Тамоксифен и сухость влагалища у женщин. Способы решения проблемы

На эту тему мы сегодня поговорим с д.м.н., заведующей отделом медицинской реабилитации и восстановительных технологий Медицинского радиологического научного центра им. А.Ф. Цыба — филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, г. Обнинск; профессором кафедры «Акушерство и гинекология» Обнинского института атомной энергетики — филиала ФГАОУ ВО «Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ», г. Обнинск, Мкртчян Лианой Сирекановной.

 

В структуре онкологических заболеваний женщин злокачественные новообразования органов (ЗНО) репродуктивной системы занимают первое место и составляют 40,1% [1]. Современные возможности ранней диагностики рака и новые высокотехнологичные методы его лечения позволяют значительно увеличивать выживаемость пациенток. Так продолжительность жизни у женщин с онкологическими заболеваниями репродуктивной системы в анамнезе увеличилась примерно на 38% за последние 25 лет [2]. В связи с этим становится крайне актуальной проблема улучшения качества жизни женщин, прошедших лечение по поводу онкологического заболевания. У большинства таких пациенток развивается ятрогенная менопауза, то есть менопауза, связанная с применяемыми методами лечения рака. Климактерические проявления в таких случаях развиваются быстрее и протекают более тяжело по сравнению с симптомами, возникающими после естественной менопаузы, особенно у пациенток репродуктивного возраста. Такая ситуация возникает по нескольким причинам:

1) быстрое развитие дефицита эстрогенов после радикального хирургического лечения онкозаболевания (удаление яичников); 

2) химио- и лучевая терапия, имеющая токсическое воздействие на яичники;

3) длительная гормональная терапия (тамоксифеном или другими препаратами, которые призваны поддерживать стойкую гипоэстрогению) у пациенток с раком молочной железы.

И если сначала женщин больше беспокоят вазомоторные симптомы менопаузы (приливы жара, повышенная потливость, в том числе и ночная, ознобы), то постепенно на первое место выходят симптомы генитоуринарного менопаузального синдрома (ГУМС): сухость в интимной области, боль при половом контакте, зуд, жжение, кровянистые выделения после интимной близости, хронический рецидивирующий цистит, недержание мочи. Все эти симптомы значительно ухудшают качество жизни женщин, приводя к резкому снижению сексуальной активности, социальной активности, что часто побуждает пациенток прекратить эндокринную терапию, а, значит, увеличивает риск развития рецидива и смертности. «Золотой стандарт» лечения менопаузальных симптомов — менопаузальная гормональная терапия (МГТ), — не может использоваться у пациенток с эстрогензависимыми ЗНО органов репродуктивной системы. Поэтому ученые постоянно ищут новые пути решения данной проблемы.

Негормональная вагинальная терапия

Негормональная вагинальная терапия может обеспечить дополнительное облегчение за счет улучшения микроциркуляции эпителия влагалища и увеличения продукции вагинального транссудата при абсолютных и относительных противопоказаниях к МГТ [3]. Негормональная терапия вульвовагинальной сухости (ксероза) включает использование кремов, гелей, свечей, способствующих восстановлению гидролипидного баланса, стимулирующих выработку коллагена, оказывающих противовоспалительное, антисептическое, регенерирующее действие. Важно, чтобы составляющие таких средств способствовали повышению резистентности (устойчивости) слизистой оболочки вульвы и влагалища, снижению риска присоединения условно-патогенной инфекции. В случаях проявлений атрофических изменений слизистой оболочки влагалища (сухости, истончения и др.) у женщин, в том числе тех, кто проходит терапию тамоксифеном, безопасной альтернативой гормонотерапииявляются комбинированные негормональные увлажняющие средства с лактобактериями, фитоэстрогенами, восстанавливающими и заживляющими компонентами, содержащие гиалуроновую кислоту (ГК).

Эффективность и онкобезопасность увлажняющих средств на основе ГК, в том числе и инъекционных форм, изучали во многих клинических исследованиях [4, 5]. Обобщенные результаты этих исследований показали, что профили эффективности, безопасности и переносимости локального применения ГК сопоставимы с вагинальными эстрогенами [6, 7]. 

