Кисломолочные продукты и постбиотики | Хавкин А.И., Ковтун Т.А.

Введение

Микробиота человека, рассматриваемая сегодня как «экстракорпоральный орган», представляет собой сложное сообщество многочисленных микроорганизмов (бактерий, дрожжей, грибов, архей, простейших, вирусов), обитающих преимущественно на коже и слизистых оболочках, и образует вместе с организмом экосистему [1, 2]. Микробиота кишечника играет важнейшую роль в метаболизме, иммунной толерантности и усвоении питательных веществ как внутри, так и вне желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Дисбаланс микробиоты, вызванный питанием, применением лекарственных средств и инфекциями, может нарушить достаточно хрупкое равновесие (эубиоз) в системе «микроорганизм — макроорганизм» и способствовать развитию качественно-количественных нарушений композиции микробиоты, условно обозначаемых как дисбиоз [3, 4]. В свою очередь, дисбиоз может быть частью патологического процесса как заболеваний органов пищеварения (неалкогольная жировая болезнь печени, воспалительные заболевания кишечника, синдром раздраженного кишечника, целиакия, рак), так и заболеваний других органов и систем (ожирение, атопические и аутоиммунные заболевания, аутизм, системный склероз) [4, 5].

Основными стратегиями восстановления баланса микробиоты является использование различных диет и специализированных продуктов питания, антибиотиков, пре- и пробиотиков [6]. В настоящее время нельзя отрицать целесообразность применения пробиотиков, в том числе таргетной пробиотической терапии, однако все больше данных свидетельствует о том, что использование живых организмов, а именно пробиотиков, может привести к появлению вирулентных штаммов и развитию антибиотикорезистентности с течением времени [6]. Именно поэтому возникла необходимость поиска более безопасных и не менее эффективных средств, модулирующих микробиоту кишечника. Одним из весьма перспективных направлений поиска служит изучение бактериальных продуктов и компонентов пробиотиков — постбиотиков [7].

В настоящем обзоре мы попытались обобщить доступные данные литературы о возможных механизмах действия постбиотиков и их применении в клинической практике. Для этого проведен поиск оригинальных статей, обзоров, метаанализов и описания клинических наблюдений в базах данных PubMed/Medline по следующим ключевым словам: микробиом, микробиота кишечника, пребиотики, пробиотики, синбиотики, метабиотики, постбиотики — с последующим анализом в соответствии с рекомендациями PRISMA [8].

Состав и основные функции микробиоты кишечника

В ЖКТ человека обитают более 10¹² микроорганизмов общей массой 0,2–0,5 кг, среди которых подавляющее большинство — бактерии [3]. В то же время число вирусов, входящих в состав микробиоты, неизвестно.

Прокариоты подразделяют на филы, классы, порядки, семейства, роды и виды [9]. Основными филами являются: Firmicutes, Bacteroidetes, Actinobacteria (Actinomycetota), Proteobacteria, Fusobacteria и Verrucomicrobia. При этом на долю двух фил — Firmicutes и Bacteroidetes — приходится почти 90% всей микробиоты кишечника. Firmicutes включают более 200 различных родов (например, Lactobacillus, Bacillus, Clostridium, Enterococcus, Ruminоcoccus и Clostridium), а Bacteroidetes — два наиболее многочисленных рода (Bacteroides и Prevotella) [1, 9]. Весь совокупный геном кишечной микробиоты называется «микробиомом», он примерно в 150 раз превышает геном человеческой клетки [1].

Примерно 10% от общего числа колонизирующих ЖКТ бактерий у конкретного индивидуума, будучи «функциональным ядром» микробиоты, составляют динамический «микробный отпечаток». При этом старение, тот или иной рацион питания, применение антибиотиков, пребиотиков и пробиотиков могут приводить к его изменению [10]. Показано, что микробное «ядро» включает 66 видов микроорганизмов и сохраняется более чем у 50% населения [11]. Эти данные базируются на новых метагеномных технологиях, открывших путь к определению меж- и интраиндивидуальной вариабельности микробиоты кишечника [10].

