Питание ребенка и иммунитет: в погоне за идеалом

С. Г. Грибакин, доктор медицинских наук, профессор
О. А. Боковская
А. А. Давыдовская
ООО «Аника РУ», Москва

Новорожденные дети и дети грудного возраста подвержены воздействию огромного числа потенциально патогенных микроорганизмов. Иммунная система, которая выполняет функцию защиты от инфекции, хотя и достигает определенной степени развития к моменту рождения ребенка, но остается еще недостаточно зрелой и, следовательно, не способна функционировать в полном объеме. Возможности организма новорожденного противостоять инфекции весьма ограничены, но это в определенной степени компенсируется за счет пассивного иммунитета, получаемого от матери.

Пассивный иммунитет обеспечивается как передаваемыми трансплацентарно от матери плоду в третьем триместре беременности IgG, выполняющими функции антител, так и за счет IgA-антител, присутствующих в грудном молоке. Кроме IgA (включая секреторные IgА — sIgA), в грудном молоке содержится большое количество других нутриентов, выполняющих иммунные функции и поддерживающих иммунную систему ребенка. Некоторые защитные факторы грудного молока имеют слишком сложное строение, и их невозможно воссоздать в составе детских молочных смесей (ДМС). Например, содержащиеся в грудном молоке IgA-антитела не удается воспроизвести в составе ДМС. Однако в отношении других пищевых компонентов это оказалось возможным. В настоящей статье рассматривается развитие иммунной системы новорожденных и грудных детей и уделено особое внимание роли иммунной системы в защите от инфекций. Кроме того, обсуждаются иммуномодулирующая роль разнообразных иммунонутриентов грудного молока и возможности использования этих пищевых веществ при производстве современных ДМС.

Иммунная система ребенка и ее развитие

Начало развития иммунной системы приходится на стадию эмбриогенеза, когда первые гематопоэтические клетки возникают вне эмбриона, в желточном мешке. На 6-й неделе гестации стволовые гематопоэтические клетки развиваются в мезодерме плода, в так называемом аорта-гонадомезонефроне [1]. Затем гематопоэтические стволовые клетки мигрируют в печень плода и инициируют эритропоэз [2]. На 7-й неделе гестации клетки заселяют развивающуюся вилочковую железу. Их заселение в костный мозг происходит значительно позже, на 20-й неделе гестации [3].

В тимусе Т-лимфоциты претерпевают ряд изменений, сопровождающихся развитием Т-клеточных рецепторов. Развитие клеток-киллеров и разно­образных дендритных клеток (ДК) также происходит в тимусе. В костном мозге образуются В-лимфоциты, гранулоциты, моноциты и ДК. Развитие лимфоидных клеток и органов представляет собой сложный процесс с участием факторов роста (цитокинов и хемокинов), рецепторов и молекул адгезии. На раннем этапе развитие иммунной системы не зависит от антигенной стимуляции.

К моменту рождения ребенка происходит фундаментальная перестройка всей иммунной системы. Появившись на свет, младенец попадает из практически стерильной внутриутробной среды во внешнюю среду, где обитает множество бактерий. В первые дни жизни поверхности слизистых оболочек пищеварительного тракта и дыхательных путей ребенка активно заселяются бактериальными сообществами [4].

При рождении лимфоидная система остается еще незрелой, хотя она относительно развита. На этом этапе Т- и В-лимфоциты являются наивными, поскольку они еще не встречались с антигенами и не несут иммунологической памяти. Не исключено, что фетальные Т-лимфоциты могут трансплацентарно встречаться с рядом антигенов, но эта точка зрения остается дискутабельной [5]. Активация Т-лимфоцитов приводит к ответу, в котором доминирует продукция Th2-цитокинов (интерлейкинов ИЛ-4 и ИЛ-5) при относительно низкой продукции Th1-цитокина — γ-интерферона [6].

Подобно Т-лимфоцитам, В-лимфо­циты являются наивными и незрелыми при рождении ребенка, а запоминающие В-лимфоциты еще не развиты [7]. Тем не менее, новорожденный способен осуществить иммунный ответ с антителообразованием либо против первичной инфекции, либо при первичной вакцинации с помощью белок-содержащих вакцин. Однако новорожденные не способны реагировать на полисахаридные антигены, что делает их чрезвычайно восприимчивыми в отношении инфекций, вызванных полисахарид-инкапсулированными бактериями, к которым относятся стафилококки группы В и пневмококки. Полисахарид-специфические В-лимфоциты в этом возрасте уже обнаруживаются, но еще не способны к экспрессии корецептора CD21, который необходим для ответа на эти антигены [8].

