Современные подходы к профилактике и терапии дефицита витамина D в практике акушера-гинеколога | Доброхотова Ю.Э., Маркова Э.А., Гаврилова Е.Г.

Введение

Витамин D традиционно рассматривают как ключевой регулятор кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма, обеспечивающий поддержание минеральной плотности кости (МПК) и профилактику рахита, остеомаляции и остеопороза. Однако современные данные свидетельствуют о значительно более широком спектре его биологических эффектов. Активные метаболиты витамина D участвуют в регуляции врожденного и адаптивного иммунитета, модулируют пролиферацию и дифференцировку клеток, оказывают влияние на экспрессию генов, вовлеченных в углеводный и липидный обмен, а также взаимодействуют с эндокринной системой через ядерные рецепторы витамина D (VDR), представленные в различных тканях и органах [1–4]. Таким образом, витамин D следует рассматривать как гормонально активное соединение с плейо­тропным действием, выходящим далеко за пределы костной системы [5–11].

По данным эпидемио­логических исследований, дефицит витамина D остается глобальной проблемой здравоохранения и затрагивает около 1 млрд человек во всем мире, включая беременных женщин, пациенток репродуктивного возраста и женщин в постменопаузе [1–3]. Низкие концентрации 25(OH)D ассоциированы с повышенной частотой хронических неинфекционных заболеваний, нарушений углеводного обмена, прогрессированием остеопороза и неблагоприятными акушерскими исходами [4, 7, 12, 13]. Многочисленные эпидемио­логические и клинические данные подтверждают связь сниженного уровня 25(OH)D с повышением риска преэклампсии, гестационного диабета, преждевременных родов, синдрома поликистозных яичников (СПЯ), эндометриоза и постменопаузального остеопороза [14–20]. Несмотря на то, что причинно-следственные механизмы продолжают активно изучаться, накопленные клинические наблюдения указывают на значимую роль статуса витамина D в формировании как соматической, так и репродуктивной патологии.

В последние годы особое внимание уделяется другим эффектам витамина D, не связанным с костным метаболизмом. Показано участие 25(OH)D в регуляции артериального давления, функции эндотелия и процессов атерогенеза, что связывает его низкие уровни с повышенным сердечно-сосудистым риском [5, 12, 21]. Кроме того, витамин D влияет на секрецию инсулина, чувствительность тканей к инсулину и активность воспалительных цитокинов, что делает его потенциально значимым фактором в патогенезе метаболического синдрома и сахарного диабета 2 типа (СД2) [13, 14, 20, 22]. Иммуномодулирующее действие витамина D рассматривается как один из механизмов его участия в развитии аутоиммунных заболеваний, а также в поддержании репродуктивного здоровья женщин [5, 23].

В акушерско-гинекологической практике значение витамина D выходит за рамки профилактики костной патологии. Адекватный статус 25(OH)D ассоциирован со снижением риска преэклампсии, гестационного сахарного диабета, преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела [14–17]. Предполагается, что данные эффекты реализуются через влияние витамина D на плацентарную функцию, регуляцию ангиогенеза, иммунный ответ матери и метаболическую адаптацию к беременности [24]. У женщин с СПЯ, особенно при наличии избыточной массы тела и ожирения, дефицит 25(OH)D усугубляет инсулинорезистентность, способствует прогрессированию нарушений углеводного обмена и повышает риск развития СД2 [23, 25, 26]. В постменопаузе витамин D является обязательным компонентом профилактики и лечения остеопороза, саркопении и связанных с ними переломов, обеспечивая поддержание кальциевого гомеостаза и снижение выраженности вторичного гиперпаратиреоза [6, 13, 27].

Клинические подходы к назначению витамина D отражены в международных и национальных рекомендациях. Международное руководство 2024 г. [13] ограничивает рутинное применение витамина D у здоровых взрослых без факторов риска и подчеркивает отсутствие доказательств пользы массового скрининга уровня 25(OH)D в общей популяции. Данный документ ориентирован преимущественно на популяционную стратегию профилактики и минимизацию гипердиа­гностики. Российские клинические рекомендации акцентируют внимание на лечении дефицита и недостаточности витамина D, а также на необходимости активной диа­гностики и коррекции сниженных уровней 25(ОН)D у пациентов из групп риска [28–31]. Такая стратегия отражает клинико-ориентированную модель, предполагающую индивидуальный подход к терапии.

Несмотря на значительный объем накопленных данных, в настоящее время отсутствует универсальный алгоритм индивидуализации дозировки и мониторинга уровня 25(OH)D у женщин различных возрастных групп. Вопросы целевых концентраций, длительности терапии и частоты лабораторного контроля остаются предметом дискуссии, особенно в акушерско-гинекологической практике, где необходимо учитывать физиологические особенности беременности, влияние ожирения, метаболических нарушений и возрастных гормональных изменений [20, 32–34]. Это подчеркивает необходимость дальнейшего уточнения клинических стратегий применения витамина D с учетом возраста, репродуктивного статуса и сопутствующей патологии.

Цель обзора: провести критический анализ стратегий профилактики и лечения дефицита витамина D в акушерско-гинекологической практике.

