Современные подходы к коррекции остаточного астигматизма после операции факоэмульсификации катаракты | Бикбов М.М., Оренбуркина О.И., Бабушкин А.Э., Тулякова А.М.

Введение

Астигматизм — это аномалия рефракции глаза, при которой световые лучи не могут сфокусироваться в виде точки на сетчатке. Вследствие этого формируется искаженное изображение, что значительно ухудшает качество жизни. Выделяют первичный (или генетически обусловленный) астигматизм, связанный с анатомическими особенностями органа зрения, и вторичный — вследствие приобретенных изменений или хирургических операций на глазном яблоке [1, 2].

Ежегодно в мире осуществляется несколько миллионов операций факоэмульсификации катаракты (ФЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ). Одной из главных задач, стоящих перед хирургом, является максимальный и точный рефракционный результат после операции. На сегодняшний день «золотой стандарт» — это получение сферического и астигматического компонентов в пределах ±0,5 дптр [3, 4]. Для достижения этих послеоперационных результатов существует множество различных типов линз, в большинстве своем монофокальных. Однако в последние годы все большее число офтальмохирургов отдают предпочтение линзам премиум-класса. К последним относятся торические, мультифокальные, мультифокально-торические. Однако в ряде случаев встречается остаточная аметропия на артифакичных глазах. Причинами ее являются наличие исходного роговичного астигматизма, а также воздействие операционного разреза на топографию роговицы, что не способствует достижению рефракционной цели и, как следствие, обусловливает низкую удовлетворенность пациента такой операцией. Имеются публикации, в которых описаны случаи реимплантации ИОЛ [5–7]. Однако ее замена является травматической манипуляцией и может привести к ряду осложнений как в раннем, так и в отдаленном периоде после операции.

В настоящее время существует ряд современных подходов к докоррекции остаточного астигматизма в артифакичном глазу. К недостаткам традиционной очковой и контактной коррекции в первом случае можно отнести косметические неудобства и непереносимость при высокой анизометропии, а во втором — сухость глаз, индивидуальную непереносимость, инфекционные осложнения и экономическую составляющую. Кроме того, длительное ношение контактных линз также может привести к развитию хронической гипоксии роговицы, отеку и ее васкуляризации [8].

Для оптимизации рефракционного эффекта с успехом используется хирургический метод коррекции остаточной аметропии, который предполагает использование двух групп различных методик: интраокулярных и роговичных. К первой группе хирургических методик, корригирующих как астигматизм, так и небольшую сферическую аметропию, относятся имплантация добавочной псевдофакичной торической ИОЛ, ко второй группе — LASIK, фоторефракционная кератоэктомия и фемтолазер-ассистированная аркуатная кератотомия [9, 10].

Коррекция остаточного астигматизма имплантацией добавочной псевдофакичной торической ИОЛ

Остаточный астигматизм на глазу, где уже была проведена имплантация ИОЛ, может быть корригирован с помощью добавочной торической ИОЛ (piggyback-техника). Об этом впервые в 1993 г. сообщили J.L. Gayton и V. Sanders [11]: авторы с помощью добавочной линзы осуществили коррекцию дальнозоркости высокой степени. В дальнейшем J.L. Gayton et al. [11] с успехом применили данную методику для коррекции рефракции из-за ошибок при неправильном расчете ИОЛ, причем сначала в капсульный мешок имплантировали неторические линзы. Примерно у трети больных имели место отдаленные осложнения в виде внутрилентикулярных помутнений, которые в ряде случаев ухудшали зрение из-за развития фиброзной пленки. Последняя возникала вследствие соприкосновения имплантируемых линз с остатками вискоэластика, что приводило к пролиферации клеток эпителия хрусталика [12]. При имплантации ИОЛ из гидрофобного акрила в цилиарную борозду наблюдались случаи развития вторичной глаукомы, вызванные синдромом пигментной дисперсии [13, 14]. Эти наблюдения послужили стимулом для разработки различных способов профилактики указанных осложнений в виде формирования большого капсулорексиса, рекомендаций по имплантации в цилиарную борозду ИОЛ с закруг­ленным, а не острым краем оптической части и нецелесообразным помещением основной и добавочной ИОЛ в капсульный мешок [15, 16].