В первые дни жизни ребенка его желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) и респираторный тракт колонизируются микроорганизмами. Спектр комменсальных и патогенных микроорганизмов и соответствующих патоген-ассоциированных молекулярных паттернов (ПАМП) чрезвычайно широк. В принципе, иммунная система способна к ответу практически на любой триггер. Однако в настоящее время установлено, что иммунная система реагирует не на любой стимул, а только на опасные сигналы из окружающей среды [9]. При этом включается механизм, когда ПАМП распознаются полиморфным набором рецепторов врожденной и приобретенной иммунной системы [10], что и определяет направленность развития иммунной системы как в детском возрасте, так и у взрослого человека.

Инфекции в раннем возрасте

Во время беременности иммунная система плода функционирует в содружестве с иммунной системой матери. После рождения иммунная система новорожденного должна переключиться на самостоятельные рельсы, чтобы осуществлять защиту ребенка от патогенов и оказаться способной вырабатывать толерантность к безопасным антигенам, например, пищевым антигенам.

Компетентность иммунной системы новорожденного прогрессивно возрастает в первые месяцы жизни. Специфические особенности иммунной системы новорожденного определяют степень восприимчивости к тем или иным инфекционным заболеваниям.

Во-первых, Т-клеточный иммунитет у новорожденного преимущественно наивный. Запоминающие Т-клетки у здорового ребенка развиваются постепенно на протяжении первых лет жизни. Ответ Т-клеток на специ­фические антигены при рождении и в пуповинной крови практически отсутствует, за исключением случаев внутриутробного инфицирования. Это означает, что каждая постнатальная встреча с инфекционным возбудителем может привести к первичной инфекции. Иммунная система новорожденного способна бороться с патогенными микроорганизмами, но новорожденные и дети первых месяцев жизни в большей степени, чем старшие дети, страдают от вирусных инфекций вследствие сниженных возможностей Т-клеточного иммунитета. Такие вирусы, как респираторно-синтициальный вирус, энтеровирусы и вирусы гриппа, могут вызвать тяжелые формы заболевания. При повторной встрече с тем же патогеном включается иммунологическая память, что способствует более быстрому выздоровлению и меньшей заболеваемости.

Во-вторых, продукция антител у новорожденных и у детей первых месяцев жизни незрелая. В результате эти дети более склонны к серьезным генерализованным инфекциям. Патогены, встречающиеся в родовых путях матери, такие как стрептококки группы В или кишечные микроорганизмы (E. сoli) наиболее часто становятся причиной бактериальных инфекций у новорожденных. У маленьких детей особой проблемой становится продукция антител к полисахаридным антигенам, которая слабо развита. По этой причине полисахарид-инкапсулированные микроорганизмы, такие как Streptococcus pneumoniae, чаще всего служат возбудителями инфекций верхнего и нижнего респираторного тракта и срединного отита у грудных детей. Иммунизация конъюгированными вакцинами с использованием инкапсулированных бактерий (Haemophilus influenzae, тип В) и пневмококковой конъюгированной вакциной (PCV7) приводит к снижению частоты инвазивных заболеваний у детей. В целом, дети первого года жизни относятся к группе риска по развитию серьезных инфекций вследствие незрелости иммунной системы, и это требует вакцинации против наиболее опасных и наиболее распространенных патогенов.

Аллергия

Иммунная система строго контролируется собственной регуляторной системой, которая помогает предотвращать несоответствующие иммунные реакции, способные привести к патологическим состояниям. Ошибки в работе этой регуляторной системы лежат в основе возникновения аллергических или аутоиммунных реакций. Как генетические факторы, так и факторы внешней среды участвуют в восприимчивости организма к аутоиммунным и аллергическим заболеваниям.

