Введение
Дивертикул Меккеля представляет собой врожденное аномальное выпячивание стенки подвздошной кишки, состоящее из всех слоев кишечника, классифицируемое в современной литературе как истинный дивертикул кишечника, расположенный на 20–100 см от илеоцекального угла, а также являющееся наиболее частым врожденным дефектом желудочно-кишечного тракта [1].
С точки зрения эмбриогенеза формирование дивертикула Меккеля обусловлено нарушением и неполной инволюцией проксимального отдела желточного протока, соединяющего среднюю кишку эмбриона с желточным мешком. В норме желточный проток подвергается полной облитерации на 6–8-й неделе эмбрионального развития плода. В случае его частичного сохранения происходит формирование дивертикула [2].
Частота встречаемости дивертикула Меккеля в популяции составляет 1–3%. Патология чаще обнаруживается у лиц мужского пола, с соотношением 2:1. Несмотря на относительную редкость, клинически значимые осложнения данной патологии возникают у 4–16% пациентов и встречаются с частотой 0,61 на 100 тыс. взрослого населения. Осложнения могут проявляться в виде кишечного кровотечения, перфорации, инвагинации, кишечной непроходимости [3–5].
Диагностика представляет значимые трудности ввиду неспецифичности клинической картины. Осложнения дивертикула Меккеля способны имитировать широкий спектр острых хирургических патологий брюшной полости, таких как перфорация полого органа, острый аппендицит, острая кишечная непроходимость, воспалительные заболевания кишечника [6]. Используя стандартный комплекс лабораторных и инструментальных исследований, не всегда удается достоверно верифицировать наличие дивертикула, особенно в условиях осложненного течения. В результате окончательная диагностика осуществляется интраоперационно [7].
Содержание статьи
Клиническое наблюдение
В приемное отделение Клиник ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России (г. Самара) поступила пациентка П. 32 лет с жалобами на периодические нелокализованные боли в животе высокой интенсивности, тошноту, сухость во рту, общую слабость.
Из анамнеза: считает себя больной на протяжении 7 ч, когда появилась резкая боль в верхних отделах живота, преимущественно в эпигастрии. Самостоятельно не лечилась, за помощью не обращалась. Ухудшение состояния в течение нескольких часов: боль переместилась в нижние отделы живота, с течением времени локализовалась преимущественно в мезогастрии, имела схваткообразный характер вплоть до илеусного крика. Позднее присоединились жалобы на тошноту, общую слабость, сухость во рту. Вызвала бригаду скорой медицинской помощи. Доставлена в приемное отделение дежурного хирургического стационара. Осмотрена дежурным хирургом.
Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, телосложение нормостеническое. Кожный покров физиологической окраски, сухой, чистый. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Дыхание самостоятельное, везикулярное, аускультативно хрипы не выслушиваются. Гемодинамика стабильная, артериальное давление 110/65 мм рт. ст., ЧСС 84 в 1 мин, ЧДД 18 в 1 мин. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации мягкий, незначительно напряжен, болезненный в эпигастрии, нижних отделах и по правому флангу. Симптомы раздражения брюшины сомнительные в нижних отделах. Аппендикулярные симптомы (Ситковского, Ровзинга, Образцова, Воскресенского) — сомнительные. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Перистальтика при аускультации выслушивается. Стула не было. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Диурез достаточный.
Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования: клинический анализ крови и мочи — значимых отклонений не выявлено.
По данным ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости, забрюшинного пространства, органов малого таза: межпетельно в правой подвздошной области определяется свободная жидкость, червеобразный отросток на момент осмотра не лоцируется, петли кишечника перерастянуты кишечным содержимым до 30 мм. Осмотрены почки и мочевой пузырь — без особенностей. Органы малого таза осмотрены трансабдоминально, на момент осмотра без особенностей.
Обзорная рентгенография брюшной полости в прямой проекции в положении стоя: на обзорной рентгенограмме брюшной полости уровней жидкости, свободного газа не выявлено.
Осмотр гинеколога: убедительных данных за наличие острой гинекологической патологии не выявлено.
Пациентка госпитализирована в хирургическое отделение с предварительным диагнозом: Острая кишечная непроходимость? Острый аппендицит? Прикрытая перфорация полого органа? Начато консервативное посиндромное лечение.
Учитывая разнонаправленную клиническую картину и сомнительные данные лабораторно-инструментальных методов исследования, принято решение направить пациентку на проведение компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости с внутривенным контрастированием. По данным КТ определяется свободная жидкость в малом тазу до 25 мм, лимфатические узлы правой паховой области до 10 мм, червеобразный отросток четко не визуализируется.