В 2009 г. M. Amon [17] для коррекции остаточного астигматизма в артифакичном глазу разработал ИОЛ из гидрофильного акрила. Данная добавочная псевдофакичная линза (сулькусная, Sulcoflex) обеспечивает минимальный контакт с основной ИОЛ и предотвращает формирование межлинзовой пленки в отдаленном периоде за счет выгнутого профиля передней поверхности оптической части и вогнутого профиля — ее задней поверхности. Другие ее характеристики: закругленный край и большой диаметр оптической части, гибкая гаптика, которая обеспечивает надежную фиксацию, ротационную стабильность ИОЛ, необходимую адаптацию под разные размеры диаметра задней камеры, при этом все вышеперечисленное позволяет избежать ее контакта с радужкой. Такие конструктивные особенности уменьшают вероятность рефракционных ошибок и оптических аберраций после имплантации добавочных торических ИОЛ [18]. Применение добавочной ИОЛ Sulcoflex, в частности у детей и подростков, показало ее эффективность и безопасность в коррекции остаточной аметропии [19, 20].

Следует сказать и о добавочной линзе из силиконового материала Micro Sil (Human Optics AG Intraocularlinsen GmbH, Германия) [21], которая впервые появилась в России в 2011 г. Общий диаметр данной ИОЛ — 14 мм, ее оптической части — 7 мм, что позволяет предотвратить захват зрачкового края при экскурсии зрачка. Гаптические элементы из полиметилметакрилата обеспечивают стабильное положение линзы в цилиарной борозде при минимальной зоне контакта с ней. Положительным моментом является наличие безопасного расстояния между ранее имплантированной ИОЛ и добавочной линзой, что обеспечивается ее вогнутой задней поверхностью.

В настоящее время российские офтальмохирурги имеют довольно большой арсенал различных добавочных ИОЛ, который не ограничивается только монофокальными и торическими, но и представлен мультифокально-торическими сулькусными ИОЛ [22–24].

Методы ФРК и LASIK в коррекции остаточного астигматизма

Ведущее место среди методик коррекции аномалий рефракции занимают методы, обеспечивающие воздействие на роговицу. В первую очередь это касается рефракционных операций с помощью лазера, которые доказали свою результативность и безопасность. Их безусловно положительным качеством является также предсказуемость рефракционного эффекта [25, 26]. В 1964 г. для коррекции миопии J. Barraquer была разработана операция так называемого кератомилеза, направленная на изменение кривизны и преломляющей силы роговицы при близорукости [27].

История применения эксимерного лазера (ЭЛ) для коррекции аномалий рефракции, по существу, начинается с 1976 г. Именно тогда А.М. Ражевым и соавт. [28] был разработан первый эксимерный ArF-лазер с длиной волны 193 нм, а экспериментальные исследования по воздействию такого лазера на роговицу были проведены
S. Trokel et al. [28, 29].

Фоторефрактивная кератэктомия (ФРК) заключается в изменении кривизны передней поверхности роговицы и ее оптических свойств посредством избирательного испарения под воздействием лазера поверхностных слоев роговой оболочки после предварительной центральной (в зоне 6–8 мм) деэпителизации. Для защиты раневой поверхности и с целью восстановления эпителия после вмешательства на роговицу накладывается мягкая контактная линза [30].

Об эффективности ФРК в коррекции остаточной аметропии после факоэмульсификации катаракты свидетельствуют данные R.K. Maloney et al. [32]. По мнению исследователей, ФРК является оптимальной операцией для коррекции рефракционных ошибок в силу своей безопасности и результативности в отношении остроты зрения (позволяя корригировать миопию до -6,0–-8,0 дптр и астигматизм до ±5,0–6,0 дптр), при условии достаточной толщины роговицы. Достоинствами методики можно считать ее низкую стоимость, сверхнадежность и безопасность. Доказано, что ослабление биомеханики роговицы после ФРК менее выражено, чем после LASIK [32–34]. A. Artola et al. [35] провели ретроспективное исследование остаточной миопической аметропии после ФЭК у 30 пациентов (30 глаз), средний возраст которых составил 66 лет. Через 1 год после ФРК у 93% пациентов целевая рефракция составила ±0,5 дптр, у 53% некорригируемая острота зрения вдаль (НКОЗ) составила 0,5. Лишь в 1 случае авторы определили потерю 1 строки по сравнению с дооперационной максимально корригируемой остротой зрения (МКОЗ) вдаль. Полученные результаты еще раз подтвердили эффективность ФРК как метода докоррекции остаточной близорукости после ФЭК, а также безопасность и предсказуемость данной лазерной операции.

