Инфекция SARS-CoV-2 у онкологических пациентов: анализируя итоги пандемии | Каннер И.Д., Усенко Д.В.

Введение

Пандемия COVID-19, вызванная новым β-коронавирусом SARS-CoV-2, стала одним из наиболее значительных вызовов для глобального здравоохранения и всего мирового сообщества за последние десятилетия. С момента первых сообщений об инфекционных случаях в конце 2019 г. и до настоящего времени вирус распространился по всем континентам, затронув миллионы людей и кардинально изменив привычный уклад человеческой жизни¹ [1]. В силу своей новизны SARS-CoV-2 потребовал от медицинского и научного сообщества быстрой адаптации к новым условиям, мобилизации ресурсов и объединения усилий на глобальном уровне для изучения особенностей патогенеза, клинических проявлений и разработки эффективных методов лечения и профилактики заболевания. Так, например, N. Zhu et al. [2] первыми выделили и секвенировали геном SARS-CoV-2 из образцов нижних дыхательных путей 41 пациента с тяжелой пневмонией в Ухане. Геном вируса показал 79%-ное сходство с SARS-CoV-1 и подтвердил способность передаваться от человека к человеку, что задало основы для быстрой диа­гностики и стало отправной точкой для последующих клинических исследований COVID-19.

Особое беспокойство вызывала ситуация с наиболее уязвимыми группами населения, среди которых пациенты с онкологическими заболеваниями занимали одно из первых мест. В многоцентровом китайском исследовании (в которое вошли 105 онкологических пациентов и 536 пациентов из группы контроля) летальность при COVID-19 у больных онкологической патологией достигла 11% против 2–3% в общей популяции. Недавнее проведение химиотерапевтического лечения или хирургическое вмешательство увеличивали риск развития осложнений и тяжелого течения коронавирусной инфекции (отношение шансов 2,34). Данная работа впервые количественно доказала необходимость адаптировать протоколы по оказанию онкологической помощи в условиях пандемии [3]. Регистр CCC19, включивший 928 онкологических пациентов, показал 30-дневную смертность у таких пациентов, равную 13%; в то время как смертность в группе пациентов с прогрессирующим онкологическим заболеванием составила 25%. Независимыми факторами неблагоприятного прогноза стали возраст ≥65 лет, наличие более двух сопутствующих заболеваний, функциональный статус по шкале ECOG ≥2, а также проведение специализированного лекарственного противоопухолевого лечения. В свою очередь применение препаратов — ингибиторов контрольных точек не повышало риска смерти в данной популяции [4].

Онкологические пациенты традиционно представляют собой группу с ослабленным иммунным ответом из-за особенностей течения основного заболевания, агрессивного характера противоопухолевого лечения и частого наличия сопутствующих патологий [5]. В условиях пандемии COVID-19 эти пациенты оказались в зоне двойного риска, так как, помимо риска заражения и тяжелого течения инфекции, они столкнулись с необходимостью продолжения лечения онкологической патологии, требующего регулярного посещения медицинских учреждений и тесного контакта с персоналом, что увеличивало вероятность инфицирования.

Таким образом, изучение особенностей течения COVID-19 у онкологических пациентов, а также оптимизация тактики их ведения в условиях пандемии являются важными направлениями современной медицины. Детальный анализ факторов риска, изучение особенностей проявления инфекции и адаптирование схем терапии позволят выработать наиболее эффективные стратегии медицинской помощи данной категории пациентов и, следовательно, улучшить их прогноз.

Начальный опыт и первые исследования

Начало 2020 г. стало периодом беспрецедентного вызова для мировой медицины. Первые случаи COVID-19 были зафиксированы в китайском городе Ухань, где в декабре 2019 г. произошла вспышка пневмонии неизвестной этиологии. Вскоре был идентифицирован новый коронавирус SARS-CoV-2, который быстро распространился за пределы Китая. C. Wang et al. [6] представили одну из первых глобальных оценок вспышки нового коронавируса, обозначив масштабы угрозы и подтвердив передачу SARS-CoV-2 от человека к человеку. Авторы проанализировали эпидемиологические характеристики ранних случаев, подчеркнули высокую контагиозность вируса и необходимость немедленного международного реагирования.