Микробиота кишечника не является чем-то статичным, и при ее оценке необходим динамический подход. После рождения внутрикишечная жизнь начинается с ограниченного и нестабильного состава микроорганизмов, который эволюционирует и адаптируется к изменениям окружающей среды в течение всей жизни [12–14]. Как экстракорпоральный полифункциональный орган, микробиота оказывает огромное влияние на всасывание и ферментацию нутриентов, кишечную проницаемость, метаболизм хозяина (например, всасывание и переработку углеводов, гниение белков, образование желчных кислот, чувствительность к инсулину), а также модулирует кишечный и системный иммунитет. Это имеет решающее значение для поддержания толерантности к антигенам и сдерживания экспансии патогенов [15].

Таким образом, все вышесказанное обусловливает интерес к средствам и новым стратегиям восстановления композиции микробиоты кишечника [3, 16].

Пребиотики, пробиотики и синбиотики

Пребиотики — компоненты пищи, благотворно влияющие на микробиоту кишечника. Основными пребиотиками, оказывающими значительное влияние на микробиоту кишечника, являются олигосахариды человеческого молока, лактулоза, фруктоолигосахариды, инулин [17]. Пребиотики широко используют в производстве функциональных продуктов питания и в качестве дополнительного лечения дисбиоза [17]. Их часто назначают вместе с пробиотиками — живыми микроорганизмами, например бактериями, дрожжами, благотворно влияющими на здоровье человека [16]. По сравнению с пребиотиками данные об эффективности пробиотиков и зависимости «доза-штамм-эффект» более надежны. Препараты, сочетающие пре- и пробиотики, — синбиотики — обладают высокой эффективностью [18]. Однако, как уже было отмечено выше, использование пробиотиков потенциально опасно, поскольку может способствовать развитию устойчивости к антибиотикам, а также росту и селекции вирулентных для человека штаммов [18].

Постбиотики

Постбиотики — полезные вещества, образующиеся в результате метаболизма микробиоты и оказывающие благотворное влияние как на саму микробиоту, так и на организм хозяина [7, 19].

До настоящего времени ведется дискуссия о том, достаточно ли точно это определение. Например, К. Tsilingiri et al. [20] считают постбиотиком любое вещество, выделяемое микроорганизмом или образующееся в результате его метаболической активности, которое оказывает благоприятное (прямое или косвенное) воздействие на хозяина. S. Salminen et al. [19] утверждают, что понятие «постбиотик» включает в себя инактивированные микроорганизмы, благотворно влияющие на здоровье хозяина, однако это определение отвергнуто научным сообществом [21].

Таким образом, к постбиотикам можно отнести все вещества бактериального или грибкового происхождения, оказывающие благоприятное воздействие на организм хозяина и не соответствующие критериям, предъявляемым к пробиотикам и пребиотикам [21].

Основные представители постбиотиков — бесклеточные супернатанты, экзополисахариды, ферменты, фрагменты клеточных стенок, короткоцепочечные жирные кислоты (КЦЖК), бактериальные лизаты (БЛ) и метаболиты микробиоты кишечника.

Супернатанты

Бесклеточные супернатанты состоят из активных метаболитов, вырабатываемых бактериями и дрожжами в окружающее пространство. Они могут быть получены непосредственно из клеточных культур после инкубационного периода и последующего центрифугирования и удаления микробов. Далее надосадочную жидкость фильтруют для обеспечения стерильности.

Супернатанты от разных микроорганизмов обладают и различными функциями. Например, супернатанты Lactobacilli acidophilus и Lactobacilli casei обладают противовоспалительным и антиоксидантным действием [9]. Кроме того, супернатанты, полученные из культур L. casei и Lactobacilli rhamnosus GG, предотвращают инвазию раковых клеток в толстой кишке и снижают степень окислительного стресса in vivo [22, 23].

Недавно было показано, что супернатанты, полученные от представителей родов Lactobacillus и Bifidobacterium, также обладают антибактериальной активностью, предотвращая инвазию E. coli в энтероциты in vitro путем ингибирования адгезии патогенов, укрепления клеточного барьера и повышения экспрессии защитных генов [24]. Супернатанты Lactobacilli plantarum оказывают трофическое действие на кишечный барьер, улучшая процессы всасывания в кишечнике и снижая количество кишечных патогенов [25].

