Толстокишечный стаз во время беременности: эффективность применения препаратов на основе пищевых волокон | Доброхотова Ю.Э., Боровкова Е.И., Симонян Т.Д., Селимшаева Д.С.

Введение

Гормональные и анатомические изменения, происходящие на фоне беременности, оказывают влияние на функционирование организма. В системе пищеварения изменения наблюдаются в:

ротовой полости (снижение рН слюны, изменение состава микрофлоры, увеличение и притупление межзубных сосочков десны, развитие гингивита);

пищеводе (формирование гастроэзофагеального рефлюкса в 40–85% случаев);

желудке (снижение секреции желудочного сока, моторики, развитие гастроэзофагеального рефлюкса);

тонком и толстом кишечнике (механическое сдавление маткой, снижение моторики, геморрой);

желчном пузыре (увеличение объема желчного пузыря и остаточного объема после сокращения, повышение риска формирования камней);

поджелудочной железе (незначительное повышение уровня амилазы) [1–5].

На фоне высокой концентрации прогестерона и снижения выработки мотилина происходит расслабление гладкомышечной мускулатуры тонкого и толстого кишечника, что является основным фактором формирования толстокишечного стаза [6, 7]. На поздних сроках гестации дополнительно происходит уменьшение внутрибрюшного пространства и механическое давление на тонкий кишечник беременной маткой [8]. Проспективные исследования с использованием критериев Rome II показали, что распространенность запоров у беременных варьирует от 16% до 39% в каждом триместре и сохраняется в течение 6–12 нед. после родов [7–9].

Толстокишечный стаз проявляется отсутствием опорожнения толстого кишечника в течение 32 ч и более (≤3 раз в неделю), чувством неполного опорожнения, небольшим количеством плотного кала и необходимостью значительного натуживания при дефекации [1, 3, 9]. В норме пища, принятая на протяжении 8 ч от последней дефекации, утилизируется и эвакуируется за 24 ч Частота дефекаций составляет до 3 раз в сутки с интервалом от 1 до 3 дней. Стул должен быть оформленным, мягкой консистенции, дефекация не должна вызывать затруднений, а время естественного натуживания – превышать 1/3 от всей ее продолжительности [9–12].

Чаще всего опорожнение кишечника происходит утром. Это связано с завершением ночного периода формирования каловых масс, срабатыванием ортостатического и сигморектального рефлексов при переходе тела в вертикальное положение, с утренним повышением адренергической активности и расслаблением прямой кишки [2, 12, 13].

Согласно Римским критериям III (2006) для постановки диагноза «запор» необходимо наличие двух и более диагностических критериев, сохраняющихся в течение 3 мес. [9]:

натуживание занимает 25% общего времени дефекации;

фрагментированный и твердый стул («овечий кал»);

ощущение неполного опорожнения кишечника;

ощущение блокады и/или закупорки в аноректальной области;

необходимость применения дополнительных манипуляций для облегчения дефекации (изменение позы, надавливание в области тазового дна);

редкость самостоятельного стула при отмене слабительных препаратов;

частота стула менее 3 раз в неделю.

Формирование запоров не только снижает качество жизни пациентки, но и может привести к увеличению риска развития ряда осложнений. Прежде всего, происходят активация и чрезмерный рост условно-патогенной флоры с транслокацией микробов и их токсинов через кишечную стенку [10, 11]. Возрастает частота развития геморроя, анальных трещин, воспаления околопрямокишечной клетчатки (парапроктит) и вторичных колита и проктосигмоидита По данным О.Ф. Серовой [10], повышается риск замершей беременности (15,4%), преждевременного разрыва плодных оболочек (22,2%) и послеродовых инфекционных осложнений (17,8%).

В связи с этим нарушение процесса дефекации требует обязательной коррекции Применение лекарственных средств во время беременности ограничено, решением FDA большинство слабительных препаратов не разрешены к применению. Согласно клиническим рекомендациям препаратами первого выбора для коррекции запора во время беременности являются пищевые волокна и лактулоза [12–14].

Цель исследования: оценка клинической эффективности применения пищевых волокон и лактулозы у беременных с толстокишечным стазом.

Материал и методы

Нами было проведено сравнительное проспективное исследование эффективности применения пищевых волокон и лактулозы у 60 беременных с толстокишечным стазом. Критерии включения: одноплодная беременность, срок гестации 20–24 нед. и наличие затруднений дефекации, развившееся на фоне беременности и сохраняющееся не менее 3 мес. Критерии исключения: хронические заболевания кишечника (синдром раздраженного кишечника, долихосигма, дивертикулез, мальабсорбция), соматическая патология (сахарный диабет, ожирение, пищевая аллергия, анемия) и наличие акушерских осложнений.