Первая волна инфекции продемонстрировала высокую агрессивность вируса, что заставило научное сообщество срочно оценить влияние новой инфекции на различные группы пациентов, в первую очередь на наиболее уязвимые.

Пациенты с онкологическими заболеваниями сразу оказались в зоне особого внимания, так как они, как правило, характеризуются снижением защитных функций организма как из-за опухолевого процесса, так и из-за проводимого противоопухолевого лечения. Ранние исследования, проведенные в Китае и Европе, показали, что онкологические пациенты подвержены значительно большему риску осложнений и летальных исходов в случае заражения COVID-19 по сравнению с общей популяцией. В проспективном когортном исследовании 2020 г. (n=800) было показано, что 30-дневная смертность онкологических пациентов, получавших химио- или таргетную терапию, достигала 23%, вдвое превышая показатели у пациентов, не получавших лечения. Существенными предикторами летального исхода выступали возраст старше 65 лет, мужской пол и наличие более двух сопутствующих заболеваний. Также данное исследование показало, что смертность среди онкологических пациентов была примерно в два раза выше, чем у людей без онкологической патологии [7]. В свою очередь, G.М. ElGohari et al. [8] провели метаанализ 22 исследований (общая выборка — 1018 пациентов) и выявили ключевые факторы тяжелого течения COVID-19 у онкологических пациентов. К таким факторам относились: гематологические опухоли, наличие метастатического процесса и недавнее проведение химиотерапевтического лечения. Результаты подтвердили глобальную воспроизводимость ранее обозначенных факторов риска и обосновали необходимость приоритизации профилактических мер для выделенных подгрупп пациентов.

Особое беспокойство вызывали пациенты, которые получали химио- или иммунотерапию. Это было связано с тем, что данные виды лечения дополнительно подавляют работу иммунной системы. Вследствие этого были начаты работы по изучению необходимости модификации стандартных онкологических протоколов и выработке рекомендаций для защиты пациентов. Так, например, было выпущено руководство Американского общества клинической онкологии (American Society of Clinical Oncology, ASCO), которое предлагает введение пошаговой схемы обеспечения непрерывности онкологической помощи в условиях пандемии: разделение пациентов по тяжести состояния, переход на телемедицинские консультации, ПЦР-тестирование перед началом цитотоксической терапии не позднее чем за 14 дней до начала лечения, а также использование ростовых факторов для профилактики нейтропении [9].

Исследователями также было предложено введение «принципа предосторожности» в контексте оказания медицинской помощи онкологическим пациентам: по мнению авторов, приоритет лечения должен определяться ожидаемой пользой и возможными рисками. Были предложены градация срочности (лечение, направленное на излечение пациента > лечение, направленное на продление жизни > лечение, направленное на улучшение качества жизни), алгоритмы отсрочки хирургического лечения и радиотерапии, а также рекомендации по интеграции телемедицины в ежедневную клиническую практику [10].

В свою очередь Европейское общество медицинской онкологии (European Society For Medical Oncology, ESMO) разработало руководство, которое описывает пошаговые алгоритмы ведения онкологических пациентов во время пандемии: приоритизация пациентов по степеням High/Medium/Low в зависимости от тяжести течения основного заболевания, обязательное ПЦР-тестирование перед госпитализацией, замена по возможности внутривенных схем введения химиотерапевтических препаратов на пер­оральные и расширение использования дистанционного наблюдения и консультирования [11]. Также были выпущены обновленные клинические рекомендации ESMO, детализирующие алгоритмы ведения 17 основных онкологических нозологий, схемы сокращенных курсов химио- и радиотерапии и протоколы более безопасной госпитализации. Особое внимание было уделено стратегии вакцинации и использованию защитных средств персонала [12].

Систематизация данных и создание международных регистров

С наступлением 2021 г. начался новый этап изучения COVID-19, характеризующийся систематизацией накопленного опыта и организацией крупных международных исследований и регистров. Создание таких баз данных стало важнейшим шагом для получения достоверной информации о заболеваемости, летальности и факторах риска у онкологических пациентов. Наиболее известными регистрами стали CCC19, OnCovid и ESMO CoCARE, объединившие данные по пациентам из разных стран. Эти регистры позволили провести крупномасштабный анализ факторов риска тяжелого течения COVID-19 среди онкологических больных.