Дизайн исследования

Настоящее исследование выполнено в формате аналитического обзора нормативных документов и публикаций, регламентирующих диа­гностику, профилактику и лечение дефицита витамина D с акцентом на акушерско-гинекологическую практику. Проведена оценка роли витамина D при беременности, СПЯ, эндометриозе, метаболическом синдроме, перименопаузе и постменопаузе, а также выполнено сравнение международных и российских подходов к диа­гностике, профилактике и коррекции дефицита витамина D.

Источники данных

Анализ был выполнен на основе аналитического обзора действующих нормативных документов, клинических руководств и рекомендаций профессиональных сообществ, публикаций экспертных групп, а также научных и клинических исследований, отражающих современные подходы к применению витамина D в акушерско-гинекологической практике, включающих сведения о профилактическом его назначении в популяции здоровых лиц.

Критерии включения и исключения источников

В аналитический обзор включены работы, соответствующие следующим критериям: клинические рекомендации и позиции профильных профессиональных сообществ; публикации экспертных советов и консенсусов; систематические обзоры и метаанализы; рандомизированные контролируемые исследования, выполненные на взрослых, а также эпидемио­логические исследования, оценившие уровень 25(OH)D и его связь с клиническими исходами.

Исключали публикации с недостаточной доказательной базой или отсутствием четкой методологии, а также экспериментальные исследования на животных, за исключением случаев, когда данные о физиологических механизмах синтеза и метаболизма витамина D имели принципиальное значение для обсуждения патофизиологических процессов.

Методологический подход

Аналитический подход в настоящем исследовании включал комплексное сопоставление данных из международных и российских источников с целью выявления консенсусов и расхождений в подходах к применению витамина D. В частности, были проанализированы: международные руководства по популяционной профилактике и эмпирическому назначению витамина D [7, 35]; национальные алгоритмы диа­гностики и коррекции дефицита витамина D у женщин, представленные в российских клинических рекомендациях¹ [31]; а также сведения о целевых уровнях 25(OH)D при различных состояниях, включая костные и метаболические патологии [9, 31]. Особое внимание уделялось практическим аспектам применения витамина D в акушерско-гинекологической практике, включая беременность², СПЯ, эндометриоз, постменопаузу и метаболические нарушения [6, 8, 13, 23–27, 32, 36–46].

В рамках анализа оценивались различия в трактовке ключевых вопросов, таких как необходимость рутинного скрининга уровня 25(OH)D, определение целевых концентраций витамина D, показания к назначению высоких терапевтических доз, а также роль витамина D при беременности, СПЯ, эндометриозе, ожирении и нарушениях метаболизма. Такой подход позволил систематизировать современные данные и выявить области, требующие уточнения в клинической практике.

Результаты

Популяционная стратегия профилактического применения витамина D: международный контекст

Международные клинические рекомендации формируют концепцию применения витамина D (колекальциферола (витамин D3) или эргокальциферола (витамин D2)) для снижения риска заболеваний у лиц, не имеющих установленных показаний к лечению витамином D или тестированию на 25(OH)D [13], принципиально отличающуюся от ранее распространенной практики широкого назначения добавок [7, 47]. Руководство ориентировано на здоровых взрослых без подтвержденного дефицита и без состояний, сопровождающихся нарушением метаболизма витамина D, и акцентирует внимание на доказательной базе, включающей рандомизированные контролируемые исследования и метаанализы, изучающие влияние витамина D на общую смертность, сердечно-сосудистые события, риск онкологических заболеваний, развитие СД2, аутоиммунные и инфекционные заболевания [3–5, 47].

Анализ совокупности данных показал, что у здоровых взрослых старше 18 и моложе 75 лет эмпирическое назначение витамина D выше физиологической потребности не снижает достоверно риск ранее указанных состояний [13, 47, 48]. Одновременно отсутствуют доказательства пользы рутинного лабораторного скрининга 25(OH)D в общей популяции, который не улучшает клинические исходы и может способствовать гипердиа­гностике и избыточной терапии [7, 13, 47, 49]. Руководство не устанавливает универсального целевого уровня 25(OH)D для профилактики не костных заболеваний, разграничивая лабораторно выявленный дефицит и клинически значимый дефицит, требующий коррекции [9, 13].

Выделены группы, для которых допускается эмпирическое назначение витамина D: лица старше 75 лет (возможное снижение общей смертности), беременные женщины (снижение риска преэклампсии и преждевременных родов) и пациенты с предиабетом (умеренное снижение риска прогрессирования заболевания при сочетании с модификацией образа жизни) [13, 20, 34, 50]. В этих группах предпочтителен ежедневный режим приема, а не еженедельное введение более высоких доз [13, 47, 49].

Таким образом, международная позиция направлена на ограничение необоснованного применения витамина D и отказ от универсальных целевых показателей в общей популяции, минимизируя риски гипервитаминоза и побочных эффектов [13, 47, 48].

Российская клинико-ориентированная модель диа­гностики и коррекции дефицита витамина D

В Российской Федерации базовым документом по диа­гностике и лечению дефицита витамина D являются клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов1. В отличие от международной модели, российские рекомендации ориентированы на практическое ведение пациентов с установленными факторами риска и заболеваниями, ассоциированными с нарушением минерального обмена. Стратификация статуса витамина D по концентрации 25(OH)D представлена в таблице 11 [9, 31, 51].