Аутоиммунные заболевания у детей относительно редки. Значительно чаще встречаются атопические заболевания. Кумулятивная частота их развития в детском возрасте составляет от 20% до 30%. Патогенез аллергических заболеваний мультифакториален. Помимо отягощенного семейного аллергического анамнеза, который сам по себе вносит существенный вклад в степень риска возникновения аллергических заболеваний у ребенка, к этому также имеют отношение многочисленные полиморфные генетические маркеры. Кроме этого, к числу факторов внешней среды можно отнести и характер питания, и состав диеты, оказывающие влияние на функцию пищеварительного тракта, состояние иммунной защиты и воздействие пищевых аллергенов [11].

Грудное вскармливание способно оказывать профилактическое действие в отношении аллергических заболеваний. Прежде всего, естественное вскармливание обеспечивает защитный эффект в отношении пищевой аллергии, поскольку сенсибилизация к аллергенам развивается только при их воздействии. Белок коровьего молока бета-лактоглобулин, являющийся основным аллергеном при непереносимости белков коровьего молока (БКМ), обнаруживается в составе грудного молока (ГМ), но в значительно меньших количествах, чем в самом коровьем молоке. Помимо снижения воздействия белков коровьего молока, ГМ оказывает воздействие на состав кишечной флоры ребенка (с преобладанием бифидо- и лактобактерий) благодаря высокому содержанию олигосахаридов в грудном молоке. Наоборот, сниженное содержание бифидобактерий в стуле ребенка в самом раннем возрасте связывают с развитием аллергических заболеваний впоследствии. Однако при недостатке или отсутствии ГМ возникает необходимость использования ДМС. Вскармливание детей из группы высокого риска и детей с проявлениями пищевой аллергии смесями-гидролизатами, особенно высокогидролизованными смесями, значительно снижает частоту аллергии к БКМ по сравнению со стандартными молочными смесями [12].

Роль грудного молока в иммунологической защите ребенка

Как уже говорилось, незрелость иммунной системы ребенка восполняется за счет пассивного иммунитета, передаваемого от матери новорожденному. Этот пассивный иммунитет обеспечивается как за счет материнских иммуноглобулинов, так и за счет защитных факторов грудного молока.

В третьем триместре беременности происходит активный транспорт материнских IgG через плаценту. В результате при доношенной беременности уровень IgG у новорожденного близок к таковому у матери. Напомним, что IgM- и IgA-антитела не способны транспортироваться через плаценту. Период полужизни материнских IgG-антител составляет 21 день, поэтому они полностью исчезают к 3-месячному возрасту. Более продолжительная поддержка пассивного иммунитета обеспечивается за счет грудного вскармливания.

В глобальном масштабе роль грудного вскармливания исключительно велика. Есть данные, что благодаря оптимальному грудному вскармливанию (под которым подразумевают исключительно грудное вскармливание до 6 месяцев и сохранение кормления грудью до 1 года) удается ежегодно предотвратить смертность 1,3 миллиона детей [13].

В составе ГМ содержится 0,4–1,0 г/л секреторного IgA, защитные свойства которого направлены против кишечных и респираторных патогенных микроорганизмов в непосредственном окружении матери и ребенка. Помимо этого, ГМ содержит многочисленные компоненты, которые непосредственно или опосредованно способствуют защите детского организма от инфекции.

Лактоферрин и лизоцим относятся к белкам, обладающим прямой антибактериальной активностью. Лактоферрин — это железосодержащий и железосвязывающий гликопротеин, который ингибирует рост патогенных микроорганизмов, блокируя железо в составе бактериальных клеток. Концевой аминопептид лактоферрина — лактоферрицин обладает самостоятельной бактерицидной активностью. Поскольку лактоферрин устойчив к воздействию протеолитических ферментов, основная часть получаемого с грудным молоком лактоферрина сохраняется во время пассажа по пищеварительному тракту ребенка.

Лизоцим — антимикробный пептид, который расщепляет пептидогликаны в клеточной стенке бактерий. Он присутствует в грудном молоке в концентрации, в 300 раз превышающей его концентрацию в коровьем молоке.

