Тихий гормональный кризис: почему снижение тестостерона у мужчин — симптом, а не причина

Уровень тестостерона у мужчин снижается от поколения к поколению — и одновременно падает качество спермы, растёт заболеваемость раком простаты, множатся случаи аденомы.

Соблазн выстроить между этими фактами прямую причинно-следственную цепочку
огромен. Но именно здесь современная медицина требует остановиться:
десятилетиями устоявшиеся представления о роли главного мужского гормона сегодня
пересматриваются одно за другим — и новая картина оказывается куда сложнее и
неожиданнее, чем предполагала классическая эндокринология. На главные вопросы о
мужском здоровье отвечает Фёдор Дериш, врач – уролог ИНВИТРО.

Существует ли прямая доказанная связь между полувековым трендом снижения
тестостерона и падением мужской фертильности (качества сперматозоидов)?

В последние десятилетия оба тренда действительно наблюдаются: и постепенное
снижение среднепопуляционного уровня тестостерона у мужчин из поколения в
поколение, и ухудшение показателей спермограммы (концентрации и подвижности
сперматозоидов). Соблазн связать их напрямую велик, но именно здесь нужно быть
осторожным. Прямой доказанной причинно-следственной связи «упал тестостерон —
поэтому упала фертильность» нет. Важно понимать: за выработку сперматозоидов
отвечает не тот тестостерон, что циркулирует в крови, а внутрияичковый
тестостерон, концентрация которого в десятки раз выше сывороточной. Более того,
системное снижение тестостерона в крови и нарушение сперматогенеза — это часто
параллельные следствия одних и тех же причин, а не звенья одной цепочки. Что это
за общие причины? Ожирение и метаболический синдром, малоподвижность,
хронический стресс, эндокринные разрушители из окружающей среды, курение,
недосып. Они бьют и по гормональному фону, и по сперматогенезу одновременно.
Поэтому корректнее говорить, что снижение тестостерона и ухудшение спермы — это
два «симптома» общего ухудшения мужского метаболического здоровья и образа
жизни, а не что одно вызывает другое. Более того, на практике мы видим обратную
ловушку: назначение тестостерона извне подавляет собственную выработку и резко
ухудшает сперматогенез вплоть до полного исчезновения сперматозоидов. Так что
«добавить тестостерона для улучшения фертильности» — грубая и, к сожалению,
распространённая ошибка.

Как современная урология оценивает теорию о том, что падение тестостерона
привело к росту заболеваемости раком простаты в долгосрочной перспективе? Или
низкий уровень гормона защищает от гиперплазии предстательной железы?

Старая догма, восходящая к работам 1940-х годов, гласила: тестостерон
«подкармливает» рак простаты, значит, чем его меньше, тем безопаснее. Из этого
десятилетиями делали вывод, что заместительная терапия тестостероном опасна в
плане рака. Современная урология эту прямолинейную модель пересмотрела. Сегодня
доминирует так называемая модель насыщения (saturation model). Её суть в том,
что ткань простаты и клетки рака чувствительны к колебаниям андрогенов только
при очень низких концентрациях тестостерона; как только андрогеновые рецепторы
«насыщаются» (а это происходит при уровне тестостерона существенно ниже
нормального физиологического диапазона), дальнейшее повышение тестостерона уже
практически не влияет на рост ткани. Проще говоря, рецепторы — как розетка с
ограниченным числом гнёзд: сверх определённого предела «воткнуть» больше уже
некуда. Эта модель объясняет кажущийся парадокс: лишение андрогенов (кастрационная
терапия) действительно вызывает регресс уже имеющегося рака, но добавление
тестостерона мужчине с нормальной простатой не разгоняет опухоль. Накопленные
данные, включая крупное исследование сердечно-сосудистой безопасности TRAVERSE,
не показали, что грамотная заместительная терапия тестостероном повышает риск
развития рака простаты. Показательно, что в 2025 году в США с препаратов
тестостерона сняли жёсткое предупреждение регулятора о кардиориске — это
отражает смену парадигмы. Более того, сейчас в тщательно отобранных случаях
обсуждается назначение тестостерона даже мужчинам с пролеченным раком простаты,
что ещё недавно казалось немыслимым.