P. Grivas et al. [13] проанализировали 4966 пациентов из регистра CCC19 и показали, что тяжесть COVID-19 у онкологических пациентов наиболее сильно зависит от возраста, функционального статуса пациента, агрессивности течения основного заболевания и недавнего проведения цитотоксической терапии (<3 нед.). Риск госпитализации и смерти возрастал соответственно в 2,0 и 1,6 раза при проведении комбинированной химиоиммунотерапии. В данном исследовании авторы подтвердили необходимость индивидуализации лечения и более строгой профилактики инфекционных осложнений у онкологических пациентов в группе риска.

В американском проспективном исследовании (n=2546) было выявлено, что получение химиотерапии само по себе не увеличивает 30-дневную летальность (отношение рисков (hazard ratio, HR) 1,10; p=0,74). Было показано, что тяжесть течения COVID-19 и смертность онкологических пациентов варьировали в зависимости от классов препаратов, которые использовались для лечения основного заболевания. Так, например, комбинированные режимы с использованием препаратов платины или анти-CD20-терапии повышают риск тяжелого течения коронавирусной инфекции. Решающее значение имели тяжесть сопутствующих заболеваний, а также такие факторы, как ожирение, малоподвижный образ жизни и несбалансированное питание [14].

Было установлено, что к важнейшим предикторам неблагоприятного исхода также относился тип опухоли. Риск тяжелого течения коронавирусной инфекции был достоверно выше в группе пациентов с опухолями легкого и с гематологическими опухолями. Согласно результатам крупного многоцентрового исследования пациенты со злокачественными новообразованиями легкого имеют повышенный риск тяжелого течения COVID-19 и значительно более высокие показатели смертности по сравнению с пациентами, страдающими другими видами злокачественных новообразований. Это наиболее вероятно связано с высокой экспрессией рецептора ACE2, который является основным путем проникновения вируса SARS-CoV-2 в клетки, что увеличивает риск инфицирования [15, 16].

Также пациенты с гематологическими новообразованиями демонстрировали более высокий риск осложнений и летального исхода, чем пациенты с солидными опухолями. F. Passamonti et al. [17] рассмотрели 536 пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями. Летальность в данной группе составила 37%, при этом основными причинами смерти являлись нейтропения, тромбоцитопения и прогрессирование основного заболевания на фоне инфекции. Авторы статьи подчеркивают, что таким пациентам наиболее необходимо раннее начало противовирусной терапии.

Параллельно с этим началась разработка новых клинических протоколов, учитывающих спе­ци­фические особенности пандемии. В них включались рекомендации по продолжению или временной приостановке терапии, правила по проведению тестирования на SARS-CoV-2, а также меры по обеспечению безопасности пациентов и медицинского персонала [18].

H.O. Al-Shamsi et al. [19] представили международное практическое руководство, охватывающее скрининг, профилактику, маршрутизацию пациентов и персонала, а также алгоритмы экстренного изменения протоколов противо­опухолевого лечения в условиях пандемии. В данном руководстве авторы подчеркивают важность телемедицинских консультаций в условиях пандемии, а также мультидисциплинарных консилиумов с участием врачей-инфекционистов и медицинских онкологов.

Вакцинация и особенности иммунного ответа у онкологических пациентов

С момента появления первых вакцин против COVID-19 начался новый этап в исследовании профилактики коронавирусной инфекции у онкологических пациентов. Несмотря на масштабные кампании вакцинации в общей популяции, остро встал вопрос об эффективности иммунизации у пациентов, получающих специализированное противоопухолевое лекарственное лечение или страдающих от иммунодефицита. Результаты крупных исследований показали, что уровень антител после вакцинации у онкологических пациентов был значительно ниже, чем у здоровых людей. Особенно это касалось больных с гематологическими заболеваниями и пациентов, получавших химиотерапию, анти-CD20-препараты, или пациентов, которым была проведена трансплантация стволовых клеток.