Необходимо сказать и о недостатке данного метода — наличии роговичного синдрома, который характеризуется болезненностью и дискомфортом в течение нескольких (3–5) дней, что увеличивает время реабилитации. Это проявляется, в частности, достаточно длительным местным лечением в виде инстилляций глазных капель, а также рядом, главным образом, зрительных ограничений в течение 1 мес. после лазерного вмешательства. Нередким осложнением ФРК является помутнение в подвергшейся абляции зоне центральной части роговицы («haze»). Причиной такого помутнения является отек стромы роговицы в результате нарушения барьерной функции эпителия. Наличие такого «флера» не позволяет достигнуть максимально возможной остроты зрения. Большинство помутнений после ФРК имеют временный характер и полностью рассасываются через 6–12 мес. после операции. Однако в ряде случаев не наблюдается полного регресса помутнения, что негативно влияет на итоговый рефракционный результат операции. К сожалению, в 1,3–6% случаев остаются грубые рубцовые изменения роговицы [29, 33].

Другая распространенная и популярная методика — LASIK. Этот вид коррекции зрения при помощи ЭЛ позволяет быстро достигнуть оптимальной остроты зрения при высоком уровне точности. Техника операции предполагает формирование клапана роговицы, под которым, с учетом индивидуальных параметров глаза, проводится коррекция аномалий рефракции посредством ЭЛ, после чего лоскут возвращают в исходное положение. С помощью ЭЛ формируют равномерный по толщине диск диаметром 8–10 мм, толщина которого варьирует в зависимости от исходной и планируемой послеоперационной рефракции. LASIK позволяет убрать миопию до -10,0 дптр, гиперметропию +6,0 дптр и астигматизм ±6,0 дптр при наличии достаточной толщины роговицы. Возможны интраоперационные осложнения, такие как потеря вакуума во время среза роговицы, неполное выкраивание лоскута, неравномерный срез клапана, разрыв в центральной части — «button hole» или полное срезание лоскута — «free flap» [26, 36]. После операции иногда наблюдаются те или иные осложнения, в частности в виде смещения поверхностного лоскута роговицы, врастания под него эпителия, ламеллярного кератита, возникновения неправильного астигматизма, синдрома «сухого глаза» и индуцированной кератоэктазии [37, 38]. В целом наблюдения [38, 39] показали безопасность и эффективность метода LASIK как способа коррекции остаточной аметропии и астигматизма после ФЭК.

В своем исследовании К.Б. Першин и Н.Ф. Пашинова  [40] изучили эффективность применения LASIK у пациентов с артифакией после имплантации факичной заднекамерной ИОЛ и сквозной кератопластики. Первым этапом формировали поверхность клапана без лазерной абляции, после чего выполняли контроль посредством кератотопографии. Далее, с учетом уже полученных данных, делали лазерную коррекцию. Данные до процедуры в среднем: -3,5 дптр (sph), астигматизм -2,5 дптр, НКОЗ — 0,2. После операции LASIK показатели улучшились до 0,5 дптр, астигматизм остался в пределах -0,75 дптр, а НКОЗ улучшилась до 0,7. В другом исследовании — H. Norouzi и M. Rahmati-Kamel [41] — показано, что LASIK (с применением микрокератома и лазерной установки Nidek EC-5000) позволяет корригировать хирургически индуцированный астигматизм на псевдофакичных глазах. У 20 прооперированных пациентов имевший место астигматизм (от 3,5 до 6,0 дптр) уже спустя полгода после вмешательства в 90% случаев уменьшился с -2,19 до -0,32 дптр, также отмечалось снижение средней рефракции. D.R. Pinero et al. [39] изучали применение LASIK для докоррекции остаточной аметропии после имплантации моно- и мультифокальных ИОЛ. Авторы отметили статистически значимое улучшение НКОЗ и МКОЗ в обеих группах, сопровождавшееся снижением эквивалента дефокуса. Однако у пациентов с гиперметропической рефракцией и имплантированной мультифокальной ИОЛ после LASIK статистически значимого улучшения основных показателей отмечено не было.

