Что принимать после переедания: ферменты или прокинетики? | Вялов С.С.

В статье приводятся данные о дифференцировании симптомов, объединенных под популярным термином «пере­едание». Показано, что средством выбора для лечения симптомов «переедания» может являться многоцелевая терапия препаратом Иберогаст, обладающим одновременно прокинетическим и спазмолитическим действием.

    В нашей стране весьма распространено самостоятельное лечение нарушений пищеварения. Чаще всего пациентов беспокоят эпизодические ощущения тяжести и переполненности в животе, распирание, раннее насыщение после погрешностей в питании. По статистике, с целью улучшения самочувствия, т. е. симптоматического лечения, как правило, применяют препараты панкреатических ферментов. Анализируя ситуацию, мы сталкиваемся с противоречием: панкреатические ферменты используются в лечении хронического панкреатита, а тяжесть и переполненность после обильного приема пищи являются симптомами диспепсии. Хронический панкреатит не сопровождается симптомами диспепсии. Также сравнивая статистику по заболеваемости хроническим панкреатитом с количеством принимаемых пациентами ферментных препаратов, мы с легкостью можем обнаружить, что ферментов продается намного больше, чем зарегистрировано больных с секреторной недостаточностью поджелудочной железы. Таким образом, большая часть использования ферментов приходится на самостоятельное лечение симптомов диспепсии, реально не связанных с хроническим панкреатитом.

    Переваривание пищи в желудочно-кишечном тракте

    В нашем организме все подчинено определенным правилам, в т. ч. и процессы переваривания пищи. Когда мы потребляем пищу, то сначала небольшое количество времени пережевываем ее, после чего проглатываем. Буквально за пару секунд пища попадает через пищевод в желудок. В обычном состоянии желудок сокращен, однако при поступлении в него пищи его верхние отделы начинают медленно растягиваться. Этот процесс называется аккомодацией желудка. Пища постепенно накапливается и маленькими порциями начинает поступать в нижние отделы желудка, где продолжает измельчаться и перемешиваться за счет сокращений желудка, а по мере готовности к дальнейшему перевариванию поступает в двенадцатиперстную кишку. Процесс переваривания пищи в желудке занимает от одного до нескольких часов. Далее в двенадцатиперстной кишке жиры из пищи эмульгируются желчью, подготавливая организм к их перевариванию. Затем происходит обработка ферментами поджелудочной железы, начинается расщепление жиров и других компонентов пищи [1, 2].

    Механизм действия панкреатических ферментов

   

Используя для лечения нарушений пищеварения препараты ферментов, содержащие в первую очередь липазу (для переваривания жиров), мы компенсируем нарушенную внешнесекреторную или пищеварительную функцию поджелудочной железы. Дополнительной целью использования ферментов может быть временная компенсация нарушения их доставки в двенадцатиперстную кишку.
    Все панкреатические ферменты инактивируются пепсином и соляной кислотой желудочного сока. Поэтому лекарственные средства, содержащие пищеварительные ферменты, заключаются в кислотоустойчивую кишечнорастворимую капсулу. Это предотвращает их раннее высвобождение и, соответственно, разрушение. Именно по причине кислотоустойчивой кишечнорастворимой оболочки панкреатические ферменты активируются и начинают «работать» только в двенадцатиперстной кишке. Они не оказывают действия в желудке, поскольку не высвобождаются в нем из капсулы. А если бы мы использовали ферменты без капсулы, они разрушились бы желудочным соком. Высвобождение ферментов в желудке чревато банальным отсутствием эффекта и разрушением препарата [3, 4].
    При хронических заболеваниях поджелудочной железы стандартами лечения предусматривается также одновременное назначение ингибиторов протонной помпы для снижения желудочной секреции. Такая рекомендация преследует две цели: уменьшение стимулирующего действия желудочного сока на поджелудочную железу и уменьшение разрушения панкреатических ферментов.
    Показаниями для терапии ферментами служат тяжелые заболевания с нарушением внешнесекреторной функции железы, такие как хронический панкреатит, муковисцидоз, удаление поджелудочной железы, рак поджелудочной железы, сужение протоков железы. Для симптоматической терапии ферменты могут быть использованы при стеаторее (жидкий, жирный, зловонный кал), частичном или тотальном удалении желудка, после удаления желчного пузыря, при сужении желчевыводящих путей, некоторых видах гепатитов [5].
    Следует отметить, что панкреатические ферменты в качестве симптоматической терапии диспепсии не решают основной проблемы заболевания. При заболеваниях, сопровождающихся диспепсией, используются препараты, восстанавливающие сокращения, тонус и моторику желудка, двенадцатиперстной кишки, пан­кре­атических и желчевыводящих путей, т. е. спазмолитики и прокинетики.
    Пищеварительные ферменты противопоказаны при ост­ром панкреатите и обострении хронического панкреатита.