Теперь о гипотезе о долгосрочном росте заболеваемости из-за падения тестостерона
— прямых доказательств этому нет, и модель насыщения скорее говорит против такой
линейной связи. Рост выявляемости рака простаты в основном объясняется старением
населения и распространением ПСА-скрининга, а не снижением тестостерона. А вот
по поводу доброкачественной гиперплазии (аденомы) предположение отчасти верно:
для роста ткани простаты андрогены действительно нужны, и состояния глубокого
дефицита андрогенов ассоциированы с меньшим объёмом простаты. На этом основан
один из механизмов действия части препаратов от аденомы — они снижают влияние
активной формы тестостерона на простату. Но называть низкий тестостерон
«защитой» я бы не стал. Цена такой «защиты» — снижение либидо, потеря мышечной
массы, остеопороз, метаболические нарушения. Это не протекция, а совокупный
ущерб здоровью.

Если мужчина средних лет приходит с жалобами на эректильную дисфункцию,
насколько часто первопричиной оказывается именно системное падение тестостерона,
а не сосудистые проблемы, диабет или психологические факторы?

Это частое заблуждение пациентов: изолированное системное падение тестостерона —
далеко не самая частая причина эректильной дисфункции у мужчин среднего
возраста. Пациенты и реклама создают впечатление, что, если есть проблемы с
эрекцией, значит низкий тестостерон, надо его поднять. Но клиническая реальность
иная. У мужчины средних лет на первое место среди причин выходят сосудистые
проблемы. Эрекция — это, по сути, гемодинамическое событие, зависящее от
здоровья сосудов и эндотелия. Поэтому эректильная дисфункция часто оказывается
ранним маркером сердечно-сосудистого неблагополучия и может на несколько лет
опережать инфаркт или инсульт. Это важнейший момент: жалоба на эрекцию — повод
проверить сердце и сосуды. Дальше по частоте идут сахарный диабет (он бьёт и по
сосудам, и по нервам), а также психогенные факторы — тревога, депрессия, стресс,
проблемы в отношениях, «тревога ожидания неудачи». Отдельно стоит учитывать
приём лекарств (некоторые препараты от давления, антидепрессанты) и, конечно,
курение, алкоголь, ожирение. Низкий тестостерон, безусловно, вносит вклад —
прежде всего через снижение либидо, желания, — но как единственная и
первопричина эрекции он выступает существенно реже перечисленного.

Каким образом современный сидячий образ жизни влияет на мужское здоровье
локально: температура мошонки, застой крови в малом тазу, компрессия нервов?
Усугубляет ли это системное падение гормонов конкретными патологиями (варикоцеле,
простатит)?

Это очень практичный вопрос, и здесь связь действительно есть, хотя часть
механизмов доказана лучше, часть — правдоподобные гипотезы. По части
температуры: сперматогенез крайне чувствителен к перегреву, для него нужна
температура мошонки чуть ниже температуры тела — недаром яички вынесены наружу.
Длительное сидение, тесное бельё, ноутбук на коленях, подогрев сидений повышают
локальную температуру и теоретически ухудшают качество спермы. Это разумно
доказанный и логичный механизм, хотя вклад именно сидячего образа жизни бывает
трудно вычленить из прочих факторов. По части застоя крови в малом тазу:
длительная неподвижность способствует венозному застою в тазовых органах. С этим
связывают дискомфорт, определённую роль в развитии застойных форм простатита
(точнее, синдрома хронической тазовой боли) и обострении геморроя. Механизм
застоя реален, хотя прямая линейная связь «сидишь — будет простатит» сильно
преувеличена. Про компрессию: длительное давление на промежность (это особенно
обсуждают у велосипедистов) может воздействовать на нервы и сосуды промежности и
временно влиять на чувствительность и эрекцию. У обычного офисного работника
этот фактор выражен слабее, но полностью не отсутствует. Теперь про связку с
гормонами и конкретными патологиями. Прямой связи «сидение → варикоцеле» нет:
варикоцеле (расширение вен семенного канатика) — это в основном анатомически
обусловленное состояние, а не следствие образа жизни, хотя длительное
вертикальное натуживание и застой могут усиливать его проявления. При этом
варикоцеле само по себе повышает температуру в мошонке и является одной из
корректируемых причин мужского бесплодия — и вот тут круг замыкается с вопросом
о фертильности.