Так, например, в исследовании CAPTURE, которое включало 585 пациентов с онкологической патологией, оценивало иммунный ответ после мРНК-вакцинации. Показатели сероконверсии составили 85% у пациентов с солидными опухолями и 59% у пациентов с гематологическими опухолями. У 80% серонегативных пациентов был выявлен спе­ци­фический T-клеточный ответ, частота развития которого была сопоставима при использовании различных видов вакцины. Данное исследование обосновало необходимость бустеризации и/или пассивной иммунопрофилактики у онкологических пациентов с ослабленным иммунитетом [20].

Проспективное исследование L. Monin et al. [21] включало 151 онкологического пациента, получившего одну или две дозы вакцины BNT162b2 против COVID-19. После введения первой дозы сероконверсия была отмечена у 94% пациентов контрольной группы, у 38% пациентов с солидными опухолями и лишь у 18% пациентов с гематологическими опухолями. Вторая доза, которая вводилась через 21 день после первой, повышала сероконверсию до 100, 95 и 60% соответственно. Исследователи отмечают хорошую переносимость вакцинации и отсутствие серьезных нежелательных явлений. Авторы также подчеркивают необходимость строгого соблюдения двухдозового режима и регулярной ревакцинации для пациентов со злокачественными новообразованиями.

В другом исследовании, включавшем более 200 пациентов с солидными и гематологическими опухолями, была зарегистрирована общая сероконверсия на уровне 94% после полного курса мРНК-вакцинации. Однако у больных, получавших анти-CD20-терапию и перенесших пересадку костного мозга, этот показатель снижался до 70 и 73% соответственно. Серьезных нежелательных явлений в исследовании также выявлено не было. Была продемонстрирована высокая, но неоднородная иммуногенность мРНК-вакцин, в связи с чем было обосновано селективное применение бустерных вакцин у иммунокомпрометированных пациентов [22].

Анализ выборки, включавшей данные 1445 пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями, выявил, что у 75% пациентов сформировались антитела после введения двух доз вакцины. Наиболее низкие значения сероконверсии были достигнуты у пациентов, получавших ингибиторы тирозинкиназы Брутона. Уровень антител также коррелировал с количеством В-клеток в периферической крови [23]. В исследовании E. Terpos et al. [24] из 276 пациентов старше 70 лет, больных множественной миеломой, нейтрализующий ответ после первой дозы вакцины BNT162b2 был выявлен лишь у 20,6%, тогда как в контрольной группе — у 32,5% пациентов. У 167 пациентов с хроническим лимфоцитарным лейкозом сероконверсия после введения двух доз вакцины против коронавируса составила 39,5%; при этом у пациентов, которые получали терапию ингибиторами тирозинкиназы Брутона, она составила лишь 16,0%, в то время как у пациентов в ремиссии — 79,2%. У пациентов, которые не получали лечения, частота сероконверсии составила 55,2% [25]. В ответ на полученные данные были разработаны схемы бустерной вакцинации, а также начато изучение роли моноклональных антител в профилактике развития коронавирусной инфекции у онкологических пациентов.

Так, например, в многоцентровом рандомизированном исследовании (n=5197) было продемонстрировано, что профилактическое введение комбинации тиксагевимаб + цилгавимаб снижает риск симптоматического течения COVID-19 на 76,7% в течение 6 мес. Профиль безопасности данной схемы лечения был сопоставим с плацебо, в связи с чем данный препарат вошел в рекомендации по лечению пациентов с тяжелым иммунодефицитом, включая пациентов с онкологической патологией, у которых вакцины вызывают недостаточный иммунный ответ [26]. В крупном проспективном когортном исследовании (n=1014) была оценена клиническая эффективность преэкспозиционной пассивной иммунопрофилактики комбинацией тиксагевимаба и цилгавимаба у пациентов с выраженным иммунодефицитом, в том числе у пациентов, получавших противоопухолевую терапию. Комбинация лекарственных препаратов продемонстрировала снижение относительного риска тяжелого течения коронавирусной инфекции на 50,5% по сравнению с контрольной группой. Профиль безопасности данной схемы лечения был сопоставим с плацебо, в связи с чем данная комбинация препаратов вошла в рекомендации по лечению пациентов с тяжелым иммунодефицитом, включая пациентов с онкологической патологией, у которых вакцины вызывают недостаточный иммунный ответ [27].