Порог ≥30 нг/мл рассматривается преимущественно для обеспечения оптимального костного метаболизма и профилактики вторичного гиперпаратиреоза. Рекомендации предусматривают насыщающие схемы терапии при дефиците: лечебные дозы колекальциферола (до 50 000 МЕ/нед. в течение 6–8 нед.) с последующим переходом на поддерживающие дозы 800–4000 МЕ/сут1 [28, 51].

Особое внимание уделено остеопорозу: коррекция дефицита витамина D является обязательным условием эффективности антирезорбтивной и анаболической терапии. Недостаточная обеспеченность витамином D ассоциирована со снижением МПК, гиперпаратиреозом и повышением риска переломов1 [48, 52, 53].

Таким образом, российские рекомендации рассматривают лечение недостаточности и дефицита витамина D с оценкой исходного уровня и назначения необходимой коррекции.

Целевые уровни 25(OH)D: данные экспертного анализа

Представленные в экспертных источниках данные демонстрируют взаимосвязь концентрации 25(OH)D в сыворотке крови с клиническими исходами у взрослых пациентов [9]. Показано, что уровень ≥30 нг/мл ассоциируется с минимальным риском развития вторичного гиперпаратиреоза, снижением выраженности костной резорбции и уменьшением вероятности неблагоприятных костных исходов [9, 53]. Данный порог рассматривается преимущественно в контексте профилактики и лечения нарушений минерального обмена.

В отношении сердечно-сосудистых, метаболических и онкологических заболеваний имеющиеся данные носят преимущественно ассоциативный характер и не позволяют определить универсальный оптимальный уровень 25(OH)D, применимый ко всем категориям пациентов [5, 48, 54]. Отмечается гетерогенность результатов исследований, различия в дизайне, исходном статусе обследуемых и используемых дозировках, что ограничивает возможность формулирования единых целевых значений вне клинически определенных показаний.

В этой связи подчеркивается необходимость индивидуализации подхода к интерпретации уровня 25(OH)D с учетом возраста, индекса массы тела (ИМТ), сопутствующей соматической и гинекологической патологии, а также репродуктивного статуса женщины [32–34]. Российская экспертная позиция не отрицает целесообразность установления целевых концентраций витамина D, однако ограничивает применение данной концепции клинически обоснованными ситуациями — прежде всего заболеваниями костной ткани и состояниями, сопровождающимися повышенным риском дефицита [9, 11, 45, 51].

Витамин D в акушерско-гинекологической практике

В акушерско-гинекологической практике витамин D рассматривают как фактор репродуктивного здоровья, метаболических нарушений и тяжелого течения постменопаузального периода [8, 20, 33, 34, 38]. Пациентки разных возрастных категорий с разнообразными гинекологическими патологиями представляют значительный интерес для практикующих специалистов. В клинических рекомендациях Эндокринологического общества (2024) подчеркивается, что рутинный скрининг уровня 25(OH)D у здоровых взрослых нецелесообразен [7, 13]. Эмпирическое назначение добавок пациенткам в возрасте до 50 лет и в возрастной категории 50–74 года не рекомендуется; при этом у лиц 75 лет и старше назначение витамина D оправдано и связано с доказанным снижением общей смертности [13, 47]. Однако в международных гайдлайнах отсутствуют конкретные нозологические рекомендации по гинекологическим патологиям, что делает позиции российских экспертов особенно ценными для практики [8, 31].

Беременность

Беременность сопровождается выраженной перестройкой кальций-фосфорного обмена, направленной на обеспечение минерализации скелета плода [20, 24]. Уже в I триместре отмечается повышение уровня 1,25(OH)₂D за счет усиленной активности 1α-гидроксилазы в почках и плаценте, что способствует увеличению кишечной абсорбции кальция. Во II–III триместрах трансплацентарный транспорт кальция достигает максимума, а потребность в витамине D возрастает в связи с интенсивным формированием костной ткани плода и адаптацией материнского организма к возросшей минеральной нагрузке [24, 46, 55]. Дефицит 25(OH)D в этот период может сопровождаться вторичным гиперпаратиреозом, усилением костной резорбции и неблагоприятными акушерскими исходами [20, 24, 39, 45, 46, 50, 55].

По данным клинических исследований и метаанализов, низкие концентрации 25(OH)D у беременных ассоциированы с повышением риска преэклампсии, гестационного сахарного диабета, преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела. Предполагаемые механизмы включают влияние витамина D на эндотелиальную функцию, иммунную толерантность, регуляцию ангиогенеза и метаболизм глюкозы. Установлено, что витамин D участвует в модуляции экспрессии генов, ответственных за инсулиновую чувствительность и воспалительный ответ, что объясняет его потенциальную роль в профилактике гестационного сахарного диабета. В отношении преэклампсии обсуждается влияние дефицита витамина D на плацентарную инвазию и сосудистую реактивность [20, 37, 39, 45, 46, 50, 55].

При этом следует подчеркнуть, что ассоциации не всегда эквивалентны доказанной причинно-следственной связи. Часть рандомизированных исследований демонстрирует умеренное снижение риска преэклампсии и преждевременных родов на фоне приема витамина D, однако эффект варьирует в зависимости от исходного уровня 25(OH)D, дозы препарата и режима приема [20, 37, 39].