В одной порции сцеженного молока удается определить около 130 различных олигосахаридов. Многие из них выполняют функцию аналогов рецепторов (ложных рецепторов) и способны ингибировать связывание бактериальных или вирусных патогенов и токсинов с клетками кишечного эпителия. Структура олигосахаридов определяется специфичностью связывания с адгерентными рецепторами бактерий или бактериальных токсинов. Например, GM1 ганглиозиды являются аналогами рецепторов для токсинов, продуцируемых V. cholerae и E. сoli, тогда как лакто-N-фукопентаоза предотвращает перенос вируса иммунодефицита человека 1. Установлено, что определенные гликозилированные протеины (муцины) препятствуют фиксации бактерий и вирусов к кишечной стенке. Лактадгерин — компонент молочных жировых глобул — оказывает защитный эффект против ротавирусной инфекции [14]. Свободные жирные кислоты и моноглицериды, образующиеся при энзиматическом расщеплении триглицеридов, способны прерывать репликацию вирусов [14].

Олигосахариды также способствуют пролиферации полезных бифидобактерий и лактобацилл в желудочно-кишечном тракте. Эти микроорганизмы, которые определяются термином «пробиотики», оказывают положительное влияние на состояние здоровья ребенка и взрослого человека, поскольку они продуцируют органические кислоты, угнетающие рост условно-патогенных микроорганизмов.

К этому можно добавить, что ГМ содержит лейкоциты, в том числе нейтрофилы (40–65% от общего количества лейкоцитов), моноциты/макрофаги (35–55%) и активированные CD8+ Т-лимфоциты (5–10%). Пока не ясно, способны ли эти клетки переносить функциональный клеточный иммунитет от матери к ребенку при грудном вскармливании.

В ГМ присутствуют разнообразные цитокины и хемокины: провоспалительные цитокины — ИЛ-1, фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α), Th-1 цитокины — гамма-интерферон и ИЛ-2, Th-2 цитокины ИЛ-4, ИЛ-5 и ИЛ-13, регуляторные цитокины ИЛ-10 и трансформирующий фактор роста-бета (ТФР-β), а также хемокины ИЛ-8 и CCL-5. Гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ), эритропоэтин и кортизол также обнаружены в ГМ.

Помимо вышеперечисленных компонентов, которые оказывают непосредственное влияние на иммунную систему, ГМ содержит также целый ряд других ингредиентов, опосредованно влияющих на иммунную систему ребенка, включая витамины, минеральные вещества и нуклеотиды.

Учитывая сказанное, ГМ следует расценивать как незаменимый иммунологический источник, способствующий поддержанию пассивного и активного иммунитета в наиболее уязвимом возрасте ребенка, каковым являются первые месяцы и первый год жизни [14]. Многие из этих компонентов совершенно незаменимы, например, секреторный IgA. Однако есть и воспроизводимые компоненты, которые удается включать в состав современных ДМС.

Вклад детских молочных смесей в формирование иммунитета

Поскольку иммунная система новорож­ден­ного является незре­лой, неполно­цен­ное питание и белковоэнергети­ческая недостаточность могут существенно затормозить ее развитие [15]. Дефицит важных микронутриентов и голодание приводят к нарушению развития и дифференцировки нормальной иммунной системы. Сочетание хронического недоедания и инфекционных заболеваний еще более ослабляет иммунный ответ. Дефицит микронутриентов нарушает продукцию антител и тормозит клеточный иммунный ответ, отражаясь также негативно и на показателях врожденного иммунитета [16]. Сочетанный дефицит микронутриентов усугубляет негативное воздействие на различные компоненты иммунной системы. По этой причине, если дети испытывают дефицит одного или более микронутриентов, функция иммунной системы неизбежно нарушается.

Длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты

Длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты (ДЦПНЖК) первоначально стали добавлять в детские молочные смеси для того, чтобы улучшить показатели роста, оказать положительное влияние на остроту зрения и нервно-психическое развитие [17]. В грудном молоке основными представителями ДЦПНЖК являются докозагексаеновая кислота (ДГК, С_22:6 омега-3) и арахидоновая кислота (АК, С_20:4 омега-6). ДЦПНЖК семейства омега-3 и омега-6 являются метаболическими конкурентами и обладают различным влиянием на обмен эйкозаноидов, на функцию клеточных мембран и на иммунную систему. Эйкозапентаеновая кислота (ЭПК, С_20:5 омега-3), содержание которой в грудном молоке и в тканях организма невелико, является прямым метаболическим конкурентом АК.