    Хронический панкреатит: симптомы и лечение

    Проявления хронического панкреатита радикально отличаются от симптомов диспепсии, которую мы часто испытываем после погрешностей в диете и при которой чаще всего используются препараты ферментов. Острый панкреатит является госпитальным заболеванием и выходит за рамки обсуждаемой тематики, поэтому в данной статье мы не будем касаться острых состояний. Однако рецидивирующие, повторяющиеся эпизоды острого панкреатита могут приводить к развитию хронического панкреатита.
    Под хроническим панкреатитом мы понимаем прогрессирующие воспалительные изменения поджелудочной железы в результате повреждения ее структуры. Эти изменения приводят к пищеварительной и гормональной недостаточности. Хронический панкреатит может протекать без клинических проявлений в течение длительного периода времени. Также он может проявляться симптомами панкреатической недостаточности без болей. При хроническом панкреатите определяемые в анализе крови показатели поражения поджелудочной железы (амилаза и липаза) обычно не превышают нормальных значений. Хронический панкреатит сопровождается двумя основными симптомами: болями в животе и панкреатической недостаточностью [6].
    Типичная локализация болей в животе при хроническом панкреатите — в верхней части живота, эпигастрии, боли часто отдают в спину, реже сопровождаются тошнотой и рвотой, частично облегчаются при наклоне вперед. Панкреатические боли возникают или усиливаются через 15–30 мин после еды и в начале заболевания носят приступообразный характер, при прогрессировании заболевания становятся длительными. Панкреатические боли иногда бывают весьма разнообразными. 
    Болевой синдром при хроническом панкреатите возникает вследствие повышения давления в протоках внутри поджелудочной железы, разрушения ее клеток и нарушения питания железы. Основой лечения панкреатических болей является назначение спазмолитиков и анальгетиков.
    Панкреатическая недостаточность связана с недостаточной выработкой пищеварительных ферментов, в основном протеаз и липаз. Пациенты с недостаточностью секреции полностью или частично лишены способности переваривать жиры и белок. Однако значимые для самочувствия нарушения пищеварения возникают, когда потеряно более 90% функции железы, т. е. сопутствуют только тяжелым случаям хронического панкреатита. Ключевым проявлением ферментативной недостаточности является стеаторея: жидкий, рыхлый, жирный, зловонный стул, который плохо смывается с унитаза (рис. 1а). Иногда встречается нарушение всасывания жирорастворимых витаминов (A, D, E, K), проявляющееся соответствующими симптомами авитаминоза. Вследствие нарушения переваривания пищи пациенты с хроническим панкреатитом быстро теряют вес и с большим трудом его набирают [7]. 

    Сегодня главным методом, подтверждающим наличие нарушений панкреатической секреции, является определение панкреатической эластазы в кале. По причине повреждения клеток поджелудочной железы снижается общее количество выделяемых ферментов. Анализ показывает уровень естественной секреции, на его результаты не влияет прием медикаментов [8].
    Основной целью лечения секреторной недостаточности при хроническом панкреатите является заместительная терапия, приводящая к нормализации стула и набору веса (табл. 1). У пациентов с полным отсутствием секреции поджелудочной железы достаточно замещения всего 10% секреции для прекращения стеатореи, т. е. около 100 тыс. Ед/сут. Рекомендуется использовать 40 тыс. Ед на 3 основных приема пищи и по 10 тыс. Ед на перекусы. При этом нет необходимости в строгом соблюдении диеты [9].