Международные клинические рекомендации допускают эмпирическое назначение витамина D беременным без обязательного предварительного лабораторного скрининга, исходя из высокой распространенности недостаточности и относительной безопасности профилактических доз [37]. При этом предпочтителен ежедневный прием физиологических или умеренно повышенных доз.

Российская клиническая практика чаще ориентируется на лабораторную оценку уровня 25(OH)D при наличии факторов риска (ожирение, хронические заболевания, низкая инсоляция, отягощенный акушерский анамнез и др.) с последующей коррекцией выявленного дефицита [8, 20, 36, 46, 55]. Такой подход соответствует клинико-ориентированной модели, предполагающей индивидуализацию терапии и достижение уровней 25(OH)D, обеспечивающих адекватный костный метаболизм и снижение риска вторичного гиперпаратиреоза.

Таким образом, в акушерской практике витамин D рассматривают как компонент профилактической поддержки беременности, однако стратегия его назначения должна учитывать исходный статус 25(OH)D, наличие факторов риска и соотношение ожидаемой пользы и безопасности терапии.

Синдром поликистозных яичников и метаболические нарушения

Синдром поликистозных яичников у женщин с избыточной массой тела и ожирением, как правило, сопровождается выраженными метаболическими нарушениями, включающими инсулинорезистентность, гиперинсулинемию, дислипидемию и хроническое низкоинтенсивное воспаление. Данная совокупность факторов формирует неблагоприятный кардио­метаболический профиль и существенно повышает риск прогрессирования нарушений углеводного обмена вплоть до развития СД2. В этой клинической модели дефицит 25(OH)D рассматривается как дополнительный модифицируемый фактор риска, способный усугублять метаболическую дисфункцию [31, 40].

По данным резолюции национального междисциплинарного совета экспертов [31], дефицит витамина D у пациенток с СПЯ ассоциирован с более выраженной инсулинорезистентностью и неблагоприятным метаболическим фенотипом. Аналогичные выводы представлены в работах, посвященных оценке статуса 25(OH)D у женщин с СПЯ, где показана высокая распространенность дефицита и его связь с ИМТ, показателями гликемии и липидного профиля [40]. Снижение концентрации 25(OH)D коррелирует с ухудшением толерантности к глюкозе и увеличением риска развития СД2.

Одним из патофизиологических механизмов, объясняющих высокую частоту дефицита витамина D у пациенток с ожирением, является его липофильность. 25(OH)D депонируется в жировой ткани, что приводит к уменьшению его циркулирующей фракции и снижению биодоступности. Данный феномен подтверждается экспериментальными и клиническими исследованиями. В работе F. Alimirah et al. [41] продемонстрировано, что нарушения жирового обмена сопровождаются изменением экспрессии рецепторов и сигнальных путей, связанных с витамином D, а также перераспределением его в жировой ткани. В результате формируется относительный функциональный дефицит даже при поступлении рекомендованных доз колекальциферола.

Коррекция статуса витамина D у женщин с СПЯ рассматривается как потенциальный компонент комплексной метаболической терапии. L. Pal et al. [42] показали, что назначение витамина D в сочетании с кальцием у женщин с избыточной массой тела и СПЯ сопровождается улучшением чувствительности тканей к инсулину, снижением уровня инсулина натощак и благоприятными изменениями показателей углеводного обмена. Авторы связывают полученные эффекты с влиянием витамина D на экспрессию генов, регулирующих углеводный и липидный обмен, а также на сигнальные пути, опосредующие инсулиновую чувствительность.

Репродуктивный аспект дефицита 25(OH)D у пациенток с СПЯ также заслуживает отдельного внимания. Высокая распространенность недостаточности и дефицита витамина D среди бесплодных женщин, проходящих программы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), продемонстрирована в исследовании L. Pagliardini et al. [43]. Низкие концентрации 25(OH)D ассоциировались с неблагоприятными репродуктивными исходами. По данным L. Pal et al. [42], а также L. Pagliardini et al. [43], коррекция дефицита витамина D может способствовать увеличению частоты овуляции и повышению вероятности наступления беременности, видимо, за счет улучшения метаболического профиля и гормонального баланса.

Таким образом, у пациенток с СПЯ и ожирением дефицит 25(OH)D следует рассматривать как значимый компонент метаболической дисфункции, влияющий как на углеводный обмен, так и на репродуктивный потенциал. Коррекция недостаточности витамина D в данной группе должна проводиться в составе комплексной терапии с учетом исходного уровня 25(OH)D, степени ожирения и выраженности инсулинорезистентности, что позволяет повысить как метаболическую, так и репродуктивную эффективность лечения [31, 40–43].

Эндометриоз

Эндометриоз рассматривают как хроническое эстроген-зависимое воспалительное заболевание с иммунными и ангиогенными механизмами прогрессирования, что теоретически обосновывает интерес к витамину D как к иммуномодулятору и регулятору клеточной пролиферации. VDR экспрессируются в эндометрии, строме и иммунокомпетентных клетках, инфильтрирующих очаги эндометриоза, что подтверждает потенциальную биологическую значимость его участия в патогенезе заболевания. Дефицит витамина D часто встречается у пациенток с эндометриозом, однако данные литературы о наличии причинно-следственной связи в настоящий момент противоречивы.