В исследованиях in vitro и в лабораторных экспериментах показано, что ДГК и АК оказывают влияние на иммунную систему различными путями. ПНЖК влияют на Т-клеточную функцию, повышая или понижая продукцию эйкозаноидов из АК. Продукция этих медиаторов снижается под воздействием омега-3 ДЦПНЖК [18]. К тому же ЭПК является субстратом для циклооксигеназы и липооксигеназы — ферментов, которые нарушают структуру эйкозаноидов и снижают их биологический потенциал. Новые семейства ЭПК-производных эйкозаноид-подобных медиаторов, получивших название E- и D-резольвины, обладают противовоспалительными и воспалительными свойствами в культуре тканей и в эксперименте на животных [19].

Кроме того, полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) способны нарушать экспрессию генов посредством изменения активности фактора транскрипции и благодаря инкорпорации омега-3 ДЦПНЖК в мембрану фосфолипидов с последующим изменением структуры и функции мембраны. Омега-3 ДЦПНЖК потенциально являются противовоспалительными агентами и могут использоваться в терапевтических целях при острых и хронических воспалительных заболеваниях [48]. С другой точки зрения, полагают, что повышение потребления омега-6 ПНЖК лежит в основе происходящего в настоящее время роста заболеваемости бронхиальной астмой и другими аллергическими заболеваниям [20]. Взаимосвязь этих двух заболеваний (астмы и атопического дерматита) с потреблением омега-3 и омега-6 ПНЖК имеет сложный характер и различные механизмы. При атопическом дерматите имеет место дефицит определенных ферментов, который приводит к нарушению метаболизма ПНЖК и выражается в нарушении структуры и функции эпителиальных клеток [21].

Данных о влиянии обогащения рациона детей ПНЖК на иммунную систему ребенка сравнительно мало. В одном из исследований с участием недоношенных детей обогащение детской молочной смеси ДЦПНЖК способствовало изменению популяции лимфоцитов, состава фосфолипидов и продукции цитокинов в том же направлении, как это было характерно для детей, находившихся на вскармливании ГМ [22].

В настоящее время группа экспертов Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и диетологов (The European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, ESPGHAN) отмечает, что если в состав детских молочных смесей добавляются ДЦПНЖК, то кислоты омега-6 и омега-3 должны быть в сбалансированном соотношении [23]. Современные детские молочные смеси Фрисолак 1 и 2 Gold производства голландской компании FrieslandCampina содержат как эссенциальные ПНЖК, так и ДЦПНЖК семейств омега-6 и омега-3 в оптимальном количестве и соотношении в соответствии с действующими требованиями и рекомендациями, предъявляемыми к составу ДМС.

Пребиотики

Хорошо известно, что кишечная флора играет важную роль в постнатальном развитии иммунной системы. Более низкая частота кишечных инфекций у детей, находящихся на грудном вскармливании, объясняется более благоприятным составом кишечной микрофлоры. Колонизирующие толстую кишку бифидобактерии и лактобациллы ингибируют рост патогенных микроорганизмов благодаря продукции молочной, уксусной и других органических кислот, что приводит к снижению рН в просвете кишечника. Эта более кислая среда ингибирует рост патогенных микроорганизмов. Напротив, при вскармливании обычными ДМС рН в просвете кишечника за счет преобладающей флоры близок к нейтральному.

Бифидобактерии и лактобациллы конкурируют с потенциально патогенными микроорганизмами за питательные субстраты и за адгезию к клеткам кишечного эпителия. Накоплено большое количество фактов, свидетельствующих о модулирующей роли кишечной микрофлоры в мукозальной физиологии, барьерной функции кишечника, в формировании системного иммунного ответа [24, 25].

Существует два различных (но не взаимоисключающих, а дополняющих друг друга) подхода в плане воздействия на состав и баланс кишечной микрофлоры. Первый подход заключается в использовании живых молочнокислых бактерий и бифидобактерий (пробиотиков), второй — в применении олигосахаридов, не расщепляющихся ферментами тонкой кишки и активно используемых микрофлорой толстой кишки для жизнедеятельности (пребиотики).