Пациентка повторно осмотрена хирургом. Учитывая сохранение вышеописанной симптоматики, малоинформативное описание КТ и явной клинической картины ургентной абдоминальной патологии, принято решение о проведении диагностической лапароскопии с интра-операционным решением вопроса о дальнейшей тактике и объеме оперативного вмешательства, с возможной конверсией доступа.
Хирургическое вмешательство: типично трансумбиликально наложен пневмоперитонеум (P — 12 мм рт. ст.). В брюшную полость через трансумбиликальный доступ введен троакар 10 мм, введена эндовидеокамера. При ревизии органов брюшной полости отмечается гнойный выпот межпетельно, в малом тазу, по правому флангу, под печенью. Справа и слева в боковых областях установлены троакары для эндоинструментов. Выпот аспирирован, общий объем около 300 мл. Взят посев на флору и чувствительность к антибиотикам. Выполнена санация брюшной полости. Печень, желчный пузырь, желудок, селезенка, матка, придатки — без патологии. Аппендикс изменен вторично-катарально. При ревизии тонкой кишки в 60 см от илео-цекального угла визуализируется дивертикул на узком основании, отечный, инфильтрированный, покрыт фибрином, размером 4,0×2,0 см (рис. 1), на верхушке определяется участок некроза стенки размером 0,8×0,8 см в центре с перфоративным отверстием диаметром 0,2×0,2 см, из которого поступает гнойное отделяемое (рис. 2). Дивертикул расположен в рыхлом инфильтрате, межпетельно, в проекции мезогастрия.
Через мини-лапаротомию доступом в точке Мак-Бурнея длиной 5 см послойно вскрыта брюшная полость. Дивертикул выведен в рану (рис. 3), выполнена клиновидная резекция тонкой кишки с ушиванием дефекта двухрядным швом. Иссеченный дивертикул отправлен на гистологическое исследование. В рану выведен купол слепой кишки с червеобразным отростком. Брыжейка отростка поэтапно пережата, пересечена, прошита, перевязана. Отросток у основания пережат, перевязан, отсечен. Культя его обработана спиртовым раствором хлоргексидина, погружена в купол слепой кишки кисетным и Z-образным швами. Рана ушита. Выполнена релапароскопия. Брюшная полость и малый таз промыты 3 литрами раствора антисептика, санированы. Малый таз дренирован двумя полихлорвиниловыми трубчатыми дренажами, выведенными на переднюю брюшную стенку через контрапертуры в правой и левой подвздошных областях. Подпеченочное пространство дренировано полихлорвиниловым трубчатым дренажом, выведенным через контрапертуру в правой боковой области передней брюшной стенки. Контроль на гемо-стаз, инородные тела. Послойное ушивание ран. Наложены асептические повязки.
Название операции: диагностическая лапароскопия. Ревизия брюшной полости. Мини-лапаротомия доступом Волковича — Дьяконова. Клиновидная резекция тонкой кишки. Аппендэктомия. Санация и дренирование брюшной полости.
Диагноз после операции: дивертикул Меккеля, осложненный дивертикулитом, некрозом и перфорацией стенки. Диффузный гнойный перитонит. Вторичный катаральный аппендицит.
Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. За 1-е сутки по дренажам справа отмечалось до 50 мл серозно-геморрагического отделяемого. По дренажу, установленному в малому тазу слева, — незначительное количество серозно-геморрагического отделяемого. Дренаж из малого таза слева удален на 2-е сутки. Отделяемое по оставшимся дренажам приобрело серозный характер и уменьшалось в количестве. Дренаж по правому флангу удален на 6-е сутки. Дренаж из малого таза справа удален на 7-е сутки после контрольного УЗИ брюшной полости, по результатам которого свободная жидкость в брюшной полости не определялась. В течение 3 сут после оперативного вмешательства у пациентки отмечалась субфебрильная температура тела, далее температурная реакция организма была в пределах нормы. На 8-е сутки пациентка выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендациями.
Обсуждение
Осложнения дивертикула Меккеля представляют собой одну из наиболее сложных для диагностики патологий в ургентной абдоминальной хирургии, что обусловлено имитацией ряда острых хирургических патологий, таких как острый аппендицит, перфорация полого органа, острая кишечная непроходимость, разрыв кисты яичника, воспалительные заболевания кишечника, желудочно-кишечные кровотечения [8–10].
Основной сложностью диагностики дивертикула Меккеля остается его неспецифическая клиническая картина. В данном клиническом наблюдении у пациентки определялись симптомы, характерные для острого аппендицита, острой кишечной непроходимости, прикрытой перфорации полого органа. Клиническая картина была обусловлена локализацией воспалительного процесса в проекции мезогастрия, что еще раз подчеркивает частоту маскировки дивертикула под наиболее распространенные острые заболевания органов брюшной полости. Подобная клиническая полиморфность объясняется отсутствием характерных симптомов, что делает постановку диагноза исключительно сложной [11].