Все пациентки подписали добровольное информированное согласие на использование их данных и участие в исследовании Были сформированы 2 группы по 30 человек Пациентки 1-й группы получали пищевые волокна ОптиФайбер по 5 г 1 р/сут (с дальнейшей коррекцией дозы), пациентки 2-й группы получали лактулозу по 30 мл/сут (с коррекцией дозы). Минимальная продолжительность терапии составила 14 дней.

ОптиФайбер представляет собой биологически активную добавку, содержащую 100% растворимые пребиотические пищевые волокна, способствующие восстановлению и поддержанию нормального баланса микрофлоры кишечника и формированию регулярного размягченного стула Дополнительным положительным моментом является улучшение всасывания железа из кишечника В состав препарата входит экстракт плодов циамопсиса четырехкрыльникового (Cyamopsis tetragonoloba), без добавления сахара, сенны, лактозы, глютена, ГМО, подсластителей, красителей, ароматизаторов и консервантов.

Клиническую эффективность терапии оценивали с помощью специально разработанного опросника (табл. 1), который заполнялся пациентками перед включением в исследование и через 48 ч от начала терапии, а далее через 4 и 14 дней. В опроснике пациентки отмечали сроки достижения результата терапии и удовлетворенность лечением.

Статистическую обработку полученных данных проводили общепринятым методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), среднего квадратического отклонения (σ), ошибки средней арифметической (m). Сравнение параметрических вариантов после предварительной оценки правильности распределения выборок (соответствия распределения нормальному распределению) проводили на основе критерия Стьюдента (t) с вычислением вероятности ошибки (p).

Результаты исследования

Беременные обеих групп были сопоставимы по возрасту (27,1±4 года и 28,3±5 лет соответственно) и социальному статусу Статистически значимых различий по особенностям соматического статуса между группами не выявлено (р>0,05), но обращает на себя внимание значительная частота перенесенных простудных заболеваний у пациенток обеих групп (табл. 2).

Средний возраст менархе — 12,5 года и 13,2 года соответственно группам, а продолжительность менструального цикла составляла 28,5 дня и 27,3 дня Нерегулярный менструальный цикл с задержками до 40–50 дней отмечен у 3% пациенток 1-й группы и у 7% — 2-й группы, дисменорея была у 10% и 7% женщин соответственно

Как видно из таблицы 3, наиболее часто встречающими заболеваниями в обеих группах были эктопия шейки матки и кандидозный кольпит.

Большинство пациенток обеих групп были повторнобеременными (67% и 60% соответственно). Акушерский анамнез был отягощен за счет артифициального аборта Физиологическими родами предыдущая беременность закончилась у 57% и 53% обследованных, из них путем операции кесарева сечения у 10% и 13% соответственно группам (табл. 4).

Значимых различий между группами в зависимости от особенностей течения настоящей беременности не выявлено (табл. 5). Наиболее частым осложнением настоящей беременности был толстокишечный стаз (критерий включения в исследование). В I триместре чаще всего диагностировали угрозу прерывания беременности и рвоту беременных. Второй триместр беременности протекал физио­логически за исключением запора, сохранявшегося у всех пациенток обеих групп

Анализ опросника показал, что у 26 (87%) и 23 (77%) пациенток соответственно группам отмечалось опорожнение кишечника реже 3 раз в неделю, у 21 (70%) и 18 (60%) — длительность натуживания занимала более 25% всей продолжительности акта дефекации, плотный характер каловые массы имели у 100% пациенток, а анальные трещины и чувство неполного опорожнения кишечника отмечали 14 (47%) и 17 (57%) пациенток соответственно.

После формирования групп пациенткам был назначен ОптиФайбер (по 5 г ежедневно, 1-я группа) или лактулоза (по 30 мл ежедневно, 2-я группа). Через 48 ч проводилась первичная оценка эффективности, повторный анализ осуществлялся на 4-й и 14-й день.

Комфортное опорожнение кишечника через 48 ч от начала лечения отмечено у 63% пациенток, получавших ОптиФайбер, и у 47% пациенток, получавших лактулозу. В связи с отсутствием быстрого эффекта доза лекарства была увеличена для 11 беременных 1-й группы (по 5 г 2 р/сут) и для 16 пациенток 2-й группы (по 45 мл лактулозы в сутки) (рис. 1).

