Антенатальная поддержка микронутриентами — залог здоровья будущего ребенка | Боровкова Е.И., Заплатников А.Л., Ждакаева Е.Д.

Введение

Адекватное потребление макро- и микроэлементов во время беременности обеспечивает возрастающие потребности организма женщины и закладывает основы здоровья будущего ребенка [1].

Последствия недостаточного или чрезмерного поступления определенных питательных веществ могут наблюдаться как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Как недоедание, так и чрезмерное поступление питательных веществ к плоду могут привести к постоянным изменениям метаболических путей и повысить риск заболеваний у детей и взрослых. Модель происхождения и развития заболевания (гипотеза Баркера) предполагает, что внутриутробная среда вызывает эпигенетические модификации, которые меняют экспрессию генов и тем самым закладывают основы для развития болезни [2]. Основополагающие исследования состояния здоровья взрослых, матери которых голодали во время Второй мировой войны, подтвердили эту гипотезу [3].

Во время беременности оптимальным является потребление 2200–2900 ккал/сут, т. е. калорийность рациона должна возрасти на 450 ккал/сут со второй половины беременности. Ежедневное употребление фруктов (до 2,5 чашки), овощей (до 3,5 чашки), зерновых и злаков (120–250 г), белка (100–150 г), молочных продуктов (3 чашки) позволяет обеспечить все необходимые потребности [4, 5].

При соблюдении сбалансированного рациона питания организм получает необходимое количество основных питательных веществ [5]. Состав ряда из них после термической обработки меняется, что требует дополнительного применения витаминно-минеральных комплексов (ВМК). К веществам, которые необходимо дополнительно вводить в ежедневный рацион беременных, относятся железо (27 мг), кальций (1000 мг), фолиевая кислота (400 мкг в I и 600 мкг во II–III триместрах), йод — 150 мкг, витамин D₃ (400 МЕ) и цинк (12 мг) [4, 5].

В доступной литературе имеется большое количество публикаций, посвященных последствиям антенатального дефицита фолиевой кислоты, йода, кальция и железа. Согласно рекомендациям ВОЗ при невозможности соблюдения полноценного рациона питания или при наличии у беременной хронических заболеваний (патологии желудочно-кишечного тракта, сахарного диабета, гипотиреоза) обязательным является дополнительное применение незаменимых микронутриентов. К ним относятся ежедневные добавки 30–60 мг элементарного железа, 1500–2000 мг элементарного кальция, 400 мкг фолиевой кислоты, 150 мкг йода и 200–600 МЕ витамина D₃ [6]. Согласно результатам кохрейновских обзоров применение поливитаминных комплексов беременными из группы риска позволяет уменьшить частоту задержки роста плода и число рождения маловесных новорожденных [7].

Роль цинка в гомеостазе

Одним из микроэлементов, ежедневное поступление которого в организм в достаточном количестве крайне важно, является цинк. Основные источники цинка — продукты животного происхождения (мясо, яйца, птица). Некоторое его количество также присутствует в злаках и овощах [8–12]. Доказано многогранное влияние цинка на различные звенья гомеостаза организма. Установлено, что цинк играет важную роль в росте, восстановлении тканей и заживлении ран, толерантности к углеводам, синтезе гормонов и иммунном ответе. Так, от его содержания в организме в физиологических концентрациях зависит активность, стабилизация и депонирование гормонов нейрогипофиза, поджелудочной, щитовидной и половых желез, а также надпочечников. Цинк входит в состав более 2700 ферментов, а также выступает как синергист/антагонист многих микроэлементов (железа, магния, меди и др.) и витаминов (фолиевой кислоты, витаминов А, Е и др.), влияя на их метаболизм. Установлено также, что цинк стимулирует кроветворение [8–12].