Супернатанты Saccharomyces cerevisiae и Saccharomyces boulardii способны восстанавливать нарушенную стресс-индуцированную перистальтику кишечника [26]. Также супернатанты S. boulardii обладают противовоспалительной и антиоксидантной активностью, улучшают заживление дефектов слизистой, участвуют в восстановлении кишечного барьера [7, 27].

Экзополисахариды

Экзополисахариды — биополимеры, которые микроорганизмы продуцируют и выделяют за пределы клеточной стенки. Строго говоря, экзополисахариды не новые постбиотики, поскольку используются в пищевой промышленности в качестве стабилизирующих, эмульгирующих и водосвязывающих агентов [28]. Однако экзополисахариды обладают иммуномодулирующими свойствами за счет взаимодействия с дендритными клетками (ДК) и макрофагами, что приводит к усилению пролиферации Т- и NK-лимфоцитов [29]. Например, экзополисахарид, полученный из L. casei, может быть использован в качестве адъюванта для повышения эффективности противоящурной вакцины [30].

Антиоксидантный потенциал экзополисахарида, полученного из Lactobacilli helveticus, а именно уроновой кислоты, содержащейся также в зеленом чае, связан с ее железосвязывающими свойствами [31]. Среди разнообразных свойств экзополисахаридов можно отметить ингибирование всасывания холестерина [32]. На животной модели показано, что при употреблении кефирана — экзополисахарида, продуцируемого Lactobacilli kefiranofaciens, — замедляется развитие атеросклероза [33].

Другой класс экзополисахаридов — β-глюканы способны усиливать клеточно опосредованный иммунный ответ против бактерий, вирусов, паразитов и раковых клеток [34, 35]. Интересно, что β-глюканы могут также усиливать действие пробиотиков за счет облегчения адгезии лактобактерий к стенке кишечника [36]. Кроме того, они повышают биодоступность и всасывание каротиноидов в ЖКТ [37]. Наконец, точечное применение β-глюканов может способствовать лучшему заживлению ран при атопическом дерматите и предотвращать его рецидивы [38].

Антиоксидантные ферменты и гидролазы желчных солей

Антиоксидантные ферменты (а именно глутатионпероксидаза (ГП), пероксиддисмутаза (ПДМ), каталаза и НАДФ-оксидаза) играют важнейшую роль в выживании микроорганизмов. У Lactobacilli fermentum и L. plantarum обнаружено высокое содержание ГП [39], обладающей сильным антиоксидантным действием in vitro [39–41]. Интересно, что генетически модифицированные штаммы Lactobacilli, синтезирующие ПДМ и каталазу, продемонстрировали способность облегчать симптомы у экспериментальной модели с болезнью Крона в отличие от штаммов «дикого» типа [42].

Конъюгированные желчные соли избирательно регулируют состав микробиоты в целом и лактобацилл в частности [43]. Например, некоторые лактобациллы обеспечивают защиту от Giardia lamblia, что подтверждается данными in vitro и in vivo. В частности, гидролазы желчных солей штаммов L. johnsonii и L. gasseri CNCM I-4884 способны генерировать деконъюгированные желчные соли, токсичные для паразита [44]. Таким образом, эти гидролазы могут иметь значение для борьбы с этим паразитом.

Компоненты клеточной стенки

Части клеточной стенки бактерий способны вызывать специфический иммунный ответ. Один из известных компонентов стенки — бактериальная липотейхоевая кислота (ЛТК) грамположительных бактерий. Ее иммуномодулирующий эффект сложен: по одним данным, она снижает продукцию интерлейкина (ИЛ) 12 и индуцирует выработку иммуномодулирующих цитокинов, по другим — поддерживает воспаление, повреждая ткани кишечника [45–47].

Наиболее часто ЛТК применяют в косметологии: местное действие приводит к высвобождению противоинфекционных пептидов (например, β-дефенсина и кателицидина) и усиливает их действие [48]. Кроме того, лактобациллы и бифидобактерии продуцируют значительное количество ЛТК, которая стимулирует реакцию тучных клеток кожи против бактериальных и вирусных инфекций [49]. Кроме того, ЛТК обладает и антионкогенным эффектом благодаря как прямому воздействию на иммунокомпетентные клетки, так и за счет эпигенетического влияния [50, 51].