По данным ряда клинических исследований, при сравнительном анализе сывороточных концентраций 25(OH)D у пациенток с эндометриозом и у здоровых женщин статистически значимых различий не выявлено, равно как и достоверной связи между уровнем 25(OH)D и стадией заболевания по классификации ASRM [10, 43, 56, 57]. В указанных работах подчеркивается высокая вариабельность показателей, зависимость от географического региона, ИМТ, сопутствующей терапии и сезонности, что существенно затрудняет интерпретацию результатов. Авторы делают вывод о невозможности рассматривать снижение уровня 25(OH)D как универсальный биомаркер тяжести эндометриоза.

Вместе с тем существует противоположная группа публикаций, в которых показано статистически значимое снижение концентрации 25(OH)D у пациенток с эндометриозом различных локализаций — перитонеальным, яичниковым и инфильтративным [58–62]. В этих исследованиях выявлены корреляции между уровнем 25(OH)D и выраженностью болевого синдрома, степенью воспалительной активности и концентрацией провоспалительных цитокинов. Отдельные авторы указывают на связь низких уровней 25(OH)D с более высоким риском рецидива после хирургического лечения [44, 60].

Метаболический синдром и перименопауза

Женщины с метаболическим синдромом представляют собой клинически значимую и часто встречающуюся категорию пациенток в амбулаторной гинекологической практике. Сочетание абдоминального ожирения, инсулинорезистентности, дислипидемии и артериальной гипертензии формирует неблагоприятный метаболический фон, при котором нарушения статуса витамина D встречаются существенно чаще по сравнению с популяцией без метаболических расстройств [8, 32, 33, 38], что обусловлено липофильной природой 25(OH)D.

Систематический анализ данных о женщинах репродуктивного возраста демонстрирует высокую распространенность недостаточности и дефицита витамина D, особенно при избыточной массе тела и ожирении [33]. С учетом роли витамина D в регуляции экспрессии генов, связанных с инсулиновой чувствительностью, воспалительным ответом и липидным обменом, его недостаточность может усугублять течение метаболического синдрома. Так как VDR экспрессируются в жировой ткани, β-клетках поджелудочной железы, сосудистой стенке, это подтверждает участие колекальциферола в системной метаболической регуляции [8, 33, 38].

В клиническом аспекте определение уровня 25(OH)D у женщин с метаболическим синдромом позволяет индивидуализировать комплексную терапию, направленную не только на коррекцию углеводного и липидного обмена, но и на профилактику долгосрочных осложнений — остеопороза, саркопении, сердечно-сосудистых событий [32, 33, 38, 63]. Витамин D рассматривается как адъювантный компонент терапии, способствующий улучшению метаболического профиля и снижению хронического воспаления низкой степени активности.

Особое значение дефицит витамина D приобретает в период перименопаузального перехода. Снижение продукции эстрогенов сопровождается ускоренной костной резорбцией, изменением распределения жировой ткани и увеличением кардио­метаболических рисков. В этой связи поддержание адекватного уровня 25(OH)D рассматривается как один из элементов профилактики постменопаузального остеопороза и переломов [28].

Согласно современным регламентирующим документам, в том числе европейским консенсусам по вопросам менопаузального здоровья, витамин D играет значимую роль в поддержании костной массы, мышечной функции и снижении риска падений [64, 65]. Кроме того, имеются данные о его возможной ассоциации с психоэмоциональным состоянием и выраженностью депрессивных симптомов у женщин в менопаузальном периоде [66], что также влияет на качество жизни пациенток.

Отдельно обсуждается потенциальная роль витамина D в снижении онкологических рисков, в частности рака молочной железы. Хотя доказательная база не позволяет рассматривать витамин D как самостоятельный метод профилактики злокачественных новообразований, поддержание адекватного статуса 25(OH)D рассматривается как компонент общей стратегии метаболической и онкопрофилактической настороженности у женщин старше 45–50 лет [32, 33, 38].

Для женщин с метаболическим синдромом и в перименопаузе нередко требуются более высокие дозы колекальциферола для достижения целевых концентраций 25(OH)D, что обусловлено сниженной биодоступностью вследствие депонирования в жировой ткани и изменениями метаболизма [28, 31, 32, 38]. При этом принципиально важным остается контроль уровня 25(OH)D и кальция сыворотки с целью предотвращения гипервитаминоза и гиперкальциемии.

Таким образом, в данной популяции женщин витамин D следует рассматривать не как изолированный нутриент, а как компонент интегрированной стратегии ведения пациенток с метаболическими и гормональными изменениями, направленной на снижение долгосрочных соматических и гинекологических рисков, сохранение костно-мышечной функции и поддержание качества жизни.

Постменопауза

Постменопаузальный период сопровождается выраженными эндокринными и метаболическими изменениями, обусловленными дефицитом эстрогенов, что приводит к ускорению костной резорбции, снижению МПК и формированию постменопаузального остеопороза. В данной клинической ситуации витамин D рассматривают не как средство популяционной профилактики, а как патогенетически обоснованный компонент комплексной терапии нарушений костного метаболизма1 [52, 67–69, 72].

Согласно клиническим рекомендациям Мин­здрава России «Остеопороз»1 и положениям российских клинических руководств [72] адекватная обеспеченность витамином D является обязательным условием эффективности антирезорбтивной и анаболической терапии. Недостаточность 25(OH)D сопровождается развитием вторичного гиперпаратиреоза, усилением костной резорбции и снижением терапевтического ответа на антиостеопоротические препараты.