ГМ содержит широкий спектр различных олигосахаридов, которые обладают пребиотической активностью и поэтому оказывают эффект на состав кишечной микрофлоры. Поскольку олигосахариды ГМ не только разно­образны, но и сложно устроены и обладают полиморфизмом, в настоящее время не представляется возможным добавлять олигосахариды точно в таком же составе, как в ГМ, в ДМС. В качестве альтернативы предложено добавлять в ДМС либо только галактоолигосахариды (ГОС), как в грудном молоке (Всемирная организация здравоохранения, Codex Stan 72–1981, 2007), либо сочетание ГОС и фруктоолигосахариды (ФОС) (Директивы ЕС 2006) [26, 27]. В состав продуктов Фрисолак 1 и 2 Gold входят именно ГОС в физиологически оправданном количестве 0,25 г/100 мл и 0,4 г/100 мл, что способствует формированию нормальной кишечной микрофлоры у ребенка и не вызывает побочных эффектов [28].

Накопленные результаты свидетельствуют, что добавление олигосахаридов в ДМС индуцирует состав и метаболическую активность кишечной микрофлоры, близко напоминающие таковые у детей на грудном вскармливании [29].

Бифидогенный эффект олигосахаридов доказан вполне убедительно, но значительно меньше данных об их влиянии на иммунную систему. Есть сведения, что пребиотики улучшают выработку антител после вакцинации, а также способствуют снижению частоты атопического дерматита [30]. Вероятно, эти свойства олигосахаридов еще не полностью изучены и нуждаются в проведении дальнейших исследований.

Нуклеотиды

В грудном молоке нуклеотиды (НТ) присутствуют в форме нуклеиновых кислот, нуклеозидов и собственно нуклеотидов [31, 32]. Для детей первого года жизни экзогенное поступление НТ имеет большое значение для облегчения синтеза нуклеиновых кислот. Это в первую очередь важно для недоношенных детей, поскольку для них характерна не только ограниченная способность к синтезу НК, но и ограниченные возможности кормления ГМ. Помимо предшественников синтеза нуклеиновых кислот, НТ также действуют как межклеточные и внутриклеточные биологические медиаторы. В настоящее время ДМС, обогащенные НТ, производятся во всем мире. Благодаря добавлению НТ в состав молочных смесей достигается положительное влияние на показатели гуморального и клеточного иммунитета детей, а также снижается риск возникновения ряда заболеваний и улучшается их прогноз [33, 34].

Существует несколько рандомизированных исследований с участием как доношенных, так и недоношенных новорожденных, где было показано улучшение антителообразования после вакцинации, а также более быстрое созревание лимфоцитов при добавлении НТ в состав ДМС [35]. Наиболее эффективным оказывается дополнительное введение НТ детям группы риска — недоношенным и детям из социально неблагополучных семей. В ряде исследований показано, что НТ способствуют снижению риска кишечных инфекций [36]. Уровни обогащения нуклеотидами ДМС отличаются от естественного их содержания в грудном молоке и строго регламентированы международными и российскими документами. Нормируются только 5 основных нуклеотидов (цитидинмонофосфат, аденозинмонофосфат, уридинмонофосфат, инозинмонофосфат, гуанозинмонофосфат) из 13 содержащихся в ГМ. Директивы ЕС допускают до 5 мг/100 мл смеси, а отечественные нормы до 3,5 мг/100 мл смеси. Для производителей ДМС важно при этом соблюдать эффективный уровень обогащения, подтвержденный клинически, как в смесях Фрисолак 1 и 2 Gold (где уровни обогащения отвечают среднеевропейским рекомендациям 3,2–3,3 мг/100 мл) [37].

Итак, подведем некоторые итоги. Первым принципом, который лежит в основе разработки современных ДМС, является хорошо известный тезис, что ГМ является «золотым стандартом» в детском питании. Однако реальные уровни различных иммуномодулирующих компонентов в грудном молоке бывает сложно экстраполировать на состав ДМС. Эти компоненты должны не столько количественно повторять состав ГМ, сколько воспроизводить физиологический эффект, который обеспечивается за счет ГМ.

Вторым важнейшим принципом является безопасность и пищевая адекватность, то есть соответствие нормальным пищевым потребностям ребенка. Незрелые органы и системы не должны подвергаться чрезмерной нагрузке. В силу этого ДМС должны содержать ингредиенты в таких количествах, которые служат пищевым потребностям ребенка и оказывают какой-либо положительный физиологический эффект [38, 39].