Короткоцепочечные жирные кислоты

В процессе ферментации растительных полисахаридов микробиотой кишечника образуются КЦЖК. К ним относят уксусную, пропионовую и масляную кислоты, а также соответствующие соли жирных кислот.

Бутират — важнейший источник энергии и трофический агент для энтероцитов. Кроме того, бутират проявляет иммуносупрессивные свойства и вызывает пищевую толерантность. Этот эффект обусловлен его способностью повышать экспрессию некоторых иммуносупрессивных цитокинов — интерферонов первого типа, ИЛ-10 и трансформирующего фактора роста β [52]. Более того, ректальное введение бутирата приводит к значительному уменьшению воспаления толстой кишки у пациентов с язвенным колитом по сравнению с плацебо [53]. Колонизация кишечника Roseburia intestinalis, одной из основных бактерий — продуцентов бутирата в кишечнике, способна блокировать атерогенез у мышей [54].

Короткоцепочечные жирные кислоты могут способствовать накоплению энергии через стимуляцию рецепторов, связанных с G-белками, и секрецию глюкагоноподобного пептида 1. Действительно, повышение уровня ацетата в сыворотке крови и кале ассоциируется с улучшением чувствительности к инсулину и соответствующим снижением отложения жира in vivo [55]. Более того, ацетат регулирует потребление пищи за счет снижения аппетита [56]. Диета, богатая полисахаридами с последующей продукцией ацетата, значительно повышала устойчивость к инфекции E. coli O157:H7 в мышиной модели [57].

Пропионат — один из основных субстратов глюконеогенеза в печени, он обладает «статиноподобным» действием за счет ингибирования синтеза холестерина, а in vivo проявляет противовоспалительную активность, сравнимую с бутиратом [58, 59].

Соотношение КЦЖК имеет большое значение для поддержания гомеостаза холестерина. Кроме того, применение КЦЖК способствовало облегчению симптомов рассеянного склероза на животной модели, что открывает перспективы их терапевтического и профилактического использования [60].

Бактериальные лизаты

При химической и/или механической деградации грамположительных и грамотрицательных бактерий получают БЛ. Их безопасное клиническое использование стало общепринятой практикой в педиатрии и терапии [61]. Обоснование их использования для профилактики вирусных и бактериальных инфекций связано с концепцией «оси кишечник — легкие», основанной на взаимодействии энтеральной системы (в частности, лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой кишечника — GALT) и иммунной системы дыхательных путей [62]. В ряде механистических исследований показано, что перорально введенные лиофилизированные БЛ достигают Пейеровых бляшек в тонком кишечнике, стимулируют ДК и активируют Т- и В-лимфоциты [61], которые мигрируют в слизистую оболочку дыхательных путей. Это приводит к стимуляции системы врожденного иммунитета и секреции иммуноглобулина A [63].

Таким образом, экстремальную «гигиену» можно обойти с помощью БЛ, поскольку их использование позволяет имитировать присутствие бактерий для стимуляции иммунной системы без вредных последствий их реального присутствия. Можно предположить, что они работают как «мягкая поливалентная вакцина». Так, метаанализ, включавший результаты обследования почти 5 тыс. детей, показал значительное снижение частоты инфекций дыхательных путей у пациентов, получавших БЛ, по сравнению с контрольной группой [64]. Другой систематический обзор показал, что БЛ в качестве дополнительного лечения эффективны как средство, уменьшающее количество эпизодов затрудненного дыхания и частоту обострений астмы у детей [65–67].

Метаболиты

К метаболитам относят разнообразные молекулы, продуцируемые бактериями: витамины, фенольные метаболиты, ароматические аминокислоты. Они обладают высокой биодоступностью, антиоксидантным и сигнальным действием и играют важнейшую роль во взаимодействии между микро- и макроорганизмом.

Фолаты, продуцируемые кишечными бактериями, обладают амбивалентным эффектом. С одной стороны, в группе пациентов, получавших фолаты, риск инсульта оказался ниже по сравнению с контрольной группой [68]. С другой стороны, добавка или гиперпродукция фолатов может ускорять канцерогенез у лиц группы риска и пациентов с колоректальным раком. Таким образом, с клинической точки зрения применение этого постбиотика может демонстрировать «U-образную связь» с состояниями здоровья или болезни [69].

