Эпидемиология первичных опухолей головного мозга у детей на примере Красноярска | Шишкина Е.В., Базилевская Т.Н., Леонова И.В., Панфилова Ю.В., Савельев Ю.М., Блинов А.В., Маисеенко Д.А.

Актуальность

За последнее время в педиатрической практике отчетливо наметилась тенденция неуклонного увеличения количества заболевших новообразованиями различных локализаций, в т. ч. центральной нервной системы (ЦНС) [1]. При современных высокотехнологических методах диагностики и лечения в практическом здравоохранении данная проблема должна рассматриваться не только как клиническая ситуация, но и социальная и юридическая.

Заболеваемость первичными опухолями ЦНС, по наиболее полным на сегодняшний день данным регистра США, составляет 27,89 на 100 тыс. населения в год. Работы по созданию Общероссийского регистра (включая педиатрический раздел) пока не завершены. Почти двукратный рост показателей заболеваемости в Российской Федерации за последние 10 лет связан с улучшением методов диагностики и ее доступностью, а также полнотой статистического анализа [2].

По гендерному признаку среди взрослых чаще болеют женщины — 58%, но у них в 2/3 случаев диагностируются доброкачественные опухоли ЦНС, тогда как у мужчин в 55% случаев диагностируются злокачественные ново­образования ЦНС [3, 4]. В педиатрической практике различия заболеваемости по полу несущественны: несколько чаще болеют мальчики (4,2 на 100 тыс. детс­кого на­се­ле­ния), реже — девочки (3,8 на 100 тыс.) [5]. Пик заболеваемости приходится на первое десятилетие жизни [6].

Доказано, что к факторам риска возникновения опухоли мозга относятся рентгеновское и радиоактивное облучение, пищевые нитраты и нитрозамины, тогда как роль прочих факторов, в частности черепно-мозговой травмы и использования сотовых телефонов, остается спорной [7, 8].

В подавляющем большинстве случаев опухоли мозга носят спорадический характер, предрасположенность к ним не наследуется. Реже опухоль ЦНС развивается в рамках наследственных, обменных заболеваний. В результате генной мутации происходит нарушение синтеза характерного белка, супрессора пролиферации, скорость пролиферации будет зависеть от значимости дефекта гена и кодируемого им белка-супрессора в регулировании клеточного роста. Возможные повторные генетические повреждения аллельного первого и/или других генов-супрессоров всегда приводят к ускорению роста опухоли [9].

В общей популяции по частоте распространения у детей неоплазмы ЦНС занимают 2-е место среди всех заболеваний, уступая только болезням крови. Они составляют 16–20% в структуре злокачественных новообразований в педиатрии [6]. Источником первичного роста опухолей мозга может служить любая клетка: нейрон, нейро­глия (протоплазматический астроцит, фиброзный астроцит, олигодендроглиоцит, эпендимальная клетка, модифицированная эпендимальная клетка), малодифференцированные клетки, клетки нервных оболочек (шванновская, фибро­бласт), мезенхима (мозговые оболочки, сосуды, кость), клетки крови, секретирующие клетки [2].

На сегодняшний день существует гистологическая классификация опухолей ЦНС 2016 г., одобренная ВОЗ. Согласно данной классификации в детской практике наиболее часто встречаются: астроцитомы — в 40–50% случаев всех опухолей мозга, медуллобластомы — в 25–30% и эпендимомы — в 8–10% [10].

В клинической практике, помимо гистологической характеристики, используют понятие «биологическое поведение опухоли». Первоначально данный термин использовали для характеристики доброкачественных опухолей, например менингиом, в связи с отсутствием четких корреляций между выраженностью гистологических признаков атипии опухоли и прогнозом заболевания. В настоящее время под данным термином понимают скорость роста опухоли, ее способность инфильтрировать и разрушать окружающие ткани, вызывать перитуморозный отек, оценивают также способность опухоли метастазировать и рецидивировать после лечения. Данная оценка актуальна для прогноза лечения и выздоровления [6, 10].

Целью нашего исследования явилось изучение эпидемиологических особенностей первичных опухолей головного мозга у детей г. Красноярска в возрасте от 1 года до 18 лет за период с 2016 по 2018 г., учитывая известные статистические данные встречаемости неоплазмы ЦНС (по данным ВОЗ) за рубежом.

Материал и методы

Клинико-статистическое исследование выполнено на базе отделения детской неврологии КГБУЗ «Красноярская меж­районная детская клиническая больница № 1» и нейрохирургического отделения КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница № 20 им. И.С. Берзона». За период с 2016 по 2018 г. в данных отделениях находились на первичной диагностике и лечении 49 детей с опухолями головного мозга различной локализации и различных стадий заболевания. Все дети проживают в г. Красноярске, поступали на обследование и лечение без корреляции со временем года.

Результаты исследования и их обсуждение

По гендерному признаку явных отличий не наблюдалось, мальчиков было 25, девочек — 24. Возраст пациентов варьировал от 1 года 1 мес. до 17 лет 3 мес. Средний возраст составил 6,2±0,9 года. Наибольшее количество детей — 29 (59,2%) — были в возрасте от 3 до 10 лет, от 1 года до 3 лет — 11 (22,4%) детей, старше 10 лет — 9 (18,4%) детей.

При оценке сроков от появления первых симптомов заболевания до обращения за специализированной помощью только у 17 (34,7%) детей была отмечена ранняя диагностика в течение первого месяца болезни. Основную группу — 32 (65,3%) — составили дети с поздним сроком постановки диагноза, который варьировал от 2 мес. до 3 лет, средний срок установления диагноза составил 11±2 мес. При сравнении с данными регистра США сроки постановки первичного диагноза и его подтверждения с помощью нейровизуализационных методов диагностики в ранние сроки там выше, а процент позднего выявления неоплазмы ЦНС у детей составляет 40–45%.

