование к содержанию жиров: оно должно быть на уровне 30% (не больше и не меньше). Это имеет большое значение в связи с тем, что липиды играют важную роль в синтезе мужских половых гормонов. В оптимальных количествах полезны чай и кофе. Для профилактики проблем с эрекцией необходимо употреблять продукты питания и препараты, в которых содержится витамин Е: он способствует стимуляции функционирования эндокринной, мышечной и половой систем.
Для большинства представителей сильного пола одним из самых простых и одновременно сложных способов борьбы со слабой эрекцией является изменение образа жизни и привычек. Этот путь предполагает выполнение трех основных требований:
• отказ от вредных привычек (при приеме алкоголя пропадает эрекция или затормаживается, у курящих наблюдается повышенное артериальное давление, и начинают развиваться сердечно-сосудистые заболевания);
• поддержание нормальной массы тела (избыточный вес приводит человека в группу риска по сахарному диабету и к одному из его результатов – плохой эрекции);
• соблюдение режима дня (для здорового сна и отдыха человеку требуется достаточно времени – не менее 9–10 часов в сутки).
Регулярное выполнение физических упражнений помогает не только в целом укрепить здоровье, но и избежать проблем с эрекцией. Самым эффективным упражнением для эрекции признаны приседания, делать которые надо по 50–100 раз в день. Это помогает нормализовать циркуляцию крови в области малого таза. Не менее эффективный метод – напряжение и расслабление мышц промежности. Такое упражнение удобно тем, что его можно выполнять в любом положении произвольное количество раз в день. Положительные результаты в борьбе с плохой эрекцией дает и ходьба.
Не стоит забывать, что чрезмерная физическая нагрузка может негативно сказаться на эректильной функции. Это особенно выражено у спортсменов в период соревнований и активных тренировок. К резко отрицательным факторам относятся переутомление и перенапряжение – так называемая «спортивная болезнь».
Многие специалисты считают, что регулярная половая жизнь без длительных перерывов и эксцессов является фактором профилактики ЭД, но это мнение пока не нашло подтверждения в серьезных исследованиях.
Медикаментозная терапия
Долгие годы единственной возможностью лечения ЭД являлись так называемые народные методы, подразумевавшие применение различных препаратов растительного и животного происхождения, способствующих повышению общего тонуса организма, нормализации артериального давления и сосудистого тонуса, обладающих общеукрепляющим действием. К этим препаратам традиционно относятся экстракты и настойки женьшеня, элеутерококка, левзеи, золотого корня, пантокрина и т.д. Следует отметить, что эффективность всех этих средств в лечении ЭД сильно преувеличена и в большинстве случаев вовсе не доказана.
С появлением ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го (ФДЭ5) типа, к которым в настоящее время относится четыре препарата: силденафил, варденафил, тадалафил и уденафил, стандарты лечения ЭД претерпели значительные изменения. Независимо от причин ЭД препараты этой фармгруппы позволяют добиться значимого улучшения эректильной функции у 95% пациентов.
ФДЭ5 – фермент, содержащийся в кавернозной ткани. Ингибирование (блокирование работы) данного фермента приводит к расслаблению гладкой мускулатуры кавернозных тел и возникновению эрекции в ответ на сексуальную стимуляцию. Необходимо помнить, что эти средства не инициируют эрекцию и требуют наличия сексуальной стимуляции для возникновения эректильного ответа.
В настоящее время нет данных двойных или тройных слепых мультицентровых исследований, касающихся сравнительной эффективности и предпочтительности того или иного ингибитора ФДЭ5. Иными словами, «лучшего ингибитора ФДЭ5» попросту не существует. Выбор лекарства зависит от ритма половой жизни и персонального опыта. Прежде чем будет принято решение о неэффективности того или иного препарата и потребуется его замена другим ингибитором ФДЭ5, необходим как минимум четырехкратный прием лекарства. Все эти препараты имеют индивидуальные особенности, касающиеся быстроты начала и продолжительности действия, риска развития побочных эффектов и особенностей приема. Тем не менее есть и нечто их объединяющее, кроме общности механизма действия, – противопоказания к назначению. Все ингибиторы ФДЭ5 абсолютно противопоказаны больным, принимающим органические нитраты (нитроглицерин, изосорбида мононитрат, изосорбида динитрат), а также другие нитросодержащие препараты, использующиеся в лечении стенокардии. Одновременный прием препаратов приводит к непредсказуемому падению артериального давления. Если после приема ингибитора ФДЭ5 больной отметил боль за грудиной, необходимо воздержаться от применения нитроглицерина в течение 24 часов в случае силденафила (и, возможно, варденафила) и 48 часов, если был принят тадалафил. Купирование приступа стенокардии необходимо осуществлять другими средствами, не содержащими органические нитраты, до истечения установленного срока. Одновременное систематическое назначение ингибиторов ФДЭ5 с другими лекарственными препаратами должно обсуждаться с урологом и терапевтом заранее.