    Поскольку подобный вид стула (стеаторея) также может быть связан с различными причинами (колит и др.), препараты панкреатических ферментов назначаются пациенту после получения результатов анализа кала, в котором обнаружено значительное снижение панкреатической эластазы.

    Симптомы функциональной и ситуационной диспепсии («переедания») и их лечение

    Симптомы диспепсии встречаются на порядок чаще, чем симптомы хронического панкреатита. По разным статистическим данным, в развитых странах от 28 до 35% людей страдают диспепсией.
    Под функциональной диспепсией мы понимаем следующие регулярно повторяющиеся симптомы: переполненность после приема пищи, тяжесть в животе после еды, раннее чувство насыщения, жжение в эпигастрии или изжога, а также дискомфорт и боли в эпигастрии. Причем симптомы диспепсии часто сопровождают и синдром раздраженного кишечника в связи с общими этапами в развитии этих заболеваний. Ключевым диагностическим критерием диспепсии являются результаты гастроскопии.
    В механизме развития симптомов диспепсии ключевую роль играют нарушения тонуса и моторики желудка. У 40% пациентов с диспепсией нарушается расслабление верхних отделов желудка, у 35% развивается задержка опорожнения желудка, у 35% пациентов возникает повышенная чувствительность желудка (рис. 1б) [10, 11].
    Таким образом, лечение назначается с учетом механизма развития диспепсии. При любом варианте диспепсии — с преобладанием болей или с преобладанием тяжести и переполненности — для лечения используются прокинетики (табл. 1).
    Прокинетики обеспечивают нормальное расслабление верхних отделов желудка при поступлении пищи и его опорожнение при переваривании, поэтому играют ключевую роль в лечении таких симптомов, как тяжесть в эпигастрии, чувство переполненности, раннее чувство насыщения, даже болевой синдром. Важно понимать, что прием прокинетиков при диспепсии должен предшествовать приему пищи! Это продиктовано тем, что препарат должен поступить в организм и начать действовать, чтобы к моменту приема пищи был сформирован его эффект. Прием прокинетиков после приема пищи на порядок менее эффективен ввиду замедления всасывания лекарства [12].
    При переедании возможное нарушение пищеварения не связано с нарушением функции поджелудочной железы, 
со снижением выработки ферментов, а обычно вызвано длительной задержкой пищи в желудке. Таким образом, переедание и связанные с ним симптомы являются одним из вариантов функционального нарушения пищеварения — 
так называемой «ситуационной» диспепсии. Поэтому нет необходимости использовать ферменты. Для лечения переедания нужны лекарства, восстанавливающие нормальные сокращения желудка и препятствующие задержке в нем пищи, т. е. прокинетики.