Одновременно с этим изучалась безопасность вакцинации. Было подтверждено, что прививки хорошо переносятся онкологическими пациентами и не приводят к развитию серьезных нежелательных явлений, что стало дополнительным аргументом в пользу массовой вакцинации данной группы.

Сравнительный анализ 215 пациентов показал, что вакцины мРНК-1273 и BNT162b2 индуцируют значительно более высокий средний титр нейтрализующих антител, а также обеспечивают лучшую защиту от тяжелого течения коронавирусной инфекции по сравнению с вакциной Ad26.COV2.S. Разница была наиболее выражена у лиц старше 65 лет и у пациентов, получавших цитотоксическую химиотерапию [28]. Обзор 6 клинических исследований систематизировал доказательства иммуногенности и безопасности различных вариантов вакцин при злокачественных новообразованиях. В метаанализ были включены 621 онкологический пациент и 256 пациентов группы контроля. Было выявлено, что мРНК-вакцины формируют наиболее выраженный гуморальный и клеточный ответ, аденовирусные векторы демонстрируют удовлетворительную, но меньшую иммуногенность, а инактивированные вакцины — лишь умеренную эффективность. Таким образом, были предложены стратегии вакцинации с применением бустерных доз и/или пассивной иммунопрофилактики для пациентов с гематологическими опухолями, а также рутинный мониторинг поствакцинального уровня антител для своевременной ревакцинации [29].

Долгосрочные последствия пандемии

Важной проблемой также является изучение долгосрочных последствий COVID-19 у онкологических пациентов. К проявлениям постковидного синдрома (long COVID) относятся хроническая усталость, нарушение памяти, дыхательные расстройства и снижение общего качества жизни. Данный синдром особенно тяжело протекает на фоне существующего онкологического заболевания. В ретроспективном анализе базы данных, включавшей более 73 тыс. пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию, была выполнена оценка длительных последствий инфекции. Через 30 дней после первичного инфицирования пациенты имели более высокий риск летального исхода (HR 1,51). По сравнению с пациентами, госпитализированными в связи с инфицированием сезонным гриппом, пациенты, госпитализированные по поводу COVID-19, имели более высокий риск развития широкого спектра легочных и внелегочных системных проявлений [30]. Проспективное когортное исследование (n=4182) показало, что long COVID, продолжавшийся более 28 дней, встречался у 13,3% инфицированных, в то время как у 4,5 и 2,3% пациентов выборки симптомы коронавирусной инфекции сохранялись на протяжении 8 и 12 нед. соответственно. Вероятность развития синдрома повышалась в возрасте >65 лет, у женщин и при наличии >5 симптомов в первую неделю заболевания. Авторы предложили клиническую модель раннего прогнозирования риска затяжного течения, пригодную для стратификации ресурсов реабилитации [31].

Значительное внимание уделялось также анализу задержек в диа­гностике и лечении, возникших из-за пандемии. Множество пациентов были вынуждены откладывать визиты к врачу, что привело к увеличению доли случаев поздней диа­гностики, ухудшению прогнозов и росту онкологической смертности.

Моделирование с использованием национальных регистров Англии предсказало, что задержки диа­гностики из-за пандемии приведут к 3291–3621 дополнительным смертям от колоректального рака, опухолей молочной железы, злокачественных новообразований легкого и верхних отделов желудочно-кишечного тракта в течение 5 лет. Наибольший вклад вносят задержка обращения пациентов и удлинение времени до первой консультации, что подчеркивает критическое значение поддержания скрининговых и диа­гностических программ во время эпидемиологических кризисов [32]. Дополнительный анализ страховых баз США (Quest Diagnostics) выявил снижение частоты постановки новых диагнозов семи наиболее распространенных видов злокачественных новообразований (рак молочной железы, колоректальный рак, рак легкого, рак поджелудочной железы, рак желудка, рак пищевода и рак простаты) в апреле — июне 2020 г. по сравнению с тем же периодом 2019 г. на 46% [33].