Особое внимание уделяется иммуномодулирующим эффектам цинка [13–20]. В настоящее время не все опосредованные цинком иммунотропные механизмы установлены, но многие из них уже расшифрованы. Так, установлено, что цинк служит кофактором тимического гормона тимулина, а также участвует в трансдукции сигналов у лейкоцитов. Показано также позитивное влияние цинка на пролиферацию лимфоцитов в присутствии фитогемагглютинина или конканавалина А. При этом в экспериментах in vitro, а также в исследованиях in vivo установлено, что цинк принимает участие в регуляции активности T-лимфоцитов (как хелперов, так и киллеров), макрофагов, нейтрофилов, эозинофилов, тучных клеток и, в меньшей степени, В-лимфоцитов. Кроме того, доказано модулирующее влияние цинка на механизмы экспрессии молекул главного комплекса гистосовместимости II класса и иммунотропных рецепторов, а также на процессы выработки цитокинов [13–20].

Дефицит цинка и его проявления

Принимая во внимание многофакторное позитивное влияние цинка на гомеостаз организма, становятся понятными нарушения различных органов и систем при его дефиците. При этом следует отметить, что клинические проявления цинк-дефицитных состояний многообразны, неспецифичны и во многом зависят от тяжести дефицита [10, 12, 21–26]. Так, при легком дефиците цинка могут отмечаться рекуррентные респираторные инфекции, нарушения вкуса и запаха, «ночная слепота», снижение сперматогенеза, а иногда легкие проявления псориазоподобного дерматита. В свою очередь, тяжелый дефицит цинка характеризуется не только более частыми эпизодами инфекций и более выраженными поражениями кожи (акродерматитом с эритематозными, чешуйчатыми, везикулобуллярными или пустулезными проявлениями преимущественно в периоральных и перианальных областях), но и алопецией, упорно рецидивирующими диареей, стоматитом и глосситом, задержкой роста и развития, а также различными психоневрологическими нарушениями (депрессией, нистагмом, тремором, дизартрией, дефицитом внимания и нарушением концентрации и др.) [10, 12, 21–26].

Установлено, что основной причиной дефицита цинка является алиментарный фактор [8–12, 21–26]. При этом у детей старше года и у взрослых состояния, опосредованные дефицитом цинка, развиваются преимущественно из-за недостаточного содержания цинка в рационе (в первую очередь при вегетарианстве и в тех случаях, когда имеет место минимальное потребление мяса), для младенцев, родившихся недоношенными, — при вскармливании продуктами питания, не адаптированными для этой категории пациентов. В ряде случаев дефицит цинка может развиться даже при достаточном его содержании в рационе (при синдроме мальабсорбции различного генеза, воспалительных заболеваниях кишечника (болезни Крона, язвенном колите), поражениях печени и почек, а также при избыточно повышенном содержании в рационе фитатов и клетчатки, которые препятствуют всасыванию микроэлементов из кишечника, и др.). Кроме того, дефицит цинка может развиться у пациентов с серповидноклеточной анемией (в результате хронического гемолиза, повышенной экскреции с мочой и нарушением всасывания), муковисцидозом, энтеропатическим акродерматитом. В случае тяжелых поражений печени дефицит цинка развивается из-за гипоальбуминемии, сниженного потребления и повышенной экскреции с мочой. При нефротическом синдроме дефицит цинка обусловлен повышенной экскрецией цинка с мочой, а у пациентов с уремией — из-за снижения потребления с пищей, мальабсорбции и/или избыточного его выведения при диализе. Следует отметить, что неадекватно проводимое парентеральное питание также может стать причиной развития цинк-дефицитного состояния [8–12, 21–26].

Влияние дефицита цинка на течение беременности, родов и антенатального периода

Учитывая многогранную физиологическую роль цинка в организме, особый практический интерес в перинатологии представляют вопросы, связанные с особенностями течения беременности и родов, состоянием плода и новорожденного ребенка при дефиците данного микроэлемента и возможностью его коррекции в прегравидарный и антенатальный периоды [27–39]. Так, в 2014 г. был проведен систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований, посвященных изучению влияния добавок цинка во время беременности на ее исходы, особенности родов и состояние плода и новорожденного [27].
Метаанализ основывался на данных 21 клинического исследования, в которые были включены более 17 тыс. беременных женщин, рандомизированных на 3 группы (в основной группе применялись добавки цинка в суточной дозе от 5 мг до 90 мг, в сравнительной — плацебо, в контрольной назначения отсутствовали). При этом одним из основных условий включения исследований в систематический обзор являлось начало применения добавок цинка или плацебо до 27 нед. беременности. Следует особо отметить, что большинство женщин находились в условиях низкого и среднего уровня доходов, для которых характерны высокие показатели распространенности дефицита цинка и перинатальной смертности [27].