Первые неврологические симптомы дебюта опухоли головного мозга у детей можно разделить на общемозговые и очаговые. Общемозговые проявления отмечались у всех детей независимо от тяжести заболевания и представлены как одним симптомом, так и сочетанием нескольких симптомов. Основные симптомы: выраженная головная боль, некупирующаяся или кратковременно купирующаяся нестероидными анальгетиками — у 29 (59,2%) пациентов; периодические ликвородинамические кризы различной степени тяжести у 32 (65,0%); необоснованная слабость, сонливость у 14 (28,5%); у 3 (6,1%) пациентов отмечалось вынужденное положение головы; у одного ребенка (2,0%) отмечались боли в шее.

Очаговые симптомы отражают поражение различных структур головного мозга и представлены следующим образом: клинические проявления мозжечковой атаксии (встретились наиболее часто) — у 23 (47,0%) пациентов; парезы/параличи конечностей — у 13 (26,5%); генерализованные эпилептические приступы — у 9 (1,0%); глазодвигательные нарушения — у 9 (18,0%); парез взора различной этиологии — у 8 (16%); бульбарные нарушения — у 5 (10,0%); психические и личностные изменения — у 1 (2,0%).

Итак, опухоли головного мозга рано проявляются достаточно яркими неврологическими симптомами, но более чем в половине случаев поздно диагностируются. Анализ медицинской документации выявил несколько причин этого: 13 (26,5%) пациентов, т. е. почти каждый четвертый, поздно обратились за медицинской помощью, в сроки от 4 до 8 мес. от начала заболевания; 19 (38,8%) детей первоначально обратились с имеющимися симптомами не к неврологу, а к другому специалисту, что не позволило вовремя поставить правильный диагноз. Так, 2 ребенка лечились у педиатра по поводу гельминтоза, 2 ребенка — у гастроэнтеролога с диагнозом «гастрит», 5 детей первоначально были госпитализированы в инфекционный стационар в связи с кишечной инфекцией или ОРВИ с явлениями менингизма; 2 детей курировал ортопед по поводу сколиоза и дорсалгии, у офтальмолога наблюдались 3 пациента с косоглазием, и одна девочка даже была прооперирована по поводу косоглазия; к логопеду в связи с нарастающей дизартрией обратились 3 ребенка в возрасте до 4 лет. Два ребенка наблюдались у эндокринолога по поводу ожирения. У невролога наблюдались 2 ребенка по поводу неуточненной эпилепсии с генерализованными приступами, им вовремя не была проведена нейровизуализация.

При госпитализации всем детям, согласно современным стандартам ведения пациентов с подозрением на опухоль ЦНС, была проведена нейровизуализация — МРТ головного мозга с внутривенным введением контраста. По локализации выявленной патологии в 45% (22) случаев диагностированы субтенториальные опухоли и в 55% (27) случаев — супратенториальные. Локализация супратенториальных новообразований распределилась следующим образом: наибольшее количество опухолей полушарной локализации — у 11 (22,5%) детей, в области III желудочка и области эпифиза — у 8 (16,4%) детей, базальных ядер — у 1 (2,0%) ребенка, краниофарингиома — у 1 (2,0%), на основании черепа — у 1 (2,0%).

Учитывая, что не все дети были признаны операбельными на момент диагностики, гистологическое исследование опухоли было проведено только 21 (42,9%) ребенку. Полученные данные не отличаются от общепринятых эпидемиологических показателей. Так, чаще всего выявляли астроцитому — в 14,3% (7) случаев, медуллобластому — в 12,2% (6), глиому — в 8,2% (4), олигодендроглиому — в 4,1% (2), анапластическую эпендимому — в 4,1% (2).

Изменения глазного дна отмечались только в 51% (25) случаев, из них только у 4 детей выявлялась характерная картина Фостера — Кеннеди, что свидетельствует о преувеличенной значимости данного синдрома в педиатрической практике, в остальных же случаях отмечены застойные явления у 17 пациентов, отсутствие венного пульса — у 2, частичная атрофия зрительного нерва — у 2.

На момент постановки диагноза после консультации нейрохирурга у трети пациентов — 30,6% (15) — опухоль была признана неоперабельной, прогноз неблагоприятный. У 10 (20,4%) детей была оформлена квота по нейрохирургическому профилю на лечение в ведущих федеральных центрах, прогноз признан сомнительным. В условиях нейрохирургического отделения г. Красноярска было прооперировано 24 (49,0%) ребенка, с положительным благоприятным исходом, смертельных случаев не отмечено.

Заключение

Представленные данные подтверждают трудность ранней диагностики опухолей головного мозга в детской практике. Это связано не только с низкой осведомленностью родителей и, как следствие, поздним обращением за специализированной медицинской помощью, но и с низкой онкологической настороженностью врачей различных специальностей, работающих в амбулаторном звене педиатрической службы. Проведенный нами анализ подтверждает, что опухоли ЦНС могут протекать с длительным асимптомным периодом, проявляться неспецифическими клиническими симптомами, под маской других соматических заболеваний.

Необходимо помнить, что появление и прогрессирующее нарастание тех или иных неврологических симптомов являются безусловным основанием для постановки предположительного диагноза «опухоль головного мозга» и направления ребенка на консультацию к неврологу и/или нейрохирургу, с последующим проведением нейровизуализации. Общая настороженность всех специалистов, работающих в педиатрической практике, в отношении выявления объемных образований ЦНС и более широкое использование современных методов обследования позволит повысить процент ранней диагностики неоплазмы ЦНС и, как следствие, снизит процент неоперабельных и неблагоприятных исходов при данной патологии.