Также рассматривался вопрос повторного инфицирования SARS-CoV-2 и резистентности новых штаммов к видам лекарственной терапии. Были разработаны рекомендации по повторной вакцинации, динамическому контролю уровня нейтрализующих антител, применению современных антивирусных препаратов и мониторингу состояния пациентов, входящих в группу высокого риска [34, 35].

Среди новых и перспективных подходов выделяются исследования, оценивающие возможность использования вируса SARS-CoV-2 в качестве основы для новых терапевтических стратегий в онкологии. В 2024 г. были опубликованы данные экспериментального исследования, демонстрирующие способность вирусной РНК SARS-CoV-2 активировать спе­ци­фический иммунный ответ против опухолевых клеток. Было показано, что синтетические РНК-фрагменты SARS-CoV-2, введенные in vivo в модельные опухоли мышей и ex vivo в культуры человеческих опухолевых образцов, способны «перенаправлять» уже существующую противовирусную Т-клеточную память на уничтожение опухоли. Это может стать основой для принципиально новых методов онкоиммунотерапии, особенно у пациентов с химиорезистентными опухолями [36].

Заключение

История изучения COVID-19 у онкологических пациентов демонстрирует последовательное и динамичное развитие научного и клинического понимания проблемы. От первых тревожных наблюдений в 2020 г. до системного анализа долгосрочных последствий в период 2023–2025 гг. медицинское и научное сообщество продемонстрировало способность оперативно реагировать на вызовы, порожденные новой коронавирусной инфекцией. За эти годы были разработаны эффективные клинические рекомендации, обеспечивающие баланс между необходимостью продолжения противоопухолевой терапии и минимизацией риска заражения коронавирусом. Также продолжается анализ клинико-лабораторных особенностей течения коронавирусной инфекции у пациентов с онкологическими заболеваниями.

Особенно значимой стала разработка стратегий вакцинации и ревакцинации, позволивших существенно снизить риск тяжелого течения и осложнений COVID-19 у онкологических пациентов. Исследования последних лет также подчеркнули необходимость постоянного мониторинга состояния таких пациентов, что стало основой для разработки новых направлений в области профилактики инфекционных заболеваний.

Вместе с тем накопленный опыт выявил ряд вопросов, требующих дальнейших исследований, таких как механизмы формирования иммунитета к SARS-CoV-2 у пациентов с онкологическими заболеваниями, оптимальные схемы вакцинации и профилактики повторных инфекций, а также долгосрочные последствия пандемии относительно онкологической заболеваемости и смертности. Также продолжается анализ клинико-лабораторных особенностей течения коронавирусной инфекции у пациентов с онкологическими заболеваниями для раннего определения тяжести ее течения. Продолжающееся изучение данных направлений имеет решающее значение для дальнейшего улучшения качества жизни и прогноза онкологических пациентов в постпандемийном мире.

Сведения об авторах:

Каннер Илья Дмитриевич — аспирант ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора; 111123, Россия, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3А; ORCID iD 0000-0003-4632-0547

Усенко Денис Валериевич — д.м.н., ведущий научный сотрудник клинического отдела инфекционной патологии ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора; 111123, Россия, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3А; ORCID iD 0000-0001-5232-7337

Контактная информация: Каннер Илья Дмитриевич, e-mail: dwilya4@mail.ru

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 27.05.2025.

Поступила после рецензирования 23.06.2025.

Принята в печать 16.07.2025.

About the authors:

Ilya D. Kanner — post-graduate student of the Central Research Institute of Epidemiology of the Russian Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Well-Being; 3A, Novogireevskaya str., Moscow, 111123, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-4632-0547

Denis V. Usenko— Dr. Sc. (Med.), Senior Researcher at the Clinical Department of Infectious Pathology, Central Research Institute of Epidemiology of the Russian Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Well-Being; 3A, Novogireevskaya str., Moscow, 111123, Russia; ORCID iD 0000-0001-5232-7337

Contact information: Ilya D. Kanner, e-mail: dwilya4@mail.ru

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 27.05.2025.

Revised 23.06.2025.

Accepted 16.07.2025.

¹WHO. Coronavirus disease (COVID-19) Pandemic. Geneva: World Health Organization; 2020.