Но главное, что я хочу подчеркнуть: основной вред сидячего образа жизни для
мужского здоровья — не столько локальный, сколько системный. Гиподинамия ведёт к
ожирению, а жировая ткань активно «переключает» тестостерон в эстрогены и
усиливает воспаление. Именно ожирение и метаболический синдром — вот главный
механизм, через который сидячий образ жизни бьёт по тестостерону. Так что
абдоминальный жир для мужских гормонов опаснее, чем сам факт сидения. Хорошая
новость: это самый управляемый фактор — движение, снижение веса и перерывы в
сидении реально улучшают ситуацию.

Сохранение фертильности при заместительной терапии тестостероном и роль ХГЧ

Это очень важный вопрос, потому что цена ошибки — бесплодие. Ключевое, что
должен понимать каждый мужчина перед началом терапии тестостероном: экзогенный
тестостерон подавляет собственную гормональную ось. Мозг, «видя» тестостерон
извне, перестаёт посылать сигналы (ЛГ и ФСГ) яичкам. В результате падает
внутрияичковый тестостерон, необходимый для производства сперматозоидов, яички
уменьшаются, и очень у многих мужчин на терапии развивается азооспермия —
сперматозоиды исчезают из эякулята. Поэтому классическая заместительная терапия
тестостероном и планирование зачатия — плохо совместимы. Что рекомендуется:
во-первых, до начала терапии — обязательно обсудить репродуктивные планы. Если
мужчина в принципе может хотеть детей в будущем, разумно заранее заморозить
сперму (криоконсервация) — это самый надёжный «страховой полис».

Во-вторых, если фертильность нужно сохранять параллельно с терапией, на первый
план выходит именно ХГЧ (хорионический гонадотропин). Его параллельное
использование эффективно. Механизм слкдующий: ХГЧ имитирует лютеинизирующий
гормон и напрямую стимулирует клетки Лейдига в яичках, поддерживая тот самый
внутрияичковый тестостерон, который экзогенный препарат подавляет. Исследования
показывают, что добавление низких доз ХГЧ к терапии тестостероном помогает
поддерживать сперматогенез и параметры спермы, а также предотвращает атрофию
яичек. То есть ХГЧ «сохраняет включённым» локальный «завод» по производству
спермы, пока системно мужчина получает тестостерон.
В-третьих, у мужчин, которые уже пострадали от терапии и столкнулись с резким
падением показателей, для восстановления сперматогенеза применяют протоколы
стимуляции — ХГЧ, в том числе в комбинации с ФСГ, а также препараты,
«перезапускающие» собственную ось. Современные данные показывают, что такой
«рестарт» у большинства мужчин восстанавливает выработку сперматозоидов, причём
— что интересно — по некоторым данным продолжение тестостерона на фоне такой
стимуляции не обязательно мешает восстановлению. Но это уже тонкая
индивидуальная работа под контролем специалиста. Отдельно предостерегу: всё
вышеописанное — не повод для самолечения. Дозы ХГЧ, схемы, контроль по
спермограмме и гормонам подбираются исключительно врачом и никак иначе.
Самостоятельные эксперименты с тестостероном «для спорта и тонуса», без учёта
репродуктивных последствий, — одна из частых причин, по которым молодые мужчины
приходят ко мне уже с бесплодием.

Резюмируя: мужское репродуктивное и гормональное здоровье — это не про один
волшебный показатель тестостерона, а про системное состояние организма, сосудов,
обмена веществ и образа жизни. И прежде чем что-то «поднимать» гормонально,
почти всегда правильнее разобраться в первопричинах.