Витамин B₁₂, как и другие витамины группы B, необходимые для нормального функционирования организма, кишечные бактерии синтезируют de novo [70]. Так, добавление L. acidophilus в йогурт ассоциируется с увеличением синтеза витамина B₁₂ и, что более важно, снижением распространенности анемии [71].

Витамин К поддерживает нормальную свертываемость крови, причем существуют различные изоформы, обладающие различной антигеморрагической активностью. Некоторые формы витамина K₂, а именно менахиноны (МК), содержатся в сыре и твороге. МК вырабатываются некоторыми родами кишечной микробиоты, поскольку большинство кишечных анаэробных и аэробных грамположительных бактерий используют МК в электронно-транспортной цепи. К бактериям, продуцирующим МК, относятся: Eubacterium lentum, продуцирующая МК-6; Lactococcus lactis ssp. lactis и ssp. cremoris, продуцирующие в основном МК-8 и МК-9; Bacteroides fragilis, продуцирующая МК-10, МК-11 и МК-12 [72]. Наконец, витаминная форма К₂, продуцируемая также L. casei, показала антиканцерогенные свойства [73].

Кишечная микробиота участвует в синтезе и метаболизме ароматических аминокислот, воздействие которых может привести к развитию ряда патологических состояний [74]. Так, исследования индоксилсульфата, синтезированного микробиотой, показали, что он способствует прогрессированию хронической болезни почек [75].

Таким образом, активное участие микробиоты в обменных процессах влияет на организм хозяина в целом. Данные о различных метаболических фенотипах позволяют говорить о том, что понимание взаимодействия компонентов рациона и микробиоты может стать одной из основ построения «персонализированного рациона питания» как лечебно-профилактической стратегии [76, 77].

Диетические полифенолы активно метаболизируются микробиотой кишечника. К постбиотикам, получаемым из пищевых полифенолов, относятся уролитин А (УА), эквол и 8-пренилнарингенин. Мыши, получавшие УА в течение 10 нед., потеряли на 23,5% больше веса по сравнению с контрольной группой вследствие снижения инсулинорезистентности [78, 79]. У женщин среднего возраста, получавших эквол в течение года, значительно повысилась эластичность сонных артерий и улучшился холестериновый профиль, а у женщин постменопаузального возраста увеличилась минеральная плотность костной ткани [80, 81].

Биоактивные пептиды (БАП) — олигопептиды, состоящие из 2–20 аминокислот. Их получают из белков пищевых продуктов (молоко, яйцо, рыба, рис, соя, горох, хлорелла, спирулина, устрицы, мидии). БАП обладают преимущественно иммуномодулирующей и антионкогенной активностью [82]. Эти пептиды могут быть получены при ферментативном гидролизе in vitro, использовании эндогенных ферментов и микробной ферментации. В последнем случае протеазы синтезируются в основном лактобациллами. К наиболее клинически значимым БАП можно отнести пептиды молочного происхождения. Они обладают комплексной иммуномодулирующей активностью через регуляцию цитокинов, что приводит к ослаблению аллергических реакций in vitro и in vivo [83, 84].

Перспективные области применения постбиотиков

Иммуномодуляция и антиканцерогенные эффекты

Одна из КЦЖК — пропионат способен повышать активность T_reg [85]. Супернатант и фрагменты клеточной стенки из культуры Bacillus coagulans также способствуют развитию Th2-зависимого иммунного ответа [86]. Кроме того, супернатант из культуры Bifidobacterium breve способен ограничивать Th1-опосредованный и усиливать Th2-опосредованный иммунный ответ [87, 88]. Эти эффекты часто наблюдаются при атопических заболеваниях [88].

Пропионат способен избирательно индуцировать апоптоз в клетках при раке желудка [89]. КЦЖК могут модулировать экспрессию онко- и супрессорных генов путем эпигенетических модификаций: супернатант L. rhamnosus GG повышает экспрессию гена ZO-1 и снижает экспрессию гена MMP-9, способствующего проникновению раковых клеток [7].