    Выбор прокинетика

    На сегодняшний день арсенал прокинетиков не очень широк. С 1960-х гг. применяются метоклопрамид и домперидон, каждый со своими особенностями и недостатками.
    Метоклопрамид блокирует дофаминовые рецепторы, ослабляет чувствительность висцеральных нервов, через парасимпатическую нервную систему оказывает влияние на тонус и двигательную активность верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, а именно повышает тонус желудка и ускоряет его опорожнение. Однако метоклопрамид проникает через гематоэнцефалический барьер, с чем связаны возможная сонливость, раздражительность, заторможенность после приема препарата, а также высокий риск экстрапирамидных нарушений. В западных странах метоклопрамид применяется в основном при химиотерапии онкологических больных для коррекции тошноты и рвоты. В нашей стране метоклопрамид традиционно является препаратом «скорой помощи» и, безусловно, не подходит для лечения симптомов диспепсии [13].
    Домперидон также блокирует дофаминовые рецепторы, но не проникает через гематоэнцефалический барьер, что позволяет более широко использовать данный препарат. Однако исследования по безопасности, в т. ч. американский мета-анализ, включающий 17 плацебо-контролируемых исследований, выявил кардиотоксичность домперидона [14].    Впоследствии был изучен механизм этого явления. Оказалось, что домперидон блокирует калиевые каналы в сердечной мышце, что приводит к удлинению интервала QT на кардиограмме и риску развития аритмии. По этой причине не рекомендуется использовать домперидон в детском и пожилом возрасте, применять его совместно с другими препаратами, удлиняющими интервал QT или проходящими метаболизм через те же ферменты цитохрома в печени. Согласно европейским рекомендациям, домперидон следует назначать в дозах не более 30 мг в сутки и не более 1 нед. Основными показаниями к использованию домперидона являются тошнота и рвота [14].
    Тримебутин — особенный препарат, преимущественно действующий на периферические опиатные рецепторы, по аналогии с наркотическими анальгетиками. Инструкция по применению препарата в западных странах отличается от отечественной инструкции. В исследованиях тримебутин показал себя как неконкурентный спазмолитик. Его взаимодействие с опиатными рецепторами оказывает местное обез­боливающее действие, аналогичное действию лидокаина. Вопреки утвержденной отечественной инструкции по применению, в ряде исследований было установлено, что на фоне приема препарата сократительная активность желудка снижается, т. е. он не обладает прокинетическим эффектом [15, 16]. Клинические данные подтверждают эффективность тримебутина преимущественно в отношении нижних отделов кишечника. При синдроме раздраженного кишечника было проведено 18 двойных слепых исследований, в 11 из которых эффект тримебутина был сопоставим с эффектом плацебо, а в 3 исследованиях — с эффектом спазмолитика мебеверина. Превышение рекомендуемых дозировок за счет неизбирательного действия препарата может приводить к появлению побочных эффектов со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. Исходя из указанных особенностей, тримебутин показан преимущественно для восстановления моторики кишечника, в ограниченном числе случаев может быть рекомендован при симптомах диспепсии, переедании, хроническом панкреатите или заболеваниях пищевода и желудка [15–17].
Иберогаст^® — относительно новый для нашей страны препарат. В западных странах он доступен уже в течение более 50 лет. Иберогаст^® представляет собой комбинацию лекарственных растений в специально подобранном соотношении. С немецкой педантичностью во множестве исследований был изучен механизм действия препарата Иберогаст^® — он взаимодействует с серотониновыми рецепторами 4 и 5 типов, а также с мускариновыми и ацетилхолиновыми рецепторами 3 типа. За счет этого Иберогаст^® восстанавливает нарушенный тонус и моторику верхних отделов пищеварительного тракта [18].
    На основании множества клинических исследований при функциональной диспепсии препарату присвоен наивысший класс доказательности — 1А, при очень высокой безопасности и отсутствии значимых побочных эффектов.
    Использование препарата Иберогаст^® при симптомах диспепсии позволяет достичь одновременно нескольких целей за счет оптимального сочетания нескольких лекарственных растений в одном препарате. Каждое из содержащихся в препарате лекарственных растений имеет изученное действие при диспепсии, поскольку традиционно используется в медицине.
    Такой подход к лечению получил название многоцелевой терапии, сочетающей одновременное лечение нескольких нарушений. При диспепсии Иберогаст^® обладает стабилизирующим действием на гладкую мускулатуру, т. е. тонизирует расслабленные мышечные клетки и уменьшает избыточный тонус сокращенных мышечных клеток. Это приводит к адекватному расслаблению верхних отделов желудка при поступлении пищи, восстановлению и усилению сокращений нижних отделов желудка при переваривании, а также к нормализации транзита содержимого по кишечнику. Иберогаст^® также уменьшает возбуждение раздраженных нервных волокон желудка и снижает повышенную чувствительность желудка при диспепсии [19–21]. Именно поэтому применение препарата Иберогаст^® для лечения симптомов «переедания» обладает направленным патогенетическим действием и позволяет облегчить состояние пациента. 