В 1-й группе к 4-му дню терапии нормализация акта дефекации была достигнута у 24 (80%) пациенток, во 2-й группе — у 16 (53%). В таблице 6 представлены данные об общей удовлетворенности пациенток проведенным лечением. Чаще всего пациентки обеих групп жаловались на вздутие живота, которое в 3,5 раза чаще наблюдалось на фоне применения лактулозы (р<0,05). Неприятный вкус препарата отмечен только пациентками 2-й группы. Неудовлетворенность проведенным лечением была вызвана отсутствием ожидаемого эффекта Желание продолжить применение препаратов отмечено у большинства беременных обеих групп (87% и 70% соответственно).

К 14-му дню лечения желаемый эффект был достигнут у 87% пациенток 1-й группы и у 70% — 2-й группы (табл 7).

Обсуждение

Несмотря на кажущуюся безобидность, толстокишечный стаз является заболеванием, которое не только снижает качество жизни женщин, но и может стать самостоятельной причиной развития многочисленных соматических и акушерских осложнений В связи с ограничением использования лекарственных препаратов у беременных основным средством коррекции дефекации являются пищевые волокна Пищевые волокна не перевариваются и не всасываются в тонком кишечнике, поэтому достигают толстой кишки в неизмененном виде, где ферментируются полностью или частично

В проведенном нами исследовании основные акценты были сделаны на удовлетворенности пациенток терапией и на сроках получения первого результата при использовании пищевых волокон или лактулозы. Полученные результаты доказали более высокую эффективность применения пищевых волокон в суточной дозе 5–10 г, выразившуюся в более быстром наступлении клинического эффекта и высокой удовлетворенности пациенток. Результаты согласуются с данными E. Derbyshire et al. [6], в работе которых пищевые волокна рекомендованы как препарат первого выбора во время беременности

Наиболее частым нежелательным эффектом, развивающимся на фоне использования пищевых волокон, является газообразование. E. Nazik et al. [2] отмечают, что на фоне беременности создаются благоприятные условия для чрезмерного роста условно-патогенной флоры с развитием метеоризма, и рекомендуют в качестве способа его устранения применять дополнительно пищевые волокна с целью нормализации пассажа кала и снижения выраженности процессов брожения

Пищевые волокна не позволяют достичь 100% результата, однако в отличие от других препаратов их эффективность превышает 80% [9, 12, 14]. В нашем исследовании отсутствие желаемого эффекта было отмечено только у 4 пациенток на фоне применения средства ОптиФайбер, что в 2 раза меньше, чем при применении лактулозы.

Заключение

Таким образом, наше исследование подтвердило, что применение пищевых волокон с целью нормализации процесса дефекации эффективно и безопасно на фоне беременности и позволяет достигнуть ожидаемого результата уже через 48 ч от начала терапии.

Благодарность

Редакция благодарит компанию Atrium Innovations за оказанную помощь в технической редактуре настоящей публикации.

Acknowledgment

Editorial Board is grateful to Atrium Innovations for the assistance in technical edition of this publication.

Сведения об авторах:

Доброхотова Юлия Эдуардовна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Мин­здрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0002-7830-2290.

Боровкова Екатерина Игоревна — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. НИ. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д 1; ORCID iD 0000-0001-7140-262X.

Симонян Татьяна Дмитриевна — клинический ординатор 1-го года кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Селимшаева Динара Ситвелиевна — клинический ординатор 1-го года кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д 1.

Контактная информация: Боровкова Екатерина Игоревна, e-mail: Katyanikitina@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует Статья поступила 01.12.2020, поступила после рецензирования 24.12.2020, принята в печать 20.01.2021.

About the authors:

Yuliya E. Dobrokhotova — Doct. of Sci. (Med.), professor, Head of the Department of Obstetrics & Gynecology of the Medical Faculty, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-7830-2290.

Ekaterina I. Borovkova — Doct. of Sci. (Med.), professor of the Department of Obstetrics & Gynecology of the Medical Faculty, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-7140-262X.

Tat’yana D. Simonyan — clinical resident of the Department of Obstetrics & Gynecology of the Medical Faculty, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation.

Dinara S. Selimshaeva — clinical resident of the Department of Obstetrics & Gynecology of the Medical Faculty, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation.

Contact information: e-mail: Ekaterina I. Borovkova, Katyanikitina@mail.ru. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 01.12.2020, revised 24.12.2020, accepted 20.01.2021.