С патогенетической точки зрения дефицит 25(OH)D приводит к уменьшению кишечной абсорбции кальция, компенсаторному повышению секреции паратгормона (ПТГ) и усилению мобилизации кальция из костной ткани. Хронический вторичный гиперпаратиреоз способствует ускоренной потере костной массы, нарушению микроархитектоники кости и повышению риска низкоэнергетических переломов. Коррекция дефицита витамина D обеспечивает снижение уровня ПТГ, нормализацию кальциевого баланса и стабилизацию процессов костного ремоделирования1 [72].

Клинические данные подтверждают, что достаточное обеспечение витамином D в сочетании с кальцием ассоциировано со снижением риска переломов у женщин старших возрастных групп [52]. Индивидуальный анализ данных крупных рандомизированных исследований (DIPART) продемонстрировал уменьшение частоты переломов при условии достижения адекватного уровня 25(OH)D, особенно у пациенток с исходной недостаточностью [52].

Вместе с тем современные рандомизированные исследования, включая VITAL, не выявили достоверного снижения частоты переломов при дополнительном назначении витамина D у лиц без исходного дефицита, что подчеркивает необходимость стратифицированного подхода к терапии [70]. Таким образом, клиническая эффективность витамина D определяется исходным статусом пациента и наличием факторов риска.

Дополнительное значение имеет влияние витамина D на мышечную функцию. Поддержание адекватной концентрации 25(OH)D способствует улучшению нервно-мышечной передачи, уменьшению выраженности саркопении и снижению риска падений — одного из ключевых факторов переломов у женщин постменопаузального возраста [71]. В систематическом обзоре показано, что комплексные программы профилактики падений, включающие коррекцию дефицита витамина D, уменьшают частоту травматических событий у пожилых женщин [71].

Таким образом, в постменопаузальном периоде витамин D выполняет клинически значимые функции: оптимизация кальциевого гомеостаза, подавление вторичного гиперпаратиреоза, поддержание МПК, снижение риска остеопоротических переломов, улучшение мышечной функции и профилактика падений.

Терапевтическая стратегия в данной группе предполагает достижение целевых концентраций 25(OH)D с учетом исходного уровня, массы тела, возраста и сопутствующей фармакотерапии. Назначение витамина D следует рассматривать как обязательный компонент патогенетической терапии остеопороза у женщин постменопаузального возраста1 [52, 72].

Интеграция международной и российской стратегий применения витамина D

Анализ современной литературы свидетельствует о формировании двух параллельных стратегий применения витамина D в акушерско-гинекологической практике, условно обозначаемых как международная и российская модели. Международная (ограничительная популяционная) стратегия ориентирована на снижение риска гипердиа­гностики и предотвращение необоснованного назначения добавок у клинически здоровых лиц. В соответствии с данной концепцией подчеркивается отсутствие доказанной пользы массового скрининга концентрации 25(OH)D и применения эмпирических доз для профилактики не костных заболеваний в общей популяции без факторов риска [7, 13, 47]. Таким образом, приоритетом является рациональное, умеренное использование витамина D с акцентом на клинические показания и доказательную базу.

Российская клинико-ориентированная стратегия предусматривает активную лабораторную оценку статуса витамина D и последующую коррекцию выявленного дефицита в группах повышенного риска. К таким категориям относятся женщины с СПЯ, эндометриозом, метаболическим синдромом, ожирением, а также пациентки в пери- и постменопаузальном периоде [8, 9, 28–31, 51, 73, 74]. В данной модели витамин D рассматривается не как универсальная профилактическая добавка, а как компонент патогенетически обоснованной терапии, направленной на коррекцию минерального обмена, метаболических нарушений и снижение долгосрочных рисков осложнений.

Для практикующего акушера-гинеколога принципиально важным является четкое разграничение между профилактическим назначением витамина D у соматически здоровых пациенток и терапией лабораторно подтвержденного дефицита, а также его использованием в составе комплексного лечения конкретных нозологических форм (табл. 2)2 [8, 31, 33]. Так, обязательный скрининг на определение уровня 25(OH)D показан в случаях:

• беременность + факторы риска;

• СПЯ + ожирение (ИМТ >25 кг/м2);

• постменопауза + терапия остеопороза;

• остеопороз / переломы в анамнезе.

• Эмпирическое назначение препаратов витамина D без скрининга может проводиться в следующих случаях:

• беременность — средневзвешенное значение до 2500 МЕ/сут [13];

• возраст >75 лет — от 400 до 3333 МЕ/сут [13];

• ожирение — 8000 МЕ/сут до 6 мес. [42];

• без ожирения (без возможности выполнения анализа) — 4000 МЕ/сут [74].

В настоящее время в арсенале врача имеется большое количество средств, содержащих витамин D, однако значительная часть — это биологически активные добавки, которые не дают врачу четкого понимания дозы колекальциферола. Проведенное в 2020 г. в России многоцентровое клиническое исследование, единственное полноценное клиническое исследование в РФ с лечебными дозами витамина D, в рамках которого были проанализированы эффективность и безопасность двух схем применения ФортеДетрим® и низкодозированного препарата витамина D₃, показало эффективность и безопасность первого лекарственного препарата [51]. Тем не менее делается заключение, что необходим индивидуальный подход к восполнению витамина D (с учетом комплаентности, степени ожирения, нарушений всасываемости кальция и витамина D), так как не все пациенты в примененных режимах насыщения достигли его целевых значений в крови. Терапевтические схемы на примере препарата ФортеДетрим®³ для коррекции дефицита витамина D представлены в таблице 3.