Препараты с фитоэстрогенами для местного использования также являются крайне перспективными. Рандомизированные клинические исследования показывают, что современные локальные средства с содержанием фитоэстрогенов не только увлажняют слизистую влагалища, уменьшают болезненность при половой жизни, но и повышают упругость и эластичность тканей, снижают рН влагалища и нормализуют вагинальную микрофлору [2].

Входящие в состав средств лактобактерии (молочнокислые бактерии, которые в норме содержаться во влагалище и создают кислую среду), помогают восстановить баланс микроорганизмов, улучшают местные обменные процессы, способствуют восстановлению защитной функции и физиологического состояния тканей интимной области.  

Линейка увлажняющих средств Эстрогиал®

Хорошим примером негормональных увлажнителей на основе ГК являются средства линейки Эстрогиал® (Эстрогиал® гель, Эстрогиал® крем и Эстрогиал® ПЛЮС).

Эстрогиал® и Эстрогиал® ПЛЮС — дозированные кремы в форме суппозиториев для интимной гигиены, применяемые в области преддверия влагалища. Эстрогиал® гель наносится на наружные половые органы и может быть использован при половом контакте для повышения комфорта интимной жизни. 

Данные средства выделяются среди прочих подобных по составу: это комбинация натриевой соли ГК и растительных экстрактов, содержащих фитоэстрогены, каротиноиды, сапонины. Фитоэстрогены могут оказывать эстрогеноподобное действие, экстракт цветков календулы лекарственной — антиоксидантное, противовоспалительное действия, увеличивает скорость регенерационных процессов в тканях, способствует восстановлению и формированию эпителия в области повреждения [3]. Средства линейки Эстрогиал® могут использоваться так долго, как это необходимо. Они поддерживают комфорт и необходимую увлажненность слизистых за счет связывания и удержания молекул воды и укрепления межклеточного матрикса, что помогает поддерживать упругость и нормальное состояние тканей влагалища. Эффективность этих увлажняющих средств подтверждена в исследованиях [2, 3]. 

В исследование [2] были включены 30 пациенток в возрасте от 30 до 60 лет после противоопухолевой терапии по поводу рака молочной железы (на фоне тамоксифена или ингибиторов ароматазы), рака эндометрия с симптомами ГУМС — выраженной сухостью влагалища как проявлением вульвовагинальной атрофии (ВВА). Все пациентки получали Эстрогиал® крем по следующей схеме: по 1 дозе на ночь во влагалище ежедневно в течение 4 недель, затем по 1 дозе через день в течение 8 недель, затем по 1 дозе 2 раза в неделю в течение 12 недель. Результаты: локальная терапия в течение 6 мес. негормональным дозированным кремом Эстрогиал® у пациенток с ракомэндометрия и раком молочной железы в анамнезе приводит:

— к редукции субъективных симптомов (сухости, боли при половом контакте, жжения и т.д.) более чем в 4 раза, по сравнению с исходными данными;

— достоверному улучшению объективных показателей и повышению индекса вагинального здоровья (ИВЗ) более чем в 2 раза;

— статистически значимому снижению pH на фоне лечения;

— повышению количества лактофлоры (полезных бактерий) во влагалищном биотопе более чем в 2,5 раза, и снижению в 2 раза патогенных бактерий.

Это исследование показало, что комбинированный крем дозированный Эстрогиал® с ГК и фитокомплексом успешно борется с симптомами сухости влагалища, улучшает состояние слизистой, повышает ее эластичность, транссудацию, достоверно снижает рН влагалища и способствует росту нормальной микрофлоры даже у такой сложной категории пациентов. Средство хорошо переносится и имеет безопасный состав по критериям ВОЗ. 

Целительное трио

К современным негормональным комплексным средствам для увлажнения интимной зоны также относится Триофемин® — крем для интимной гигиены дозированный. Триофемин® в своем составе содержитфитокомплекс из красного клевера, экстракта диоскореи, центеллы азиатской, листьев алоэ, лактобактерии, ГК и пантенол. Такая комбинация обеспечивает многоцелевое действие: увлажняющее, регенерирующее, противовоспалительное, а также способствует восстановлению нормального микробиоценоза влагалища.

Крем Триофемин® в форме свечей сохраняет и поддерживает водно-жировой баланс, питает и увлажняет, повышает эластичность и тургор слизистых, смягчает, способствует устранению дискомфорта, укрепляет защитный барьер и восстанавливает физиологическое состояние тканей женской интимной зоны. 