Коррекция остаточного астигматизма методом фемтолазерной аркуатной кератотомии

Одной из современных методик коррекции роговичного астигматизма является фемтолазерная аркуатная кератотомия (Фемто-АК). Она выполняется при помощи фемтосекундного лазера (ФСЛ), который позволяет с удивительной точностью наносить аркуатные разрезы заданной глубины, длины и формы по ходу крутого меридиана. Это приводит к уплощению роговицы и уменьшению величины цилиндрического компонента, что значительно повышает качество послеоперационных зрительных функций. Сравнительный анализ данных кератотопографии роговицы до и после выполнения Фемто-АК свидетельствует о нормализации кератометрических индексов и доказывает эффективность операций [42, 43]. Безопасность операции Фемто-АК обосновали T. Ruckl et al. [44] в 2013 г. В частности, подсчет эндотелиальных клеток до и через 6 мес. после операции показал, что их количество и плотность не изменились.

Показаниями к Фемто-АК являются роговичный астигматизм при интактной роговице, после экстракции катаракты. Поскольку астигматизм более 5,0 дптр после кератопластики встречается довольно часто — примерно в 40% случаев, такие больные нуждаются в данной операции [45–47]. Поэтому Фемто-АК показана после пересадки роговицы, причем как после сквозной, так и после передней или задней послойной кератопластики. Так, еще в 2008 г. появилась публикация L. Kiraly et al. [48] о результатах Фемто-АК с целью коррекции астигматизма после сквозной кератопластики с использованием ФСЛ-установки Perfect Vision (Германия). D.  Kook et al. [49] представили результаты использования ФСЛ для нанесения аркуатных разрезов на 10 глазах, на которых до этого была проведена сквозная кератопластика. В результате операции было отмечено уменьшение величины цилиндрического компонента с 9,4 до 6,5 дптр на фоне повышения НКОЗ с 0,1 до 0,3. R.M. St. Clair et al. [50] проанализировали результаты Фемто-АК у 89 человек после сквозной и передней послойной кератопластики. В результате операции по данным кератометрии показатели цилиндра уменьшились с 8,26±2,90 до 3,62±2,59 дптр, а острота зрения повысилась с 0,3 до 0,5. По данным N. Ryohei et al. [51], которые провели операцию Фемто-АК (в зоне 8,5 мм, c длиной арок 80°, с глубиной прорезания 70%) 6 пациентам с использованием ФСЛ IntraLase FS Abbott Medical Optics (AMO, США), дооперационный астигматизм, величина которого была -2,84±0,83 дптр, через 1 мес. после операции уменьшился до -0,91±0,64.

Несмотря на положительные моменты операции Фемто-АК, есть и риск возникновения интра- и послеоперационных осложнений. Осложнения при Фемто-АК могут быть минимальными, но тем не менее они существуют. К ним относятся, например, микроперфорации роговицы [52]. Описан случай дезадаптации разрезов после пересадки роговицы, что потребовало наложения швов. К послеоперационным осложнениям относят гиперкоррекцию, отторжение трансплантата у пациентов после кератопластики, воспалительные процессы [52, 53].

Операция Фемто-АК может выполняться со вскрытием полученных разрезов или интрастромально. Последний вариант менее травматичный, поскольку не затрагивает эпителий и боуменову оболочку. В итоге это обстоятельство сказывается на послеоперационных визуальных результатах, так как уменьшает число осложнений, связанных с инфицированием и врастанием эпителия. Используя современные ФСЛ-установки, хирург может определить правильный градус, контролировать расположение арок, форму, длину и глубину роговичных разрезов до их нанесения. Данный метод более предсказуем и может рассматриваться как один из методов коррекции остаточной цилиндрической аметропии на артифакичных глазах.

Таким образом, приведенные выше методики имеют различную степень влияния на коррекцию остаточной аметропии и астигматизма, что дает возможность путем их правильного выбора и сочетанного применения добиваться оптимального эффекта.