Эффективность назначенной терапии оценивают через 3 мес. Крайне важно провести анализ на суммарный витамин D (25-OH), который отражает суммарное содержание D2+D3. Генетический тест на полиморфизмы VDR/CYP2R1 целесообразен при рефрактерном дефиците.

Лабораторный контроль при коррекции дефицита витамина D включает определение следующих показателей: кальций общий и ионизированный, фосфор, ПТГ, креатинин, АЛТ/АСТ в сыворотке крови. Достижением целевых значений считается уровень 25(OH)D 30–50 нг/мл и нормализация ПТГ.

Рекомендуемыми сроками сдачи анализа при подготовке к беременности и во время гестации являются:

• планирование беременности (за 3 мес.);

• 8–12 нед. беременности;

• 24–28 нед. (скрининг гестационного сахарного диабета);

• 32–36 нед. (подготовка к родам).

Обсуждение

Анализ международных и российских источников позволяет выделить ключевые особенности применения витамина D в акушерско-гинекологической практике и выявить зоны консенсуса и принципиальные различия. Международные рекомендации подчеркивают ограничительное использование витамина D у здоровых взрослых без факторов риска и подтвержденного дефицита, указывая на отсутствие доказанной пользы рутинного лабораторного скрининга 25(OH)D для улучшения клинических исходов [7, 13]. Показано, что эмпирическое назначение препаратов витамина D в практике акушера-гинеколога обосновано у лиц старше 75 лет, беременных женщин, пациентов с предиабетом, где доказана умеренная польза для снижения рисков общей смертности, преэклампсии и прогрессирования метаболических нарушений [13, 47]. В то же время данные рекомендации не предоставляют спе­ци­фических нозологических указаний для гинекологических заболеваний, что ограничивает их практическую применимость в акушерско-гинекологической среде.

Российская клинико-ориентированная модель предполагает лечение дефицита и недостаточности витамина D и более активную лабораторную диа­гностику и коррекцию дефицита витамина D у женщин из групп риска, включая пациенток с СПЯ, эндометриозом, метаболическим синдромом и в постменопаузе [8, 9, 31, 32, 38, 51, 73, 74]. Стратификация концентрации 25(OH)D позволяет индивидуализировать терапию, предотвращать развитие вторичного гиперпаратиреоза и снижать риск неблагоприятных исходов костного метаболизма1 [31, 52].

Такая стратегия сочетает умеренность и безопасность, характерные для международной популяционной модели, с проактивной коррекцией дефицита, ориентированной на группы риска.

Особого внимания заслуживает роль витамина D при метаболических нарушениях у женщин. Дефицит 25(OH)D тесно ассоциирован с инсулинорезистентностью, дислипидемией и хроническим низкоинтенсивным воспалением, особенно у пациенток с ожирением и СПЯ⁴ [40–42]. Липофильность витамина D приводит к его депонированию в жировой ткани и снижению биодоступности, усугуб-ляя метаболические расстройства [41]. Назначение адекватной дозы витамина D улучшает чувствительность тканей к инсулину, нормализует углеводный и липидный обмен, повышает частоту овуляции и вероятность успешного зачатия [42, 43], что подтверждается результатами как российских, так и международных исследований [33, 34].

В акушерской практике поддержание оптимального уровня витамина D связано со снижением риска преэклампсии, гестационного сахарного диабета, преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела [14–16, 20, 37, 39]. Причем показано, что назначение беременной пациентке группы высокого риска гиповитаминоза возможно акушером-гинекологом на протяжении всей беременности в дозе 500–1000 МЕ/сут с целью профилактики дефицита витамина D для снижения риска акушерских осложнений2. Наличие же лабораторно подтвержденного дефицита витамина D требует консультации врача-эндокринолога и коррекции дозы колекальциферола, что подтверждается ассоциацией МАРС⁵. Таким образом, эмпирическое назначение поддерживающих доз беременным без предварительного скрининга возможно при отсутствии факторов риска, однако индивидуализированный подход с учетом исходного уровня 25(OH)D и сопутствующих факторов предпочтителен [7, 13, 31].

В отношении эндометриоза данные остаются противоречивыми. VDR экспрессируются в эндометрии, строме и иммунокомпетентных клетках очагов эндометриоза, что обосновывает теоретический механизм его участия в модуляции воспаления и клеточной пролиферации [10, 43, 56–58, 70]. Несмотря на расхождения в литературе [16, 41, 42, 75], современные рекомендации акцентируют необходимость коррекции дефицита витамина D терапевтическими дозами как часть комплексной терапии эндометриоза для уменьшения воспалительного компонента и улучшения клинических исходов [36, 57, 58].

Для женщин перименопаузального и постменопаузального возраста витамин D выполняет ключевую роль в поддержании МПК, снижении риска остеопороза, переломов и саркопении, а также в модуляции кардио­метаболических и, возможно, психоэмоциональных рисков1,4 [44, 59, 60, 72, 76]. Стратегии назначения должны учитывать исходный уровень 25(OH)D, возраст, массу тела и сопутствующую фармакотерапию для достижения клинически значимого эффекта.