Противоинфекционные эффекты

Некоторые постбиотики могут конкурентно связываться с рецепторами патогенных бактерий, способны изменять экспрессию генов хозяина и модулировать компоненты окружающей среды, эффективно предотвращать ротавирусную диарею [90, 91]. В группе детей в возрасте 12–48 мес. ежедневный прием постбиотика L. paracasei приводил к снижению частоты диареи [92], острого гастроэнтерита, фарингита, ларингита и трахеита [93].

Функциональные продукты питания

Функциональные продукты питания (ФП) — пищевые компоненты, обладающие ярко выраженной пищевой ценностью и другими полезными для здоровья эффектами. Постбиотики и пробиотики уже входят в состав ФП. Одним из основных преимуществ обогащения ФП постбиотиками является приобретение ими иммуностимулирующих свойств. Кроме того, в настоящее время постбиотики, образуемые B. breve и Streptococcus thermophilus, используют при производстве модифицированного молока с целью снижения частоты развития пищевой непереносимости и/или респираторной аллергии в первые месяцы жизни детей [94].

Пример про- и постбиотических продуктов — кисломолочные продукты детского питания с доказанной эффективностью, как средства профилактики ряда патологий в этой возрастной группе. Так, при изучении влияния йогурта питьевого «ФрутоНяня», обогащенного пребиотиками, пробиотиками и, по сути, постбиотиками, было доказано, что его ежедневное употребление детьми 8–18 мес. в течение 12 нед. после перенесенной ОРВИ стимулировало синтез секреторного иммуноглобулина А и лизоцима [95, 96].

Заключение

С учетом взаимозависимости рациона питания, иммунной системы и микробиоты важной задачей ближайшего будущего станет разработка стратегий, направленных на создание детских продуктов питания, обогащенных биологически активными компонентами, эффективность которых доказана как лабораторно, так и клинически. При выборе пробиотиков как для производства, так и для обогащения продуктов питания, особенно для детей раннего возраста, необходимо обращать внимание прежде всего на штаммоспецифичность и безопасность заквасочных культур, а также на качество сырья, технологические особенности изготовления, упаковки и хранения таких продуктов. Перспективна стратегия использования не только пробиотиков, но и постбиотиков, которые нередко обладают равнозначной эффективностью, однако при этом гораздо безопаснее.

Перспективна персонификация рациона питания как детей, так и взрослых с включением в него продуктов, способствующих не только профилактике, но и обладающих таргетным воздействием на ключевые звенья патогенеза тех или иных заболеваний.

Сведения об авторах:

Хавкин Анатолий Ильич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой гастроэнтерологии и диетологии им. А.В. Мазурина ГБУЗ МО «НИКИ детства Минздрава Московской области»; 115093, Россия, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, д. 62; главный научный сотрудник Института Вельтищева; 125412, Россия, г. Москва, ул. Талдомская, д. 2; ORCID iD 0000-0001-7308-7280.

Ковтун Татьяна Анатольевна — к.м.н., старший научный сотрудник отдела научных основ питания и нутритивно-метаболической терапии, врач-педиатр группы нутритивной поддержки ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Саморы Машела, д. 1; ORCID iD 0000-0002-0303-6899.

Контактная информация: Хавкин Анатолий Ильич, e-mail: khavkin@nikid.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 10.10.2023.

Поступила после рецензирования 02.11.2023.

Принята в печать 28.11.2023.

About the authors:

Anatolii I. Khavkin — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the A.V. Mazurin Department of Gastroenterology and Nutrition, Moscow Region Research Clinical Institute of Childhood; 62, Bolshaya Serpukhovskaya str., Moscow, 115093, Russian Federation; Chief Researcher, Veltishchev Institute; 2, Taldomskaya str., Moscow, 125412, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-7308-7280.

Tatyana A. Kovtun — C. Sc. (Med.), Senior Researcher of the Department of Scientific Foundations of Nutrition and Nutritional and Metabolic Therapy, pediatrician of the Nutritional Support Group, Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology; 1, Samory Mashela str., Moscow, 117997, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-0303-6899. Contact information: Anatoly I. Khavkin, e-mail: khavkin@nikid.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 10.10.2023.

Revised 02.11.2023.

Accepted 28.11.2023.