Послеоперационное ведение пациентов

Хочется сказать несколько слов о послеоперационном ведении пациентов после коррекции остаточного астигматизма на артифакичном глазу. На наш взгляд, представляется полезным применение слезозаместителей наряду с противовоспалительной и антибактериальной терапией, так как известно, что по завершении регенерации эрозии после фоторефракционных лазерных операций секреция слезы снижается. В частности, обращает на себя внимание применение препаратов, содержащих цианокобаламин (витамин В₁₂), который обладает рядом протективных свойств и помогает защищать быстро обновляющиеся клетки, в частности корнеальный эпителий, от повреждающего действия свободных радикалов и продуктов перекисного окисления липидов [54]. Так, исследование [55], проведенное в Италии на крысах, показало, что реэпителизация роговицы у крыс, получавших витамин В₁₂, ускорялась. Отмечена четкая разница между 2 группами глаз крыс, у которых в один глаз закапывали раствор, содержащий витамин В₁₂ 0,05% + таурин 0,5% и гиалуронат натрия 0,5%, 4 р/сут в течение 10 или 30 дней, второй глаз служил контрольным, в него закапывали раствор, содержащий только 0,5% таурин и 0,5% гиалуронат натрия, по той же схеме. Лечение витамином B₁₂ также оказало заметное влияние на реиннервацию роговицы, о чем свидетельствовало существенное увеличение экспрессии нейрофиламента 160 и β-III тубулина как через 10, так и через 30 дней. Ряд авторов [56–59] в своих работах также отмечают, что применение глазных каплей с гиалуроновой кислотой / витамином B₁₂ может ослаблять окислительный стресс и воспаление у пациентов, способствует увеличению слезопродукции, уменьшая жалобы на симптомы сухости глаз. Примером глазных капель с таким составом является Артелак Баланс.

Заключение

При артифакии и сопутствующем роговичном астигматизме имплантация добавочных торических ИОЛ и метод лимбальных послабляющих надрезов обладают схожей эффективностью, оцененной на основании достигнутого уменьшения цилиндрического компонента рефракции и повышения некорригированной остроты зрения. Метод имплантации добавочных торических ИОЛ является предпочтительным в случаях необходимости дополнительной коррекции сферической составляющей рефракции. Метод Фемто-АК предсказуем, позволяет определить правильный градус, контролировать расположение арок, форму, длину и глубину роговичных разрезов до их нанесения и также может рассматриваться как один из методов коррекции остаточной цилиндрической аметропии на артифакичных глазах. При наличии астигматизма высоких степеней возможно использование комбинированных методик.

Сведения об авторах:

Бикбов Мухаррам Мухтарамович — д.м.н., профессор, чл.-корр. АН РБ, директор; ORCID iD 0000-0002-9476-8883.

Оренбуркина Ольга Ивановна — к.м.н., заведующая лабораторией хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции; ORCID iD 0000-0001-6815-8208.

Бабушкин Александр Эдуардович — д.м.н., заведующий отделом научных исследований; ORCID iD 0000-0001-6700-0812.

Тулякова Азалия Мирхатовна — младший научный сотрудник отделения медицинской эпидемиологии и офтальмологической помощи; ORCID iD 0000-0002-7654-7868.

ГБУ «Уф НИИ ГБ АН РБ». 450008, Россия, г. Уфа, ул. Пушкина, д. 90.

Контактная информация: Оренбуркина Ольга Ивановна, e-mail: linza7@yandex.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 24.02.2021.

About the authors:

Mukharram M. Bikbov — Dr. Sc. (Med.), Professor, Corresponding Member of the Academy of Sciences of the Republic of Bashkortostan, Director; ORCID iD 0000-0002-9476-8883.

Olga I. Orenburkina — C. Sc. (Med.), Head of the Laboratory of Lens Surgery and Intraocular Correction; ORCID iD 0000-0001-6815-8208.

Aleksandr E. Babushkin — Dr. Sc. (Med.), Head of the Division of Scientific Researches; ORCID iD 0000-0001-6700-0812.

Azaliya M. Tulyakova — junior researcher of the Department of Medical Epidemiology and Ophthalmological Care; ORCID iD 0000-0002-7654-7868.

Ufa Research Institute of Eye Diseases, 90, Pushkin str., Ufa, 450008, Russian Federation.

Contact information: Olga I. Orenburkina, e-mail: linza7@yandex.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interests.

Received 24.02.2021.