Учитывая незрелость иммунной системы ребенка, несовершенство иммунного статуса, а также то обстоятельство, что это имеет долгосрочное влияние на последующее развитие ребенка, чрезвычайно важно оптимизировать состав ДМС таким образом, чтобы обеспечить максимально возможные параметры иммуномодуляции и позитивного воздействия на состояние иммунной системы. Не только в первые 6 месяцев жизни, но и в более старшем возрасте важно поддерживать иммунную систему в состоянии эффективной защиты от инфекции. Чтобы успешно расти и развиваться в населенном огромным количеством микроорганизмов мире, организм ребенка нуждается в адекватно функционирующей иммунной системе, Этому способствует успешное грудное вскармливание, а при его невозможности — современные детские молочные смеси, обогащенные специфическими ингредиентами, способствующими поддержанию иммунной системы ребенка.

Литература

1. Le Douarin N. M. The Claude Bernard lecture, 1987. Embryonic chimeras: a tool for studying the development of the nervous and immune systems // Proc R Soc Lond B Biol Sci. 1988; 235: 1–17.
2. Marshall C. J., Thrasher A. J. The embryonic origins of human haematopoiesis // Br J Haematol. 2001; 112: 838–850.
3. Plum J., De Smedt M., Verhasselt B. et al. Human T lymphopoiesis. In vitro and in vivo study models // Ann N Y Acad Sci. 2000; 917: 724–731.
4. Favier C. F., Vaughan E. E., de Vos W. M., Akkermans A. D. L. Molecular monitoring of succession of bacterial communities in human neonates // Appl Environm Microbiol. 2002; 68: 219–226.
5. Prescott S. L., Macaubas C., Holt B. J. et al. Transplacental priming of the human immune system to environmental allergens: universal skewing of initial T cell responses toward the Th2 cytokine profile // J Immunol. 1998; 160: 4730–4737.
6. Liew F. Y. Th1 and Th2 cells: a historical perspective // Nature Rev Immunol. 2002; 2: 55–60.
7. Agematsu K., Nagumo H., Yang F. C. et al. B cell subpopulations separated by CD27 and crucial collaboration of CD27. B cells and helper T cells in immunoglobulin production // Eur J Immunol. 1997; 27: 2073–2079.
8. Peset L. M., Harms G., Hardonk M. J., Timens W. Human immune response to pneumococcal polysaccharides: complement-mediated localization preferentially on CD21-positive splenic marginal zone B cells and follicular dendritic cells // J Allergy Clin Immunol. 1996; 97: 1015–1024.
9. Matzinger P. The danger model: a renewed sense of self // Science. 2002; 296: 301–305.
10. Medzhitov R. Toll-like receptors and innate immunity // Nature Rev Immunol. 2001; 1: 135–145.
11. Upham J. W., Holt P. G. Environment and development of atopy // Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2005; 5: 167–172.
12. Friedman N. J., Zeiger R. S. The role of breast-feeding in the development of allergies and asthma // J Allergy Clin Immunol. 2005; 115: 1238–1248.
13. Jones G., Steketee R. W., Black R. E., Bhutta Z. A., Morris S. S.; Bellagio Child Survival Study Group. How many child deaths can we prevent this year? // Lancet. 2003; 362: 65–71.
14. Labbok M. H., Clark D., Goldman A. S. Breastfeeding: maintaining an irreplaceable immunological resource // Nat Rev Immunol. 2004; 4: 565–572.
15. Woodward B. The effect of protein-energy malnutrition on immune competence. In: Suskind RM. Nutrition, immunity and infection in infants and children. Philadelphia, Vevey/Lippincott Williams and Wilkins, 2001, 89–120.
16. Cunningham-Rundles S., McNeeley D. F., Moon A. Mechanisms of nutrient modulation of the immune response // J Allergy Clin Immunol. 2005; 115: 1119–1128.
17. Боровик Т. Э., Грибакин С. Г., Звонкова Н. Г., Скворцова В. А., Степанова Т. Н., Шмакова С. Г. Питание и развитие мозга: роль длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот // Педиатрия. 2012, № 2, 67–73.
18. Calder P. C. N-3 polyunsaturated fatty acids, inflammation, and inflammatory diseases // Am J Clin Nutr. 2006; 83 (suppl 6): S1505–S1519.