Лактобактерии 2-х видов (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei rhamnosus Doderleini) в составе крема способствуют восстановлению баланса «правильных» микроорганизмов, улучшают местные обменные процессы, улучшают защитную функцию слизистой вульвы и влагалища.

Экстракт дикого ямса (диоскорея) и экстракт центеллы азиатской улучшают обменные процессы и питание тканей, потенцируют восстановительные процессы, активизируют синтез коллагена I и III типа, что способствует возвращению упругости и эластичности тканей. Оказывают успокаивающее, антиоксидантное действие, восстанавливает защитный барьер.

Экстракт красного клевера — работает как антиоксидант, также стимулирует синтез коллагена и ГК, способствует увлажнению кожи и слизистых оболочек, оказывает выраженное успокаивающее действие на раздраженную кожу и слизистые. Бактерицидные свойства экстракта красного клевера успешно справляются с зудом и дискомфортом. 

Экстракт из листьев алоэ содержит витамины, дубильные вещества, органические кислоты и полисахариды. Полисахариды способствуют удержанию влаги, восстанавливают гидробаланс, смягчают и увлажняют ткани. Лигнин помогает активным компонентам проникать вглубь тканей. Витамины С и Е, а также бета-каротин (витамин А) действуют как антиоксиданты, помогают сохранить слизистые и кожу упругой, эластичной, замедлить процессы старения.

Пантенол улучшает состояние тканей, способствует быстрому заживлению повреждений, нормализует обмен веществ в клетках, укрепляет коллагеновые волокна. Пантенол также обладает увлажняющими свойствами, быстро впитывается, хорошо устраняет сухость.

Натриевая соль ГК удерживает влагу в тканях, повышает их эластичность, тургор кожи и слизистых оболочек, влияет на обменные и пластические процессы, улучшает кровообращение, потенцирует выработку эндогенной гиалуроновой кислоты. Способствует улучшению защитных функций и репаративных процессов. 

Крем дозированный в форме свечей Триофемин® применяют местно, как самостоятельное средство увлажнения, так и в комплексной терапии у женщин с урогенитальными расстройствами на фоне дефицита эстрогенов (естественная, лекарственная, хирургическая менопауза). Рекомендуется при недостаточности функции яичников различного происхождения, во время приема и после приема глюкокортикоидов, местном лечении вагинитов и коррекции воспалительных гинекологических заболеваний.

Крем-свечи Триофемин® помогают устранить болезненность при половых контактах, снижают микротравматизацию женских половых органов, восполняют недостаток естественной смазки, устраняют ощущение дискомфорта, вызванное сухостью. Это средство дает женщине возможность улучшить качество жизни, почувствовать себя увереннее и комфортнее.

В исследовании негормонального средства Триофемин® в течение 30 дней по 1 дозированному крему в преддверие влагалища ежедневно на ночь приняли участие 58 женщин на разных сроках постменопаузы с признаками вульвовагинальнй атрофии (выраженной сухостью влагалища) [4].

После проведенного лечения степень выраженности симптомов вагинальной атрофии уменьшилась у всех женщин, что говорит о хороших увлажняющих, противовоспалительных и репаративных свойствах средства Триофемин®. Была восстановлена лактофлора влагалища, все женщины отметили хорошую переносимость средства, его эффективность в плане улучшения интимной жизни. Настоящее исследование показало, что применение негормонального местного средства позволило значительно уменьшить клинические проявления вагинальной сухости и улучшить качество жизни пациенток. 

Заключение

На сегодняшний день радикальное лечение онкологических заболеваний стало более эффективным, однако мультимодальный подход, зачастую, оказывает значительное негативное влияние на качество жизни пациенток. В большой степени это относится к женщинам, получающим лечение по поводу ЗНО органов репродуктивной системы. Повысить качество их жизни после лечения рака — такая же важная и благородная миссия, как и спасти их жизнь. Симптомы ГУМС, часто развивающиеся у таких пациенток, могут и должны быть устранены. Для этого используются средства негормональной терапии, яркими представителями которых являются средства линейки Эстрогиал® и крем дозированный в форме свечей Триофемин®. С помощью этих средств можно повысить уровень комфорта у пациенток после гинекологических и онкогинекологических операций, при гормонотерапии по поводу рака молочной железы и у пациенток при естественной менопаузе.