Результаты проведенного анализа показали, что на фоне приема добавок цинка отмечается сокращение частоты преждевременных родов на 14% (отношение риска (ОР) 0,86; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,76–0,97), без статистического снижения риска развития задержки роста плода и рождения детей с гипотрофией (ОР 0,93; 95% ДИ 0,78–1,12). Кроме этого, авторы делают вывод о том, что для беременных женщин с низким уровнем доходов необходимо создать условия для улучшения общего нутритивного статуса, включая белково-калорийное питание, поскольку при дефиците цинка практически всегда имеет место дефицит и других питательных веществ [27].

В России также были проведены клинические исследования, результаты которых показали высокую распространенность нутритивного дефицита среди беременных [34,
35, 40]. Так, Т.И. Легонькова и соавт. (2018) [40] установили, что распространенность дефицита цинка у беременных женщин достигает 77%. Было также показано, что у цинк-дефицитных беременных женщин достоверно чаще отмечали железодефицитную анемию, угрозу прерывания беременности, выкидыши, гестозы, акушерские пособия в родах, а также осложнения в родовом и послеродовом периодах, рождение недоношенных и детей с внутри­утробной задержкой развития (р<0,05). При этом в работах Н.Э. Тоточиа и соавт. (2011) [33] и Ю.Э. Доброхотовой и соавт. (2017) [34] было доказано, что применение беременными женщинами сбалансированных ВМК эффективно предупреждает акушерские и перинатальные осложнения.

Особое внимание следует уделить также анализу работ, посвященных изучению профилактической эффективности добавления в рацион беременных женщин цинка с целью снижения частоты инфекционных и аллергических заболеваний у их будущих детей. Так, интересные результаты получены в двойном слепом плацебо-контролируемом клиническом исследовании L.L. Iannotti et al. (2010) [31], которые изучали возможность снижения заболеваемости и летальности при острых кишечных инфекциях (ОКИ) у детей грудного возраста при приеме добавок цинка матерями во время беременности и в течение первого месяца после родов. При этом было установлено, что включение в рацион беременных женщин и родильниц добавок цинка сопровождалось не только снижением частоты диареи у младенцев основной группы на 34% по сравнению с контролем, но и облегчало ее течение и уменьшало риск неблагоприятных исходов в целом (р<0,05). Авторы также отметили, что в случае развития ОКИ у детей, рожденных от матерей, получавших добавки цинка во время беременности, достоверно быстрее купировались диарейный синдром (0,66; 95% ДИ 0,43–0,99; p=0,04) и патологические изменения в копрограмме (0,65; 95% ДИ 0,46–0,92; p=0,01) [31].

Считаем целесообразным отдельно остановиться на анализе результатов проспективного исследования (его продолжительность — 14 лет) детей, рожденных от матерей с различным содержанием цинка в организме (146 пар «мать — ребенок»), проведенного Т.И. Легоньковой и соавт. (2018) [40]. При этом была показана корреляционная взаимосвязь между уровнями цинка в сыворотке крови родильницы и ее новорожденного ребенка. Авторами установлено, что у 94% детей, рожденных с дефицитом цинка, его недостаточность сохранялась на протяжении всего периода наблюдения. При анализе состояния здоровья детей было отмечено, что на 1-м году жизни у младенцев с цинк-дефицитным состоянием достоверно чаще выявляли
рахит, анемию, атопический дерматит и другие аллергические реакции (р<0,05) [40].

Более ранняя манифестация и упорное течение атопического дерматита у детей с дефицитом цинка при этом могут быть объяснены ролью цинка в регуляции иммунного ответа, которая ранее уже обсуждалась в настоящей публикации, а также его значением для нормального состояния кожи, поскольку обеспечение адекватной работы цинк-опосредованных мембранных барьеров препятствует избыточной трансэпидермальной потере воды. В связи с этим при недостаточности цинка в организме создаются условия для нарушения нормального баланса субпопуляций лимфоцитов, цитокинов, активации и апоптоза иммунокомпетентных клеток, мастоцитов и эозинофилов. Кроме того, увеличивается проницаемость для аллергенов из-за нарушения защитных функций естественных барьеров. Учитывая это, добавление цинка в рацион беременных женщин можно рассматривать также и как неспецифический способ уменьшения частоты и выраженности атопического дерматита у их будущих младенцев.