Таким образом, витамин D в акушерско-гинекологической практике выполняет многоплановую роль: он поддерживает костный метаболизм и мышечную функцию, модулирует иммунный ответ, улучшает метаболические показатели у женщин с ожирением и СПЯ, а также способствует снижению рисков осложнений беременности1,2,4 [3–7, 12, 21, 31, 33, 34, 39, 42, 43].

Эффективное применение витамина D должно быть строго индивидуализированным, основанным на лабораторной оценке содержания 25(OH)D и клинических показаниях, что обеспечивает сочетание безопасности, доказанной пользы и максимальной клинической эффективности.

Выводы

1. Витамин D является не только регулятором кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма, но и значимым модификатором иммунных, эндокринных и метаболических процессов, что определяет его клиническую значимость в акушерско-гинекологической практике.

2. Международная модель применения витамина D (Endocrine Society, 2024) ориентирована на ограничение рутинного скрининга и эмпирического назначения высоких доз у здоровых взрослых без факторов риска. Эмпирическая профилактика признана оправданной преимущественно у беременных, лиц старше 75 лет и пациентов с предиабетом.

3. Российская клинико-ориентированная стратегия предполагает активную лабораторную диа­гностику дефицита 25(OH)D и его коррекцию у женщин из групп риска — при СПЯ, метаболическом синдроме, ожирении, эндометриозе, в перименопаузе и пост­менопаузе. Целевой уровень ≥30 нг/мл обоснован прежде всего для оптимизации костного метаболизма и профилактики вторичного гиперпаратиреоза.

4. В акушерской практике адекватная обеспеченность витамином D ассоциирована со снижением риска преэклампсии, гестационного сахарного диабета, преждевременных родов и низкой массы тела новорожденного.

5. У женщин с СПЯ и ожирением коррекция дефицита витамина D способствует улучшению чувствительности к инсулину, нормализации углеводного и липидного обмена, повышению частоты овуляции и вероятности наступления беременности.

6. В постменопаузальном периоде витамин D является обязательным компонентом профилактики и терапии остеопороза, снижает риск переломов и саркопении и рассматривается как патогенетическая, а не популяционная мера.

7. Назначение лечебных доз витамина D оправдано при лабораторно подтвержденном дефиците, особенно в группах повышенного риска, и должно сопровождаться мониторингом концентрации 25(OH)D и показателей кальций-фосфорного обмена.

Сведения об авторах:

Доброхотова Юлия Эдуардовна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Института хирургии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Мин­здрава России (Пироговский Университет); 117513, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1, стр. 6; ORCID iD 0000-0002-7830-2290

Маркова Элеонора Александровна — к.м.н., ассистент кафед­ры акушерства и гинекологии Института хирургии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Мин­здрава России (Пироговский Университет); 117513, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1, стр. 6; ORCID iD 0000-0002-9491-9303

Гаврилова Елена Геннадьевна — к.м.н., ассистент кафед­ры акушерства и гинекологии Института хирургии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Мин­здрава России (Пироговский Университет); 117513, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1, стр. 6; ORCID iD 0009-0009-8439-2809

Контактная информация: Гаврилова Елена Геннадьевна, e-mail: g-el-g@yandex.ru

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 27.10.2025.

Поступила после рецензирования 21.11.2025.

Принята в печать 16.12.2025.

About the authors:

Yulia E. Dobrokhotova — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Institute of Surgery, Pirogov Russian National Research Medical University; 1 build. 6, Ostrovityanov str., Moscow, 117513, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-7830-2290

Eleonora A. Markova — C. Sc. (Med.), Assistant of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Institute of Surgery, Pirogov Russian National Research Medical University; 1 build. 6, Ostrovityanov str., Moscow, 117513, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-9491-9303

Elena G. Gavrilova — C. Sc. (Med.), Assistant of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Institute of Surgery, Pirogov Russian National Research Medical University; 1 build. 6, Ostrovityanov str., Moscow, 117513, Russian Federation; ORCID iD 0009-0009-8439-2809

Contact information: Elena G. Gavrilova, e-mail: g-el-g@yandex.ru

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 27.10.2025.

Revised 21.11.2025.

¹Клинические рекомендации Мин­здрава России. Остеопороз. 2025. (Электронный ресурс.) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/87_5 (дата обращения: 18.06.2024).

²Клинические рекомендации Мин­здрава России. Нормальная беременность. 2023. (Электронный ресурс.) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/288_2 (дата обращения: 26.06.2024).

³Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата ФортеДетрим®. (Электронный ресурс.) URL: https://www.akrikhin.ru/upload/iblock/391/1229_ekxuqgypuwmnalrwsckuia%20v1k.pdf?ysclid=mjcogqrnqi136…
(дата обращения: 15.03.2024).

⁴Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Дефицит витамина D. 2021. (Электронный ресурс.) URL: kr_deficit_vitamina_d_2021.pdf (дата обращения: 25.03.2024).

⁵Междисциплинарная ассоциация специалистов репродуктивной медицины «МАРС». 2013. (Электронный ресурс.) URL: https://mars-repro.ru/ (дата обращения: 02.10.2024).