Если ЭД имеет эндокринологические причины, в частности, недостаток содержания тестостерона в организме, то проведение гормонозаместительной терапии может дать хороший стойкий эффект. Такое лечение уролог проводит совместно с эндокринологом.
Вакуумно-констрикторные устройста. Сущность метода – в создании с помощью вакуумного цилиндра и насоса локального отрицательного давления в кавернозных телах, что вызывает приток к ним крови и эрекцию. Применение таких устройств возможно при всех видах ЭД, однако эффективность зависит от точного использования и может быть довольно высокой у правильно мотивированных пациентов. Частота осложнений (подкожные кровоизлияния, боль, онемение) достигает 30%. Однако неудобство и сложность применения вакуумной терапии приводят к тому, что через 2 года количество пациентов, применяющих данный метод лечения, уменьшается как минимум в два раза.
Внедрение ингибиторов ФДЭ5 уменьшило частоту использования данного вида лечения, сместив его, наряду с интракавернозными инъекциями, в группу терапии второй линии. В настоящее время вакуумно-констрикторные устройства применяются в основном у пожилых больных, у которых сексуальная активность носит спорадический характер, а также присутствуют противопоказания к применению ингибиторов ФДЭ5.
При неэффективности пероральных препаратов, невозможности их использования в связи с постоянным приемом нитратов пациентам может быть предложена интракавернозная терапия. Пик ее популярности пришелся на 1980–1990-е гг. Суть метода заключается в том, что перед близостью мужчина производит инъекцию сосудорасширяющего препарата в кавернозное тело полового члена. Первые инъекции делаются под руководством врача, а далее осуществляются пациентом самостоятельно. В результате достигается качественная и продолжительная эрекция. Подбор препарата и дозы должны быть строго индивидуальными, а применяться инъекции – не чаще 1 раза в неделю. Эффективность интракавернозных аутоинъекций достигает 85%.
Отрицательными моментами применения интракавернозной терапии являются осложнения: боль в половом члене после инъекции (50%), возможность развития гематомы (33–47%), излишняя продолжительность эрекции (5%), развитие кавернозного фиброза (2%) и самого грозного, но редкого осложнения – кавернозного тромбоза. Противопоказаниями к применению интракавернозной терапии являются индивидуальная непереносимость, высокий риск развития приапизма и нарушения свертываемости крови.
Существуют ситуации, когда медикаментозная терапия и даже интракавернозные инъекции не дают желаемого результата. В таких случаях необходимо оперативное вмешательство. Оно было крайне популярным в конце 1980-х и начале 1990-х гг. Самым радикальным оперативным вмешательством стала установка протезов в кавернозные тела полового члена или, иначе говоря, эндофалопротезирование. Постоянное улучшающееся качество и свойства протезов позволили вернуть эректильную функцию абсолютному большинству оперированных пациентов. К недостаткам эндопротезирования полового члена можно отнести крайне высокую стоимость операции, возможность развития осложнений (воспалительного процесса вокруг протеза, перфорации кавернозного тела, поломки механизма протеза), а также полную необратимость операции, в ходе которой полностью разрушается собственная кавернозная ткань. Следует отметить, что популярность хирургического лечения ЭД с появлением ингибиторов ФДЭ5 значительно сократилась (примерно 5% пациентов). В настоящее время имплантация протезов полового члена показана пациентам, у которых фармакотерапия оказалась неэффективной, или тем, кто предпочитает «постоянное» решение проблемы ЭД.
Другим показанием к операции являются сосудистые формы ЭД, которые могут развиться сами по себе или в результате различных травм промежности и органов таза. После соответствующего дообследования в этом случае возможно выполнение реваскуляризирующих операций.
В заключение хотелось бы еще раз остановиться на некоторых основных принципах, являющихся залогом сексуального здоровья и долголетия.
• От сексуальной неудачи не застрахован никто, поэтому не стоит принимать ее близко к сердцу, а лучше отдохнуть, успокоиться, сменить обстановку и через некоторое время попробовать еще раз.
• Если Вас беспокоят проблемы с эрекцией, Вы страдаете сахарным диабетом, гипертонической болезнью или каким-либо неврологическим заболеванием, необходимо проконсультироваться со специалистом – урологом или андрологом о возможности профилактики и лечения ЭД.
• Профилактикой ЭД является здоровый образ жизни:
– скажите «нет» курению, алкоголю, наркотикам;
– ведите регулярную половую жизнь без продолжительных периодов воздержания и сексуальных эксцессов;
– занимайтесь спортом;
– правильно питайтесь.
Если Вы будете соблюдать эти несложные рекомендации, то почти наверняка Вас ожидает долгая и полная радости сексуальная жизнь.

Поделитесь статьей в социальных сетях