Принимая во внимание представленные выше данные, можно понять обязательное включение ВМК в рацион беременных женщин в качестве эффективного способа профилактики акушерских и перинатальных осложнений, а также снижения риска развития патологических изменений у плода, новорожденного и младенца. При этом одним из доступных и сбалансированных по составу ВМК, специально разработанных для беременных и кормящих женщин, является Витрум Пренатал Плюс (табл. 1) [41].

Преимуществом данного ВМК является, прежде всего, то, что он содержит рекомендованные ВОЗ дозы железа, фолиевой кислоты и йода. В его состав также входит холекальциферол (витамин D₃) в той форме, которая обеспечивает гарантированное всасывание и усвоение витамина. Большинство пренатальных витаминов содержат 400 МЕ витамина D, однако зачастую в их состав входит эргокальциферол (витамин D₂). Витамин D₃ легче превращается в активные формы витамина D и более эффективен для увеличения концентрации 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови.

Витрум Пренатал Плюс содержит цинк в физиологической дозировке (18 мг), что позволяет не только восполнить потребности организма беременной, но и предотвратить развитие передозировки [41].

Заключение

Во время беременности женщин возможности проведения высококачественных исследований с их участием ограничены. В связи с этим остается еще много нерешенных вопросов, среди которых актуальным является определение воздействия конкретных питательных веществ в контексте всей диеты, а также последствия недополучения микронутриентов в критические периоды внутриутробного развития [35, 36].

Пребывание беременной в условиях хронического стресса, проживание в неблагоприятных экологических условиях, невозможность соблюдения оптимального рациона питания с поправкой на возможные микронутриентные потери при приготовлении пищи и нарушении абсорбции витаминов — все это требует обязательного назначения в период беременности и лактации донации микронутриентов.

Выбор хорошо сбалансированных ВМК позволяет минимизировать риски развития дефицита витаминов и микроэлементов на фоне беременности и улучшить прогнозы течения беременности, родов и состояния здоровья новорожденных детей и младенцев [37, 38].

Благодарность

Редакция благодарит компанию АО «НИЖФАРМ» за оказанную помощь в технической редактуре настоящей публикации.

Acknowledgement

Editorial Board is grateful to JSC “NIZHPHARM” for the assistance in technical edition of this publication.

Сведения об авторах:

¹Боровкова Екатерина Игоревна — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета, ORCID iD 0000-0001-7140-262Х;

²Заплатников Андрей Леонидович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой неонатологии им. проф. В.В. Гаврюшова, профессор кафедры педиатрии им. академика Г.Н. Сперанского, проректор по учебной работе, ORCID iD 0000-0003-1303-8318;

²Ждакаева Екатерина Дмитриевна — клинический ординатор кафедры педиатрии им. академика Г.Н. Сперанского, ORCID iD 0000-0002-1065-1355.

¹ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

²ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. 123995, Россия, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.

Контактная информация: Заплатников Андрей Леонидович, e-mail: zaplatnikov@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 28.04.2020.

About the authors:

¹Ekaterina I. Borovkova — MD, PhD, Professor, Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology of Medical Faculty, ORCID iD 0000-0001-7140-262Х;

²Andrey L. Zaplatnikov — MD, PhD, Professor, Vice-chancellor for Instructional Work, Head of Prof. N.N. Gavryushov Department of Neonatology, Professor of Acad. G.N. Speranskiy Department of Pediatrics, ORCID iD 0000-0003-1303-8318;

²Ekaterina D. Zhdakaeva — MD, Resident of Acad. G.N. Speranskiy Department of Pediatrics, ORCID iD 0000-0002-1065-1355.

¹Pirogov Russian National Research Medical University. 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117997, Russian Federation.

²Russian Medical Academy of Continuous Professional Edu­cation. 2/1, Barrikadnaya str., Moscow, 123995, Russian
Federation.

Contact information: Andrey L. Zaplatnikov, e-mail: zaplatnikov@mail.ru. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 28.04.2020.