    Эффект пищеварительных ферментов при диспепсии

    Исходя из механизма развития симптомов диспепсии, ключевое значение имеют нарушение расслабления верхних отделов желудка в соответствии с объемом поступившей пищи и нарушение опорожнения желудка. Таким образом, пища при диспепсии поступает в желудок, который не может координировать свои сокращения и тонус. Это приводит к избыточному растяжению верхних отделов желудка и формирует чувство тяжести и переполненности в эпигастрии, особенно при погрешности в диете. При сопутствующем замедлении опорожнения желудка содержимое может оставаться в нем в течение 4–6 ч, усиливая тяжесть и переполненность, провоцируя болевые ощущения.
    Использование в качестве симптоматического лечения «по требованию» препаратов пищеварительных ферментов, исходя из механизма их действия, может носить лишь психотерапевтический характер и предположительно имеет только эффект плацебо. Действительно, пациенты сообщают, что облегчение после приема ферментов иногда может наступать уже через 15–30–60 мин после принятия таблетки. 
     Однако мы понимаем, что реальный механизм действия ферментов другой и не позволяет оказать действие непосредственно после приема (рис. 2). Как упоминалось выше, пищеварительные ферменты инактивируются кислой средой желудочного сока. Для предотвращения этого их упаковывают в кислотоустойчивую кишечнорастворимую оболочку. Их действие может начаться только после высвобождения из капсулы. Капсула или таблетка, содержащая пищеварительные ферменты, после поступления в желудок может находиться в нем длительное время и не оказывать действия. Для развития эффекта она должна уйти в кишечник, что произойдет лишь через пару часов.
    При нарушении пищеварения содержимое дольше задерживается в желудке, вызывая симп-
томы диспепсии, и только после естественного опорожнения желудка пища попадает в двенадцатиперстную кишку. При этом панкреатические ферменты начинают работать, только выйдя желудка в двенадцатиперстную кишку. Но в двенадцатиперстной кишке пища обрабатывается желчью и подвергается воздействию собственных панкреатических ферментов. В этот же период времени начинается высвобождение дополнительных ферментов, полученных при приеме препарата. Следует отметить, что при диспепсии нет нарушений секреции собственных панкреатических ферментов. И если у пациента нет симптомов хронического панкреатита, а именно характерных нарушений стула, то принимать ферменты нет необходимости.
     На основании этого можно сделать вывод о нецелесообразности применения панкреатических ферментов при симптомах диспепсии. Принимать ферменты после погрешностей в питании малоэффективно, а с точки зрения механизма развития симптомов — бессмысленно. Выручает то, что они безвредны.

    Рекомендации

    Экспертный совет ведущих российских специалистов в области гастроэнтерологии на очередном заседании обсудил тактику лечения функциональных нарушений, 
в т. ч. диспепсии. По решению совета было определено, что в лечебной тактике предпочтение следует отдавать препаратам, обладающим многоцелевым (мультитаргетным) эффектом, т. е. влияющим на несколько звеньев этих заболеваний или оказывающим благоприятное действие в случае сочетанной патологии. Среди препаратов многоцелевой 
терапии важное место в арсенале врача занимает Иберогаст,^® содержащий в своем составе 9 лекарственных растений. Именно это сочетание нескольких компонентов препарата обеспечивает его множественное действие и выраженный терапевтический эффект [22].

    Выводы

    Симптомы «переедания» после погрешностей в диете (тяжесть, переполненность, дискомфорт в эпигастрии) соответствуют типичной картине диспепсии. Основой развития диспепсии является нарушение тонуса и моторики желудка.
    Для лечения симптомов диспепсии следует использовать прокинетики, восстанавливающие естественное расслабление желудка при поступлении в него пищи и ускоряющие опорожнение желудка при переваривании пищи. Средством выбора для лечения симптомов «переедания» может являться многоцелевая терапия препаратом Иберогаст^®, обладающим одновременно прокинетическим и спазмолитическим действием, а также уменьшающим гиперчувствительность желудка.
    Панкреатические ферменты показаны только при наличии подтвержденной секреторной недостаточности поджелудочной железы. Следует избегать избыточного назначения панкреатических ферментов.

Поделитесь статьей в социальных сетях