Инструментальные методы, используемые в представленном клиническом наблюдении, такие как УЗИ органов брюшной полости, органов малого таза, забрюшинного пространства, а также КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, оказались недостаточно информативными для установления окончательного диагноза и позволили выявить только косвенные признаки воспалительного процесса в брюшной полости [12].
Использование диагностической лапароскопии в данном случае стало решающим этапом, позволившим установить истинную причину заболевания и определить объем оперативного вмешательства.
Лапароскопия в условиях абдоминальной боли, а также неясной клинической картины подтверждает свою высокую диагностическую ценность [13].
Заключение
Дивертикул Меккеля представляет собой сложную диагностическую задачу, поскольку его клинические проявления различны и маскируются под более частые ургентные хирургические и гинекологические заболевания. Ограниченная информативность и низкая специфичность стандартных лабораторных и инструментальных методов исследования затрудняют своевременную диагностику при осложненных формах дивертикула Меккеля. Диагностическая лапароскопия является эффективным методом как для верификации диагноза, так и для определения объема оперативного вмешательства с минимальной операционной травмой.
Данное клиническое наблюдение подчеркивает необходимость клинической настороженности к редким патологиям, таким как дивертикул Меккеля, а также требует совершенствования диагностических алгоритмов в абдоминальной хирургии для улучшения качества оказания медицинской помощи.
Сведения об авторах:
Яровенко Галина Викторовна — д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России; 443099, Россия, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89; ORCID iD 0000-0002-5043-7193
Шестаков Евгений Викторович — врач-хирург, заведующий хирургическим отделением клиники госпитальной хирургии ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России; 443099, Россия, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89; ORCID iD 0000-0003-2941-6141
Шулепов Павел Владиславович — врач-хирург, старший лаборант кафедры госпитальной хирургии, главный специалист НИИ «БиоТех» ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России; 443099, Россия, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89; ORCID iD 0009-0009-8938-9561
Безбородов Алексей Игоревич — врач-хирург хирургического отделения клиники госпитальной хирургии ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России; 443099, Россия, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89; ORCID iD 0000-0001-6297-3850
Андреев Иван Сергеевич — к.м.н., ассистент кафедры госпитальной хирургии, врач-хирург хирургического отделения клиники госпитальной хирургии ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России; 443099, Россия, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89; ORCID iD 0000-0002-2736-9196
Медведева Екатерина Сергеевна — врач-хирург хирургического отделения клиники госпитальной хирургии ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России; 443099, Россия, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89; ORCID iD 0009-0002-8571-1559
Контактная информация: Шестаков Евгений Викторович, e-mail: e.v.shestakov@samsmu.ru
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует.
Статья поступила 22.07.2025.
Поступила после рецензирования 14.08.2025.
Принята в печать 28.08.2025.
About the authors:
Galina V. Yarovenko — Dr. Sc. (Med.), Professor of the Department of Hospital Surgery, Samara State Medical University; 89, Chapaevskaya str., Samara, 443099, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-5043-7193
Evgeny V. Shestakov — surgeon, Head of the Surgical Department of the Hospital Surgery Clinic, Samara State Medical University; 89, Chapaevskaya str., Samara, 443099, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-2941-6141
Pavel V. Shulepov — surgeon, Senior Laboratory Assistant at the Department of Hospital Surgery, Chief Specialist at the BioTech Research Institute, Samara State Medical University; 89, Chapaevskaya str., Samara, 443099, Russian Federation; ORCID iD 0009-0009-8938-9561
Alexey I. Bezborodov — surgeon of the Surgical Department of the Hospital Surgery Clinic, Samara State Medical University; 89, Chapaevskaya str., Samara, 443099, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-6297-3850
Ivan S. Andreev — C. Sc. (Med.), Assistant Professor of the Department of Hospital Surgery, Surgeon at the Surgical Department of the Hospital Surgery Clinic, Samara State Medical University; 89, Chapaevskaya str., Samara, 443099, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-2736-9196
Ekaterina S. Medvedeva — surgeon of the Surgical Department of the Hospital Surgery Clinic, Samara State Medical University; 89, Chapaevskaya str., Samara, 443099, Russian Federation; ORCID iD 0009-0002-8571-1559
Contact information: Evgeny V. Shestakov, e-mail: e.v.shestakov@samsmu.ru
Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.
Conflict of interest: no conflict of interest.
Received 22.07.2025.
Revised 14.08.2025.
Accepted 28.08.2025.
Информация с rmj.ru
Загрузка...