19. Serhan C. N. Novel eicosanoid and docosanoid mediators: resolvins, docosatrienes, and neuroprotrectins // Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2005; 8: 115–121.
20. Devereux G. The increase in the prevalence of asthma and allergy: food for thought // Nat Rev Immunol. 2006; 6: 869–874.
21. Devereux G., Seaton A. Diet as a risk factor for atopy and asthma // J Allergy Clin Immunol. 2005; 115: 1109–1117.
22. Field C. J., Thomson C. A., Van Aerde J. E., Parrott A., Euler A., Lien E., Clandinin M. T. Lower proportion of CD45 R0. cells and deficient interleukin-10 production by formula-fed infants, compared with humanfed, is corrected with supplementation of long-chain polyunsaturated fatty acids // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000; 31: 291–299.
23. Koletzko B., Baker S., Cleghorn G. et al. Global standard for the composition of infant formula: recommendations of an ESPGHAN coordinated international expert group // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005; 41: 584–599.
24. Грибакин С. Г. Пребиотики против пробиотиков? // Вопр. дет. диетологии, 2003, № 1, 71–74.
25. Agostoni C., Axelsson I., Goulet O. et al. ESPGHAN Committee on Nutrition. Prebiotic oligosaccharides in dietetic products for infants: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004; 39: 465–473.
26. Kunz C., Rudloff S., Baier W., Klein N., Strobel S. Oligosaccharides in human milk: structural, functional, and metabolic aspects // Annu Rev Nutr. 2000; 20: 699–722.
27. Boehm G., Jelinek J., Stahl B. et al. Prebiotics in infant formulas // J Clin Gastroenterol. 2004 (suppl 6); 38: S76–S79.
28. Бен Cяо Минг, Жу Cяо Ю., Жао Вей, Ю Вен Линг и соавт. Влияние обогащенной галактоолигосахаридами молочной смеси на кишечную микрофлору и ферментацию у доношенных детей // Вопр. совр. педиатрии. 2005, № 5, 3–6.
29. Fanaro S., Boehm G., Garssen J. et al. Galactooligosaccharides and long-chain fructo-oligosaccharides as prebiotics in infant formulas: a review // Acta Paediatr Suppl. 2005; 94: 22–26.
30. Knol J., Scholtens P., Kafka C. et al. Colon microflora in infants fed formula with galacto-and fructooligosaccharides: more like breast-fed infants // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005; 40: 36–42.
31. Грибакин С. Г., Казакова С. Н., Андреева А. В. Значение нуклеотидов в питании детей грудного возраста // Вопр. практ. педиатрии. 2006, т. 1, № 1, с. 70–74.
32. Maldonado J., Navarro J., Narbona E., Gil A. The influence of dietary nucleotides on humoral and cell immunity in the neonate and lactating infant // Early Hum Dev. 2001; 65 (suppl): S69–S74.
33. Schaller J. P., Kuchan M. J., Thomas D. L. et al. Effect of dietary ribonucleotides on infant immune status. Part 1: Humoral responses // Pediatr Res. 2004; 56: 883–890.
34. Buck R. H., Thomas D. L., Winship T. R. et al. Effect of dietary ribonucleotides on infant immune status. Part 2: Immune cell development // Pediatr Res. 2004; 56: 891–900.
35. Hawkes J. S., Gibson R. A., Roberton D., Makrides M. Effect of dietary nucleotide supplementation on growth and immune function in term infants: a randomized controlled trial // Eur J Clin Nutr. 2006; 60: 254–264.
36. Yau K. I., Huang C. B., Chen W. et al. Effect of nucleotides on diarrhea and immune responses in healthy term infants in Taiwan // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2003; 36: 37–43.
37. Коровина Н. А., Захарова И. Н., Лыкина Е. В. Влияние нуклеотидов на формирование местного иммунитета кишечника у детей // Вопр. совр. педиатрии. 2007, № 4, 23–28.
38. Грибакин С. Г. Пути биологической адаптации заменителей женского молока // Вопр. практ. педиатрии. 2008, № 2, с. 39–45.
39. Гаранкина Т. И., Гамалеева А. В., Грибакин С. Г. Роль иммунонутриентов в составе детских молочных смесей // Вопр. дет. диетологии. 2009, № 4, 20–25.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач